Evaluación para el diagnóstico de condiciones de población trabajadora

1. Información General

Empresa empleadora: Distrivariedades Cargo:

Nombre Completo:
Tipo de documento: Número de documento:
Edad: Antigüedad en el cargo:
Género: Estado Civil:
Dirección actual: Municipio:
Teléfono: Grado escolaridad:

2. Evaluación General

¿Presenta algún tipo de enfermedad o antecedente osteomuscular? Escoja uno de la lista

Hombros Rodillas

Brazos Piernas

Codos Tobillos

Antebrazos Pies

Muñecas Caderas

Manos Muslos

Administración en Salud Ocupacional – Sexto semestre

 3. Presencia Patologías

¿Sufre de alguna de estas enfermedades?

Respiratorias Cáncer Colesterol

Asma Epilepsia Metabolismo

Rinitis Dermatológicas Alergias

Auditivas Hipertensión

Tuberculosis Auditiva

¿Otra? ¿Cuál?

En caso de presentar una enfermedad complete la siguiente información

Enfermedad Tiempo de evolución del dolor ¿Ha consultado a su médico?

4. Hábitos de vida.

A continuación, marque una X si realiza alguno de estas actividades.

Fuma Es dependiente de algún
medicamento
Toma Hace ejercicio

Consume drogas Practica deporte

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