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1. RESUMEN
El presente escrito tiene como objetivo principal sensibilizar, en este caso a los
fiscales, sobre el excesivo uso de sujeciones en los centros de atención a las personas
mayores.
1
desde la dirección del centro se toma la decisión de trabajar sin sujeciones, después de
explorar la cultura del cuidado de otros países, percatándose de que en ellos
prácticamente no se sujetaba a las personas en situación de dependencia.
Tras más de dos años de trabajo, se consiguió eliminar todas las sujeciones,
descubriendo que dicha práctica del cuidado se debía a un tema cultural y de modelo de
cuidado, difícil de tratar desde una perspectiva centrada únicamente en el uso o no de
sujeciones. Por ello se comenzó a trabajar en la creación de una herramienta que pudiera
ser de utilidad para otros centros residenciales que quisieran iniciar un camino similar al
nuestro.
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- Responsables de Administraciones Públicas.
- Profesionales de la atención socio-sanitaria.
- Gestores de centros residenciales.
- Familiares de personas dependientes.
- Sociedad en general.
Muchos, aproximadamente unos 50, son los centros que ya están trabajando en
la eliminación de sujeciones: suponemos que unos 15 centros o más están
implementando la Norma Libera-Ger por su cuenta tras haber recibido Formación
Libera-Ger, entre ellos, algunos centros del Grupo Ballesol; igualmente, hay centros que
están trabajando en este mismo camino con ayuda de la Fundación Cuidados Dignos, y
otros que ya han sido certificados como Centros No Sujeciones por esta norma, como
son:
3
Otras entidades u organizaciones también se han interesado y formado en
Libera-Ger: Servicios de Inspección (Bizkaia y Asturias), Legalistas, Centros de
Personas con Discapacidad, Hospitales…
4
Unos años más tarde, en el 2004, los datos reflejan que España sigue siendo uno
de los países desarrollados que más sujeta, llegando casi a una prevalencia de uso de
sujeciones del 75% con personas con discapacidad psíquica y cognitiva:
5
% Residentes Con % Residentes Con
Sujeciones en 1991 Sujeciones en 2005
New Hampshire 8,6% 3,2%
California 26,7% 13,5%
EEUU 21,5% 3,2%
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Average Restraint Score (%)
15 Nation
Texas
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8sow ipg
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Te xas tre nds for re straints, fracture s, and falls
Quality Indicator Data, Oct. 1998 - M arch 2007
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Mean proportion of population
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2,
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Q
Esta iniciativa se vio apoyada en ese mismo país por la introducción de la Ley
OBRA´87, (Nursing Home Reform Amendments of the Omnibus Budget
Reconciliation Act) que mejoró la regulación de los hogares de ancianos e incluyó
nuevos requisitos sobre la calidad de la atención, la evaluación del residente, la
planificación del cuidado, y el uso de fármacos neurolépticos y restricciones físicas
(Hawes et al., 1997).
Igualmente:
- Introdujo el derecho a estar libre de restricciones físicas y químicas
innecesarias e inapropiadas (no se centró en usar o no usar sujeciones,
sino en eliminar las sujeciones innecesarias e inapropiadas, las cuales,
contemplando la elevada cifra de prevalencia, creemos predominan en
España).
- Ponía énfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la
Calidad de los Cuidados.
- Consideraba el “no uso de Sujeciones” como un Indicador de Calidad de
Vida (de residentes y cuidadores): Utiliza en diferentes estudios el uso ó
no de sujeciones como Indicador de Calidad de Vida.
7
Otros países como Alemania, Austria, Dinamarca y Países Bajos también
disponen de legislación específica que restringe el uso de sujeciones en centros de
atención a personas mayores.
Esto nos hace reflexionar sobre si en España sería necesario también legislar al
respecto, de una manera más concreta, para lograr reducir la prevalencia de uso de
sujeciones que, según un estudio actual (2008) realizado por la Confederación Española
de Organizaciones de Mayores (CEOMA), es de un 17, 61%.
8
Estas instituciones generalmente eran gestionadas por órdenes
religiosas, y respondían a una necesidad social.
9
Además se pasa a cuidar desde las Capacidades y no desde las
Carencias, porque cuando vemos a las personas desde sus capacidades
somos conscientes de sus derechos y los respetamos. Gracias a esta mirada
positiva se dejan de utilizar muchas sujeciones innecesarias, que habían sido
impuestas desde una visión excesivamente proteccionista y no capacitadora.
10
eliminación de sujeciones, porque desde el pensamiento y entendimiento de
la Dignidad como la persona cuidada la concibe (esto es Atención Centrada
en la Persona), hasta ahora nunca nos hemos encontrado con ninguna
persona que afirme que para sí misma estar sujeto sea digno.
Y otras propuestas actuales, como son “Las buenas prácticas en la atención a las
personas adultas en situación de dependencia” (Teresa Martínez Rodríguez. Principado
de Asturias. Consejería de Bienestar Social y Vivienda), la “Guía de buenas prácticas en
residencias de personas mayores en situación de dependencia” (Consejería de bienestar
Social y vivienda del Principado de Asturias), entre otras muchas. Por nuestra parte,
desde la Fundación Cuidados Dignos, hemos desarrollado el “Modelo Vida y Persona”
y la “Norma Libera-Ger. Sistema de Gestión y Control de Sujeciones en Centros de
Atención Sociosanitaria”.
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El problema es que en este país muchas veces las buenas prácticas se quedan
solo en documentos y cuesta ponerlas en marcha. Por eso es necesario esforzarse para
llevarlas a la realidad y conseguir que no se conviertan solo en “papel mojado”.
12
o Las familias denuncian al centro que no utiliza sujeciones para
evitar caídas.
13
Los profesionales de la salud también sufren efectos negativos causados
por el uso de sujeciones, puesto que viven conflictivamente la carga que
supone la decisión de poner la restricción:
La realidad nos muestra que las personas a las que se les imponen
sujeciones presentan el mismo riesgo, o mayor de caídas que aquellas que
no las utilizan. Además, está comprobado que los centros donde se utilizan
sujeciones experimentan una mayor incidencia de lesiones graves como
consecuencia de caídas, ya que el uso de sujeciones aumenta la fragilidad de
la Persona, y por ende, el riesgo de caídas con consecuencias más graves por
la pérdida de reflejos.
Está demostrado que las personas a las que se les permite deambular
mejoran la potencia muscular, mejoran el equilibrio y “saben caerse”
14
(mejoran los reflejos, aprenden a poner las manos en la caída para no
derrumbarse como un peso muerto y golpearse la cabeza), presentando, por
tanto, una deambulación “más segura”. Mientras que sujetándoles causamos
el efecto contrario: no les permitimos andar, ocasionándoles una pérdida de
tono muscular y empeoramiento del equilibrio y los reflejos, haciéndoles
más propensos a sufrir caídas, que a su vez cuando se producen, presentan
mucha gravedad, teniendo como consecuencia fracturas y traumatismos
craneoencefálicos severos.
Siguiendo con las creencias, encontramos gente que opina que las
sujeciones previenen la interferencia con el tratamiento médico, cuando en
realidad son las propias sujeciones las que interfieren en el tratamiento, por
la gran cantidad de efectos secundarios que producen, y que ya se han
enumerado en apartados anteriores.
15
Por último, con respecto a la creencia de que las familias exigen una
atención exenta de riesgos y prefieren el uso de sujeciones, cabe decir, que
éstas acaban aceptando las sujeciones porque no se les ofrecen otras
alternativas y, por lo tanto, se basan en que no se puede cuidar de otra
manera. No obstante, en los años que llevamos trabajando en esta área, cada
vez son más las familias que nos encontramos que optan por escoger el
“riesgo controlado”.
5.1.3 Estudios
5.1.3.1 Internacionales
16
La QIO (1998-2007) estudió los indicadores de Uso de
Sujeciones, Fracturas y Caídas en Texas, descubriendo que no hay una
correlación entre la eliminación de sujeciones y las caídas y gravedad
de las fracturas ocasionadas por éstas, ya que tras eliminarlas el
número de caídas y fracturas se mantuvo:
20.0%
18.0%
16.0%
QIO Efforts began*
14.0%
Mean proportion of population
12.0%
Res traints
10.0% Falls
Fractures
8.0%
6.0%
4.0%
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0.0%
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Por último, cabe presentar el estudio realizado entre 2075
residentes en California, Michigan, Nueva York y Carolina del Norte,
en el que tras la intervención se redujo el uso de sujeciones de un 41%
a un 4% en dos años, mostrando que la prevalencia de lesiones se
mantenía, las lesiones leves aumentaban ligeramente (rasponazos,
heridas superficiales…), y las lesiones graves disminuían.
5.1.3.2 Nacionales
18
Disminución nº de caídas con consecuencias graves.
19
Satisfacción de los Usuarios (personas mayores y familias)
2010: Tanto las PPMM como sus familias siguen mostrando
altísimos niveles de satisfacción e importancia dada al modelo
de trabajo.
20
Además de la experiencia de Torrezuri, contamos con la de otros
centros que también han logrado eliminar el uso de sujeciones,
obteniendo resultados similares a los mostrados:
Centro A (N = 75).
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Centro B (N = 85).
Centro C (N = 128).
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Los beneficios de las No sujeciones, se pueden resumir en:
1. En el usuario:
Beneficios
Beneficios Físicos: Beneficios Sociales:
Psicoemocionales:
Disminución de: Desaparición de Desaparición de
Riesgo de caídas estados vivencias sociales
psicoemocionales ligadas al uso de
Úlceras por presión ligados al uso de sujeciones:
sujeciones:
Autolesiones Vergüenza –
Agitación humillación
Infecciones
Agresividad Sentimientos de
Estreñimiento
Aislamiento y
Angustia
Atrofia y debilidad deshumanización
Ansiedad
Riesgo de traumatismos en Pérdida de
la piel Apatía autonomía –
dependencia
Riesgo de contracturas Confusión
musculares Recuperación del
Depresión rol social dentro
Riesgo de edema del grupo de
Desesperanza usuarios
Riesgo de disminución de la
(recuperación de
densidad ósea (con menor Deterioro cognitivo
la “imagen
susceptibilidad para las
Ira social”).
fracturas)
Apetito Vivencias y
recuerdos traumáticos
Tono muscular
Sensación de
Movilidad, coordinación y atrapamiento
equilibrio (“Aprenden a
caerse”)
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2. En la familia:
Aumenta su satisfacción.
Disminuye el Sentimiento de Culpa.
5.3.1 El Cuidado
Y ese riesgo también debemos de aprender a dejar que sea vivido por
nuestras personas mayores, más aún si lo asociamos a la búsqueda de la
Calidad de Vida, puesto que la Calidad de Vida solo se puede lograr
alcanzando un equilibrio entre la seguridad y ese riesgo que conlleva vivir.
24
concediendo demasiado poder a la familia, puesto que esa actitud nos lleva a
privar de derechos a sus familiares mayores.
25
En contraposición al modelo presentado, hallamos el modelo terapéutico, el
modelo predominante en España actualmente, en el que el uso de sujeciones se
considera una práctica terapéutica.
El lema del Modelo es: "No sometamos a las personas cuidadas y sus familias a
las reglas del centro, sometámonos nosotros, las personas que trabajamos en los centros,
a las reglas de las personas que cuidamos y sus familias, de manera que abandonemos
nuestro enfoque institucional y, sin perder la profesionalidad y más bien gracias ella,
convirtamos cada uno de nuestros centros en un auténtico HOGAR”.
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Se trata de un conjunto de claves, ideas fuerza, buenas prácticas y despliegue de
diversas capacidades, que se muestran como un modelo, como un "modo de hacer" que
se puede seguir, pero no entendiéndolo como un molde para hacer copias, sino como un
ejemplo que puede servir de guía para que una organización a través de la
Autoorganización basada en el Desarrollo de las Personas que trabajan en ella y en su
Empoderamiento, vaya generando una nueva manera de trabajar orientada hacia la
Calidad de Vida y los Cuidados Individualizados, Personalizados e integradores de los
derechos de las personas cuidadas y sus familias, lo que a su vez conducirá al
Empoderamiento de cada una de las Personas que viven en el centro residencial
haciéndolas Dueñas de su propio Proyecto de Vida con independencia de su
competencia.
SUJECIÓN FÍSICA:
SUJECIÓN QUÍMICA:
“El uso de fármacos, fundamentalmente aquellos que actúan a nivel del SNC,
que reducen la movilidad de la persona, de manera que quedan inhibidas sus actividades
(salir de la cama, ir al cuarto de baño, participar en actividades sociales,…) con el
objetivo de manejar o controlar una conducta inadecuada o molesta (p. e.: vagabundeo,
agresividad verbal, no colaboración en los cuidados, etc.), que no tiene base en un
desorden psiquiátrico diagnosticado; dicho de otro modo, es el uso de fármacos
(psicotrópicos o no) para manejar un problema para el cual existe un tratamiento mejor”
(Adaptado de Tideiksaar (2005) y Burgueño).
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restrictiva) y del nivel de restricción (minor = menor restricción; major = mayor
restricción).
Minor 1
Con Carácter
Restrictivo
Voluntaria Major 2
Minor
7
Voluntaria “MAL MENOR
VOLUNTARIO”
RESTRICCIÓN Major
(RESTRICCIÓN
SIN SUJECIÓN =
MAL MENOR) Minor
8
Involuntaria “MAL MENOR
INVOLUNTARIO”
Major
Además también hay que tener en cuenta si las sujeciones están indicadas o no.
Indicaciones Sujeciones
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Contraindicaciones Sujeciones
1) Como castigo ante una trasgresión o conducta molesta, por antipatía o como
demostración de fuerza hacia la persona.
2) Por conveniencia o comodidad del personal o de otros residentes, como
sustitutivo de vigilancia.
3) En el momento del ingreso, para evitar la realización de una valoración
geriátrica que revise su indicación.
4) Evitar caídas.
5) Para el manejo de comportamientos disruptivos.
En nuestra opinión, el uso de sujeciones está muy relacionado con la cultura del
país, ya que uno de los aspectos que en España ha conducido a su uso es una legislación
poco comprometida en este tema.
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• Art. 9 Límites del consentimiento informado y consentimiento por
representación.
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Con respecto a este último punto, es necesario aclarar que, aunque lo
recoge claramente la ley, en muchas ocasiones nos la saltamos argumentando
“como urgencia” situaciones que no lo son para justificar el uso de la sujeción.
Esto hace que podamos encontrar a las personas sujetas los 365 días del año y
las 24 horas del día, lo que no se puede considerar como “razón de urgencia”.
Esto nos permite reforzar nuestra idea de que el uso de sujeciones es un tema
cultural, porque las situaciones por las que sujetamos en las residencias no pueden
considerarse “peligro inminente para la seguridad del usuario o de terceros”, puesto
que sujetamos por ejemplo “porque molesta al de al lado” o “porque se levanta
mucho y puede caerse y no podemos asegurar su seguridad”…. Y éstas no son
situaciones que pudieran permitir acogerse a este principio.
Por otro lado, las molestias y los derechos, no son ni siquiera “comparables”
y muchas veces nos saltamos el derecho de libertad de una persona por evitar
molestias a otra. Los centros debemos de ser suficientemente capaces de gestionar las
molestias, sin que eso justifique que tengamos que sujetar a una persona; eso
permitiría cuidar desde los derechos y la dignidad del usuario.
• Las indicaciones de sujeción son similares en todos los países del mundo
y sin embargo a indicaciones similares las interpretaciones son tan
diferentes (situaciones que en España se entienden como peligro
inminente no son interpretadas como tal en otros países), que permite
explicar el excesivo uso de sujeciones español.
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• Decreto 79/2002, de 13 junio, que aprueba el Reglamento de Centros de
Atención de Servicios Sociales de Asturias.
• Ley 12/2008, de 5 diciembre de Servicios Sociales del País Vasco de 2008.
• Ley 7/2009, de 22 diciembre, de Servicios Sociales de La Rioja.
En principio no es que las leyes de otros países sean más restrictivas que las
españolas, aunque lo que sí ocurre es que a nivel internacional se llevan a cabo
acciones que propician el no uso de las sujeciones.
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Estos últimos aspectos, no los tenemos explícitamente recogidos en nuestras
leyes, salvo en la de Navarra, que al menos permite regularizar su uso.
Existen otros países con legislación restrictiva respecto al uso de sujeciones. Por
ejemplo Estados Unidos, país en el que la ley condujo a un cambio cultural: Era tal la
carga de trabajo que requería la utilización de sujeción en lo referente a su pauta y
control, que los centros optaron por no utilizarlas.
ESTADOS UNIDOS, Ley OBRA 87. Establece las bases para que se
controlen los centros de cuidados prolongados de forma efectiva para garantizar
unos mínimos en la calidad de los cuidados. Con base en esta ley, se desarrollan
diferentes normas federales que regulan el uso de sujeciones físicas y químicas con
el objetivo de generar un cambio de cultura en el país.
Para esta ley, se restringe la libertad personal cuando se impide por medios
físicos (medios mecánicos, electrónicos o químicos o la amenaza de estos) el
desplazamiento de un residente sin su consentimiento.
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Todos los centros residenciales están obligados a informar a estos
representantes de las restricciones que aplican.
Esto es algo que se tiende a obviar en este país; como he comentado con
anterioridad a las personas con demencia “no se les pregunta”.
Para finalizar con el apartado de la legislación, no hay que olvidar que otros
países como Japón, Dinamarca, Alemania y Países Bajos también disponen de
leyes que restringen el uso de sujeciones en centros de atención a personas mayores.
Entendemos que las leyes ayudan, pero tienen también ciertas limitaciones,
puesto que tampoco se puede legislar hasta el extremo. Por eso estamos trabajando en
ese cambio cultural buscando que se Cuide desde la Atención Centrada en la Persona,
desde un modelo de cuidado que tiene como Pilares Básicos los Derechos
Fundamentales de la Persona…, como ocurre en los Modelos Europeos.
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Para ello, apoyamos que se creen y fomenten Mecanismos Legales necesarios
orientados a incrementar el PROTAGONISMO de la Persona Cuidada:
• Para todo ello también sería necesario el mayor conocimiento por parte de
jueces y fiscales de la realidad de las organizaciones que cuidan, del, por
supuesto que no siempre pero sí “en ocasiones”, excesivo papel de la
familia, y la desprotección de derechos que en esas situaciones antecede a la
persona dependiente ante las decisiones de sus familiares,…, situaciones
ante la cuales también el centro se encuentra desprotegido,…, sujete o no
sujete.
• …
35
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