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Investigación de Servicios de Salud
© Investigación en Salud y Educación Confianza DOI:

10.1111 / 1475-6773.12413 INCENTIVOS PARA
MÉDICOS
BeyondMeasurement y Recompensa:
Métodos de motivar Mejora de la Calidad y
Responsabilidad
Robert A. Berenson y Thomas Rice
Objetivo. El artículo analiza las políticas públicas destinadas a mejorar la calidad y la rendición de cuentas que no se
basan en fi incentivos financieros e informes públicos de desempeño de los proveedores.
Principales conclusiones. política de pago debería ayudar a moderar la corriente “ más es mejor ”
actitud de los médicos y las organizaciones de proveedores. la neutralidad de incentivos apoyaría mejor profesionales de la
salud ' motivación intrínseca para actuar en sus pacientes ' mejor interés para mejorar la calidad general de los planes de
pagarían por rendimiento dirigidos a especí fi c áreas de atención clínica. La política pública puede apoyar a los médicos ' motivación
intrínseca a través de enfoques que apoyan la retroalimentación sistemática a los médicos y proporcionan oportunidades
concretas de colaborar para mejorar la atención. Algunos programas administrados por los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid, incluyendo Alianza para los pacientes y las condiciones de participación, merecen más atención; que
representan disponible, pero en gran parte ignorados, los enfoques para apoyar a los proveedores para mejorar la calidad y
proteger bene fi ciarios contra atención deficiente.
Conclusiones. políticas públicas relacionadas con la mejora de la calidad deberían centrarse más en los métodos de
mejora de la motivación intrínseca profesional, al tiempo que reconoce el papel potencial de las organizaciones para
promover activamente y facilitar que la motivación. En realidad el logro de la mejora, sin embargo, requerirá un nuevo
examen de la función que desempeña
fi incentivos financieros integrados en los pagos y las expectativas poco realistas colocados en los incentivos marginales en los
esquemas de pago por rendimiento.
Palabras clave. pago a los médicos, mejora de la calidad, fi financiera incentivos,

no fi incentivos financieros, compras basada en valores, sistema de pago por desempeño
Un objetivo fundamental de los responsables políticos de atención de salud tanto en el sector público y privado
es proporcionar un entorno donde los proveedores de salud pueden producir la atención al paciente segura, de
alto valor. Si bien existen numerosas formas de trabajar hacia el logro de esto, los políticos y los contribuyentes
se han centrado principalmente en el acoplamiento fi incentivos financieros con la medición del desempeño.
2155
2156 HSR: Health Services Research 50: S2, Parte II (diciembre de 2015)
Los dos métodos más comunes son (1) pago por rendimiento (P4P) programas que vinculan
explícitamente pagos a los proveedores a la consecución de resultados concretos, y (2) la información
pública, por lo general en forma de tarjetas de informe de salud que tasa, comparar y poner a
disposición de las medidas públicas de desempeño de los proveedores.
En este artículo, se argumenta que los mecanismos para promover la mejora de la calidad y el
valor utilizando enfoques distintos fi incentivos financieros y la medición del rendimiento, mientras que
hasta ahora descuidadas en gran medida en las políticas públicas, tienen el potencial de ser
especialmente efectiva en la sociedad fomentando ' s objetivos y pueden resultar en menos efectos
secundarios indeseables. Dependiendo de las circunstancias, estos enfoques alternativos pueden
sustituir o complementar fi incentivos financieros y la medición del desempeño. Este artículo se aplica
más directamente a los médicos y hospitales, pero los argumentos se puede aplicar a otras personas y
organizaciones en el sector de la salud también.
Comenzamos con una breve discusión de algunos aspectos poco estudiados de fi incentivos financieros
para informar a la discusión de las políticas públicas que sigue. Esto incluye antecedentes sobre incentivos
implícitos, que se basan principalmente en la confianza en lugar de fi incentivos o regulación financieros; la
neutralidad de incentivos, que tiene como objetivo incitar a los proveedores de actuar en el mejor interés de los
pacientes, proporcionando una atención de alta calidad y respetando sus deseos y, al mismo tiempo, ser consciente
de los intereses sociales en la preservación de los recursos escasos; y marginales en comparación con los
incentivos incluidos, con el argumento de que éste pueda ser más importante en la motivación de los proveedores
de los incentivos explícitos típicas inherentes a los sistemas de P4P.
La segunda sección comienza con una revisión reciente fi hallazgos que demuestran el papel limitado de fi
incentivos financieros en la mejora de la atención quirúrgica y sugiriendo que los esfuerzos que no se basan
principalmente en fi incentivos financieros probablemente serían más eficaces. La tercera sección explora una
variedad de enfoques para mejorar la calidad y la promoción de la responsabilidad, y analiza las formas en que
los contribuyentes pueden motivar a los individuos y organizaciones para fomentar la mejora de la calidad (elevar
el promedio de rendimiento) sin depender principalmente de fi incentivos financieros.
Dirigir la correspondencia a Robert A. Berenson, MD, Centro de Políticas de Salud, el Instituto Urbano, 2100M Street NW,
Washington, DC 20037; e-mail: rberenson@urban.org. Thomas Rice, Ph.D., es con el Departamento de Política de Salud y
Gestión, UCLA School of Public Health Fielding, Los Ángeles, CA.
Más allá de medición y recompensa 2157
S OME U Un NDERSTUDIED ASPECTOS DE F INANCIEROS I NCENTIVES
Los incentivos económicos son el principal mecanismo para motivar el comportamiento en un mercado, ya sea que
se dirigen a los consumidores o proveedores. El predominio de tales factores en el análisis económico se ilustra
por el hecho de que la teoría microeconómica tiene sólo una variable independiente - precio - en el gráfico de la
oferta y la demanda estándar. Sin embargo, un gran número de factores además del precio afecta el uso de la
atención, al igual que muchos no fi incentivos financieros afectan a la prestación de una atención de calidad.
yo me MPLICIT NCENTIVES
Un simple tipología de incentivos en la práctica médica se muestra en la Tabla 1 (Maynard 2006). Los
incentivos se dividen entre implícita y explícita, y la interna y la externa. Los incentivos implícitos se
basan en la confianza: haciendo lo mejor se puede por el paciente (interno) y ganar la confianza de
los consumidores y otros proveedores (externos). incentivos explícitos incluyen la regulación por
organizaciones pares o compradores (internos) y de pago (externa).
Otros artículos de esta edición se centran en incentivos explícitos: la regulación y el pago. Aquí
se argumenta que más énfasis se debe poner en incentivos implícitos para fomentar la prestación de
servicios de mayor valor. Con respecto a los incentivos implícitos internos, nos centramos en los
mecanismos que tienen como objetivo tanto motivar e informar a todos los proveedores para mejorar la
calidad. En cuanto a los incentivos implícitos externos, describimos iniciativas de rendición de cuentas
que ayudan a asegurar que los proveedores entregan un nivel mínimo de calidad y / o valor.
Tabla 1: tipos de incentivos inMedical Practice
Implícito Explícito
Interno Confianza: juramento de Hipócrates Reglamento (por ejemplo, por las organizaciones profesionales y agencias
comprador)
Externo La confianza de los consumidores Pago

La confianza de los proveedores
Fuente: Maynard (2006).

yo NCENTIVE N EUTRALITY
Hay muchos mecanismos para el pago de los médicos (por ejemplo, pago por servicio, capitación y el salario),
con algunos mejores que otros (Robinson, 2001). Cualquier sistema de pago ha incrustado en él fuertes
incentivos para actuar de una manera u otra. Un conjunto particular de incentivos de pago, sin embargo, es
mejor considerar en relación con las alternativas. En comparación con la capitación, por ejemplo, pago por
servicio proporciona un incentivo para ofrecer más servicios. En comparación con el salario, sin embargo, puede
proporcionar incentivos para trabajar más duro y quizás ventaja con relación a uno ' s compañeros.
Cada uno de estos sistemas de pago amplias se asocia con los incentivos que la sociedad
considere indeseable. Es natural, entonces, tratar de pensar en formas de mejorar estos “ malo ” incentivos.
Por ejemplo, se puede intentar mover el pago de la neutralidad de incentivos y luego, dependiendo del
contexto, hacer un cambio deliberado y templado de la neutralidad a lograr los objetivos generales de
política. la neutralidad de incentivos es un sistema idealizado en el que los proveedores de actuar en el
mejor interés de los pacientes, proporcionando una atención de alta calidad y respetando sus deseos, al
tiempo que evitamos el aumento de personal y, al mismo tiempo, ser consciente de los intereses sociales
en la preservación de los recursos escasos. Este es un objetivo idealizado como, por de fi definición, los
incentivos no puede ser totalmente neutral.
Aunque la mayoría de aspiraciones, la neutralidad de incentivos puede ser operativa en cierta

medida. De hecho, se han hecho esfuerzos para modular fuertes incentivos incorporados en modelos de
pago de base para tratar de acercarse a la neutralidad de incentivos, por lo general mediante la mezcla
de los enfoques de pago. Por ejemplo, un artículo reciente sobre el sistema de atención primaria danesa
ampliamente admirado señala que durante años los políticos han tratado de equilibrar los incentivos de
capitación y de pago por servicio, y que los economistas de la salud recomienda este sistema de pago
mixto sin ponerse de acuerdo sobre los porcentajes para los dos componentes. El sistema trata de
combinar dos tipos de incentivos: (1) el tratamiento de pacientes en el [médico ' s] lista
independientemente de la frecuencia con que consultan al médico de cabecera y (2) un incentivo para
trabajar ef fi-
cientemente al ver a los pacientes. El desafío consiste en encontrar un buen equilibrio (Pederson,
Andersen, y Sondergaard 2012, pág. S35).
En los programas de seguro que se caracterizan por la llamada Florida en el de la medicina de la
curva, donde más servicios generalmente no mejoran los resultados, el pago podría ser utilizado para
fomentar el gasto menor, tratando de lograr la neutralidad general de incentivos. Pero en muchos programas
de Medicaid con poblaciones que a menudo han carecido de acceso a una buena atención de la salud, los
sistemas de pago
en la pendiente positiva de la curva resultado podría inclinarse a favor de fomentar más la atención.
En este momento para la mayoría de los estadounidenses, de la sociedad dominante, clínica y el paciente se genera
en Florida influencias conducen a los médicos a hacer más, a menudo demasiado. tal en Florida influencias prominente incluir lo
siguiente:
• demandas de los pacientes, a menudo favorecida por la publicidad directa al consumidor y la cultura
del consumidor estadounidense, que son más intensi fi cado por el seguro de riesgo-inducedmoral;
• los “ imperativo tecnológico ”( Fuchs 1968), esto es, la tradición médica de dar el mejor
cuidado disponible que sea técnicamente posible, la única restricción legítima de ser el
estado de la técnica;
• “ La medicina defensiva, ” impulsado no sólo por cuestiones de responsabilidad civil profesional, sino
también por el cuidado de los pacientes cuyas circunstancias clínica no se conocen previamente a los
que prestan atención, por ejemplo, en las salas de emergencia;
• El sesgo al informar los resultados de investigación y programas educativos para destacar los
resultados positivos; y
• comercialización directa al proveedor por los fabricantes de dispositivos y empresas farmacéuticas. En
esto “ más es mejor ” medio ambiente, la confianza en el pago de honorarios por servicio exacerba la prestación de
atención médica demasiado, especialmente si los pagos a proveedores exceden con mucho el costo de
producción de los servicios. incentivos de pago podrían intentar moderar la dirección de estos otros factores al
tratar de Florida comportamiento de los proveedores influencia para resistir algunas de estas fuerzas que
conducen comúnmente para dar servicio a un uso excesivo.
METRO E ARGINALVERSUS me MBEDDED NCENTIVES
Es importante distinguir entre los incentivos que son inevitables en cualquier modelo de pago e incentivos
que se derivan específica fi camente de los proveedores ' rendimiento frente a las métricas de rendimiento
seleccionados. incentivos implícitos incrustado en un enfoque de pago a formar parte del contexto. Ayudan a
formular la cultura organizacional que afecta el comportamiento en general, pero que no incluyen
recompensas y sanciones por el desempeño en especi fi c, los elementos medibles de los servicios
prestados. Por lo tanto, estos incentivos implícitos reducen “ enseñar para el examen ”
preocupaciones que surgen con el uso de fi incentivos financieros y evitar muchos de los DIF fi culto
aspectos conceptuales y técnicos de ambos en fi Ning medidas válidas y fiables y inmeasuring con
precisión.
Los sistemas se basan en P4P incentivos marginales: incrementos o decrementos en el pago sobre la
base de los logros puntuales y medibles. Estos pueden quitarle la autonomía del médico para tratar a pacientes
en la forma en que ellos creen es el más apropiado. Por otra parte, actualmente los investigadores no son
capaces de medir adecuadamente (y por lo tanto el pago) de las cosas que son más importantes. En lugar de
medir el rendimiento de sus características más básicas del proveedor de ser consideradas, las políticas P4P
menudo se basan en elementos menos sobresalientes de rendimiento debido a las limitaciones en lo que puede
medirse con precisión con las fuentes de datos disponibles a través del proveedor y la libre presentación de
informes. La preocupación por la política actual con la medición del desempeño ha oscurecido el hecho de que el
cambio de los modelos básicos de pago, sin tener que medir el rendimiento de especi fi c actividades o
condiciones clínicas, pueden tener más éxito en el logro de un mayor valor que un régimen de marginales fi incentivos
financieros.
Se argumenta que desde una perspectiva de política sería preferible centrarse en conseguir los incentivos
en los enfoques básicos de pago correcto en lugar de desviar la atención a los incentivos marginales. Por ejemplo,
la lista de tarifas de Medicare para Médicos tiene importantes distorsiones en los montos de pago en que para
algunos servicios, especialmente los exámenes y procedimientos menores, los pagos son muy superiores a los
costes marginales de producción (MedPAC, 2014b). las tasas de pago incrustados que se apartan sustancialmente
de la neutralidad de incentivos pueden conducir el comportamiento del médico mucho más que los incentivos
marginales que forman parte de los programas de Medicare P4P. En pocas palabras, cómo los profesionales de la
salud pasan su tiempo, y qué pruebas y procedimientos adicionales que ordenan y realizan, puede ser un
determinante importante de valor, incluso si el rendimiento clínico individual en unos pocos artículos clínicos no se
está midiendo.
Por otra parte, la incorporación de incentivos en la mejora de los enfoques básicos de pago
pueden ser más ef fi ciente y fiable de medir y recompensar los resultados utilizando incentivos marginales.
Por ejemplo, cuando se recibe honorarios generosos para proporcionar suplementos de eritropoyetina
(EPO) para los pacientes de Medicare en diálisis, los proveedores de diálisis empujaron los niveles de
hemoglobina demasiado altas, lo que lleva a complicaciones cardiovasculares. En respuesta, la CMS
comenzó a medir los niveles de hemoglobina y fi financieramente penalizar a los proveedores cuyos
pacientes exhibieron niveles excesivamente altos de hemoglobina. Ahora, sin embargo, CMS ha reducido
la complejidad mientras persiguen el mismo objetivo simplemente empaquetar el valor en dólares de la
EPO en el haz de pago de diálisis, lo que elimina el incentivo antes de abusar de EPO en el fi primer lugar
(MedPAC, 2014A).
S ESPECÍFICOS C ONCERNS ACERCA DE U SO FINANCIERA I NCENTIVES

T HAT R ELYON P ENDIMIENTO M medición cada
Aunque P4P e información pública tanto se basan en la medición del rendimiento, ya menudo las mismas medidas,
sus propósitos son distintos. Mientras P4P proporciona una directa fi nanciera de incentivos a los proveedores para
satisfacer las pruebas externas de rendimiento, la información pública tiene varios propósitos. En primer lugar,
proporciona información a los consumidores para que canmake opciones de proveedor más prudentes, que a su vez
afectan a la cuota de mercado; ejecutantes más pobres en base a las medidas comunicadas públicamente son
penalizados fi financieramente a menos que mejoren. De hecho, si se realiza, este objetivo de la información pública
puede ser una poderosa evenmore fi incentivo financiero de P4P, que por lo general se limita a unos pocos puntos
porcentuales de pago arriba o hacia abajo. Sin embargo, tal como fue revisado por Roland y Dudley en este
volumen, los consumidores no suelen utilizar dicha información en su selección de proveedores. Como resultado, los
ingresos de los proveedores no han beenmaterially afectados.
En segundo lugar, la información pública permite a los profesionales sanitarios y organizaciones de
proveedores para ver cómo su propio rendimiento se compara con sus pares. De esa manera, no es compatible fi atributos
basados financieramente como el orgullo, la preocupación por la reputación, y el deseo de superación basada en
el deber profesional de velar por los pacientes ' mejores intereses, fomentando así la motivación intrínseca. Sin
embargo, debido a la información pública afecta a la reputación, se coloca una carga mayor sobre la pertinencia
y la precisión del rendimiento mide a sí mismos. Estas medidas deben ser re indiscutiblemente importante Florida reflexiones
de la calidad del proveedor que se miden y también ser estadísticamente válida. Los diseñadores de políticas
tienden a ignorar esos requisitos con los regímenes actuales e inminentes públicos de información, tales como
calificaciones de Medicare de los médicos, en los que las medidas disponibles a menudo pierden la esencia de lo
que se espera que muchos médicos en diversas especialidades que hacer para los pacientes (Berenson y Kaye
2013) .
El artículo de Roland y Dudley revisa la teoría y empírica

fi conclusiones sobre las fortalezas y debilidades de la medición del desempeño como parte de los
programas de información y P4P públicas. Sin embargo, tenemos tres áreas de preocupación de que
estos enfoques pueden comprometer inadvertidamente profesionalismo. Sustituyen el altruismo y la
motivación intrínseca con incentivos pecuniarios; emplear más fácil a medida, pero no
necesariamente las métricas más adecuadas de calidad; y requerir su caso, los datos objetivos, lo
cual es problemático.
Reemplazar El altruismo y la motivación intrínseca con incentivos pecuniarios
Asuntos de dinero con claridad, y sería dif fi culto a discutir con la idea de que el dinero es un objetivo
clave a un profesional para la fi t, negocian públicamente organización. Sin embargo, la evidencia sugiere
que tanto los individuos eligen profesiones y organizaciones eligen comportarse, por razones que no se
explican por fi recompensas financieras. Los médicos son un buen ejemplo. Una revisión de 41 artículos
publicados sobre la capacitación médica en los Estados Unidos entre 1986 y 2006 hizo hincapié en el
papel clave de los valores de las opciones de carrera, incluyendo “ los valores del individuo, los valores de
las organizaciones educativas en las que los individuos de tren, y los valores de los grupos a los que
pertenecen los individuos ”( Borges et al. 2010). motivaciones similares parecen ser la base de la elección
de carrera fuera de los Estados Unidos (Crossley y Mubarik 2002; McManus, Livingston y Katona
2006). motivaciones señaladas comúnmente incluyen ayudar a los pacientes, la participación en ful fi llenado e
interesante trabajo, la autonomía, la autoestima, el profesionalismo y la reputación.
Una diferencia esencial entre la atención de salud y muchas otras partes de la economía es la
preponderancia de sin ánimo de lucro fi t organizaciones, tales como la comunidad y los hospitales
universitarios. mientras que tales fi rms necesitan para cumplir con una línea de fondo - “ sin dinero, sin misión ” - por
lo general, son impulsados por otras motivaciones, incluyendo los siguientes:
• El cumplimiento de su misión y los requisitos de conservación de su no-ForPro fi t Estado,

que incluye elementos de servicio a la comunidad en general mediante el acceso a
servicios de salud de calidad y tratar bien a sus empleados
• Obteniendo una buena reputación que re Florida refleja bien en los fiduciarios (si los hay), los administradores, el
personal andmedical
Si la gente está motivada por el altruismo o factores intrínsecos no pecuniarias, como haciendo un buen
trabajo, y las organizaciones tienen un objetivo más amplio que la maximización de pro fi ts, entonces fi incentivos
financieros podrían no ser la manera más efectiva en el Florida uir sus acciones. En el campo de la salud, un
ejemplo comúnmente citado es la donación de sangre.
En las profesiones que implican los más altos niveles de independencia y el juicio, la motivación
personal y la autoestima son críticos. Si los médicos adoptan una actitud de “ tienes lo que pagas ” a
continuación, los pacientes y la sociedad están en peligro de perder una gran cantidad. En este sentido,
Martín Roland expresó preocupación de que bajo P4P se podía “[ final] con un sistema en el que, en
esencia, los médicos sólo hicieron nada porque se les paga por ello y habían perdido su ética profesional ”(
Galvin 2006). Esto no pretende ser una acusación de manta fi financiera
incentivos en la atención sanitaria. enfoques más matizados, como recompensar a organizaciones y

equipos dentro de las organizaciones en lugar de individuos, pueden eliminar algunas (pero no todas) de las
manifestaciones potencialmente nocivos de P4P (Wynia, 2009; Berenson, Pronovost, y Krumholz 2013).
Emplear métricas más fácil de medir, pero no necesariamente el más apropiados, de calidad
“ Si la única herramienta que tienes es un martillo, [es tentador] para tratar todo como si fuera un clavo ”( Maslow,
1966). El martillo P4P ofrece recompensas y sanciones si los proveedores hacen - o no hacerlo - cosas muy
particulares. CMS ' se apoya el proyecto patrocinado Premier Hospital de Calidad de Incentivos
Demostración (HQI) proporcionado hospitales incentivos claros para llevar a cabo en el nivel superior sobre
las medidas particulares, que evidencia sugiere debe ser realizada en pacientes con cuidados coronarios,
la neumonía y la cadera y rodilla.
Los hospitales en el estudio HQI tienen un claro incentivo para centrarse en este tipo de medidas. Pero
sería FUL fi llenado las medidas realmente mejoran los resultados de calidad para estas condiciones? Un estudio
cualitativo (Curry et al. 2011) sugiere que no siempre. It incluyó entrevistas con el personal del hospital se
concentraron en seis dominios: la práctica hospitalaria y protocolos para mejorar la atención de infarto agudo de
miocardio (IAM), los valores organizacionales y objetivos, la participación de la alta dirección, la presencia de
personal amplio y experiencia en el IAM cuidado, la comunicación y coordinación entre los grupos, y la resolución de
problemas y el aprendizaje. los fi hallazgos fueron sorprendentes: mientras que los de alto frente a los hospitales de
bajo rendimiento diferían notablemente en la última
fi cinco factores, no hubo diferencias en las prácticas y protocolos para mejorar la atención al IAM. Los autores
concluyen que varias características de la organización podrían reducir el riesgo de muerte dentro de los 30 días
de admisión para los pacientes con IAM. En primer lugar, tener valores y objetivos claros para ser el mejor, junto
con el fuerte compromiso de los miembros del personal de diversas disciplinas, la alta dirección y el personal, se
centra la atención y recursos en el tema de la calidad de la atención. En segundo lugar, los errores médicos
prevenibles y muertes se producen en parte debido a la falta de comunicación o “ dejar caer la bola ” durante las
transiciones de la atención, lo que sugiere que una fuerte comunicación y coordinación entre los grupos,
probablemente, limitar los errores en las transiciones y permiten un entorno más seguro y fiable en un hospital.
Por último, la solución de problemas de una forma que busca y se dirige a las causas profundas, una práctica que
era endémica en los hospitales de alto rendimiento, puede asegurarse de que el DIF fi cultades en los procesos se
abordan con rapidez y de manera rutinaria y reducen el riesgo inherente a la hospitalización y la atención clínica
compleja de los pacientes con IAM (Curry et al. 2011). En resumen, mientras que debería ser bastante sencillo
para asegurarse de que

pastillas particulares se dispensan en determinados momentos, es sumamente dif fi culto a inculcar valores en
el personal del hospital, mejorar la comunicación y coordinación de la atención, y fi nd las causas
fundamentales de rendimiento rezagado. La preocupación aquí sobre los programas de P4P y de información
pública, entonces, es que pueden centrarse en los elementos relativamente fáciles de medir, pero deja no
medidas y no considerados los determinantes más importantes de la calidad, no sólo para las condiciones
particulares siendo estudiada pero para atención general. Mejora en estas cuestiones más fundamentales
implica un gasto mucho mayor compromiso humano y de los recursos, pero tiene poco papel en el uso actual
de las medidas de rendimiento. Calidad de la atención se fomentó con un énfasis mucho mayor en los
resultados de la atención, más que el actual énfasis en las medidas de proceso. Medición de los resultados
importantes de salud es un reto formidable y sigue siendo un trabajo en progreso, sin embargo vale la pena el
esfuerzo (Berenson, Pronovost, y Krumholz 2013).
Requerir los datos apropiados, Objetivo
La medición de desempeño de los proveedores es esencial para la elaboración de cuidado de la salud reportes de
calidad públicos y para la implementación de programas de P4P. Un problema es que las medidas de rendimiento
dependen en cierta medida de percepción de los datos. Mientras que las organizaciones que compilan los datos se
involucran en una cierta cantidad de auditoría, es casi universal. Si se paga un hospital o al médico para participar en
determinados procesos de atención, que son más propensos a reporte que lo hicieron en los registros médicos. Del
mismo modo, si están penalizados cuando ocurre algo negativo, entonces son menos propensos a reportar este tipo de
eventos.
El problema de los proveedores de información errónea de datos para el consumo público, como en sus
sitios web, se ha discutido durante algún tiempo (Pronovost, Miller, andWachter 2007). La cuestión aquí es si los
proveedores pueden en Florida uir el pago que reciben al proporcionar datos inexactos o engañosos a los
pagadores. Cuando dejó de pagar CMS para algunos eventos adversos - por ejemplo, dejar un objeto extraño en el
cuerpo durante la cirugía o infecciones del torrente sanguíneo asociadas centrales, la grabación de estos eventos
adversos se redujo en un 50 por ciento en sólo un trimestre. Otros datos clínicos, sin embargo, no mostraron una
reducción real (Farmer, Negro, y Bonow 2013). Del mismo modo, la New York Times ( Thomas 2014) informó de
cómo los hogares de ancianos que proporcionaron la atención de mala calidad estaban recibiendo fi VE-estrella
clasificaciones de Medicare, debido a que las clasificaciones se basan en gran parte en la percepción de los datos
por parte de los hogares de ancianos que el gobierno no verifica. En respuesta, CMS anunció que estaba
revisando su sistema de clasificación para mejorar verificación fi cación de los datos.

Los defensores de la información pública y P4P menudo reconocer que los conjuntos de
medida actuales tienen grandes lagunas, mientras que la medición exacta se enfrenta a retos validez
estadística, especialmente cuando se trata de evaluar clínico individual, en lugar de organización,
funcionamiento. Sin embargo, con frecuencia se recurre a argumentar que uno tiene que empezar en
alguna parte - que si la medición se hace realidad un componente integral de la política de pago, el
impulso para signi fi la mejora no puede en ambas medidas y medición inevitablemente seguir. En la
Ley de Acceso de Medicare y CHIP Reautorización recientemente promulgada de 2015 (MACRA,
2015),
la legislación que
derogada la tasa de crecimiento sostenible restricción en la lista de tarifas de Medicare para Médicos, el
Congreso decidió signi fi cativamente elevar el fi participaciones financieras de P4P en lo que el Congreso
marcada el sistema de incentivos de pago basado en mérito. Ellos lograron esto mediante el movimiento de
las sanciones y recompensas para el funcionamiento del médico individual de un 9 por ciento, es decir, tanto
como un potencial de 18 por ciento columpio en el pago basado en el rendimiento en un puñado de
medidas. Esto a pesar del hecho de que las grandes lagunas en las medidas disponibles siguen sin ser fi LLED
voluntad y es probable que en el futuro previsible.
Por el contrario, creemos que la debilidad de las medidas, a menudo irrelevantes y evaluaciones de
medición no válidos pueden engendrar cinismo entre los clínicos, ya comprometer aún más amenazado
motivación intrínseca que los profesionales tienen que actuar en el mejor interés de sus pacientes y de la
sociedad. Incluso los defensores de medir el rendimiento son conscientes del impacto menudo contraproducente
de la creciente dependencia de las medidas, teniendo en cuenta que algunas medidas pueden ayudar a mejorar
la atención, mientras que otros, a veces enfurecen a los colegas o los gastos rápidas que no producen mejoras
de atención (Cassel et al. 2014).
L R imited OLE DE F me INANCIEROS NCENTIVES EN CALIDAD Q I MEJORAMIENTO
Desafortunadamente, no existe evidencia preocupante en el cuidado de la salud que fi incentivos

financieros basados en las medidas de rendimiento pueden minar seriamente profesionalismo y
compromiso de bienestar del paciente y no necesariamente mejorar los resultados del paciente. Por
ejemplo, un estudio reciente encontró un aumento sorprendente en las muertes postoperatorias de
cirugía cardiaca en el día 31, cuando los médicos se estaban midiendo en sus tasas de mortalidad a los
30 días. La clara implicación era que la toma de decisiones al final de su vida, que requieren la
interrupción del tratamiento agresivo, fue pospuesta más allá del período de medición de 30 días
(Maxwell et al. 2014). Este estudio se suma a la literatura
fi hallazgo que los médicos evitar intervenir en pacientes en estado crítico debido a preocupaciones
acerca de cómo les irá en virtud de la información pública de su desempeño (Narins et al 2005;.
McCabe et al 2013.).
A principios de este año, el Revista de la Asociación Médica de Estados Unidos publicaron dos
trabajos originales de investigación que muestran que la participación en un sistema de notificación de los
resultados quirúrgicos - el Colegio Americano de Cirujanos ' Programa Nacional de Mejora de la Calidad
Quirúrgica (NSQIP) - no se asoció con mejoras en los resultados clínicos (Etzioni et al 2015;. Osborne et al
2015.). En un documento que también se basó en los datos NSQIP, en lugar de los datos administrativos,
encontró que los reingresos después de la cirugía weremostly atribuibles a las complicaciones quirúrgicas en
lugar de a las cuestiones relacionadas con el documento DE fi ciente transiciones del hospital para el medio
ambulatorio, como es común con la entrada al médico (Merkow et al. 2015).
Al comentar sobre estos fi hallazgos, dos expertos en calidad de médico de gran prestigio aportaron
importantes conocimientos acerca de sus implicaciones (Berwick 2015; Leape 2015). Citando el notable éxito
alcanzado por el proyecto Michigan Keystone en la eliminación de la línea central de - asociado infecciones del
torrente de sangre en hospitales de Michigan, Leape (2015) hizo hincapié en que los métodos más poderosos
para reducir daños médicos son retroalimentación, aprender de los mejores, y trabajar en colaboración - todos
los enfoques que apoyan la motivación intrínseca. También señaló que los miembros tienen una NSQIP “ activo
de valor incalculable: Los datos comparativos, ” no se informa públicamente, pero siempre a todas las
organizaciones participantes en la colaboración. Es importante destacar que los datos se utilizan para apoyar la
motivación intrínseca a la mejora de guarda de calidad en lugar de un incentivo económico explícito para llevar
a cabo de una manera particular. Proporcionar apoyo a la importancia de la motivación intrínseca, Kolstad
(2013) ha descubierto recientemente que las medidas de calidad reportados públicamente mejorar el
rendimiento mediante la alteración de los cirujanos ' creencias acerca de su propia calidad con relación a un
conjunto de referencia de los compañeros, en lugar de mediante la alteración de la demanda del consumidor y
moviendo la cuota de mercado.
Berwick (2015) explica que el fracaso de los hospitales NSQIP obtenga mejores resultados que los
hospitales no participantes oscureció el hecho de que todos los hospitales en las tasas de mortalidad de
estudio reducida, complicaciones graves, y readmisiones por cantidades comparables. Sugirió que muchos
hospitales parecen estar incrustación de mejora de la calidad “ en su ADN, ” una visión consistente con el fi Nding
por Curry et al. (2011) en el papel central de la cultura y los valores institucionales difíciles de medida para
lograr mejores resultados.
Recientemente, el New York Times informó el “ Un cambio radical en el tratamiento de ataques al

corazón, ” citando datos de la Asociación Americana del Corazón
lo que demuestra que la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria se redujo un 38 por ciento de
2003 a 2013. Esta disminución fue en gran parte porque los hospitales han desarrollado mejoras
prácticas del proceso de trabajo para recortar el tiempo que toma para despejar la obstrucción en un
paciente ' s de las arterias para que la sangre Florida debido de nuevo al músculo del corazón (Kolata
2015). El artículo de relieve que esta mejora dramática calidad se produjo en ausencia de nuevos
descubrimientos médicos, las nuevas tecnologías o nuevos incentivos de pago, y con poco aviso
público. Lo que en cambio fue en gran parte responsable era una campaña nacional dirigida por el
American College of Cardiology y la American Heart Association, trabajando con médicos, paramédicos
y otros profesionales de la salud y con el personal del hospital “ adoptar medidas de sentido común ” para
mejorar el rendimiento. Se dirigieron a todo el tiempo que tarda el hospital para el traslado de pacientes
desde la llegada al hospital para el laboratorio de cateterismo para despejar la obstrucción y prevenir
daño del músculo cardíaco (Cannon et al 2000;. Antman et al 2004;. McNamara et al., 2006). La historia
cuenta que la CMS había creado una base de datos nacional que muestra el tiempo que tomó
hospitales de pacientes ' llegada a abrir sus arterias bloqueadas. Por otra parte, los de mejor
desempeño en esta medida sirvieron como modelos que dieron como resultado el desarrollo de
protocolos de procesos de trabajo que todos los hospitales podrían seguir para agilizar el proceso de
obtención de los pacientes al laboratorio de cateterismo.
CMS ' s Hospital Compare Programa informó públicamente el desempeño del hospital, lo que sugiere
que los informes públicos de cuidado ampliamente aceptadas, las medidas importantes del rendimiento que
afectan directamente los resultados pueden apoyar positivamente en la motivación intrínseca (Khare et al.,
2010). En este caso, los médicos y hospitales afectados respetan claramente el valor de las medidas en que
se están evaluando.
En breve, fi incentivos financieros no son centrales a los éxitos descritos en estos informes. Los
datos son de vital importancia para apoyar las actividades de mejora de la calidad, pero no
necesariamente con la información pública y ciertamente no para apoyar esquemas de P4P. Por el
contrario, los éxitos parecen más relacionados con el fomento de una cultura de apoyo confiar en los
profesionales ' motivación y organizaciones intrínseca ' misión de mejorar la atención, acompañada de
métodos de mejora de la calidad sencillos de producir, medidas de sentido común de acciones
concretas. Además, la creciente base de pruebas fi poco apoyo NDS para la presunción de que los
programas de información pública y P4P, por encima y más allá del uso de los datos para apoyar las
actividades de mejora de la calidad, en realidad mejoran los procesos de resultados de la atención o del
paciente (Chatterjee y Joynt 2014).
norte EN-B FINANCIERAMENTE ASED I NICIATIVAS a I mprove Q Un

UALITYAND CCOUNTABILITY
La política pública se puede formar para apoyar mejor a una cultura de mejora de calidad que va más
allá de la preocupación actual por la elaboración marginal
fi incentivos financieros para apoyar y facilitar la motivación intrínseca para mejorar la calidad del cuidado y la
responsabilidad. Los ejemplos incluyen CMS ' Premios a la Innovación de Cuidado de la Salud s (HCIA) Alianza
para los pacientes del programa diseñado para mejorar la salud de la población (kassler, Tomoyasu, y Conway
2015), y las condiciones de participación en Medicare y Medicaid. Estas y otras actividades de la CMS tienden a
ser marginadas en los debates sobre políticas públicas y las asignaciones presupuestarias debido al énfasis
desproporcionado en las fi incentivos financieros como la respuesta política dominante a problemas de calidad y
seguridad en curso en la atención sanitaria de Estados Unidos en general y específico de Medicare fi camente
(Blumenthal, Davis, y Guterman 2015; Rajkumar, la prensa, y Conway 2015).
Al comentar sobre el DIF fi cultades inherentes a la evaluación de un programa como Alianza para los
pacientes, lo que implica la mayor parte de los hospitales en el país (haciendo un grupo de control de
hospitales necesarios para una evaluación formal prácticamente imposible), Casalino y Bishop (2015)
argumentaron que es particularmente dif fi culto para evaluar el impacto de la CMS ' s amplios programas de
mejora de calidad, de colaboración. Lo contrario es que es mucho más factible para evaluar rigurosamente el
Centro de Innovación ' s de los programas de pago de incentivos. DIF tan grave fi problemas de calidad Cultto
medida, tales como errores de diagnóstico, tienden a quedar marginados en las políticas públicas, las
innovaciones no susceptibles de evaluación relativamente fácil tienden a verse despachado también.
Poco se sabe acerca de la eficacia de los diversos enfoques para mejorar el valor que no
implican nuevos modelos de pago, información pública o P4P. Sin embargo, han sido bien financiado por
la CMS en los últimos años si no es muy discutido. Algunos se preguntan si estos programas
representan dinero bien gastado o simplemente una “ sentirse bien enfoque ” sin una ganancia positiva
(McKinney 2014; Pronovost y Jha 2014). Afirmamos que, a pesar de la falta de evidencia de eficacia o
ineficacia, que muchos programas prometedores y desde hace mucho tiempo tienen el potencial para
pagar inmany casos.
Un ejemplo es la compra basada en valor, el término adoptado en Medicare en lugar de “ pago por
rendimiento, ” pero que en realidad es un enfoque mucho más amplio de conseguir un valor más alto que sea
posible sólo a través de la información pública de las medidas y marginales fi recompensas financieras y
sanciones. los intentos de compra basados en el valor de abordar tanto la rendición de cuentas destinado a
asegurar una
aceptable Florida piso de la atención mínimamente aceptable, y la mejora de la calidad dirigido a elevar la
calidad general de rendimiento aceptable. El papel de los adquirentes en en Florida calidad de proveedor de
uir y ef fi deficiencia de la atención se ha desplazado en las últimas dos décadas, desde “ el corte de la cola ” deficiente
calidad de a
“ elevar la calidad media ” para todos. Esto se basa en la idea de que el aumento de la media estaría más
a gusto aceptado por los proveedores y tendría un mayor impacto total sobre el bienestar del paciente
que incluso los esfuerzos exitosos para reducir atención deficiente. Esto se resume en el cambio en la
orientación y el acompañamiento cambio de nombre de ReviewOrganizations profesional para
Organizaciones para la mejora de la calidad en 2001 (Bradley et al., 2005).
Sin embargo, se puede argumentar que la prioridad más alta para la rendición de cuentas debe
ser la protección contra la prestación de atención de calidad inferior. Eso significa que se centra en la cola
más fácil de identificar la distribución de la calidad de la atención en el promedio razonable amplio. Para la
mejora de la media, creemos que el gobierno ' s papel debe ser más en la facilitación, aliento y ayuda a
tomar ventaja de profesionales de la salud ' y otros proveedores ' motivación intrínseca para mejorar la
atención que ofrecen.
Q CALIDAD I MEJORAMIENTO
Creemos que un enfoque clave para la mejora de la calidad es el fomento, la responsabilidad tal vez incluso
exigente, locales para mejorar la calidad, pero no imponer el enfoque preciso y medidas que los actores
locales tienen que utilizar. También apreciamos el beneficio mejora de la calidad fi t de un uso estratégico de
las medidas como en CMS ' s Alianza para los pacientes, utiliza internamente objetivos de progreso como en
las condiciones de participación de Medicare, de organización y procedimientos individuales para promover
la medicina basada en la evidencia en las organizaciones responsables de la atención (ACO).
Los médicos y otros profesionales de la salud probablemente responden mucho más positiva, con
un mayor sentido de la cooperación, a las medidas de rendimiento que tenían una mano en el desarrollo de
cuando se impone desde arriba. Los problemas asociados con la imposición de las medidas de calidad y
otras síntesis de “ evidencia ”
puede verse con los médicos ' respuestas al Sistema de Información de Calidad de Médicos (PQRS)
medidas, que representan el núcleo de Medicare ' en base al valor de compra s médico. A partir de
2013, 6 años desde el inicio, sólo la mitad de
1,25 millones de profesionales de la salud elegibles estaban participando en PQRS (CMS,
2015), lo que sugiere tanto la excesiva carga de información y la falta de respeto clínico para la
dignidad de las medidas y el valor de la información (Berenson y
Kaye 2013). Porque el Congreso, a través de MACRA, signi fi cativamente aumenta las recompensas y
sanciones por P4P en el nuevo sistema de incentivos de pago basado en mérito, más médicos sentirán
la fi la presión financiera para participar incluso si no hay mejoría en las medidas. Como alternativa, los
médicos se sentirán
fi la presión financiera para participar bajo un modelo de pago alternativos, como los que pagan las
organizaciones responsables de la atención y los pagos de paquetes, para recibir el pago del 5 por ciento
más alto, independientemente de si tienen un compromiso con la práctica de forma diferente en los
nuevos modelos. Muchos se sentirán un tanto forzado a participar, no es un buen comienzo del sistema
de entrega y los esfuerzos de reforma pago.
Nuestro enfoque a la mejora de la calidad es capturado por el título “ Una nueva estrategia para
mejorar la calidad: acciones gratificantes en lugar de medidas ”
(Werner y McNutt 2009), que hace hincapié en la responsabilidad local para QI. Entre los grupos profesionales,
impulsado internamente esfuerzos que funcionan como comunidades de aprendizaje y cambiar las normas
sociales son herramientas muy eficaces para mejorar el rendimiento, pero no están bien desarrollados en el
cuidado de la salud. El enfoque ha sido denominado “ la regulación comunitaria ”( Pronovost andHudson 2012).
Berenson, Pronovost, y Krumholz (2013), invitan a un uso más estratégico de las medidas por Medicare
y otros pagadores para hacer frente a problemas importantes. Un enfoque aparentemente exitosa para uso
estratégico de medidas para apoyar un enfoque de colaboración es la CMS ' s Alianza para los pacientes. Un
reciente análisis de la AHRQ mostró que aproximadamente 1,3 millones menos de los pacientes fueron
perjudicados en
hospitales de Estados Unidos entre 2010 y 2013. Esto representa una reducción del 17 por ciento acumulativo o la
prevención de aproximadamente 50.000 muertes, que resultan de una reducción de las condiciones adquiridas en
el hospital (HAC). Aunque muchos creen que
fi incentivos financieros han impulsado estas reducciones en el HAC, de hecho, el fi incentivos financieros que
se aplican a los hospitales dieron como resultado sólo pequeños cambios para mejorar la calidad antes de la
iniciación de la Alianza para los pacientes (McNair, Luft y Bindman 2009; Lee et al 2012;. Meddings et al
2012;.. Aguas et al 2015). Es plausible que el ahorro de costes de 3 años estimados de casi $ 12 mil millones
(AHRQ,
2014) se debió en gran parte a la estrategia de colaboración adoptado en Alianza para los pacientes,
con fi incentivos financieros juegan un papel auxiliar.
Un corolario importante a la utilización de medidas para apoyar la mejora de la calidad es que cuando
un importante problemdoes calidad se presta a la medición precisa, no obstante, se puede tratar con otras
estrategias de identificación fi ed en términos generales concebido de compra basada en valores, como por
ejemplo a través de la colaboración, la retroalimentación y la asistencia técnica. Un ejemplo de un problema tal
calidad es el de los errores de diagnóstico, a, problema importante si ignorado en gran medida, para lo cual la
medición exacta es particularmente dif fi culto (Singh y Sittig 2015).
La política pública podría poner expectativas en las organizaciones de proveedores para participar
en las actividades sustantivas de mejora de la calidad y para demostrar el trabajo real que se realiza, con los
proveedores que producen los objetivos de uso interno de progreso y que llevan a cabo las medidas
correctivas cuando se pierden los objetivos. Condiciones de Participación de Medicare (COPS) ofrecen un
ejemplo del enfoque, pero sin la evaluación necesaria para evaluar el éxito del enfoque.
Para el Programa de ahorros compartidos de Medicare que establece las ACO, los reglamentos
exigen el ACO para contar con sus propios procedimientos y procesos para promover la medicina
basada en la evidencia, bene fi ciario de compromiso, y la coordinación de la atención (Federal Register,
2015). Sin embargo, aparentemente no CMS revisar y comentar sobre un ACO ' s especí fi c enfoque y
no siguió para examinar el progreso contra un ACO ' s propios puntos de referencia. Tampoco CMS
adopte una estrategia de tratar de difundir enfoques innovadores para abordar estos y otros dominios
importantes de la atención al paciente, que a menudo no son susceptibles de medición precisa. En su
lugar, la medición del rendimiento ha sido la preocupación tanto para la mejora de la calidad y la
rendición de cuentas, lo que requiere ACO para desarrollar planes de acción detallados para mejorar el
rendimiento en las medidas de calidad individuales, así como las ACO sí mismos y theMedPAC critican
la carga de medición y la utilidad de las medidas en uso. (Evans 2013; MedPAC, 2014c).
R ELACIONADAS Q CALIDAD I O MEJORAMIENTO OPORTUNIDADES
Un amplio compromiso con la mejora de calidad local debe producir una serie de enfoques innovadores
que pueden convertirse en las mejores prácticas y ser difundidos. Se presentan cuatro enfoques para
potenciar, o al menos facilitar, robusta mejora de la calidad locales, algunos de los cuales pueden ser
apoyados a nivel nacional. Estos incluyen la promoción colaborativos de mejoramiento de la calidad entre
los proveedores; el desarrollo de asociaciones entre los pagadores y los proveedores públicos y privados;
seguimiento y retroalimentación de otros proveedores y los pacientes; y el reconocimiento y el apoyo de
proyectos de mejora de la calidad locales.
La promoción de Mejora de la Calidad Collaboratives entre los proveedores
Un número de organizaciones han promovido la participación de modelos profesionales de la salud y

las organizaciones de proveedores de colaboraciones entre instituciones y áreas geográficas. Los
ejemplos incluyen Regional de Mejoramiento de la Salud Collaboratives, el Institute for Healthcare
Improvement (IHI), y el
Premier Hospital de Alianza. Estos esfuerzos han dado lugar a un amplio interés y cierta participación
clínico, con alguna evidencia de mejora en los resultados exitosos. Sin embargo, hasta la fecha estas
iniciativas han atraído sobre todo los llamados
fi motores primeros y los primeros usuarios.
La Red para la mejora regional Healthcare es una organización nacional que representa a más de 30
organizaciones miembros que trabajan en sus regiones, colaborando al mismo tiempo en todas las regiones,
para apoyar el triple objetivo de mejorar la salud de las poblaciones, lo que reduce el gasto per cápita, y la
mejora de la experiencia del paciente de la atención. Estos son “ de abajo hacia arriba ” esfuerzos. Aunque a
menudo se centró en las actividades de los proveedores, que son organizaciones de múltiples actores con
participación de los pagadores, compradores y consumidores (INDH, 2014). El enfoque de colaboración regional
se basa en el reconocimiento de que se acerca a mejorar la atención va a variar en función de las diferentes
características y culturas de atención de salud de las diferentes comunidades (raíces, 2011). Estos programas
hacen hincapié en la identificación y difusión de las mejores prácticas para condiciones particulares, y
proporcionan capacitación y entrenamiento a los profesionales sobre las formas de analizar e implementar
mejoras en la prestación de asistencia sanitaria (INDH, 2014).
No ha habido una evaluación formal de los resultados asociados con colaboraciones, pero no
han sido impresionantes historias de éxito. Los ejemplos incluyen la mejora colaboraciones
regionales en los resultados para los diabéticos en Cincinnati (RWJF, 2013), la reducción de la
hipertensión en Wisconsin (WCHQ,
2014), y la integración de la salud mental en la atención primaria en Pittsburgh (PRHI, 2014). Del mismo
modo, IHI informa que su Campaña Vidas 100.000, que implica una colaboración de más de 3.000
hospitales, ha salvado más de 120.000 vidas (IHI,
2006), aunque existen motivos para un cierto escepticismo sobre la magnitud de la, estimación salvado de
semidesintegración de auto-reporte (Berwick, Hackbarth, y McCannon 2006; Wachter y Pronovost 2006).
Muchos de los avances en este tipo de colaboraciones parece recaer en dirección de la organización y
algunos médicos y otras personas dedicadas en lugar de la típica practicante, animado. Sin embargo, ha
habido éxitos relacionados con la práctica de la participación clínico con énfasis en el grupo de apoyo al
aprendizaje andmutual.
Birkmeyer y Birkmeyer (2006), observando la escasez de medidas para evaluar la calidad del
rendimiento de la atención de los cirujanos, propuesta “ pay-forparticipation ” en colaboraciones como una
alternativa más útil y relevante para pagar por rendimiento, al menos para los cirujanos. Puede ser difícil
de justificar el pago adicional para dicha participación, los cirujanos dados ' ya relativamente altos
ingresos. La participación activa y significativa en colaboraciones para mejorar la calidad de crédito
podría proporcionar a los profesionales de la salud en un régimen de compra integral, basado en el valor
que administraría CMS. Sin embargo, protec- efectiva
tendrían que ser desarrollado ciones contra el cumplimiento participación simbólica. En lugar de reducir las
tasas de pago Comisiones y luego utilizar esta piscina que pagar los que califican basado en su rendimiento en
determinados parámetros de rendimiento, tal como se promulgó en MACRA, los médicos podrían lograr sus
bonos a través de una participación significativa en colaboraciones de diversa índole. Estos pueden incluir
programas patrocinados por las sociedades de especialidades médicas, tales como los descritos anteriormente
que ayudó a producir una disminución importante de las muertes por ataque al corazón.
Las asociaciones de desarrollo entre los pagadores y proveedores públicos y privados
Un modelo relacionado, colaboración en el que CMS fue la convocante plomo es Alianza para los pacientes.
De acuerdo a CMS, el programa es un público - privada que busca el cambio nacional mediante el
establecimiento de objetivos claros, la alineación, y la participación de múltiples socios y programas
federales, socios privados y los pagadores, y el establecimiento de una red nacional de aprendizaje a través
de una inversión de CMS en 26 compromisos con la red hospitalaria (NED) contratistas (AHRQ, 2014) . Las
gallinas se inscribieron con éxito más de 3.700 hospitales de agudos en la iniciativa, que representan el 80
por ciento de la nación ' s altas de hospitalización, y habían participado en estos hospitales la consecución de
los objetivos a lo largo de 2012, 2013 y
2014.
Seguimiento y Proveedores fromother de votos y pacientes
Algunas averías de calidad y seguridad son memorables, si no es medible. Como hemos subrayado, un propósito
útil de la medición del desempeño es proporcionar datos que los médicos y las organizaciones de atención de la
salud pueden utilizar para comparar su propio desempeño a los de sus compañeros. Schiff (2008) ha abogado
por un enfoque sistemático para proporcionar retroalimentación a los médicos en ejercicio en los resultados del
diagnóstico y de error, por ejemplo, haciendo hincapié en un enfoque que “ involucra totalmente a los pacientes y
posee una infraestructura que está conectado difícil de captar y aprender de los resultados de los pacientes. ” investigación
relacionada ha demostrado que los médicos retirados fácilmente múltiples casos de errores de diagnóstico y
estaban dispuestos a compartir sus experiencias con fines de mejora de la calidad (Schiff et al., 2009).
Potencialmente, la política pública podría fomentar la retroalimentación sistemática para abordar una serie de
problemas de calidad y seguridad, aunque tendrían que ser establecida la eficacia y la viabilidad del enfoque.
retroalimentación sistemática sobre los errores, los resultados informados por los pacientes, y otros aspectos de
la atención también proporcionaría un papel importante para los consumidores y pacientes (Schiff 2008;
PROMIS, 2015).
Las mejoras de Medicare para pacientes y proveedores Acta de 2008 (MIPPA) dirigió el Departamento
de Salud y Servicios Humanos para desarrollar un programa para dar a los médicos con fi retroalimentación
confidencial sobre los recursos utiliza para proporcionar beneficios de atención toMedicare fi ciarios y el
rendimiento en algunas medidas de calidad. En respuesta, la CMS ha establecido e implementado el Programa
de Evaluación del médico mediante la distribución de informes de retroalimentación a un número creciente de
médicos que proporcionan datos sobre los recursos utilizados y la calidad. MIPPA también estableció que la
GAO (Government Accountability De fi ce [GAO] 2011) realizar un estudio de este programa, que encontró que el
CMS se enfrenta a retos que incorporan el uso de recursos y medidas de calidad para los informes de
retroalimentación médico que están
“ significativo, accionable y fiable. ” Por desgracia, este tipo de desafíos para la medición parece ser un
tema recurrente en la literatura medición de atención de la salud.
Reconocimiento y apoyo de proyectos de mejora de la calidad local
A partir de mayo de 2012, CMS ha apoyado Premios a la Innovación de atención médica, proporcionando más de
US $ 1,25 mil millones a organizaciones que están implementando las nuevas ideas más convincentes para
ofrecer una mejor salud, una mejor atención y reducir los costes a las personas inscritas en Medicare, Medicaid, y
los niños ' Programa s Seguro de Salud (CHIP), en particular los que tienen las mayores necesidades de atención
médica. proyectos innovadores dignos de sustancial fi Se espera que el apoyo financiero también para proporcionar
Medicare, Medicaid y CHIP ahorro que superen sus costes (CMS, 2014A). CMS ha financiado premios a los
proveedores, pagadores, gobiernos locales, públicas - privadas, y las colaboraciones multipayer. Cada proyecto
subvencionado será objeto de seguimiento para mejorar sustancialmente la calidad de la atención y los ahorros
generados, presumiblemente con una meta de exportar las lecciones aprendidas para una aplicación más amplia.
Los beneficiarios también estarán sujetos a una evaluación independiente de los contratistas de CMS. A través de
dos rondas de financiación, CMS ha financiado más de 146 receptores que abarcan todos los estados (CMS,
2012a, 2014A). Grants incluyen una amplia variedad de intervenciones, incluyendo un nuevo enfoque para apoyar
a los pacientes experimentar fi episodios primeros de la psicosis, la aplicación de enfoques de telemedicina para
pacientes que necesitan cuidados críticos experiencia en las áreas rurales, y una mayor dependencia de los
paramédicos que visitan a los pacientes en sus hogares (CMS, 2012b, 2014b).
Además de este enfoque poco apreciada a la promoción de la innovación, mayor esfuerzo podría
extenderse a identificar las mejores prácticas con el acompañamiento de premios para proyectos innovadores y
eficaces de MC. Aunque algunas organizaciones, como IHI, ya difundir las mejores lecciones de la práctica
sobre la base de iniciativa local,
tantes, una mayor transparencia de estas especi fi proyectos de C, con la eliminación concomitante de
identificación de paciente y proveedor de información, proporcionarían muchos más modelos de MC dignos
de adaptación a otros entornos de proveedores. Además, para promover la excelencia y la iniciativa, una
colaboración pública y privada podría reconocer y premiar los proyectos meritorios modelados después de
que el Premio Nacional de Calidad Malcolm Baldrige, el premio nacional de calidad que reconoce
organizaciones de Estados Unidos en el negocio, salud, educación, y sin ánimo de lucro fi t sectores de
excelencia en el rendimiento (Malcolm Baldrige National Quality Award, 2014).
UNA CCOUNTABILITY M MECANISMOS
Condiciones de Participación
El mecanismo básico de rendición de cuentas en Medicare es el requisito de que la mayoría de los

proveedores institucionales y proveedores deben cumplir con las CoP - las normas programáticas que se
tienen que cumplir para poder participar en los programas de Medicare y Medicaid (Registro Federal, 2012).
Son requisitos de entrada. Aunque algunas de las normas especifican un programa de mejora de la calidad,
este enfoque básicamente establece las expectativas iniciales - normas - para la participación, en gran parte
para asegurar la protección básica de bene fi ciarios. Este enfoque no incluye proporcionar el pago diferencial
basado en el rendimiento contra las medidas. CMS inspecciona directamente a los proveedores a través de
una encuesta y certificación fi proceso de catión o, alternativamente, considere (es decir, acepta la
determinación de) organizaciones de acreditación, tales como la Comisión Conjunta, que son capaces de
demostrar que sus normas de salud y seguridad y procesos de reconocimiento y de supervisión cumplen o
exceden los utilizados por CMS.
Aunque una parte esencial del marco de rendición de cuentas en Medicare y Medicaid, los policías han
recibido poca atención en las políticas públicas. El énfasis en la información pública de un rendimiento de
calidad ha tomado un lugar central, incluso cuando se realizan cambios periódicos a los estándares a través de
la elaboración de normas públicas. El Instituto de Medicina revisó el estado de las CoP del hospital en un
informe de 1990: Una estrategia para la garantía de calidad inMedicare (IOM, 1990). análisis de políticas poco
de la función y las actividades de policías se ha recibido desde entonces.
A pesar de que sabemos muy poco acerca de la eficacia de este enfoque es, sin embargo existe razón para creer
CMS no está financiado adecuadamente para llevar a cabo sus funciones de supervisión. los El Correo de Washington publicado
recientemente un artículo de primera plana, “ Selección de hospicio es un rollo de los dados para familias. ” Se hizo hincapié
en que la calidad y seguridad de los centros de cuidados paliativos varían enormemente y que los pacientes y sus
familias carecen de medidas de calidad útiles para ayudar en su selección (Whoriskey y Keating 2014). inspecciones
del gobierno de centros de cuidados paliativos al parecer suelen tener lugar sólo cada 6 años (OIG 2013). Sin
embargo, durante años, el Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos Organización, una asociación comercial de
cuidados paliativos, ha apoyado la necesidad de realizar estudios más frecuentes de los proveedores de cuidados
paliativos para asegurar una mejor protección básica de los pacientes en cuidados paliativos y abordar directamente
el tipo de abusos documentados en el artículo del Post y en otros lugares (Nacional de Hospicios y Cuidados
paliativos Organización [NHPCO] 2014). El Congreso aprobó recientemente la Ley de Transformación de Medicare
PostAcute Care (Ley IMPACT), que, entre otras cosas, obliga a que toda Medicare-cado fi hospicios ed se
inspeccionarán cada 3 años por lo menos durante los próximos 10 años (Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos
Organización [NHPCO] 2014).
El concepto de los requisitos de participación para asegurar la responsabilidad básica también

podría extenderse desde las instalaciones para los médicos, como se hace en otros países. Por
ejemplo, en el sistema danés, para recibir pagos, médico general de fi ces son contratados para ser
abierto en cuatro días laborables de las 8:00 AM a 4:00 PM, con el fi primera hora reservada para las
llamadas telefónicas con los pacientes. Por un día de la semana, hora tienen que correr a 6 o 7 horas
(Pederson, Andersen, y Sondergaard 2012). En breve,
la danesa
contrato sirve como el equivalente de policías, con el foco en asegurar niveles básicos de prestación
de servicios. Un concepto similar se podría adoptar en Medicare.
Para los médicos, en particular, los legisladores podrían considerar el uso de certificado tablero fi catión
como condición de participación. Sin embargo, aunque los estudios muestran que el consejo cado fi médicos
ed proporcionan estadísticamente significativa fi peralte atención de mayor calidad que los que no cado fi catiónico,
las diferencias de calidad fueron relativamente pequeñas. Dadas otras consideraciones importantes, como
el acceso paciente y el bene fi ct de la competencia, sería difícil justificar un requisito para el tablero cado fi cación
como una condición para la participación de los médicos (Sharp y otros, 2002; Chen et al. 2006;. Reid et
al., 2010). Además, inicial fi hallazgos no demuestran que el mantenimiento periódico de Certi fi catiónico se
asocia con una mayor calidad, aunque el gasto se redujo (Gray et al 2014;. Hayes et al.
2014).
La terminación de los proveedores con las pruebas de rendimiento inaceptable
Como se ha subrayado anteriormente, es mucho más dif fi Lipp, con medidas de rendimiento disponibles para
distinguir entre los proveedores con un rendimiento aceptable si la variable de lo que es para identificar el
rendimiento deficiente o inaceptable. Hasta la fecha,
CMS no ha actuado con firmeza, incluso cuando Pro fi les de datos de solicitudes de revelar patrones de facturación
que merecen sanción, si no de terminación, de la participación de Medicare. Por ejemplo, Pro Publica ha informado
de que los médicos con los patrones inusuales de facturación de Medicare a menudo han sido disciplinados no por
Medicare, sino más bien por sus juntas de licencias médicas estatales o se han enfrentado a acusaciones en contra
de sus licencias. También han encontrado docenas de médicos que Medicare mantiene el pago de proveedores
como aceptables después de que fueron suspendidos o terminados de los programas estatales de Medicaid,
procesados o acusados de fraude, o se habían asentado acusaciones civiles de presentar reclamaciones falsas
toMedicare (Ornstein 2014).
Aunque el ejemplo proporcionado plantea la cuestión de por qué CMS parece tolerar el fraude de
facturación, no hay ninguna razón por la que no podría tomar medidas más proactivas para identificar el rendimiento
clínico deficiente por la minería de datos de reclamaciones para identificar valores atípicos en una serie de aspectos
clínicos, como las tasas de los ingresos por condiciones sensibles a la atención ambulatoria, las tasas de
determinados procedimientos electivos, y / o las tasas de reingreso después de la cirugía, como pantallas para
identificar el potencial de rendimiento y de calidad inferior. Entonces, como con cualquier investigación de fraude,
los registros clínicos reales serían examinados antes de sacar conclusiones acerca de la culpabilidad individual o en
grupo, siguiendo un enfoque de proceso debido a HECHO fi hallazgo y el juicio. Hoy en día, la CMS y sus
contratistas administrativos tienen la autoridad para tomar medidas contra los profesionales de la salud que
proporciona una calidad deficiente de beneficiarse fi ciarios. Sin embargo, el reciente énfasis en la mejora de la
calidad para aumentar el rendimiento medio, junto con los escasos recursos disponibles para participar en el
examen clínico detallado, inevitablemente, han limitado la CMS ' acciones en esta área (Eichenwald, 2003; Eisler
andHansen 2013).
Autorización previa dirigida
En 2008, la GAO recomienda que la CMS examinar la viabilidad de exigir una autorización previa para la
imagen (rendición de cuentas de Gobierno fi ce [GAO] 2009). En 2011, MedPAC sugiere un enfoque para
requerir los profesionales de alto uso documentados para participar en un programa de autorización previa
para la avanzada de imágenes, es decir, MRI, CT, y PETstudies (MedPAC, 2011). Una parte central del
programa sería la focalización de (caso de la mezcla ajustada) valores atípicos médico. Esto permite la
focalización de los escasos recursos administrativos, evitando al mismo tiempo la imposición de nuevas
cargas en la mayoría de los médicos. En 2014, el Congreso adoptó una forma de un programa de
autorización previa como para servicios de imágenes particulares, cuando es ordenado por profesionales de
la salud consideran valores atípicos. Se basaron en los criterios de uso adecuados, desarrollados o avalados
por profesionales
sociedades especializadas y administrado por CMS. El programa está programado para comenzar en
2020 (MACRA, 2015).
Más allá de los servicios de imágenes, previa autorización podría ser adoptada más ampliamente
por Medicare, basándose en la experiencia adquirida en los últimos años que el método funciona mejor para
las intervenciones de alto precio, electivos donde se demuestra la variación práctica y la evidencia
razonablemente fuerte sobre la adecuación (Berenson, 2003) . A medida que lo hacen las aseguradoras
privadas, Medicare podría incorporar una autorización previa en las determinaciones nacionales y locales de
cobertura en su caso, en lugar de confiar, como ahora, en gran medida ineficaz y ine fi ciente “ pagar-y-chase ” -
después del hecho (Túnez et al. 2011).
C CONCLUSIÓN
Mientras que los legisladores prestar mayor atención a la formulación de formas de mejorar los resultados de
salud en los más ef fi de manera deficiente, esta atención está en gran medida y cada vez más enfocada en
métodos destinados a aumentar los proveedores ' motivación extrínseca. Dos de los principales métodos son de
pago por rendimiento y publicación de informes de rendimiento. Se argumenta que este enfoque estrecho
impedirá nuestra búsqueda de un mejor rendimiento, ef fi eficiencia y calidad.
La evidencia proporcionada en este artículo indica que los esfuerzos para “ fi ne sintonizar ”
comportamiento de los proveedores a través fi incentivos financieros en el objetivo de Florida uir en los pagos al margen los
resultados muestran que son irregular en el mejor. En vista de ello, esto no es sorprendente. Tales incentivos se centran
casi exclusivamente en motivaciones pecuniarias. Pero los profesionales de la salud, en particular, tienen una gran
variedad de motivaciones más allá
fi el éxito financiero y la estatura profesional, tal vez la principal es ayudar a sus pacientes y
poblaciones mantener su salud. Otros incentivos incluyen el dominio de una nave extraordinariamente
difícil. Hay mucha satisfacción obtenida al hacer una ' s trabajo bien, sobre todo cuando hay tanto en
juego. Proporcionar al clínico los medios para hacerlo, incluido el suministro de información sobre su
desempeño que necesariamente no tiene que ser compartida con el público, se ha demostrado en
repetidas ocasiones ser una forma eficaz de mejorar el proceso de atención y los resultados. En lugar
de tener un proveedor enfrentó contra otra para distribuir fi recompensas financieras y sanciones, la
provisión de asistencia técnica y colaboraciones alentadores relacionados con la calidad pueden
conducir a resultados más deseados.
Por supuesto, fi incentivos financieros son importantes, sobre todo cuando se distorsionan el comportamiento
para peor. Lo que debemos buscar es la neutralidad de incentivos, donde los proveedores entregan lo que es mejor
para el paciente y sin distorsionar su comportamiento

hacia el aumento de personal, mientras que actúa de una manera consistente con los intereses de la sociedad en el
cuidado evitando desperdicio. Con este fin, aplaudimos el CMS ' s esfuerzos ya que trabaja para avanzar hacia modelos
de pago alterativas que recompensar la calidad, la colaboración entre los proveedores, y la coordinación de la atención al
paciente a través de mecanismos tales como las organizaciones responsables de cuidados médicos, hogares, y el pago
incluido (Burwell 2015).
A medida que estos esfuerzos se desarrollan, sin embargo, es fundamental adoptar una visión más
amplia de lo que motiva a los proveedores. Vale la pena recordar Martin Roland ' s comunicado, señaló
anteriormente, que medir e informar sobre el rendimiento como medio de fi ne pagos de ajuste podría
conducir a un estado de cosas donde los médicos ya no están centrados en su ética profesional, sino que
simplemente responden al dinero. Incluso el más ardiente defensor de fi incentivos financieros haría fi nd esta
desagradable. iniciativas políticas futuras se beneficiarán fi t desde un énfasis renovado en medios
alternativos de motivación, varios de los cuales han sido presentados aquí.
UNA CKNOWLEDGMENTS
Declaración conjunta Reconocimiento / Divulgación: Estamos muy agradecidos a la Agencia para la

Investigación y Calidad (AHRQ) por su fi el apoyo financiero. Agradecemos a Divvy Kant Upadhyay,
MBBS, MPH (Investigador Asociado, The Urban Institute), por su apoyo incansable investigación y
esfuerzos para ayudar a los autores producen el papel. También se agradece a Gail Makulowich, AHRQ,
por su ayuda en la edición de experto.
revelaciones: Ninguna.
renuncias: Ninguna.
R EFERENCIAS
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Actualización provisional en 2013 Anual Hospital-Acquired Condición tarifas y estimaciones de ahorro de

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S POYO I NFORMACION
información de apoyo adicional se puede encontrar en la versión en línea de este artículo:
SA1 Apéndice: Matriz de Autor.

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Investigación de Servicios de Salud

© Investigación en Salud y Educación Confianza DOI:

Palabras clave. pago a los médicos, mejora de la calidad, fi financiera incentivos,

implícitos, que se basan principalmente en la confianza en lugar de fi incentivos o regulación financieros; la

de los incentivos explícitos típicas inherentes a los sistemas de P4P.

el promedio de rendimiento) sin depender principalmente de fi incentivos financieros.

S OME U Un NDERSTUDIED ASPECTOS DE F INANCIEROS I NCENTIVES

Tabla 1: tipos de incentivos inMedical Practice

Externo La confianza de los consumidores Pago

Fuente: Maynard (2006).

Aunque la mayoría de aspiraciones, la neutralidad de incentivos puede ser operativa en cierta

que prestan atención, por ejemplo, en las salas de emergencia;

• comercialización directa al proveedor por los fabricantes de dispositivos y empresas farmacéuticas. En

conducen comúnmente para dar servicio a un uso excesivo.

METRO E ARGINALVERSUS me MBEDDED NCENTIVES

S ESPECÍFICOS C ONCERNS ACERCA DE U SO FINANCIERA I NCENTIVES

ingresos de los proveedores no han beenmaterially afectados.

En segundo lugar, la información pública permite a los profesionales sanitarios y organizaciones de

El artículo de Roland y Dudley revisa la teoría y empírica

Reemplazar El altruismo y la motivación intrínseca con incentivos pecuniarios

interesante trabajo, la autonomía, la autoestima, el profesionalismo y la reputación.

• El cumplimiento de su misión y los requisitos de conservación de su no-ForPro fi t Estado,

ejemplo comúnmente citado es la donación de sangre.

incentivos en la atención sanitaria. enfoques más matizados, como recompensar a organizaciones y

bajo rendimiento diferían notablemente en la última

para asegurarse de que

Requerir los datos apropiados, Objetivo

revisando su sistema de clasificación para mejorar verificación fi cación de los datos.

L R imited OLE DE F me INANCIEROS NCENTIVES EN CALIDAD Q I MEJORAMIENTO

Desafortunadamente, no existe evidencia preocupante en el cuidado de la salud que fi incentivos

Recientemente, el New York Times informó el “ Un cambio radical en el tratamiento de ataques al

norte EN-B FINANCIERAMENTE ASED I NICIATIVAS a I mprove Q Un

(Blumenthal, Davis, y Guterman 2015; Rajkumar, la prensa, y Conway 2015).

el hospital (HAC). Aunque muchos creen que

R ELACIONADAS Q CALIDAD I O MEJORAMIENTO OPORTUNIDADES

La promoción de Mejora de la Calidad Collaboratives entre los proveedores

Un número de organizaciones han promovido la participación de modelos profesionales de la salud y

mejoras en la prestación de asistencia sanitaria (INDH, 2014).

Las asociaciones de desarrollo entre los pagadores y proveedores públicos y privados

Seguimiento y Proveedores fromother de votos y pacientes

rendimiento en algunas medidas de calidad. En respuesta, la CMS ha establecido e implementado el Programa

de Evaluación del médico mediante la distribución de informes de retroalimentación a un número creciente de

retroalimentación médico que están

Reconocimiento y apoyo de proyectos de mejora de la calidad local

UNA CCOUNTABILITY M MECANISMOS

El mecanismo básico de rendición de cuentas en Medicare es el requisito de que la mayoría de los

Organización [NHPCO] 2014).

El concepto de los requisitos de participación para asegurar la responsabilidad básica también

La terminación de los proveedores con las pruebas de rendimiento inaceptable

toMedicare (Ornstein 2014).

Autorización previa dirigida

variedad de motivaciones más allá

para el paciente y sin distorsionar su comportamiento

incluido (Burwell 2015).

Declaración conjunta Reconocimiento / Divulgación: Estamos muy agradecidos a la Agencia para la

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