MODELO DE HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS FECHA:………………………………………………………

DATOS PERSONALES:

Número de Historia:…………………………………………………
DNI:……………………………………..
Apellido:……………………………………..
Nombre:............................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................
Ocupación:.........................................................................................................
Fecha de Nacimiento:.........................................................................................
Estado Civil:…………………………………………………………………………..
Nacionalidad:......................................................................................................
Residencia Actual:..............................................................................................
Residencia Anterior:............................................................................................
Grado de Instrucción:..........................................................................................
Fecha de Internación:………………………………………………………………..
Sala:…………………………………………..Cama:………………………………..
Procedencia:………………………………………………………………………….

MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION:

Preguntar porque concurre a la consulta/guardia, que sintió, que lo llevo a

consultar…ES EL TITULO GRANDE. Ejemplo: Disnea
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ENFERMEDAD ACTUAL:

Relato de toda la enfermedad actual En el ejemplo, si consulta por disnea agregar:

cuando comenzó, como comenzó, empeoraba con algo, mejoraba con algo, como
evoluciono, caracterizar síntoma de consulta, describirlo pormenorizadamente. Si
presenta ese paciente disnea habitual decir de qué clase funcional es En el
ejemplo: Disnea, de que grado, con o sin ortopnea, de que clase funcional, si
comenzó con una clase funcional y empeoro a otra, en cuanto tiempo. Aquí
también interrogamos por más síntomas que acompañen al síntoma de consulta Ej
Fiebre? Si hay, caracterizarla y les cabe las mismas preguntas, cuando comenzó,
como empezó, si mejoro con algo, de cuantos grados, si se objetivo con
termómetro, etc Si tuvo tos, las mismas preguntas y qué características tiene:
Seca? Húmeda? Si es húmeda es productiva o no? Si lo es que tipo de
expectoración presenta, si empezó siendo así la expectoración, etc Acá debe
contarse todo hasta que sube a sala Por ejemplo, preguntar si consulto antes , si
fue estudiado, si fue medicado con algo, con que, si ,o mejoro o no, que le hicieron
en la guardia ( le sacaron sangre?, le sacaron radiografía de tórax, ecg? Le dieron
algún diagnostico ¿porque lo internaron? ( si es que lo sabe)
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Si el paciente presento alguna vez igual síntoma por el que consulta
En nuestro ejemplo, si alguna vez tuvo esta disnea por la que consulta
Si la respuesta es positiva preguntar cuando, si sabe porque, si requirió
internación, si recibe medicación, si le dieron algún diagnostico, etc
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ANTECEDENTES PERSONALES:

HÁBITOS TÓXICOS: (si las respuestas son positivas caracterizarlas bien, desde
cuando, hasta cuándo, que cantidad por día, que tipo de alcohol, tabaco, drogas --
por que vía, etc)
Alcohol:.......................................................................................................................
.....................................................
Tabaco:.......................................................................................................................
......................................................
Drogas:.......................................................................................................................
......................................................
Infusiones....................................................................................................................
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HÁBITOS FISIOLÓGICOS:

Alimentación:..............................................................................................................
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Diuresis:......................................................................................................................
.....................................................
Catarsis:......................................................................................................................
.....................................................
Sueño:.........................................................................................................................
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Sexualidad:…………………………………………………………………………………
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Otros:..........................................................................................................................
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ENF. DE LA INFANCIA:

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ENFERMEDADES:
Consignar por sistema o aparato, si los hay ( ANTECEDENTES), fecha, lugar y
forma de diagnostico, y tratamiento que recibe y si lo cumple

CV:
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RESPIRATORIO
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GASTROINTESTINALES:
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NEFROUROLOGICOS:
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NEUROLOGICOS:
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HEMATOLOGICOS:
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ALERGICOS:
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GINECOLOGICOS:
E…P…C…A…………………………………………………………………
MAC……………………………………………………………………………
FUM……………………………………………………………………………
MENARCA……………………………………………………………………
MENOPAUSIA…………………………………………………………………
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.................................................................................................................
INFECTOLOGICOS:
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ENDOCRINOLOGICOS:
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QUIRÚRGICOS:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
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TRAUMATOLÓGICOS:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................

SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS:
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OTROS:
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
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EXAMEN FÍSICO:

TA:………FC:…………FR:……Temperatura:………
Peso:……………………………………….Altura:………………IMC:…………………

Impresión General: (bueno, regular, mal, agudamente enfermo, crónicamente

enfermo)
Constitución (Atlético, Longilineo, Brevilineo)
Facies:……………………………………………..
Actitud:……………………………………………
Decúbito:………………………………………….
Marcha:……………………………………………
Piel, faneras y tejido celular subcutaneo:
Aspecto:.........................................................................................
Distribución pilosa:..........................................................................
Lesiones:.........................................................................................
Faneras:........................................................................................
Tejido Celular Subcutáneo:......................................................................

CABEZA:
Cráneo y cara:..........................................................................................
Cuero cabelludo:......................................................................................
Región frontal:.......................................................................................
Región orbitonasal:.................................................................................
Región orofaríngea:................................................................................

CUELLO:
Inspección:....................................................................
Palpación:..................................................................................
Percusión:......................................................................
Auscultación:...........................................................................

RESPIRATORIO:
Inspección:....................................................................
Palpación:..................................................................................
Percusión:......................................................................
Auscultación:...........................................................................

CARDIOVASCULAR:
Inspección:..............................................................................................
Palpación:................................................................................................
Auscultación:............................................................................................
Pulsos:…………………………………………………………………………
ABDOMEN:
Inspección:..............................................................................................
Palpación:................................................................................................
Percusión:......................................................................
Auscultación:............................................................................................

NEUROLOGICO:

GLASGOW:
MOTILIDAD ACTIVA:
MOTILIDAD PASIVA:
MOTILIDAD REFLEJA:
PARES CRANEALES:
SENSIBILIDAD:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:

Hto:............
Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinófilos........
Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas...............................................................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..........Sodio.........Potasio..........Cloro........
GOT..........GPT..................FAL.......................BilirrubinaTotal...................
Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.........
Orina...........................................................................................................................
......................................................
Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:.................................................

ELECTROCARDIOGRAMA:

Ritmo.....................................FC..................Eje QRS.............................................
Onda P.............................................................................................QRS................
Onda T.............................................................................................ST...................
PR................QTc.............
Conclusión................................................................................................................
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...................................................................
RADIOGRAFIA DE TORAX:

Partes Blandas:......................................................................................................
Partes Óseas:.........................................................................................................
Campos Pulmonares:............................................................................................
Silueta cardiovascular:.............................................................................................
Índice cardiotoráxico:...............................................................................................
Conclusiones:...........................................................................................................
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OTROS ESTUDIOS:
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DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS:
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DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS (POR SINDROME)
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
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PLAN DIAGNOSTICO:
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PLAN TERAPEUTICO:

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