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DE ACTITUDES
11.1 INTRODUCCIÓN
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se han desarrollado múltiples modalidades para el abordaje de la cri-
sis y unas variedades van tomando mucho de las otras. Las técnicas
de actitudes −con este u otro nombre− no son una excepción.
Ante las numerosas opciones posibles, pongo a disposición de los
lectores la forma en que lo hacemos, siguiendo la ruta trazada por Caplan
y Barrientos, con la única finalidad de mostrar un modelo, aclarando
que, en situaciones de crisis y con más razón que nunca, como no nos
hemos cansado de repetir, «cada traje debe ser cortado a la medida».
11.2 OBJETIVOS
· Alivio o eliminación de síntomas.
· Comprensión de elementos que determinaron la descompensación.
· Cambio en la significación del problema involucrado.
· Modificación de las actitudes frente al problema.
· Aprendizaje de conductas adaptativas.
· Influir en el medio y emplearlo en su beneficio.
· Restauración del funcionamiento anterior a la crisis.
· Ajuste activo social y familiar.
· Evitación de las recaídas ante problemas semejantes.
· Incremento de la tolerancia a situaciones de estrés.
· Fase evaluativa.
· Intervención psicológica intensiva, modificación de actitudes y cam-
bio terapéutico.
· Evaluación de resultados y recomendaciones.
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sufrimientos y eventuales peligros que habitualmente encierra la con-
ducta sintomática que se le asocia. Por tanto, la mejor manera de
entrar en contacto y entender lo que sucede es comenzar por los
síntomas: ¿Qué se siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo comenzó? ¿Qué le
sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿En qué circunstancias? ¿Quiénes estaban
con él? ¿Qué saben del porqué? Estas son preguntas que muestran la
ruta crítica que se debe seguir en la búsqueda de información inicial.
Conocer al detalle los síntomas del enfermo, en una situación en
que estos afloran en toda su riqueza, resulta de gran utilidad no sola-
mente para el diagnóstico sino que, en esta modalidad, la terapia
manipula los síntomas como una de sus estrategias básicas; de ahí
que sea necesario conocerlos bien. Establecer en qué consiste el
síntoma, cuándo aparece, en qué secuencias conductuales se enmarca,
qué intercambios interpersonales se establecen a propósito de este,
cómo se alivia o empeora. Todo ello resulta un requisito indispensable
para el diseño de la estrategia de intervención.
Establecimiento del diagnóstico clínico. Síntomas, síndromes, diag-
nóstico positivo y diferencial, son definidos con celeridad y rigor, efec-
tuándose los estudios clínicos y de laboratorio así como las pruebas
psicológicas que fuesen necesarias, para descartar causas orgánicas y
apoyar o no la evaluación psiquiátrica inicial. Una vez confirmado el
carácter «funcional» y no psicótico del trastorno, en el terreno de la
psicoterapia el diagnóstico nosográfico pasa a un segundo plano, in-
teresándonos por los síntomas solo en cuanto acontecimiento vital y
expresión comunicativa de un valor simbólico susceptible de signifi-
cado y manipulación.
Esta terapia es de elección en aquellas enfermedades por claudi-
cación ante el estrés, como los trastornos situacionales y neuróticos
leves, así como en sujetos con crisis no psicóticas por descompensación
aguda de diversos trastornos de la personalidad, crónicos por defini-
ción. En los llamados trastornos somatomorfos en crisis de
descompensación, podemos considerar su indicación si están presen-
tes manifestaciones emocionales, clínicamente ostensibles.
Evaluación psicodinámica. Al estudiar las crisis, dedicamos espa-
cio al análisis de la amenaza y de su relación con las necesidades
insatisfechas, el estrés, la angustia, los síntomas y las actitudes. Al
desarrollar la técnica profunda de actitudes, abordamos el papel de la
hipótesis psicodinámica en dichos procesos, y tuvimos la oportuni-
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dad de realizar distintas consideraciones al respecto, lo que nos exi-
me de extendernos sobre ello.
La evaluación de qué necesidades han sido insatisfechas o están
siendo amenazadas aquí y ahora, su relación con el problema actual
del enfermo, con sus actitudes específicas hacia el problema mismo y
sus intentos de solución, a través de o de conjunto con las conductas
sintomáticas, constituyen el nudo de la formulación dinámica. ¿Cuál
es la significación del evento vital desencadenante, de frente a
condicionamientos existenciales previos que pueden haber conferido
significado amenazante a cuanto rememore esa experiencia? ¿De
dónde viene la inseguridad del sujeto ante un problema que parece
paralizarlo o hacerlo actuar a contrapelo de sus propios intereses?
¿Qué papel cumplen los síntomas?
La caracterización de la amenaza −real o imaginaria− y de la rela-
ción interna entre la capacidad amenazante del evento, las defensas
y los mecanismos de afrontamiento sintomáticos, de acuerdo con su
eficacia para contender con él, resultan un momento fundamental
de la evaluación psicodinámica. Aunque en las reacciones
situacionales o trastornos de adaptación el conflicto suele ser real y
estar presente ante el sujeto como desafío a sus potencialidades inter-
nas, la evaluación de todo lo concerniente a su significado de acuer-
do con su peculiar historia personal y con sus actitudes, se considera
un aspecto muy importante.
El término psicodinamia tiene una connotación energética propia
de concepciones psicoanalíticas ya superadas. Pero no debemos ne-
gar la historia de la Psiquiatría ni el valor de uso que el término ha
tenido en la psicoterapia profunda a lo largo de todo un siglo, sin que
exista (que conozca) un término mejor para describir los nexos psico-
lógicos intrapsíquicos. Uso el término liberándolo de energetismo,
consciente de que inventar otro para decir algo muy parecido sería
escamotearle a Freud sus aportes a la conformación del lenguaje psi-
quiátrico.
Lo que, desde Freud, nos ha sido enseñado sobre las interiorida-
des subjetivas de la psiquis humana, cobra validez como punto de
referencia para entender, libres de prejuicios, qué está pasando en el
caso concreto que tenemos delante. Culpa, hostilidad, desaproba-
ción, vergüenza, inferioridad, desamparo, son, entre otros, compo-
nentes dinámicos de estricta consideración en nuestros casos.
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Evaluación ecológica. El hombre, como ser social, está inmerso
simbióticamente en el mundo y su naturaleza. Es reflejo y actor de su
propia historia, de su cultura y del movimiento social de su grupo.
Por eso es importante evaluar cómo es su relación con la gente, de
qué fuentes se nutre y en qué fuerzas se sustenta. El conocimiento de
su hábitat, del vínculo con su medio ambiente, humano y material,
forma parte del estudio casuístico que se debe realizar. ¿Cuál es su red
de apoyo social? ¿Cuáles son su condición biológica y sociocultural,
su concepción básica del mundo, su posición política, su credo reli-
gioso, su status económico y compromiso ideológico? ¿Cómo es su
familia y cómo le va con ella? ¿Cuál es su trabajo y su ajuste dentro
de él? ¿Cómo son su vida sexual, el empleo de su tiempo libre, su
fuerza física y vitalidad, su éxito social?
Esta exploración no necesita hacerla el terapeuta personalmente.
En esta modalidad hay un amplio espacio para el trabajo en equipo.
Su enfoque es multi e interdisciplinario y son variados los intereses
de la evaluación, por lo que diferentes miembros del equipo de salud
mental pueden obtener la información requerida, tanto a través de la
aplicación de encuestas u otra exploración complementaria semejan-
te, como mediante investigaciones e intervenciones de terreno, en el
seno de la propia comunidad.
Evaluación actitudinal. Clave para la terapia, desde el primer mo-
mento interesa identificar las actitudes inadaptativas. Al considerar
los mecanismos de afrontamiento a las dificultades que emplea, he-
mos de aprender a ver tras ellos las actitudes que los conforman. A
más rigidez e inoperancia de las actitudes, más neurótico el enfermo.
A más flexibilidad para adecuar las actitudes a las circunstancias y las
necesidades personales y sociales, más salud mental. No obstante, la
actitud es una formación estable, un estado funcional permanente
que, como sistema en sí mismo, se opone a toda modificación fuera
de los límites autorregulados del sistema. Por eso se la ha de evaluar
bien, no para conocerla en sí sino para tener por dónde «agarrarla»
cuando acometamos la tarea de su modificación. Interesan las actitu-
des que dificultan las buenas relaciones interpersonales, las que están
provocando o favoreciendo el problema, las que se asumen en el in-
tento por darle solución y las que complican la situación.
Evaluación sistémica (establecimiento de la hipótesis sistémico-
-actitudinal). Ante la descompensación del sujeto al ser afectado por
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un problema para el cual no posee recursos adecuados, hemos de
tener en cuenta, con Caplan, tres aspectos esenciales que guardan
entre sí una vinculación sistémica:
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En cuanto a los recursos de apoyo social: ¿están a su favor o le
son desfavorables? ¿Cuenta con una red extensa y fuerte o está solo
y aislado? ¿Es comprendido por los suyos? ¿Es aceptado o ha recibido
la reprobación y el rechazo de los demás o de algún ser significativo?
La manera en que intenta encontrar una solución, ¿va a favor o en
contra de sus intereses de adaptación y ajuste social? ¿Está realmen-
te desamparado? El medio externo es un catalizador de la acción del
agente estresor y un factor esencial en la evolución y en la estrategia
terapéutica.
El balance de estos elementos, además de erigirse en factor pro-
nóstico, permite conformar una hipótesis sistémica sobre el porqué
no está saliendo airoso del problema que encara. ¿Cómo percibe el
evento, qué conflictos despierta, qué dinámica estos movilizan y qué
amenazas alientan, qué actitudes asume para enfrentarlo y cuáles fa-
vorecen el problema o dificultan su solución? ¿Qué papel cumple la
conducta sintomática? ¿Qué factores del ambiente conspiran contra
el equilibrio del sujeto, perpetúan el conflicto o entorpecen la adap-
tación?
La respuesta coherente y global a este complejo de preguntas,
luego de un trabajo intensivo con el paciente, constituye la base in-
formativa para conformar la hipótesis sistémica, producto esperado
de la etapa evaluativa y meollo de la terapia.
Para decirlo en forma precisa, en terapia breve de actitudes
entiendo por hipótesis sistémica-actitudinal la formulación interior
por parte del terapeuta de una explicación general apriorística acerca
de la problemática del paciente, que integre las hipótesis parciales
que se han formulado:
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las relaciones interpersonales del sujeto y las formas de enfrentar sus
dificultades, alimentando el ciclo morboso actitud inadecuada-nece-
sidad insatisfecha-distrés-defensas-síntomas-actitud inadecuada, consus-
tancial a numerosos trastornos emocionales.
Diálogo terapéutico. Desde el primer momento y en la medida en
que se obtiene información, ya se va interviniendo terapéuticamente.
Al centrar la temática en el aquí y ahora y tener puesta de entrada la
mirada en el futuro, se desarrolla un enfoque mediante el cual el
paciente se moviliza afectivamente y es presionado a la acción, al
tiempo que el terapeuta interviene precozmente sobre las vertientes
biológica, psicológica y social, con medidas tendientes a controlar los
síntomas en tanto se les conoce, y a yugular los factores interpersonales
y medioambientales que están incidiendo desfavorablemente sobre
el sujeto, con la participación activa de este y la movilización de su
red de apoyo social.
De conjunto, se van definiendo los objetivos de la terapia y pro-
curando el desarrollo de la alianza terapéutica tras el establecimiento
del rapport y la actitud empática. Se aprovechan potencialidades al
apelar a sus recursos psíquicos y sociales. Se acomete el acorrala-
miento de las actitudes, buscando el insight y la experiencia emocio-
nal correctiva en todo momento. La situación de crisis lo posibilita así.
Como se desprende de los incisos anteriores, el diálogo, evaluativo
y terapéutico a la vez, va dirigido a identificar y de inmediato cuestio-
nar, la percepción que el sujeto tiene del evento desencadenante de
la crisis, así como los mecanismos de afrontamiento que utiliza. Los
rasgos sobresalientes de su personalidad y los recursos socioambientales
con que cuenta entran a formar parte de la temática en análisis.
Contrato terapéutico. Alcanzada la relación empática, definidos
los objetivos y cuando la hipótesis sistémica va quedando en claro
para el terapeuta, ha llegado la hora del contrato, en el que tendre-
mos en cuenta:
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controlados los síntomas, no menos de una semanal; el tiempo máxi-
mo de terapia recomendable es de tres meses).
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evaluando información e interviniendo sobre emociones, cogniciones
y conductas, en consecuencia con los datos que va obteniendo. No
obstante, como en toda terapia basada en el diálogo, podemos identi-
ficar un momento en que el carácter terapéutico de la relación se
incrementa. En este caso, es aquel en que, conocida ya la esencia de
los problemas, pasamos a profundizar en el insight y a manejar
intensivamente las actitudes.
Ante cada problema debatido se conmina a definir y, en lo facti-
ble, llevar a vías de conducta, una forma de afrontamiento. La re-
troalimentación obtenida pasa a ser objeto de análisis, así como las
resistencias a materializar los propósitos comprometidos. Paralela-
mente, la movilización de los factores ecológicos, el trabajo sobre los
aspectos semánticos de la comunicación, y la apelación a la red de
apoyo social, continúan jugando su papel. Así, la estrategia de inter-
vención se focaliza en tres direcciones básicas que serán explicadas
de inmediato.
PRIMERA DIRECCIÓN
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Bajo el concepto de percepción del evento incluimos, opera-
cionalmente, la influencia psicológica que tiene sobre el sujeto el evento
por sí mismo, además de la repercusión del significado que le confiere el
individuo, de acuerdo con su propia historia, formas de representación y
actitudes personales. ¿Por qué es traumático para él lo que para otros
pudiera no serlo? La respuesta no hay que buscarla solamente en el tipo,
fortaleza y estabilidad de los procesos nerviosos que indiscutiblemente
influyen− sino también, en el rejuego de significaciones «objetivas» y
«subjetivas» involucradas en sus procesos de modelación del mundo. Y
en el nexo de estas significaciones con la respuesta emocional y la actitud.
Ese es el núcleo del asunto, psicoterapéuticamente hablando. Ver las
cosas como son y no producto de «fantasmas» o distorsiones semánticas
es lo primero en que se debe trabajar, lo cual solo se logra si, paralelamente,
se analizan y comprueban las formas de representación y los mecanismos
de afrontamiento.
SEGUNDA DIRECCIÓN
TERCERA DIRECCIÓN
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desarrollo de actitudes y conductas interpersonales abiertas y asertivas,
eliminando «fantasmas» e inhibiciones entorpecedoras, no estimu-
lando dependencia o sobreprotección sino intercambios, comunica-
ción y transacciones maduras. Si en la primera etapa el terapeuta
apeló a su medio ambiente en auxilio del paciente, aquí este último
tiene que aprender a manejar su entorno y utilizar sus potencialida-
des en forma eficaz.
El refuerzo, el entrenamiento de la confianza, la repetición
cognitiva, la utilización inteligente de la presión de sus grupos de
pertenencia son, entre otros, recursos en manos del especialista en
aras de este objetivo, que será efectivo en la medida en que el paciente
lo convierta en un factor de balance permanente en el manejo
favorable de sus asuntos, en un método maduro para acceder a la
satisfacción de sus legítimas necesidades.
El concurso de procedimientos paralelos o subsecuentes de tera-
pia grupal o familiar resulta una posibilidad que debemos explorar
siempre que sea factible, en interés de mejorar sus nexos de comuni-
cación social, aprendiendo a relacionarse. Nosotros lo utilizamos
sistemáticamente. Al igual que el acceso a técnicas complementarias
como el entrenamiento autógeno o las terapias antiestrés organiza-
das en nuestro medio, que pueden aportarle sano apoyo a través de la
biorretroalimentación, estimulando el carácter activo y
autorresponsable de nuestro enfoque terapéutico. En él, utilizamos
tres tipos de técnicas: las de viviencia, que permiten manejar la an-
siedad y provocar la catarsis y el insight; las de apoyo, dirigidas a la
seguridad, el asesoramiento, la adaptación y la reconstrucción de la
autoestima; y las de reaprendizaje, concernientes a la reorientación
cognitiva, la PNL, el cambio de actitudes y comportamientos, la
desensibilización, el desarrollo de la asertividad y el reajuste social.
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El efecto a largo plazo, que depende en gran medida del interés y
grado de compromiso del sujeto, ha de verse en lontananza a través
de sus resultados prácticos, evaluados a partir de su ajuste personal y
social «poscura». De ahí que, desde temprano, se vaya preparando al
paciente para el alta y el trabajo independiente por el cambio, bajo su
entera responsabilidad, lo que hace necesario que al aproximarse el
vencimiento del período conveniado, ambos recapitulen acerca de lo
logrado y no logrado, lo que se obtuvo y superó, y lo que falta todavía
para alcanzar los objetivos y cumplir con el compromiso establecido.
La acuciosa recapitulación acerca de los objetivos y aspectos com-
prometidos en el contrato terapéutico, constituye el centro de esta
fase. Junto a ello, ha de ser motivo de análisis la renovación de obje-
tivos y el replanteo prospectivo de las metas que se quiere obtener en
la vida. Sin dejar de chequear tareas, consolidar actitudes y reforzar
conductas, se esclarecerá con detalle la obtención de resultados y su
relación interna con la responsabilidad asumida por el cambio de
actitudes, deduciendo las moralejas correspondientes. Entonces el
terapeuta hará las recomendaciones que procedan.
En la última sesión, luego de transmitir al paciente confianza en
su capacidad para el trabajo independiente y la solución de sus asun-
tos, conveniamos una entrevista de chequeo «poscura», en una fecha
comprendida entre los tres y los seis meses posteriores a esta, ocasión
en que el paciente informará lo que ha hecho y cómo, partiendo de la
rememoración de los objetivos, propósitos y responsabilidades resul-
tantes de la cita anterior.
No se reabrirá entonces la terapia, sino que se gratificará al pa-
ciente por los éxitos y se reencuadrará la situación en consecuencia
con su nivel de responsabilidad cuando los objetivos no se hayan lo-
grado suficientemente, presionando en este caso a demostrar
asertividad y madurez, reasumiendo el compromiso de resolver por sí
mismo sus problemas. Si el paciente no asume sus deberes, es asunto
de su entera incumbencia −así debe quedar esclarecido−; si los asume
y no lo logra, se requiere de técnicas más incisivas y prolongadas,
como la terapia profunda de actitudes.
Con esta entrevista, termina la relación terapéutica.
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