Colilla de pago

Número
Día Mes Año

Número de documentos entregados

Fecha de solicitud Día Mes Año Nombres y apellidos del asociado

Cédula Empresa
Celular Es declarante de renta Si No

Si el auxilio es para un beneficiario, llene los siguientes datos

Nombre y apellidos Parentesco Edad

Datos de factura
El documento debe cumplir con los requisitos de factura, cuenta de cobro o recibo de caja. Número

Fecha Día Mes Año Valor $ Nombre de la entidad

PREVISIÓN Y SEGURIDAD SOCIAL

Copagos Odontológicos Medicamentos tratamiento extenso Cirugía deficiencias visuales

Montura $ Lentes $
Nota: para auxilios odontológicos y en los casos que aplique, solicitar que en la factura o documento de cobro se especifique el número del diente.
Recibió auxilio por parte de la empresa SI NO Porcentaje o valor

EDUCATIVOS

Educación informal Educación formal Vacaciones recreativas Semilleros vocacionales Preicfes-Premédico-PreU

Nombre del programa o curso
Fecha inicio Día Mes Año Fecha final Día Mes Año

Recibió auxilio por parte de la empresa SI NO Porcentaje o valor

SOLIDARIDAD
Fallecimiento del asociado Fallecimiento beneficiario

FORMA DE PAGO
¿Desea que su auxilio le sea consignado en una línea de ahorro vigente con el FEPEP? Si No
En caso de ser afirmativo seleccione la línea de ahorro
Voluntario Educativo Navideño Vacacional

A la Vista Programado Fepepito

Las consignaciones a los ahorros, no modifican las condiciones estipuladas para cada producto

Nota: declaro que los datos aquí consignados son verídicos y pueden ser constatados en cualquier momento. De igual forma autorizo el tratamiento
de la información, bajo la Política de Protección de Datos del FEPEP vigente, la cual se aplica a todas las bases de datos y/o archivos que contengan
información que sea objeto de tratamiento por parte del Fondo como responsable y/o encargado.

El FEPEP se reserva el derecho de verificar la correcta utilización de los auxilios recibidos, para ello podra solicitar documentos adicionales o la
realización de exámenes médicos u odontológicos de los procedimientos efectuados.

Firma del asociado o del solicitante Valor a reconocer por el FEPEP

Espacio para uso exclusivo del FEPEP