FORMATO PARA

Version:
REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTES DE TRABAJO
Fecha:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DOMICILIO (Dirección,
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC distrito, departamento, N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ECONOMICA
provincia)

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

DOMICILIO (Dirección,
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC distrito, departamento, N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ECONOMICA
provincia)

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

APELLIDO Y NOMBRE DEL TRABAJADOR N° DNI/CE EDAD

PUESTO
ANTIGÜEDAD EN EL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
AREA DE SEXO F/M TURNO TIPO DE CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO LABORAL
TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELOGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
N° DE TRABAJADORES POTENCIALEMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PROMERO
N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS AUXILIOS ( DE SER EL CASO)

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL FECHA DE INICIO DE LA

SUCESO PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describe solos los hechos, no escriba informaciónsubjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar:
- Declaración del afectado de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otrosque ayuden a la investigación de ser el caso

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE GENERARON E INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE ESTADO de la medida correctiva (realizada,
PREVENIR LA RECURRENCIA DIA MES AÑO pendiente, en ejecución
1

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma: