FORMULARIO ÚNICO DE AFIL¡AC!

ÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

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No de Radicacion Fecha de Radicación

I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones sé éncuentrán anexás al fromular¡o antes de Página I de 2

Tipo afil¡acion A. lndividual; -Cotizanie cábezá de familia N

-Benef iciario aliliado adiciónal lJ A.Coñhibútivo i§l§
l
-i B. tñsritucionat l: B. De óficio B S'rhqidiádñi i

(aregistrárporláEPs) |]
§§ B- cabezá rre Fáñitiá l-: C. Beneficiario ü
A. AFTLNCTÓN

7.Tlpo documento de ldent¡dad l0.Fecha de nae¡miento

l0"l Masculinó §-\ l lololBll lel6le
II¡. DATO§ COMPLEMENTARIOS

ripo F-triJ§iil Condic¡on ü-trÉl

I 5. Adm¡n¡strádora de r¡ssgos Laborales - ARL , lngreso base do cot¡zacion - IBC

cLL 139 102 19 EMPLEADOS.COMPU@GMAIL.COM

D¡recc¡ón
BOGOTA
Mun¡cipio/Distr¡to

IV. DATOS DE IDENTTFICACIÓru OC IOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR

19. Apell¡dos y nombres completos

*- pr¡mer apetl¡¿o I Segundo qpellido *"J *

20, T¡po documento de ¡dentidad l2l. Número documento ¡déntidad fr- p3. Fecha de nácim¡ento
Masculino 1....J I

o
, Nombre o razón soc¡al 7. Numero de docuemnto de
reg¡strar por la EPS)

ACABADOS ANGEL RICARDO SANCHEZ SAS 900633319

cR 43 39 SUR I
1 F ESTE 3542070
Direcc¡ón I Teleéfono
 Pígina 2 de 2

B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo dé
lJ f. ¡¡o¿¡f¡cac¡on Oatos básicos de identificac¡ón 1....1 t t. V¡nculac¡¿n a uña ent¡dád autorizada para realizar afiliác¡ones coleciivas
l*l z. Corección datos bás¡cos de identificación f) 12. Desvinculación de una entidad áutorizádápararealizaÍ af¡l¡ac¡ones colectivas
ü 3. Actualización documenlo de idenl¡dad l: A. Rég¡men Contr¡butivo
[.'.] re. uor¡l¡¿ao,
il..i 4. ,o.ctuatizaciOn y/o @rrección dalos comptementar¡os l: B. Régimen Subs¡diado
l: 5. Terminac¡óñ de la inscripcion en la EPS. i-i r¿.rraslaoo, lil n. Mismo regimen
Códroo:
"LJ f-'l l:J B. D¡ferente régimen
ü 6" Reinscripc¡ónen la EPS ü 15. Repole de fallecimiento
ü 7. lnclus¡ón de beneficiar¡os o de af¡l¡ados adic¡onales l: l6.Reporte del tramite de prolección al cesánte
$§ 9. lnicio de ¡elación laboral o adquis¡ción de ond¡ciones p ara cotizar [.] 17. Reporte de la Élidad de pre-Pensionado
1...1 A. gxclus¡¿n ¿e ¡eñeficiários o de áfil¡ádos ádicioñáles I-..i ta. nepone oe ta calidad del pens¡onado
li]i I O. Term¡nac¡ón ¿e la relacion laboral o perd¡da de las cond¡c¡ones para cotizaodo

41. Datos báticos de la ¡dent¡f¡cac¡óh

F4,Mot¡vo de traslado aja de Compensaclón Fam¡liar o pagador de pens¡ones

lr-
!Códiso:

46.I:l Declarac¡ón de dependencia e@nóm¡ca de los beneficiarios y ar¡liados ád¡cionáles.

47.1-.] Declarac¡On Oe la no obligación de afil¡arse al Rágimen Contribulvo,Espec¡al o de Excepción.

48.f-l Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la eotrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.

49.ff Dectarac¡ón de no internación del cot¡zante,cabeza de famit¡a ,benef¡ciar¡os o afiliádos adicionales en una lnstitución Prestadora de Salud .

50,§i§ Aulorización para que la EPS solicite y obtenga datos y Épia de la historia cl¡nica del mtizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales-

2413
53.i§$ Autorización para que la EPS envie información al correo electroniÉ o celular como mensaje de lexlo

---""----- r, ^
-l-*J*",Mg" ^*"*1 l
r
do la af¡l¡ac¡ón colectiva ¡nstituc¡onal o

ll) so.nnexocopiaoerdocumentodeident¡dad: cN. ll nc. l-.1 ¡1. i....1 cc. l-l pe. i--.1 cE. [:] cD. ll sc. il
. cantidad: EEEEnf]EE rorar:
l: 57, Cop¡á del dictamen de incapac¡dad permanente emitido por la autor¡dád competente.

l: 58. Cop¡a regislro c¡v¡l de mairimon¡o, o de la escriiura pública,áctá de @ncil¡ación o senlenc¡a iud¡ciál que declare la union máritat.

lerminación de lá union marital.

i: 60. Copia certificado de adopción o acta de entrega det menor

66, ldentificación de la ,v' I

Entidad Territorial Número fichá I Puntaié de radicación §9. Fecha de validación
Código del municipio
r".-] r-r I t-]
I 1

t
i

Primer apell¡do Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo dwumento de ident¡dad Número drcumento de identidad

demás infórmación régistráda.

 FORMULAR¡O ÚN¡CO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

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sñ§NN§ñms**"
No de Radicacion

DATOS DEL TRAMITE (Lea las ¡nstrucciones que se encuentran anexas al fromular¡o antes de P4s¡n*a 1o.e ?

l.tipo de tramite ripoaririacion A. rndividuarr

;:::'ril:"t:r.b;?T.|3f];:§-i A.Contribuiivo §\
\Afiiiá.¡ónü B-ReoorterteNoverlariesN B. cotectivaÜ B. lnstitucioñall) B. Deoficiol B-Srbsi.liádo i
], r rpa ,. Ipo oe coilzanre
(aregistrarporlaEPS) EI
A- Cottzanteffi B- CatrezarleFamilial...] C. Beneficiarioü A. Deoend¡enteN B. Indeoendienteü C. pens¡onaaoi...]
A. AFILlACIóN

7.Tlpo documento de ldéntldád documento p.Sexo *i

l""l
I

17.741.411 I r"r"n'no : Mascutino §S I

1l5lol4l1lel614

l2.Discapacidad poblac¡on espec¡al

ripo {f-\!.-.!§il cond¡cioñ ÜlPl
I 5. Adm¡n¡stradorá de riesgos de Pens¡ones 17. lngreso base de cotizac¡m - IBC

l8,Res¡denc¡a
I qzz.gp-o- ,

IV. DATOS DE IDENTIFICAC¡ÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR

Da¡qs básiaqs de ide¡l¡liaae¡fu del aórrvt¡-qe q aqmBalerq(a) per¡aapellle oolizapte
'19. Apell¡dos y nombres completos

apett¡go
* I apellido I
¡dent¡dad-
rr¡mer Segundo
20. Tipo documento de 121. Número documento ¡dent¡dad

Nombre o rázón soc¡ál

reg¡strar por la EPS)

ACABADOS ANGEL RICARDO SANCHEZ

)tcácton
CR 1 F ESTE 43 39 SUR COMPUSERVICIOSLTDA@GMAIL.COM
Csreo electrónlco
 Página 2 de 2

B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tioó de Novedad
[*.1 i. Mod¡ficación datos básicos de ¡dentifcacióo t: fl, Vinculación a una entidad auiorizada para realizar afiliaciones coleclivas
l: 2. Cotrección datos básicos de identificációñ ["i 12, Desv¡nculác¡ón de una eotidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
fJ 3. Actual¡zación documento de identidad u 13. Movilidad: l.l A. Régimen Contr¡butivo
l-i 4. ,lctuatizacion y/o correcc¡ón datos Émplementar¡os l: B. Régimen subsid¡ado
l]l 5. Term¡nación oe la inscr¡pc¡on en la EPS. ü l4.Trastado: 1..) e. uismo regimen
Códioo:
- n
t-J f] B. Diferente régimen
ü 6. Reinscripción en la EPS Ü 15. Reporte d6fallecim¡ento
ü 7. lnclusión de beneficiarios o de afliados adicionales fJ lo,Reporte del tramile de prolecc¡ón al ceSanie
§§ 9. lnicio de relac¡ón laboral o adquis¡c¡ón de @nd¡c¡ones para cotizár f] I 7. Reporle de lá cat¡dad de pre-Pens¡onado
l.ll a. Exctus¡on ¿e ¡eneficiários o de áfiliádos adicionales Ilj í a. R"port" ¿" l" calidád del pensionádo
i.-.] t O, ferm¡nac¡On ae h relacion laboral o perdidá de lás cond¡c¡ones para cotizando

os de
Pímer
Tipo documénto I Número documento
Fecha de nacimlento 42.Fecha
de ldent¡dad I de ldentidad
Femenino Il l'¡ascul¡m i--i

43.EPS anterior dé Compensac¡ón Famillar o pagador de pens¡ones

4e.l.l.i oeclarac¡on ae dependenoia eco¡ómiÉ de los beneficiarios y afliados ad¡cionales.

47"11] Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Conlr¡butvo,Especial o de Excepción.
48.1: Declaración de existencia de razónes de fuerzá máyor o caso fortuito que impiden lá eñtregá de documenios que acreditan la coodic¡ón de beneficiários.

49.Ü Declaración de no internac¡ón del cotizante,cabeza de famil¡a ,beneficiarios o afiliados ad¡c¡onales en una lnstitución Prestadora de Salud .

50.N Aulorizáción para que lá EPS solicite y obtenga datos y copia de la h¡stor¡a cl¡nica del cotizánle o cabeza de famil¡a y de sus beneficiarios o afiliados ád¡cionales-

2013
53.\§ Autorización pa.a que la EPS envie información al co.reo electron¡@ o celular como mensáje de texlo

55. El empleádor de Ia afiliác¡ón colectivá institucional o

de oficio

i:..] 56.Anexo Copia del documeoto de ident¡dad: cN. il Rc. ü l. i...1 cc. ili pa. ll ce. lf cD. tl sc. il
i.]i SZ, Cop¡a ¿et O¡ctámen
Cántidad:
EEEEEEEE
de incapacidád permanente em¡iido por la autoridad competente.
rotar:

il 58. Cop¡a reg¡sko civil de matr¡monio, o de ¡a escritura públ¡ca,acta de conciliación o senlenc¡a iudicial que dmlare la union már¡tal.

ü 59. Copia de la escr¡lura publica o sentencia jud¡cial que dectáre el d¡vorc¡o ,senlenc¡a ,ud¡cial para que declare la separación de cuerpos y
terminación de la union marital.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITOR¡AL

66, ldent¡f¡cac¡ón dé la | 67. Datos del SISBEN
Entldad Territorial lNúmeroficha lPuntaie recna ae raai"r"ian Fecha de validación
Código del municipio

, que r(
Pr¡mer apell¡do
lCódigo del Departamento
t¡
ll
: l-1
*t,rnd"-"t,r-
i l-1 tl
loa. los.

Segundo nombre

Tipo documento de identidad Número documenio de identidad

demás información registrada.