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ASOCIACIÓN VENEZOLANA CENTRORIENTAL CLUB SINAI GUARENAS

FICHA No.
MINISTERIOS JUVENILES DIRECTOR REINALDO FARIAS
FECHA PASTOR EUSEBIO SUCRE Zona: 3
CLUB DE GM CONQ AVENTUREROS ✔ CASTORES
FICHA CLÍNICA
APELLIDOS NOMBRES
EDAD SEXO C.I. Fecha Nac. / /

Antecedentes patológicos familiares:

Antecedentes patológicos personales:

¿Alérgico? SÍ NO. ¿Cuál?


Otra(s)
En caso de fiebre ¿ qué medicamento consume?
Actualmente ¿consume algun medicamento?
SÍ NO ¿Cual?
Grupo Sanguíneo ¿Se le ha administrado transfusiones previamente? SÍ NO
Reacción
¿Sigue una dieta especial? SÍ NO Especifique

Eventos en los cuales no está apto para participar:

EXAMEN FÍSICO Peso Talla TA FC Pulso


FR Tº

CERTIFICADO MÉDICO
Certifico que examiné a con C.I.
y en mi opinión está físicamente capacitado(a) para desempeñar las actividades a desarrollarse en
del al de del año
excepto las actividades descritas:

Nombre: Firma y sello

AUTORIZACIÓN
En caso de emergenciá, aurizao al personal médico designado por el campo local y los organizadores de
dicha actividad, a suministrar el tratamiento correspondiente según sea el caso, entendiéndose que la
medicina no es una ciencia exacta y reconociendo que no hay garantía alguna en cuanto al resultado de los
tratamientos de emergencias a los que estoy dando consentimiento

Nombre del Acampante o Representante Firma Fecha