Anteriormente, mencionamos células gliales detectoras de sodio específicas ubicadas en los

órganos circunventriculares y las neuronas hipotalámicas que contienen canales de Nax. La

cantidad de ADH que se secreta a un nivel dado de osmolalidad plasmática se modula por la
información sobre la concentración de sodio detectada en estas células. La mayoría de las veces,
la influencia en la secreción de ADH de las células detectoras de sodio y los osmorreceptores
es sinérgica (es decir, tanto la alta concentración de sodio como la alta osmolalidad estimulan
la ADH).

El sistema osmoreceptor-ADH es muy sensible y responde a un cambio de osmolalidad de solo

1 o 2 mOsm / kg. Sin embargo, las perturbaciones comunes suelen ser mucho mayores que
esto. Por ejemplo, si una persona de 70 kg consume 1 L de agua pura, la osmolalidad ECF se
reduce en aproximadamente 7 mOsm / kg. Y hacer ejercicio durante varias horas en un día
cálido puede aumentar la osmolalidad del ECF en 10 mOsm / kg o más. Tales perturbaciones
de rutina dan como resultado fuertes respuestas de ADH que permanecen activas hasta que
la osmolalidad vuelve a su valor anterior. La ADH tiene una vida media plasmática de solo
unos minutos, por lo que la estimulación prolongada de la permeabilidad al agua en los riñones
requiere una estimulación continua de las neuronas secretoras de ADH.

Control barorreceptor de la secreción de ADH

Hay otra influencia importante en la secreción de ADH. Esto se origina en barorreceptores

sistémicos (los mismos que influyen en el impulso simpático a los riñones). Una disminución del
volumen extracelular o una disminución importante de la presión arterial activa reflexivamente
el aumento de la secreción de ADH. La respuesta está mediada por vías neurales que se originan
en los barorreceptores cardiopulmonares y, si la presión arterial disminuye, de los
barorreceptores arteriales. La disminución de las presiones CV causa menos disparos por parte
de los barorreceptores, lo que alivia la inhibición de las vías de estimulación y produce una
mayor secreción de ADH. En efecto, las bajas presiones CV se interpretan como un volumen
bajo, y la respuesta del aumento de ADH sirve de manera apropiada para minimizar la pérdida
de agua (figura 7-10). Por el contrario, los barorreceptores son estimulados por el aumento de
las presiones CV, interpretado como un exceso de volumen, y esto provoca la inhibición de la
secreción de ADH. La disminución de ADH resulta en una disminución de la reabsorción de agua
en los conductos colectores y una mayor excreción. El valor adaptativo de estos reflejos
barorreceptores es ayudar a estabilizar el volumen de ECF y, por lo tanto, la presión arterial. Hay
un segundo valor adaptativo para este reflejo: grandes disminuciones en el volumen plasmático,
como podría ocurrir después de una hemorragia mayor, provocan concentraciones tan altas de
ADH, mucho más altas que las necesarias para producir una antidiuresis máxima, que la
hormona puede ejercer vasoconstrictores directos. efectos sobre el músculo liso arteriolar. El
resultado es una mayor resistencia periférica total, que ayuda a restablecer la presión arterial
independientemente de la restauración más lenta de los volúmenes de líquidos corporales. Las
arteriolas renales y las células mesangiales también participan en esta respuesta constrictora,
por lo que una alta concentración plasmática de ADH, aparte de su efecto sobre la permeabilidad
al agua y la reabsorción de sodio en la nefrona distal, promueve la retención de sodio y agua al
disminuir la TFG.

Hemos descrito 2 vías aferentes principales diferentes que controlan las células hipotalámicas
secretoras de ADH: 1 de barorreceptores y 1 de osmoreceptores.
Estas células hipotalámicas son, por lo tanto, verdaderos integradores, cuya actividad está
determinada por la entrada sináptica total hacia ellas. Por lo tanto, un aumento simultáneo en
el volumen plasmático y una disminución en la osmolalidad de los fluidos corporales provoca
una fuerte inhibición de la secreción de ADH. Por el contrario, una disminución simultánea en el
volumen plasmático y un aumento en la osmolalidad produce una estimulación muy marcada
de la secreción de ADH. Sin embargo, ¿qué sucede cuando las entradas de barorreceptores y
osmoreceptores se oponen entre sí (por ejemplo, si el volumen plasmático y la osmolalidad
disminuyen)? En general, debido a la alta sensibilidad de los osmoreceptores, la influencia de los
osmoreceptores predomina sobre la de los barorreceptores cuando los cambios en la
osmolalidad y el volumen plasmático son pequeños a moderados. Sin embargo, una reducción
peligrosa en el volumen plasmático tendrá prioridad sobre la disminución de la osmolalidad
del fluido corporal al influir en la secreción de ADH; En tales condiciones, el agua se retiene en
exceso del soluto a pesar de que los fluidos corporales se vuelven hipoosmóticos (por la misma
razón, la concentración de sodio en plasma disminuye). En esencia, cuando el volumen
sanguíneo alcanza un nivel bajo que amenaza la vida, es más importante que el cuerpo
conserve el volumen vascular y, por lo tanto, garantice un gasto cardíaco adecuado que
preservar la osmolalidad normal.

Las células que sintetizan ADH en el hipotálamo también reciben información sináptica de
muchas otras áreas del cerebro. Por lo tanto, la secreción de ADH y, por lo tanto, el flujo de
orina pueden verse alterados por el dolor, el miedo y una variedad de otros factores, incluidas
las drogas como el alcohol, que inhibe la liberación de ADH. Sin embargo, esta complejidad no
debe ocultar la generalización de que la secreción de ADH está determinada a largo plazo
principalmente por los estados de osmolalidad de los fluidos corporales y el volumen
plasmático. La figura 7-11 muestra los principales factores conocidos para controlar la
excreción renal de sodio y agua en respuesta a la sudoración severa. El sudor es principalmente
una solución de sal hipoosmótica. Por lo tanto, la sudoración causa una disminución en el
volumen de ECF y un aumento en la osmolalidad de los fluidos corporales. Esto activa
fuertemente el RAAS y la secreción de ADH, lo que lleva a una mayor reabsorción de sodio y
agua. Estas respuestas interactúan entre sí. Primero, los altos niveles de ADH ayudan en la
reabsorción de sodio. En segundo lugar, la reducción de la excreción de sodio reduce la carga
osmótica en la orina que obliga al agua a acompañarla.

TERCERA Y APETITO DE SAL

Los déficits de sal y agua no pueden corregirse mediante la conservación renal, y la ingestión
es el mecanismo compensatorio definitivo. La sensación subjetiva de sed, que impulsa a uno a
obtener e ingerir agua, es estimulada tanto por el volumen plasmático reducido como por el
aumento de la osmolalidad de los fluidos corporales. El significado adaptativo de ambos es
evidente. Tenga en cuenta que estos son precisamente los mismos cambios que estimulan la
producción de ADH, y los receptores (osmoreceptores y las células nerviosas que responden a
los barorreceptores CV) que inician los reflejos de control de ADH están cerca de los que inician
la sed. La respuesta de sed, sin embargo, es significativamente menos sensible que la respuesta
de ADH. También hay otras vías que controlan la sed. Por ejemplo, la sequedad de la boca y la
garganta causa sed profunda, que se alivia simplemente humedeciéndolas. Además, cuando
los animales como el camello (y los humanos, en menor medida) se deshidratan
notablemente, beberán rápidamente suficiente agua para reemplazar sus pérdidas anteriores
y luego se detendrán. Lo sorprendente es que cuando se detienen, el agua aún no ha tenido
tiempo de ser absorbida desde el tracto gastrointestinal hacia la sangre. Se ha producido algún
tipo de medición de la ingesta de agua por el tracto gastrointestinal, pero su naturaleza sigue
siendo un misterio. Es probable que estén implicados los aferentes neurales de la faringe y el
tracto gastrointestinal superior.

Insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión:

Patologías cardiovasculares que involucran los riñones

Concluimos este capítulo con una breve descripción de la insuficiencia cardíaca congestiva y la
hipertensión, 2 patologías muy comunes, particularmente en la población geriátrica. Ambos
involucran directa o indirectamente los riñones e ilustran las conexiones entre los sistemas
renal y CV, no solo en la función normal, sino también en la patología. El hecho es que las
terapias primarias para ambas patologías emplean medicamentos que alteran la función
renal. En la insuficiencia cardíaca congestiva y en la mayoría de los casos de hipertensión, la
función perturbada radica en la señalización inapropiada hacia o dentro de los riñones en
lugar de la patología de los mecanismos de transporte renal per se. La insuficiencia cardíaca
congestiva ocurre cuando el músculo cardíaco se debilita (por cualquiera de varias razones) y
el corazón se vuelve menos efectivo como una bomba. No puede aumentar el gasto cardíaco
para satisfacer las demandas de ejercicio y, lo que es más importante, solo puede
proporcionar un gasto cardíaco en reposo adecuado en presencia de un impulso
neurohumoral excesivo (algo así como un automóvil con un motor de chisporroteo que solo
puede mantener la velocidad cuando se presiona el acelerador al piso). El impulso
neurohumoral se caracteriza por altos niveles de renina, AII, aldosterona, catecolaminas y
ADH. Estas señales estimulan el corazón y hacen que los riñones retengan sodio y agua, lo que
en principio debería ayudar al corazón al aumentar las presiones de llenado. Sin embargo, el
aumento del volumen de líquido conduce a edema en los pulmones y, más tarde, a edema en
los tejidos periféricos, razón por la cual esto se llama insuficiencia cardíaca congestiva. Debido
al alto volumen de líquido, las presiones auriculares detectadas por los barorreceptores
cardiopulmonares son altas. Las altas presiones auriculares deberían conducir a una
disminución de la secreción de ADH y una disminución del impulso simpático hacia los
riñones.5 En cambio, la actividad simpática y la ADH aumentan, y los riñones operan en un
nuevo punto de ajuste en el que la excreción normal de sodio y agua ocurre solo cuando hay
un exceso volumen de fluidos corporales. Además, la concentración plasmática de sodio en
realidad disminuye, produciendo hiponatremia, porque la retención de agua excede la
retención de sodio. Si el volumen de líquido se restablece de alguna manera a niveles
normales, la excreción renal de sodio cae a niveles muy bajos. Otra característica de la
insuficiencia cardíaca congestiva son los altos niveles de péptidos natriuréticos. Esta es una
respuesta apropiada a las altas presiones auriculares y contrarresta parcialmente las señales
de retención de sodio a los riñones, pero no restablece la producción de sodio a un nivel que
ocurriría en una persona sana que desarrolló transitoriamente un alto volumen de líquido (un
volumen que existe crónicamente en El paciente con insuficiencia cardíaca). El alto volumen
de líquido de la insuficiencia cardíaca congestiva es perjudicial para la función pulmonar y con
el tiempo a menudo conduce a cambios estructurales en el corazón (dilatación) que solo
exacerban el bombeo defectuoso. La terapia para la insuficiencia cardíaca congestiva incluye
medicamentos que interfieren directa o indirectamente con los procesos de retención de
sodio en los riñones. Los diuréticos aumentan directamente la excreción de sodio. Los
medicamentos que inhiben la generación de AII (inhibidores de la ECA) o bloquean las acciones
de la angiotensina II (antagonistas de los receptores de angiotensina) reducen las señales que
causan la retención de sodio.