VERSIÓN: 0

FORMATO
CÓDIGO: M-GS-LS-F-264

ACTA TEMPORAL DE CONCERTACIÓN DE PUNTOS DE TOMA DE MUESTRAS DE

FECHA: 16/Sep/2019
AGUA PARA CONSUMO HUMANO

1.Municipio
: AQUITANIA 2.Fecha (aaaa-mm-dd): 2019-11-26

DATOS DE LA EMPRESA PRESTADORA DEL SERVICIO DE ACUEDUCTO (EPSA)

3.Razón Social de la Empresa UNIDAD DE SERVICIOS PUBLICOS DOMICILIARIOS DE ACUEDUCTO,
Prestadora: ALCANTARILLADO Y ASEO DE AQUITANIA. VEREDA CAJON
4.Dirección de la EPSA: CRA 6 # 7-68
5.Teléfono de la EPSA: 3182704063

Empresa Prestadora de Servicio de Acueducto: X

6.Tipo de Empresa: Acueducto Veredal:
(Seleccione con una "X") No existe EPSA:

DATOS DE LA (S) FUENTE (S) DE ABASTECIMIENTO DE LA EPSA

7.Nombre y clase de fuente (Quebrada, 1. LAGO DE TOTA
río, Pozo, etc)
2
1. VEREDA EL CAJON- SECTOR SANTA INES, MUNICIPIO DE AQUITANIA
8.Ubicación geográfica de la Bocatoma:
2
9. PUNTOS DE TOMA DE MUESTRA (*)
1 GRIFO LAVADERO VIVIENDA, JORGE MELO BAYONA, PUNTO INICIAL
2 GRIFO LAVADERO VIVIENDA, ROSALBA ACEVEDO ACEVEDO, PUNTO INTERMEDIO
3 GRIFO LAVADERO VIVIENDA, LUIS ORDUZ, PUNTO INTERMEDIO
4 GRIFO LAVADERO VIVIENDA, GLADYS MARIA LOPEZ GUTIERREZ, PUNTO FINAL

(*): Deben ser representativos de la Red de distribución, concerté mínimo cuatro puntos.
Describa el punto: Grifo de…Llave de… seguido del sitio al que corresponda (vivienda, Escuela, etc.)

10. Nombre y Apellido del Gerente de EPSA: 11. Nombre, Apellido de la Autoridad Sanitaria:

FELIPE ABSALON CARDOZO

MONTAÑA GERMAN FRANCISCO PER
PERTUZ GONZALES

Firma Firma:
C.C. No. 79858296 C.C. No. 7165.470
SECRETARIO DE SALUD DE
Cargo: Representante Legal Cargo: BOYACA

Carmenza Aguilera Contreras, Tsa Nohora Yaneth Zipa Casas, Referente

programa Agua para Consumo Humano

Elaboró: Líder Central de muestras de Revisó: Responsables Técnicos de área Aprobó: Líder de Equipo LDSP
agua Fisicoquímico y Microbiológico de Agua
Fecha: 2017-11-30 Fecha: 2019-07-17 Fecha: 2019-09-16
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FORMATO
CÓDIGO: M-GS-LS-F-264

ACTA TEMPORAL DE CONCERTACIÓN DE PUNTOS DE TOMA DE MUESTRAS DE

FECHA: 16/Sep/2019
AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Elaboró: Revisó:

Instrucciones para el diligenciamiento del ACTA TEMPORAL DE CONCERTACIÓN DE PUNTOS DE

TOMA DE MUESTRA DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO.
(NO IMPRIMIR, NO MODIFICAR)

Para el diligenciamiento del Acta, tenga en cuenta que cada uno de los ítems relacionados debe estar
registrado en letra clara, sin tachones, enmendaduras ni corrector. El formato enviado NO debe ser
cambiado debido a que el Laboratorio de Salud Pública se encuentra en proceso de Acreditación y es el
UNICO formato Autorizado dentro del proceso.

Leer cuidadosamente y registre teniendo en cuenta las indicaciones de cada numeral:

1. Registrar el Nombre del Municipio en donde está ubicada la EPSA.

2. Escribir la fecha (aaaa-mm-dd) en la que se realiza la concertación de los puntos.
3. Registrar el Nombre de la Empresa Prestadora de Servicio de Acueducto con el que se registró
en la Superintendencia de Servicios Públicos Domiciliarios (SSPD) o Cámara de Comercio.
4. Escribir la Dirección exacta donde está Ubicada la Empresa Prestadora.
5. Escribir el número de teléfono de la Empresa Prestadora.
6. Seleccionar con “X” UNA de las opciones, dependiendo del tipo de conformación de la EPSA.
7. Anotar en Nombre y clase de la (s) Fuente(s) que abastecen la EPSA. Tener en cuenta todas las
épocas del año.
8. Registrar el sitio exacto (sector, vereda, etc) en donde se capta el agua de la fuente para ser
conducida a la Planta de Tratamiento.
9. Registrar los puntos exactos de toma de muestras teniendo en cuenta el lugar seleccionado para
tal fin, ejemplo: grifo entrada Escuela Rural San José, vereda Puerto Colombia.
10. Escribir el Nombre, Cargo e Identificación del Representante Legal de la Empresa Prestadora.
11. Escribir el Nombre, Cargo e Identificación de la Autoridad Sanitaria.
El Acta debe estar firmada en Original por los representantes indicados en los numerales 10 y 11.
Anexar al Acta firmada copia de RUPS, certificado de inscripción ante SSPD o Cámara de
Comercio.
1. Registrar el Nombre del Municipio en donde está ubicada la EPSA.
2. Escribir la fecha (año, mes, día) en la que se realiza la concertación de los puntos.
3. Registrar el Nombre de la Empresa Prestadora de Servicio de Acueducto con el que se registró
en la Superintendencia de Servicios Públicos Domiciliarios (SSPD) o Cámara de Comercio.
4. Escribir la Dirección exacta donde está Ubicada la Empresa Prestadora.
5. Escribir el número de teléfono de la Empresa Prestadora.
6. Seleccionar con “X” UNA de las opciones, dependiendo del tipo de conformación de la EPSA.
7. Anotar en Nombre y clase de la (s) Fuente(s) que abastecen la EPSA. Tener en cuenta todas las
épocas del año.
8. Registrar el sitio exacto (sector, vereda, etc) en donde se capta el agua de la fuente para ser
conducida a la Planta de Tratamiento.
9. Registrar los puntos exactos de toma de muestras teniendo en cuenta el lugar seleccionado para
tal fin, ejemplo: grifo entrada Escuela Rural San José, vereda Puerto Colombia.
10. Escribir el Nombre, Cargo e Identificación del Representante Legal de la Empresa Prestadora.
11. Escribir el Nombre, Cargo e Identificación de la Autoridad Sanitaria.
El Acta debe estar firmada en Original por los representantes indicados en los numerales 10 y 11.
Anexar al Acta firmada copia de RUPS, certificado de inscripción ante SSPD o Cámara de
Comercio.

Elaboró: Líder Central de muestras de Revisó: Responsables Técnicos de área Aprobó: Líder de Equipo LDSP
agua Fisicoquímico y Microbiológico de Agua
Fecha: 2017-11-30 Fecha: 2019-07-17 Fecha: 2019-09-16
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