HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE:
SEXO:
OCUPACIÓN:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
OCUPACIÓN:
INSTRUCCIÓN:

II. RAZÓN PARA ACUDIR

III. SITUACIÓN ACTUAL
IV. CONSTELACIÓN FAMILIAR
V. PRIMEROS RECUERDOS
VI. NACIMIENTO Y DESARROLLO
VII. SALUD
VIII. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO
IX. ANTECEDENTES LABORALES
X. RECREACIÓN E INTERESES
XI. DESARROLLO SEXUAL
XII. DATOS DE MATRIMONIO Y FAMILIA
XIII. AUTODESCRIPCIÓN
XIV. ELECCIONES Y MOMENTOS DE DECIOCIONES EN LA VIDA
XV. PERSPECTIVA FUTURA
XVI. CUALQUIER MATERIAL ADICIONAL