Está en la página 1de 2

Código SSOMA-Fr-005

CONSORCIO GRENA Versión 1


Fecha 26/11/2019
FORMATO ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIAS Página 1

Nº REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA


DATOS DEL EMPLEADOR
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
provincia)
CALL. CAJAMARCA MZA. B LOTE. 20A, DISTRITO DE
CONSORCIO GRENA 2060545371 LURIGANCHO, LIMA CONSTRUCCIÓN CIVIL

MARCA (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO ( )
6. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ( ) 7. EQUIPO DE EMERGENCIA ( )
8. NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIAS ENTREGADO
DNI: APELLIDOS Y NOMBRES:
AREA

CARGO: ESPECIALISTA ( ) ENCARGADO ( ) INGENIERO ( ) PEON ( ) FRENTE:


ENTREGA RENOVACION ENTREGA RENOVACION ENTREGA RENOVACION
Item Descripción tipo Equipo de Seguridad/Emergencia CANTIDAD Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma

1 CASCO DE SEGURIDAD

2 BARBIQUEJO

3 LENTES CLAROS ( ) - LENTES OSCUROS ( )

4 TAPONES AUDITIVOS ( ) - OREJERAS ( )

5 CORTAVIENTO

6 GUANTES MULTIFLEX ( ) - GUANTES DE BADANA ( ) GUANTES DE JEBE ( )

7 CHALECO DE SEGURIDAD

8 POLO CON CINTA REFLECTIVA

9 PANTALON CON CINTA REFLECTIVA

10 ZAPATOS CON PUNTA DE ACERO ( ) - BOTAS CON PUNTA DE ACERO ( )

11 ROPA TYVEK

12 MASCARA MAS DOBLE FILTRO ( ) - MASCARILLA ( )

13 GUANTES DE ANTIVIBRACION

14 CAPOTIN PARA LLUVIA

ARNÉS DE SEGURIDAD NORMADO

CAMISA DE SEGURIDAD

15
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE:
CARGO: Almacenero
FECHA:
FIRMA:

COLABORADOR JEFE DE ALMACEN JEFE DE SSOMA

Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:


Fecha:
Fecha:
Fecha:
Revisado por Gestor SSOMA Aprobado por Gerente General