SEÑOR CONCILIADOR EXTRAJUDICIAL

NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………….……………………………………………..…………………….

DNI…………………………………….. TELÉFONO: …………………….………………………….…………………………….
DOMICILIO:……………………..………………………………………………….…………………………………………………..
………………………..…………………….………………………..………………………………..….………………………..………..
REFERENCIA: ………………………..…………………….………………………..……………………….………….……….…….
En representación de:
…………………………………………………………………………………………………………………….……….…………………
………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………
Poder Inscrito en:
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………
Si el representado es persona natural indicar el motivo por el cual no se solicita la
conciliación en forma personal: ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Solicito (amos) se sirva invitar a las siguientes personas, a fin de llevarse a cabo una
audiencia de conciliación:
NOMBRE Y APELLIDOS: ……………………..…………………………………………………………………………….….…
DOMICILIO: …………………………………………………..………………………………………………………………….….…
………………………….……………………………………………………………….……………………………………………...….…
REFERENCIA: ……………………………………………………………………….………………………………………….….…..
En representación de:
…………………………………………………………………………………………………………………….……….…………………
……………………………………
…………………………………………………………………….……….……………………………
NOMBRE Y APELLIDOS: ……………………..…………………………………………………………………………….….…
DOMICILIO: …………………………………………………..………………………………………………………………….….…
………………………….……………………………………………………………….……………………………………………...….…
REFERENCIA: ……………………………………………………………………….………………………………………….….…..
En representación de:
…………………………………………………………………………………………………………………….……….…………………
………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………
OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO:
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PRETENSIONES: (Detallar la pretensión para ser transcrita en el acta respectiva)

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HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:
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DECLARACIÓN: Declaro bajo juramento que la presente conciliación no tiene por objeto
el causar perjuicio a terceros que no participan de la audiencia respectiva.
DOCUMENTOS ADJUNTOS:
1)
2)
3)
4)
Lima, de del 2017
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