SECRETARIA DE CULTURA Y TURISMO

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN Y ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES DEL

CONCURSO PLAN DE INCENTIVOS

“MOSQUERA TAREA DE TODOS”

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO Día Mes Año 201___

En cumplimiento a lo dispuesto en la resolución número 286 del año 2019, la Secretaria de Cultura con el propósito de
promover, fomentar y reconocer los procesos de creación, innovación e investigación en temas relaciones en procesos
culturales y artísticos. Ofrecerá estímulos especiales a personas e instituciones que residan dentro del municipio de
Mosquera – Cundinamarca.

1. INFORMACIÓN DEL RESPRESENTANTE

Nombres y Apellidos
Documento de identidad C.C C.E N° SEXO Masculino ( ) Femenino ( )
Fecha de nacimiento DIA ( ) MES ( ) AÑO ( ) EDAD Años
Municipio de residencia Barrio
Dirección
N° Telefónico Fijo N° Celular
Correo Electrónico (1) Correo Electrónico (2)
Página Web
2. MODALIDAD DE PARTICIPACIÓN
Nombre del estimulo
Nombre de la Propuesta

Descripción breve de la
Propuesta

Modalidad de
Persona Natural ( ) Persona Jurídica ( ) Grupos Constituidos ( )
presentación al estimulo
Ciudad donde se ubica la
Dirección Sede
sede
NIT O RUT
Razón Social
N° Telefónico Fijo N° Celular
Correo Electrónico Correo Electrónico (2)
Página Web

Observaciones

3. INTEGRANTES DE LA PROPUESTA SOLO PARA GRUPOS CONSTITUIDOS

Barrio de
N° Nombres y Apellidos N° Identificación N° Telefónico E-mail
residencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Carrera 2 No. 3 - 16 Centro Histórico, Mosquera-Cundinamarca /PBX: 82 76 022-366-478

Directo: 829 56 23/ Código Postal: Zona Urbana-250040, Zona Rural-250047
 SECRETARIA DE CULTURA Y TURISMO

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN Y ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES DEL

CONCURSO PLAN DE INCENTIVOS

“MOSQUERA TAREA DE TODOS”

Manifestó que al participar estoy de acuerdo con lo siguiente:

1. Manifiesto que eximo de cualquier responsabilidad a la Secretaría de Cultura y Turismo, frente a cualquier tipo de
acción adelantada por terceros en su contra, derivada de la ejecución o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta.
2. Manifiesto que en caso de que mi propuesta sea seleccionada como ganadora, y se presente una causal de
incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente la informaré de inmediato a la Secretaría de Cultura y Turismo, y acogeré
inmediatamente la decisión que adopte la entidad sobre el particular.
3. En caso de que mi propuesta no sea seleccionada como ganadora y no sea reclamada dentro del tiempo establecido
en el cronograma de cartilla para tal fin, autorizo a la Secretaría de Cultura y Turismo, para que destruya mi propuesta,
sus copias y los documentos utilizados para la inscripción, una vez vencido el término establecido para su retiro.
4. El alcance de la autorización comprende la facultad para que la Secretaría de Cultura y Turismo envíe mensajes con
contenidos institucionales, notificaciones y demás información relativa a la entidad, a través de correo electrónico o
mensajes de texto al teléfono móvil, de conformidad con los términos establecidos en los artículos 53 y 54 de la Ley 1437
de 2011.
5. Manifiesto que en caso de renuncia al estímulo, declinación o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta,
reintegraré toda suma de dinero que me sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones y/o subrogado
pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, y pólizas (si aplica) en el caso que sea pertinente, sin perjuicio de
las acciones judiciales que pueda iniciar la Secretaría de Cultura y turismo.
6. Adicionalmente, para efectos del tratamiento de los datos personales recolectados con anterioridad a la entrada en
vigencia del Decreto 1377 de 2013, reglamentario de la Ley 1581 de 2012; autorizo a la Secretaría de Cultura y Turismo,
como responsable de los datos personales obtenidos a través del presente formulario para recolectar, transferir,
almacenar, usar, circular, suprimir, compartir, actualizar y transmitir lo relacionado con el tratamiento de los datos
personales y el ejercicio de los derechos de Ley.

Adicionalmente, y de conformidad con el artículo 56 de la Ley 1437 de 2011 “por la cual se expide el CÓDIGO DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO y de lo CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO” autorizo la notificación
electrónica de todos los actos que me deban ser notificados con ocasión del presente concurso, en el siguiente
correo electrónico: _____________________________________________.

Lo anterior sin perjuicio de los mecanismos correspondientes que se empleen para el desarrollo del concurso.

En constancia de lo manifestado anteriormente, firmo, acepto y me obligo plenamente a cumplir con las condiciones de
este concurso las cuales se encuentran establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean
aplicables.

Nombre del Representante

N° de documento de identidad
N° telefónico
E-mail

Carrera 2 No. 3 - 16 Centro Histórico, Mosquera-Cundinamarca /PBX: 82 76 022-366-478

Directo: 829 56 23/ Código Postal: Zona Urbana-250040, Zona Rural-250047