UNIDAD DE PRÁCTICAS DE INGENIERÍA Y EPS

Hoja de Inscripción Ejercicio Profesional Supervisado

Facultad de Ingeniería, Usac Fotografía

A. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

Nombre del estudiante:____________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________________
CUI: ______________________________ Registro Académico: __________________________
Carrera: ______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Teléfono casa: ___________________ Número de celular: ______________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________
Nombre de la empresa o institución en donde realizó la práctica final: _________________________
_______________________________________________________________________________

Tiempo de duración del EPS que opta:

3 meses (privado ganado) 3 meses (por privado) 6 meses
B. CONSTANCIAS DE REQUISITOS

 Propedéutico de tesis: Cierre de pensum: Año:____________

Sí No Sí No

 Examen privado aprobado Fecha_________________

Sí No

 Solvencia de EPS Obs__________________

(Practica Final) Sí No
C. GENERALES DE LA INSTITUCIÓN

Nombre de la institución: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Municipio:_____________________________Departamento: ____________________________
Responsable en la institución/empresa:______________________________________________
Cargo que desempeña:_____________________ Teléfono: ______________________________
D. ASESOR(A)-SUPERVISOR(A): ________________________________________________

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

f) Estudiante:______________________ f) Coordinador(a) de Área:_________________________