18 de febrero de 2020.

18:00 hrs

Nombre del paciente: Jeremías Gutiérrez Morales

Nombre de los Médicos.

P. Se trata de un paciente masculino de años de edad, el cual ingresa el 10 de

febrero de 2020. El paciente refiere haber tenido un accidente en motocicleta el día.
6 de febrero del año en curso. Posteriormente fue trasladado 4 días después a este
nosocomio para su atención.

S. Entre sus antecedentes heredofamiliares: Madre finada por leucemia, padre

diabético vivo, tuvo 20 hermanos y 15 hijos de los cuales le sobreviven 13.
Paciente que se dedica al campo, estado civil casado, y de religión católico.
Bebe alcohol esporádicamente, una vez al mes, Tabaquismo negado, toxicomanías
negadas, Zoonosis positivo, convive con perros, cerdos y pollos.
Alergias preguntadas y negadas
No refiere enfermedades crónico degenerativas, ni transfusiones sanguíneas
Refiere sintomatología dolorosa en la mandíbula y paresia en la región mentoniana.

O. Paciente con peso de 86 kg y talla de 1.67 m.

Presión arterial al momento de la valoración de 127/79
Se encuentra orientado en las 3 esferas biológicas de conciencia.

En la exploración, presenta asimetría facial , siendo un tanto prominente la región

mandibular inferior izquierda.
presenta pupilas isocóricas, normoflexas, movimiento consensual y de acomodación
conservados.
Presenta múltiples lesiones abrasivas en toda la región facial
Equimosis en párpado superior derecho, así como en la región mentoniana inferior
izquierda y labio inferior izquierdo.

A la exploración intraoral, presenta escalonamiento mandibular entre la región de

premolares y molares inferiores izquierdos.
Diente 35 y 36 desplazados hacia lingual en segmento sin lesiones en mucosa
Presenta apertura bucal limitada
Crepitación en región maxilar anterior ipsilateral

Se realiza radiografía panorámica, en la cual se observa línea radiolúcida que

sugiere fractura de cóndilo mandibular con desplazamiento del mismo, y fractura en
la región mentoniana a la altura del segundo premolar inferior izquierdo. En la
tomografía se observa fractura y desplazamiento del cóndilo mandibular y fractura y
desplazamiento del cuerpo de la mandíbula en la región mentoniana. En el corte
axial se presenta la fractura en la región mentoniana en 3 fragmentos.

Actualmente medicado con Cefalexina 500 mg cada 12 horas, omeprazol 40 mg

cada 24 horas, diclofenaco, y ketorolaco con trometamina. Recibió una dosis de
dexametasona 8mg hace 6 días.

A.
Paciente policontundido con múltiples lesiones faciales abrasivas, y con fracturas
mandibulares , el cual se encuentra evolucionando de manera favorable con el
tratamiento farmacológico y médico , con reducción de las fracturas mandibulares
las cuales fueron tratadas mediante fijación cerrada con ferulización
maxilomandibular mediante ligadura. Pronóstico favorable.

P.
Se recomienda dieta líquida
Higiene oral estricta y cuidados generales
En caso de presencia de náuseas girar la cabeza hacia un lado y respirar profundo,
en caso de progresar a vómito cortar fijación maxilomandibular mediante una pinza
colocada cerca del paciente.
Se requerirán estudios de imagen postoperatorios para revaloración