CAMILA DE AVILA-ARRITMIAS RUIZ

Las arritmias son de las patologías más frecuentes, a veces difíciles de entender en el servicio de urgencias, por
lo cual hay que tener muy claro que hacer con una arritmia en cada momento.

Las arritmias pueden presentarse desde un paciente completamente asintomático hasta llegar a presentarse
como muerte súbita; dentro de ese espectro tenemos: dolor torácico, palpitaciones, disnea, sensación de
ahogo… inclusive puede venir por una patología completamente diferente y resultar con una arritmia.
ARRTIMIASse dividen en: TAQUIARRITMIAS y BRADIARRITMIAS.

Como en toda buena historia clínica, los datos que uno pueda sacar de la historia clínica van a ser muy valiosos
para el paciente y para el diagnostico. Son importantes los antecedentes: diabéticos, enfermedad coronaria, su
clase funcional, si ha tenido sensación de muerte súbita previamente, etc.
En los pacientes que hacen síndrome de Brugada (se caracteriza porque tiene elevación del ST en V1, V2 y
V3)lo importante es que produce sincope o muerte súbita relacionado a taquiarritmias ventriculares
(taquicardia ventricular, fibrilación ventricular) y si encontramos un paciente con este síndrome, toca estudiar a
los hermanos o hermanas porque ellos tienen riesgo de padecerla. Por eso es importante preguntar si en la
familia existe o ha existido alguna afección cardiaca.
Ante un paciente con antecedente familiar de taquicardia, toca mirar a qué edad comenzaron los síntomas (en
la familia y en el paciente), sobre todo si el familiar hizo un episodio de muerte súbita (no es lo mismo que
tengamos una muerte súbita a los 60 años que a los 20 años).
Preguntar por el consumo de cocaína que es el principal toxico que genera eventos arritmogenicos.
En cuanto llega el paciente a urgencias, hay que definir si es una taquiarritmia de complejos regulares o
irregulares, porque así comienzo a clasificar las taquiarritmias:

Entonces, debo preguntar: cuando comenzó?, como comenzó?, síntomas asociados o no, en cuanto la
frecuencia cardiaca al iniciar? Y si algo lo precipito?
Si la persona dice: doctor yo cada vez que tomo café o me tomo un trago me da la arritmia, eso es lo que esta
precipitanto la arritmia.
Taquicardias supraventriculares paroxísticasuna de las más frecuentes, usualmente en personas jóvenes y
son personas que la forma como describen es un comienzo y terminación súbita, el tiempo varía entre una
persona y otra, dicen que se les va al cuello y lo describen como: “siento algo, como un sapo en el cuello”, esto
ayuda mucho al diagnostico.
¿QUE DEBEMOS HACER CADA VEZ QUE NOS ENFRENTAMOS A UN PACIENTE CON ARRITMIA EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS?

1. Detectar si es complejo QRS regular o irregular

2. Identificar onda P
3. Relación entre onda P y complejo QRS (si la onda P precede un QRS o no)
4. Morfología del complejo QRS
*Si tengo un paciente con un electro que muestra frecuencia de 170lpm, y no tiene onda Ppienso en
FIBRILACION AURICULAR (y voy mirando los otros criterios, pero ya tengo una noción).

ARRITMIASse dividen en sinusales, supraventriculares y ventriculares o también se dividen en arritmias por

encima del nodo AV y por debajo del nodo AV.
 ARRTIMIAS SINUSALESBRADICARDIA SINUSAL Y TAQUICARDIA SINUSAL. Consiste básicamente en 3
criterios para que sea ritmo sinusal que son:
 FC entre 60-100lpm
 R-R regulares
 Presencia de onda P antes de cada QRS
Para que sea taquicardia o bradicardia sinusal, solo tiene que salirse de la frecuencia, es decir la bradicardia
sinusal será la que cumpla con todos estos requisitos pero con FC<60lpm (hasta40lpm) y la taquicardia
sinusal será con FC >100lpm (hasta 150lpm).
 ARRITMIAS SUPRAVENTRICULAREShay 30 mil, pero las más frecuentes son: taquicardias
supraventriculares paroxísticas, fibrilación auricular y el flutter auricular. Sacamos las extrasístoles
porque son solamente una ayuda en las graficas.
 ARRITMIAS VENTRICULAREStenemos las taquicardias ventriculares y la fibrilación ventricular.
Estas son las arritmias más frecuentes del servicio de urgencias, este servicio no es para pensar, sino para
actuar, pero obviamente tengo que saber lo que estoy haciendo, porque si no se comienzan a hacer locuras.
Al paciente en ese momento lo que le interesa es que le quiten el síntoma. Usualmente llegan al servicio de
urgencias con palpitaciones, entonces quitémosle el síntoma y el paciente se va a comenzar a sentir mejor y
ahí tenemos tiempo para pensar es decir: qué tipo de arritmia es?, que lo desencadenó?, etc.
Entonces, comenzamos a clasificar las arritmias, por frecuencia: la taquicardia sinusal es de 100-150lpm, la
bradicardia sinusal es de 40-60lpm, el paro sinusal es por debajo de 20 (casos extremos), y hay una categoría
que se llama enfermedad del nodo o seno sinusal, cuya forma típica de presentarse es con el síndrome de
bradi-taqui o bradiarritmia-taquiarritmiaconsiste en que el mismo paciente tiene una fibrilación auricular y
de vez en cuando uno le toma electros y encuentra taquicardia (100-150 o 170lpm) y de pronto toma otro y
encuentra bradicardia (30-40lpm), pero siempre conserva el patrón de fibrilación auricular. Y lo hace en
diferentes momentos, algunos el mismo día presentan los dos fenómenos, y otros un día tienen uno y otro día el
otro.

En cuanto a la taquicardia sinusal, podemos decir que es una taquiarritmia porque esta por fuera de parámetros,
pero hay muchas razones por las cuales puede presentarse fisiológicamentefármacos, estrés, ansiedad,
toritoxicosis, ejercicio.
Por eso hay que determinar cuál es el factor que desencadenó la arritmia y entonces uno trata el factor, por
ejemplo si es por anemia, uno lo trasfunde y se le quita, o se le suspende el medicamento, tratamiento para
tirotoxicosis, se le quita el dolor de la fractura, quitándole el factor que le provoco la taquicardia al paciente le
va mucho mejor.

Entonces para que sea TAQUICARDIA SINUSAL tiene que cumplir las mismas condiciones de ritmo sinusal pero
con frecuencia entre 100-150lpm.
Este paciente (cuadro de electro) tiene más o menos 150 lpm de FC, pero tiene onda P, R-R regular, y después
de cada onda P viene un QRS
La BRADICARDIA SINUSAL es el extremo opuesto a la taquicardia sinusal; es el mismo paciente con R-R
regulares, con onda P antes de cada QRS, pero con FC por debajo de 60lpm. En este caso (electro) tiene 58lpm.

En el PARO SINUSAL, es el paciente que viene en sinusal con frecuencias fijas o normales y de un momento a
otro hace un paro sinusal es decir no genera latido y en algún momento vuelve a generarlo, en este caso si se
dan cuenta la P no conduce al QRS, la onda P cayo después del complejo QRS. La forma fácil de identificarlo es
que generalmente se presenta en pacientes con enfermedad coronaria de base y están con betabloqueadores y
tienen electro normal de un momento a otro hacen como si fuera una asistolia; hay que ver que puede ser
ventricular o supraventricular, en este caso es supraventricular.
La otra forma de dividir las arritmias es según donde se originan: entonces se pueden originar en aurículas o en
ventrículos.

Estas son frecuencias auriculares (NO

frecuencias ventriculares), es decir
midiendo de P - P

 ARRITMIAS AURICULARES: las más frecuentes son:

o Taquicardia auricular paroxística
o Fibrilación auricularla de mayores FC
o Flutter auricular
 ARRITMIAS VENTRICULARES: pueden ser:
o Taquicardia paroxística
o Fibrilación ventricular
TAQUICARDIA AURICULAR:
 No es tan frecuente
 La forma fácil de ver una taquicardia auricular es porque primero que tiene patologías o enfermedades
desencadenantes (EPOC, cardiomiopatía, cardiopatía isquémica, cardiopatía reumática, síndrome del
seno enfermo, toxicidad a la digitoxina)
 FC (frecuencia auricular) de 100-250lpm
 Aquí la morfología de la onda P varía en todo el trazo, puede estar más ancha, más angosta, más alta,
en cada ciclo, inclusive hacen episodios en los que las ondas P pueden ser negativas o melladas, o más
plana…
 Se clasifica en unifocal o multifocal de acuerdo a que tantas variaciones este la variación de la onda P

FIBRILACION AURICULAR: FA
 Es la arritmia más frecuente
 Es de las arritmias que muchas patologías la pueden producir (enfermedad coronaria, en los hipertensos
(factor de riesgo), valvulopatías, medicamentos, entre otros)
 Ante una FA, uno debe clasificarla entre: paroxística, persistente, largamente persistente, permanente;
en el servicio de urgencias poco o de nada sirve desde el punto de vista práctico saber esta clasificación
porque solo hay una cosa que hacer.
 R-R irregulares
 Ausencia de onda P
 Alternancia eléctrica (no todos lo tienen)la amplitud de los QRS sea diferente durante el trazado, es
decir unos más altos que otros. Esto ocurre porque cada contracción ventricular depende de la cantidad
de volumen que ingrese entonces si en una contracción entran 100ml, en la otra entran 80 y en la otra
50, así vamos a tener una contracción ventricular diferente, por esto va a variar la amplitud de los QRS
Esto es un paciente con FA, tiene R-R irregulares, alternancia eléctrica (cada QRS es diferente); puede que antes
de algunos complejos exista onda P pero por definición no hay onda P (se mira a nivel general).
Miren que la frecuencia es menos que en la taquicardia auricular, es hasta 180lpm. Y otra diferencia es que en
TA son R-R completamente regulares y en FA son R-R completamente irregulares.
Dependiendo de cuantas ondas F o fibrilatorias o en serrucho tenemos entre cada QRS, uno dice que tenemos
un Flutter auricular que puede ser 3a1 o 2a1 o 4a1; da lo mismo si es 3, 2 o 4 a 1; lo importante es el
diagnostico.

Entonces la FA se divide en aguda o crónica, eso depende de si tiene más o menos de 48 horas de inicio de la FA.
De FA nadie se ha muerto ni se va a morir, pero sí de sus complicaciones que son los eventos embólicos.
Generalmente cerebrales pero también puedes tener evento embolico a la arteria central de la retina o a donde
quiera uno puede tener, pero usualmente van al sistema nervioso central.
Ante una FA hay dos cosas que podemos hacer:
 Controlar la frecuenciael que está en FA a 150lpm, lo paso a 70lpm pero sigue en FA todavía. Aquí
solo bajo la frecuencia.
 Controlar el ritmole pongo un medicamento que lo pase al ritmo sinusal a 70lpm (normal). Aquí bajo
frecuencia y controlo ritmo.
Si yo tengo FA porque he llegado al servicio de urgencias y me tomaron un electro y me dijeron que tengo FA,
los libros dicen que si hoy es mi primer episodio de FA, y tengo FA con 150lpm; el paciente lo que quiere es que
le quiten esa sensación de que el corazón se le va a salir del pecho, la palpitación; hay que definir si controlo el
ritmo o la frecuencia. Los libros dicen que si el paciente tiene FA aguda (menos de 48 horas) le puedo controlar
el ritmo, porque se supone que me acaba de iniciar ósea que no tengo por qué tener trombos; pero si es crónico
el paciente tiene alto riesgo de tener trombos, porque la aurícula todo el tiempo esta fibrilando, si el paciente
tiene FA crónica de 150lpm y tiene un trombo en la aurícula, le pongo un medicamento y lo paso a un ritmo
sinusal normal, cuando el paciente se contraiga sale el trombo y termina en evento embolico. Por eso si el
paciente es agudo le puedo cambiar el ritmo porque se supone que no tiene trombo pero si es crónico no le
puedo cambiar el ritmo.
Entonces, ¿CUAL ES EL PROBLEMA? El problema es que el 50% de los pacientes que hacen FA anteriormente al
diagnostico de forma ASINTOMATICA; entonces cuando nosotros diagnosticamos a un paciente con FA
supuestamente por “primera vez”, realmente no sabemos si antes ya tenía FA o no tenia. Entonces el paciente
puede que ya tuviera FA, solo que hasta el día de hoy debuto con síntomas. Entonces intentar cambiarle el ritmo
sin saber si tiene el trombos lo que hago es quitarle la FA pero con el riesgo del trombo; entonces como lo que le
molesta es la FC alta, entonces le doy un medicamento para controlarle la frecuencia y lo pongo en 70lpm y
cuando lo tenga en FA con 70lpm, le hago otros exámenes y etc pero NO LE QUITE LA ARRITMIA.
El mensaje es: siempre que tengo una FA y/o FLUTTER AURICULAR de tipo urgencias, piensen que el paciente
tiene 30 años con FA, para que siempre le controlen la FRECUENCIA y no el ritmo; porque corren el riesgo de
que ese paciente tenga trombo porque lleva 5 años con FA, pero que esta sea la primera vez que lo sintió, le
coloco AMIODARONA, lo mando a la casa y resulta que después viene con el evento embolico.

ARRITMIAS VENTRICULARES: las 2 principales son:

 Taquicardia ventricular140-220lpm
 Fibrilación ventricular
 Extrasístoles ventricularesmirando la grafica
 Otras formas de taquicardia ventricular que son Torsade de Pointes, Bi-direccional o Flutter ventricular.
 Los latidos se originan en el ventrículo, por eso no hay onda P, los QRS que se forman son anchos
porque el latido se genera en el ventrículo, la repolarización de la extrasístole ósea la onda T es de
polaridad inversa al QRS (si la onda T es negativa el QRS es positivo y viceversa) y tienen pausas
compensatoria que normalmente hacen las extrasístoles ventriculares.
 ¿QUE ES LO IMPORTANTE DE ESTA ARRITMIA VENTRICULAR? Que a diferencia de las anteriores, a estas
toca hacer de manera inmediata algún tipo de procedimiento. A excepción de paciente que tiene
taquicardia ventricular hemodinamicamente estable.
El paciente con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular hemodinamicamente inestable, es el típico
paciente que llega colapsado; entonces, hay que identificar rápidamente, solo mirando imágenes.

 EXTRASISTOLE VENTRICULAR Los latidos se originan en el ventrículo, por eso no hay onda P, los QRS
que se forman son anchos porque el latido se genera en el ventrículo, la repolarización de la
extrasístole ósea la onda T es de polaridad inversa al QRS (si la onda T es negativa el QRS es positivo y
viceversa) y tienen pausas compensatoria que normalmente hacen las extrasístoles ventriculares y
entra nuevamente el ritmo cardiaco normal.
 EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES (AURICULARES)tienen onda p, el QRS es más o menos
normal, la repolarizacion no tiene mayor importancia en estos, la forma como uno los identifica es la
frecuencia a la que se dispara, uno mira que el electro va a una frecuencia y de pronto cae un QRS
antes de lo que tenía que caer (mirar el electro de arriba que esta seleccionado)

Se llaman así dependiendo a cuantas

extrasístoles hallan en el trazado.

¿Cómo SABER DE QUE VENTRICULO ES LA EXTRASISTOLE? Dependiendo de la morfología de la extrasístole, por

ejemplo:
- Un paciente con bloqueo completo de rama izquierda, lo veo en V5 y V6 morfologia visual de bloqueo
completo de rama izquierdase origino en ventrículo izquiedo
- Morfología visual de bloqueo completo de rama derechase origino en ventrículo derecho
- Si tengo muchas extrasístoles en un trazado, según la morfología puedo deducir de que lado está la
afección. Pero en urgencias esto no tiene mayor importancia
Bigeminismo ventricularun QRS normal, uno con extrasístole y así sucesivamente
Trigeminismo ventricularcada 3 QRS hay extrasístole (2por1)
Cuadrigeminismo ventricular3por1
*Esto es si uno quiere ser muy estricto en el electro pero no es importante, lo importante es ver si son
ventriculares o supraventriculares.

TAQUICARDIA VENTRICULAR:
 Puedo tener extrasístoles ventriculares aisladas en un electro, o puedo hacer dupletas (2 extrasístoles
juntas y el resto del electro normal) o puedo hacer tripletas (3 extrasístoles juntas y el resto del electro
normal) o más de 3 extrasístoles juntas (5,10, 15, 20…). Cada vez que yo tenga en un electro de un
paciente que tenga más de 3 extrasístoles juntas se llama TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA
(por ejemplo tiene 8 extrasístoles juntas y el resto del electro normal). Pero si veo todo el electro con
extrasístoles entonces será TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA.
 R-R usualmente regulares
 No hay onda P
 Solo se ven QR o QS en todo el trazo (en todas las derivaciones)
 El paciente puede llegar o no colapsado
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA O TORSION DE POINTES:
 Hay QRS angostos o pequeños, luego QRS anchos, y vuelven los pequeños y así.
 En este tipo de arritmias, además de desfibrilar y todo eso como en las demás taquicardias ventriculares
que el paciente venga hemodinamicamente inestable, en Torsade de Pointes hay que ponerle una
ampolla de sulfato de magnesio para revertirlo más rápidamente.

FIBRILACION VENTRICULAR:
 A diferencia de la taquicardia ventricular, aquí son QRS completamente anchos y no hay onda P, son QR
o QS en todo el trazado.
 Hay dos formas: gruesa y fina, dependiendo de qué tan grueso sea la morfología.

IMPORTANTE: esto es lo que vamos a determinar en el paciente que llega a urgencias:

1. Tiene antecedentes o no
2. Es regular o irregular
3. Auricular o ventricular
4. Estable o inestable
Paciente que llega inestable con taquicardia o fibrilación ventricular en este momento uno se olvida de todo y lo
que uno hace es defibrilarlo porque si no se va a morir.
Paciente con FA y compromiso hemodinamico, toca cardiovertirlo; en ese momento olvídense si es crónica o
aguda o si tiene trombo o no tiene trombo, hay que cardiovertir o trombolizar
Paciente inestableo se desfibrila o se cardiovierte.