ANALISIS DEL SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS POR

DOSIS UNITARIA EN EL SERVICIO FARMACÉUTICO DE LA CLÍNICA

CARDIOVID. EN EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2018.

ANALYSIS OF THE SYSTEM OF DISTRIBUTION OF MEDICATIONS BY

UNIT DOSE IN THE PHARMACEUTICAL SERVICE OF THE CARDIOVID
CLINIC. IN THE SECOND SEMESTER OF THE YEAR 2018.

KEVIN ALEXIS DUARTE MURILLO

Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Alimentarias

Universidad de Antioquia
Medellín
2018

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ANALISIS DEL SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS POR
DOSIS UNITARIA EN EL SERVICIO FARMACÉUTICO DE LA CLÍNICA
CARDIOVID. EN EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2018.

ANALYSIS OF THE SYSTEM OF DISTRIBUTION OF MEDICATIONS BY

UNIT DOSE IN THE PHARMACEUTICAL SERVICE OF THE CARDIOVID
CLINIC. IN THE SECOND SEMESTER OF THE YEAR 2018.

KEVIN ALEXIS DUARTE MURILLO

Trabajo de grado
Trabajo realizado para optar el título de Tecnólogo en Regencia de Farmacia

Asesor de Practica
DAVID ALBERTO SOTO OTÁLVARO
Administrador de Empresas
Tecnólogo en Regencia de Farmacia

Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Alimentarias

Universidad de Antioquia
Medellín
2018

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 1. TABLA DE CONTENIDO

2. GLOSARIO, CONCEPTOS IMPORTANTES.............................................................4

3. RESUMEN................................................................................................................. 8
4. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................10
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA, MATRIZ DOFA...........................................11
5.1 Debilidades:......................................................................................................11
5.2 Oportunidades:.................................................................................................11
5.3 Fortalezas:.........................................................................................................11
5.4 Amenazas:.........................................................................................................12
6. OBJETIVOS............................................................................................................ 13
6.1. General............................................................................................................. 13
6.2. Específicos......................................................................................................13
7. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PLATAFORMA ESTRATÉGICA DE LA
ORGANIZACIÓN.........................................................................................................14
7.1 Misión................................................................................................................ 14
7.2 Visión.................................................................................................................15
7.3 Principios..........................................................................................................15
7.4 Valores............................................................................................................... 15
8. MARCO TEÓRICO..................................................................................................17
8.1 Sistema de distribución de medicamentos por dosis unitaria (SDMDU).....17
8.1.1 Objetivos del SDMDU................................................................................17
8.1.2 Principios del SDMDU...............................................................................18
8.2 Seguridad del paciente....................................................................................18
8.2.1 ¿Por qué es importante trabajar en seguridad del paciente?................19
8.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos........................19
8.3 Los correctos en la administración y manejo de medicamentos:................22
9. METODOLOGIA......................................................................................................23
10. RESULTADOS.......................................................................................................24
10.1 Falencias encontradas durante la inducción...............................................24
10.2 Errores encontrados durante los procesos que comprenden el SDMDU y
la solución a estos.................................................................................................25
10.3 diferencias encontradas mediante observación a la hora de ejecutar los
procesos y lo definido en el instructivo...............................................................28
10.4 Información obtenida durante los simulacros.............................................30
10.5 Observaciones realizadas por los compañeros de trabajo y observaciones
propias.................................................................................................................... 35
11. RECOMENDACIONES..........................................................................................36
12. CONCLUSION.......................................................................................................37
13. REFERENCIACIÓN, BIBLIOGRAFÍA Y CIBERGRAFÍA......................................38

3
 2. GLOSARIO, CONCEPTOS IMPORTANTES

 ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las

poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
(1)
 COCHES DE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA: Unidades de
transporte con mecanismos de seguridad y espacios físicos
denominados cajetines, que sirven para transportar tratamientos
individualizados por un periodo de veinticuatro horas. Deben tener
compartimentos especiales para soluciones de gran volumen,
medicamentos controlados, y otros. Deben ser de material liviano,
resistente a impactos y lavables.(2)
 COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado clínico no esperado no
atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las
condiciones propias del paciente.(3)
 DISPENSACIÓN: Entrega de uno o varios medicamentos y dispositivos
médicos a un paciente con la información adecuada por parte del
químico farmacéutico o el regente de farmacia.(4)
 DISTRIBUCIÓN INTRAHOSPITALARIA DE MEDICAMENTOS: Es el
proceso que comprende la prescripción de un medicamento a un
paciente en una institución prestadora de servicios de salud por parte del
profesional legalmente autorizado, la dispensación por parte del servicio
farmacéutico, la administración correcta en la dosis y vía prescrita y en
el momento oportuno por el profesional de la salud legalmente
autorizado para tal fin, el registro de los medicamentos administrados y/o
la devolución debidamente sustentada de los no administrados, con el
fin de contribuir al éxito de la farmacoterapia.(4)
 DOSIFICACIÓN: Cantidad total del medicamento que debe ser
administrado por un periodo entre cada administración, vía de ingreso,
duración global del tratamiento, así como condiciones y consejos que se
deben dar a los pacientes durante el consumo de medicamentos.(4)
 DOSIS UNITARIA: Cantidad física de un medicamento indicado por el
profesional prescriptor como una dosis de tratamiento para un paciente,
cuyo envase permite la administración segura y directa al paciente a una
determinada hora y sin manipulación previa.(2)
 DOSIS: Cantidad total de medicamento que se administra de una sola
vez.(4)
 ERROR DE MEDICACIÓN: Cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada del

4
 medicamento cuando se halla bajo control del personal sanitario o del
propio paciente.(4)
 EVENTO ADVERSO: Es cualquier suceso médico desafortunado que
puede presentarse durante un tratamiento con un medicamento, pero
que no tiene necesariamente relación causal con este. Puede, según su
severidad, ser se rio o no serio. El evento adverso serio constituye un
daño no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro
serio de la salud del paciente, con hospitalización, discapacidad o
incapacidad parcial o permanente, o evento clínico importante. Entre
tanto, el evento adverso no serio es un daño no intencionado que no
lleva a la muerte ni al deterioro serio de la salud del paciente, pero que
por causa del azar o por traspasar una barrera de seguridad ocurrió en
el ambiente hospitalario.(4)
 FARMACIA SATÉLITE: Descentralización física de algún sector de la
farmacia central del establecimiento asistencial, responde
orgánicamente a la jefatura del servicio central.(2)
 FORMULARIO PARA LA DEVOLUCIÓN DE MEDICAMENTOS POR
PACIENTE: Formato manual o electrónico de entrega recepción donde
se registra los medicamentos devueltos en el día y en el cual se
consigna el nombre del paciente, historia clínica, concentración, forma
farmacéutica, cantidad, motivo y responsables de la devolución.(2)
 HISTORIA CLÍNICA: Es un documento médico legal que consigna la
exposición detallada y ordenada de todos los datos relativos a un
paciente o usuario, incluye la información del individuo y sus familiares,
de los antecedentes, estado actual y evolución, además de los
procedimientos y de los tratamientos recibidos.(2)
 INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención
clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia
se incorporan fallas en los procesos de atención.(3)
 INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una
circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o evento adverso.(1)
 MEDICAMENTO ENVASADO EN DOSIS UNITARIA: Envase que
contiene la cantidad para una sola dosis y está identificado en cuanto a:
- Nombre(s) genérico(s).
- Forma farmacéutica.
- Concentración final del contenido.
- Vía de administración.
- Indicaciones especiales de almacenamiento o conservación.
- Lote y fecha de vencimiento del fabricante.
- Disponible para su administración directa sin necesidad de cálculos y/o
manipulación previa.

5
 Cuando este acondicionamiento se realiza en el Departamento o
Servicio de Farmacia por el profesional químico farmacéutico o
bioquímico farmacéutico o bajo su supervisión, se denominará
reenvasado, el cual puede ser manual, semiautomático o automático.(2)
 MEDICAMENTO LASA o “look-alike, sound-alike” (PISI: parecen iguales-
suenan iguales): Son aquellos generadores de errores de medicación
por su similitud visual, fonética u ortográfica.(4)
 MEDICAMENTO: Es aquel preparado farmacéutico obtenido a partir de
principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma
farmacéutica que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico,
tratamiento, curación o rehabilitación de la enfermedad. Los envases,
rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del medicamento, por
cuanto estos garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado.(4)
 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO: Son aquellos medicamentos que
tienen un riesgo muy elevado de causar daños graves o incluso mortales
cuando se comete un error en el curso de su utilización.(4)
 PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO: Formato de registro manual o
electrónico de información relativa a la terapia medicamentosa del
paciente, que constituye uno de los instrumentos para realizar validación
de las prescripciones y el seguimiento farmacoterapéutico de la terapia
individual del paciente contribuyendo a mejorar el cuidado de la salud
con la colaboración del químico farmacéutico en el equipo integral de
salud.(2)
 PRESCRIPCIÓN: Orden escrita emitida por el médico o profesional de la
salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos
que debe recibir el paciente, su dosificación correcta y duración del
tratamiento. En el caso de pacientes ambulatorios, el acto de
prescripción se traduce en la elaboración de una receta médica; en los
pacientes hospitalizados, la prescripción se consigna en el registro
hospitalario de órdenes médicas.(4)
 RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
(3)
 SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o
de mitigar sus consecuencias.(1)
 SERVICIO FARMACÉUTICO: “Es el servicio de atención en salud
responsable de las actividades, procedimientos e intervenciones de
carácter técnico, científico y administrativo, relacionados con los
medicamentos y los dispositivos médicos utilizados en la promoción de

6
 la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, con el fin de contribuir en forma armónica e integral al
mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva”.(4)
 SERVINTE: Solución diseñada para las instituciones médicas y
desarrollada bajo el cumplimiento de la normatividad colombiana, que
permite integrar la Gestión Clínica, Administrativa, Financiera y Contable
de una institución.(5)

7
 3. RESUMEN

El presente trabajo consiste en una observación detallada y critica sobre el

sistema de distribución de medicamentos por dosis unitaria, con la cual se
busca evidenciar las falencias en los procesos que se incluyen en este sistema,
y así lograr obtener los datos necesarios para determinar una ejecución
uniforme de los procesos por parte de los empleados del servicio farmacéutico,
que garantice con seguridad y eficacia, una distribución de calidad de los
medicamentos y dispositivos médicos para los usuarios hospitalizados en los
diferentes servicios de la institución. La necesidad de este análisis se da a
partir del aumento de los “no conformes”, por parte de los diferentes servicios
en la clínica CardioVID; la elaboración de este análisis se realizó teniendo en
cuenta el instructivo ya existente en el servicio farmacéutico de la clínica, pero
también teniendo en cuenta lo recolectado mediante observación de los
procesos durante el tiempo de prácticas, simulacros realizados con los
compañeros laborales, observaciones propias y observaciones de los
compañeros laborales; con todo este análisis, se lograron identificar las
falencias en los procesos y las posibles soluciones para estas, proporcionando
la información necesaria para que la jefe del servicio farmacéutico determine
los cambios y mejoras necesarias para optimizar el sistema de distribución de
medicamentos en dosis unitaria.

PALABRAS CLAVE: Sistema de distribución de medicamentos en dosis

unitaria, seguridad del paciente, Dispensación, dosis unitaria.

ABSTRACT

This work consists of a detailed and critical observation about the system of
distribution of medicines by unit dose, with which it seeks to show the
shortcomings in the processes included in this system, and thus obtain the
necessary data to determine a uniform execution of the processes on the part of
the employees of the pharmaceutical service, that guarantees with security and
effectiveness, a distribution of quality of the medicines and medical devices for
the users hospitalized in the different services of the institution. The need for
this analysis is given by the increase in "non-conforming" by the different
services in the CardioVID clinic; the elaboration of this analysis was made
taking into account the existing instructions in the clinic's pharmaceutical
service, but also taking into account what was collected by observing the
processes during the practice time, drills carried out with the work colleagues,
own observations and observations of work colleagues; With all this analysis, it

8
was possible to identify the shortcomings in the processes and the possible
solutions for them, providing the necessary information so that the head of the
pharmaceutical service can determine the changes and improvements needed
to optimize the system of distribution of medicines in unit dose.

KEY WORDS: Unit Dose Drug Distribution, patient security, dispensation, unit
dose.

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 4. INTRODUCCIÓN

La seguridad y bienestar del paciente es prioridad en cualquier servicio de

salud, bien sea ambulatorio u hospitalario. En el servicio farmacéutico, un error
en cualquiera de los procesos del sistema de distribución, puede tener graves
consecuencias. Dichos procesos comprenden: perfilación, grabación de cargos,
alistamiento de medicamentos y dispositivos médicos en carros de dosis
unitaria y transporte y entrega de medicamentos y dispositivos médicos a los
servicios de hospitalización. Como resultado de estos errores, se puede
presentar una falla terapéutica en el paciente, morbilidad o incluso la muerte ya
que se manejan medicamentos de alto riesgo, también se puede incurrir en
costos elevados al servicio farmacéutico, si se alistan o se perfilan
medicamentos diferentes a los prescritos por el medico a cargo del paciente.

Los servicios farmacéuticos al ser administrados por seres humanos tienen

implícita la posibilidad del error, los cuales se deben mitigar mediante diferentes
estrategias orientadas a brindar seguridad al paciente. Durante la observación
en el proceso de distribución de medicamentos en la clínica Cardiovid se
detectaron varios tipos de errores. En el servicio farmacéutico existe un
instructivo llamado “sistema de distribución de medicamentos por dosis
unitarias” en el cual se especifica cómo se deben realizar los procesos desde la
perfilación, hasta la entrega de los medicamentos en el servicio, aun así, en la
realidad los procesos se ejecutan de una manera diferente de acuerdo a las
variables situacionales que pueden ocurrir, dando como resultado diferentes
errores en cualquiera de los procesos, estos errores son tomados en cuenta
por los diferentes servicios y se hace el reporte al servicio farmacéutico
mediante los “no conformes”, los cuales han aumentado exponencialmente.

Por esta razón, se hace necesario el análisis, enfocado principalmente en el

proceso de “Transporte y entrega de medicamentos y dispositivos médicos a
los servicios de hospitalización”, con el objetivo de detectar las falencias en la
ejecución de los procesos y dar propuestas de solución, sin crear problemas o
retrasos en la entrega de los medicamentos. Este análisis va dirigido tanto al
personal del servicio farmacéutico, como a la jefe del servicio farmacéutico la
cual determinara los cambios y mejoras necesarias para optimizar el sistema
de distribución de medicamentos en dosis unitaria y de esta manera mitigar los
“no conformes” realizados al servicio farmacéutico por parte de otros servicios
asistenciales en la clínica.

10
 5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA, MATRIZ DOFA

Aumento de los “no conformes” al momento de realizar la distribución de

medicamentos y dispositivos médicos en los diferentes servicios de la clínica
CardioVid.

5.1 Debilidades:

- Ausencia de una organización clara de los medicamentos almacenados.

- Falta de un rotulado LASA actualizado y que cumpla con los parámetros
establecidos.
- Falta de mejor organización en las funciones del día a día.
- Falta de una inducción apropiada para las personas que ingresan al
servicio farmacéutico, tanto en la modalidad de practicante como
trabajador directo o planta.
- Falta de un manual práctico y didáctico en el cual se entienda de manera
clara la ejecución de los procesos comprendidos en el sistema de
distribución de medicamentos y dispositivos médicos por dosis unitaria.
- Lectura incorrecta u omisión de información al momento de leer el
“cargo” para el alistamiento de los medicamentos y dispositivos médicos.

5.2 Oportunidades:

- Los practicantes que rotan cada semestre, pueden aportar mejoras al

servicio farmacéutico, esto al tener una perspectiva diferente al personal
fijo.
- Trabajar en conjunto con los diferentes servicios de la clínica puede
mejorar el servicio farmacéutico.
- Tomar en cuenta los “no conformes” realizados por los diferentes
servicios de la clínica, y a partir de estos buscar mejoras.
- Apoyo por parte de las directivas de la clínica para ejecutar mejoras.

5.3 Fortalezas:

- Personal animado, orgullosos de pertenecer a la clínica y al servicio

farmacéutico.
- Posibilidad de desarrollar mejoras y que los empleados las acepten y
ejecuten.

11
 - Procesos explicados correctamente en los instructivos.
- Personal receptivo, el cual acepta consejos y está dispuesto a cambiar
para mejorar.

5.4 Amenazas:

- Enfermeras y secretarias que se niegan a cumplir los procesos para un

buen uso de los medicamentos, tales como almacenaje apropiado y
cadena de frío.
- Servicio de enfermería no cuenta con instructivo para la recepción de
medicamentos por parte del servicio farmacéutico, por lo tanto cada
enfermera recibe los medicamentos y dispositivos médicos de manera
diferente y a su parecer, lo cual dificulta la entrega de los mismos y
puede generar inconformidades por parte de las enfermeras.

12
 6. OBJETIVOS

6.1. General

Mejoramiento del “sistema de distribución de medicamentos por dosis

unitarias”, buscando la eficiencia en los procesos realizados por el servicio
farmacéutico de la clínica CardioVID, Garantizando la seguridad y eficacia,
mediante una distribución de calidad de los medicamentos y dispositivos
médicos, para los usuarios hospitalizados en los diferentes servicios de la
institución.

6.2. Específicos

- Promover en el personal el entendimiento, de los procesos de acuerdo al

“sistema de distribución de medicamentos por dosis unitarias”.
- concientizar sobre los errores cometidos durante los procesos, las
implicaciones en salud para el paciente y los posibles no conformes que
se generaran a partir del mismo.
- proporcionar al personal las “herramientas” para crear soluciones a
cualquier evento que ocurra durante los procesos.
- Presentar los resultados del análisis a la jefe del servicio farmacéutico.

13
 7. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PLATAFORMA ESTRATÉGICA DE LA
ORGANIZACIÓN

Con 50 años de experiencia, la Clínica Cardiovid se ha especializado en

diagnósticos, tratamientos y urgencias en las áreas cardiovascular, torácica,
pulmonar y neurovascular. La complejidad de nuestras especialidades y la alta
cualificación del personal, nos ubican como centro de IV grado de complejidad,
la máxima categoría que en nuestro país tiene un hospital.(6)

Nos hemos destacado por ser pioneros y líderes en trasplantes de corazón y

de pulmón en Colombia.(6)

En cuanto a infraestructura, en la Clínica CardioVID poseemos una sede

construida en diferentes niveles, con un área total de 15.413 m en un lote de
57.140 m2 y proyectamos ampliar nuestras instalaciones para mejorar la
comodidad y bienestar del usuario.(6)

El servicio farmacéutico de la clínica CardioVID, consiste en un servicio

farmacéutico principal y dos stocks en los servicios de hemodinámica y cirugía,
estas a cargo de la entrega oportuna de medicamentos para los pacientes de la
clínica. Es un servicio de 24 horas, cuenta con zona de reempaque para
unidosis y personal capacitado para la perfilación, dispensación,
farmacovigilancia y los diferentes procesos realizados en un servicio
farmacéutico de alta complejidad.

7.1 Misión

La Clínica Cardio VID es una obra de la Congregación Mariana, que presta

servicios integrales de salud de alta complejidad a niños y adultos en las
especialidades cardiovasculares, torácicas, pulmonares y neurovascular, con
los mejores estándares técnicos, científicos y de seguridad, con profundo
respeto por la dignidad humana.

Contribuye al desarrollo académico mediante la investigación y la gestión del

conocimiento.(6)

14
7.2 Visión

Para el año 2025, ser referente nacional e internacional al generar experiencias

memorables en la atención en salud; así como por la innovación, producción y
transmisión del conocimiento.(6)

7.3 Principios

 Respeto por la dignidad humana.

 Búsqueda permanente de la mejor calidad posible en términos de

humanización, ciencia y tecnología.

 Orientación hacia las necesidades sociales que no estén

adecuadamente atendidas, con el criterio de mayor universalidad.

 Opción preferencial, pero no exclusiva, por las personas de escasos

recursos.

 Vocación de servicio, que define una visión de la gestión centrada en el

hombre.

 Desarrollo de una comunidad laboral altamente identificada con la

presente misión, filosofía y los objetivos básicos que de la misma se
derivan.

7.4 Valores

 Sentido Trascendente de la Existencia: Es tener la firme convicción de

una vida eterna, más allá de la muerte como don de Dios “el
trascendente”.

 Solidaridad: Actitud permanente de ayuda y colaboración frente a las

dificultades de las personas.

 Sin Ánimo de Lucro: Trabajar sin buscar utilidades económicas para el

beneficio particular.

 Eficiencia: La capacidad de obtener los mejores resultados, el uso

racional de los recursos.

 Vocación de Servicio: La capacidad de darse a los demás, teniendo la

consciencia de brindar un servicio con sentido apostólico.

15
 Creatividad: La disposición permanente para buscar mejores alternativas
y soluciones en el trabajo, ajustándose a las políticas de la
Congregación Mariana.

 Calidad: Es satisfacer las necesidades y superar las expectativas de

nuestros clientes.(6)

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 8. MARCO TEÓRICO

8.1 Sistema de distribución de medicamentos por dosis unitaria (SDMDU)

Este sistema de distribución de medicamentos es el que mejor ofrece la

oportunidad para efectuar un adecuado seguimiento farmacoterapéutico del
paciente. Lo cual permite una oportuna intervención antes de la administración
del medicamento al paciente, siendo el sistema más seguro para el paciente, el
más eficiente desde el punto de vista económico y el método que utiliza
efectivamente los recursos profesionales.

Este sistema no es recomendado a todo tipo de hospital, ni a todos los

servicios de atención de un mismo hospital, hay servicios como emergencia,
unidad de cuidados intensivos y otras que siempre demandaran un stock de
piso.(7)

8.1.1 Objetivos del SDMDU

Objetivo General:

Mantener disponible los medicamentos prescritos por el médico, en el lugar

apropiado y en forma oportuna para su administración al paciente en las dosis
y formas farmacéuticas prescritas.

Objetivos Específicos:

- Racionalizar la distribución de los medicamentos y la terapéutica

farmacológica.
- Disminuir los errores de medicación.
- Integrar al químico farmacéutico al equipo asistencial en la atención al
paciente.
- Garantizar el cumplimiento de la prescripción médica.
- Realizar el seguimiento farmacoterapéutico del paciente.
- Disminuir los costos hospitalarios por paciente.
- Disminuir la perdida de medicamentos ya sea por caducidad,
deterioro o apropiaciones indebidas.
- Reducir el tiempo de enfermería dedicado al medicamento y dedicarlo
al paciente.
- Favorecer la correcta administración de los medicamentos.

17
 - Mantener disponible los medicamentos prescritos.
- Proporcionar seguridad y eficiencia en la dispensación de
medicamentos.(7)

8.1.2 Principios del SDMDU

Estos han sido recogidos por la Sociedad Americana de Farmacéuticos

Hospitalarios (ASHP) y que la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
(SEFH) en el 2002 los resume en seis puntos.

 Identificación de los medicamentos durante todo el proceso.

 Responsabilidad del servicio de farmacia en el reenvasado y etiquetado
en todas las dosis dispensadas.
 Dispensación de medicamentos para 24 horas.
 El farmacéutico debe recibir la prescripción original o copia exacta de la
misma.
 Los medicamentos no deben ser dispensados hasta que el farmacéutico
haya validado la prescripción médica.
 Las enfermeras, basados en la prescripción original preparan el
esquema de medicamentos a administrar, el cual debe concordar con la
dispensación realizada por el servicio de farmacia.(7)

8.2 Seguridad del paciente

Se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos

y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Implica la evaluación
permanente de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e
implantar las barreras de seguridad necesarias.(8)

La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en nuestras

instituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta sobre
la existencia de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en
cualquier actividad y son un indicador fundamental de su calidad. En nuestro
país existe una sólida decisión por parte del Gobierno, prestadora y
aseguradora de desarrollar procesos que garanticen a los usuarios una
atención segura en las instituciones de salud.(9)

18
8.2.1 ¿Por qué es importante trabajar en seguridad del paciente?

En el mundo entero el reporte “Errar es humano” del Instituto de Medicina de

los Estados Unidos es reconocido hoy cómo el documento que dio vida al
movimiento mundial por la seguridad de los pacientes. En respuesta a este
problema mundial, considerado como una verdadera epidemia, en 2004 la
Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la antigua Alianza Mundial por la
Seguridad de los pacientes, hoy Programa de Seguridad del Paciente de la
OMS y conminó a los países miembros a trabajar en el tema para evitar
eventos adversos prevenibles. Desde entonces son gigantescos los esfuerzos
que se realizan para mejorar la seguridad de la atención y numerosas las
publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando
soluciones.

Cinco años después de publicado el reporte y de haberse iniciado las acciones

tendientes a disminuir el problema, paradójicamente la percepción del
consumidor de la salud en ese país parecía mostrar que en vez de mejorar, se
había empeorado. Esto probablemente cómo un efecto del mismo, En el 2004
la encuesta nacional hecha por la Agencia para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud (AHRQ), la misma que fue creada por el gobierno
Clinton para que apoyara económicamente todo el trabajo relacionado,
evidenció que el 55% de quienes respondieron se sentían insatisfechos con la
calidad de atención en salud en su país (11% más que la encuesta 4 años
atrás) y de hecho, 40% creían que la calidad de atención había empeorado.
Cinco años más tarde (diez años después de la publicación) un nuevo reporte
de la misma agencia continua con la misma percepción y evidencia en el 2009
que uno de cada 7 pacientes hospitalizados del Medicare experimenta 1 o más
Eventos Adversos y que miles de pacientes desarrollan cada año infecciones
asociadas al cuidado de la salud (IACC).(1)

8.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos

Las acciones para disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos
adversos asociados al uso de medicamentos, se inician desde la selección
prudente del medicamento, administración y se extienden hasta el seguimiento
(monitoreo) del efecto del medicamento en el paciente. Algunos procedimientos
que se han evidenciado como útiles para incrementar la seguridad del paciente
y prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos son:

19
- Participación del Químico o farmacéutico en los procesos de
dispensación y administración de medicamentos de acuerdo con el
grado de complejidad.
- Asegurar la dispensación correcta de los medicamentos y los procesos
de reempaque y reenvase de los mismos si aplica dentro del sistema
distribución de medicamentos en dosis unitaria; realizar controles para el
abastecimiento oportuno de los medicamentos y dispositivos médicos;
controles en la recepción de la orden médica electrónica, y en la
elaboración y/o adecuación y ajuste de concentraciones de dosis de
medicamentos.
- Definir mecanismos para prevenir errores en la administración de los
medicamentos (manejo incorrecto o administración errónea).
- Asegurar la calidad del proceso de nutrición parenteral (TPN) incluyendo
el uso de guías e instructivos estandarizados y controles
microbiológicos.
- Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios
importantes y molestos para los pacientes y realizar la advertencia
correspondiente antes de su administración.
- Implementar procesos de vigilancia activa del uso de los antibióticos y
de la información y educación que se realiza a la comunidad asistencial
sobre el uso adecuado de medicamentos.
- Identificar los medicamentos de alto riesgo.
- Definir procesos de marcaje adicional de los medicamentos de alto
riesgo clínico para que sean fácilmente identificados por el personal de
enfermería y se extreme el cuidado en su uso.
- Definir procesos de marcaje adicional a los medicamentos de alto riesgo
de confusión con otro por tener presentaciones físicas muy parecidas.
- Definir procesos para evitar errores asociados al uso de electrolitos
como el potasio, el sodio y el calcio.
- Implementar procesos para el manejo de medicamentos que son de uso
frecuente y que pueden tener efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona
y la vancomicina).
- Definir mecanismos para prevenir daño a los pacientes con terapia
anticoagulante.
- Incluir en la recepción de los medicamentos la verificación de las
órdenes de compra; incluir mecanismos que eviten la recepción de
medicamentos y dispositivos médicos defectuosos a través de la
verificación del estado físico, cantidad, fechas de vencimiento, número
del lote, vigencia del registro sanitario del INVIMA y verificación del
cumplimiento adecuado de la cadena frío.
- Asegurar que en el proceso almacenamiento de los medicamentos, se
incluya protocolo de gestión del riesgo, respetar la cadena de frío,

20
 realizar custodia a los medicamentos de control especial y hacer
seguimiento a las farmacias satélites.
- Asegurar que el proceso de selección de los proveedores incluya visitas
y evaluación periódica; se debe seleccionar solo aquellos que tienen
respaldo legal y que realizan un manejo adecuado de sus
medicamentos.
- Definir mecanismos de compra que eviten adquirir medicamentos que no
cuenten con Registro Sanitario Vigente del INVIMA y para el uso que
pretende dárseles; de origen fraudulento, de calidad no certificada y
verificable. Deben incluir los conceptos técnicos de los responsables de
las áreas asistenciales.
- Tomar en consideración la información que proviene de fármaco
vigilancia.
- Definir mecanismos para vigilancia activa en la detección, identificación
y resolución de los problemas relacionados con medicamentos (PRM);
especialmente en pacientes polimedicados y/o con estancia hospitalaria
mayor a tres días.

Conciliación de medicamentos en todas las fases de la atención:

Procesos que aseguran la verificación de los medicamentos que el paciente
recibe corrientemente de cualquier procedencia (paciente proveniente de la
consulta externa, de otro servicio dentro de la institución o de otra institución).

Implementación del sistema de distribución de dosis unitaria:

Involucra la compra de dosis unitarias preelaboradas por un proveedor o el
reempaque o reenvase y marcaje adicional del medicamento a utilizar. Aunque
la evidencia para la efectividad de esta práctica es modesta, ha sido
generalmente bien aceptada y ampliamente implementada en todo el mundo,
pues la mayoría de estudios publicados han mostrado efecto en la disminución
de errores, bien sea por comisión como de omisión con el uso de
medicamentos en este sistema.(9)

Identificación de alergias en los pacientes:

La institución debe asegurar en los pacientes que no haya confusión de un
efecto secundario del medicamento con una alergia. La institución debe definir
listas de chequeo que garanticen que se conoce a lo largo de todo el proceso
de atención la posibilidad de alergias y reacciones similares.(9)

8.3 Los correctos en la administración y manejo de medicamentos:

21
La Resolución 2003 de 2014 menciona en el estándar de Procesos Prioritarios
– d. Procesos Seguros:
"Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administración de
medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la
prescripción hasta la administración de los medicamentos, que incluya como
mínimo las siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
5. Vía correcta...”

Esta práctica segura hace parte de las actividades cotidianas de los

profesionales en enfermería y usualmente se encuentra implementada y
documentada bajo el procedimiento de administración de medicamentos, la
cual busca prevenir la ocurrencia de eventos adversos.(10)

22
 9. METODOLOGIA

Teniendo en cuenta lo vivido durante la breve inducción al servicio

farmacéutico, se identifican las falencias y debilidades en cuanto al
conocimiento y entendimiento de los procesos realizados en el servicio
farmacéutico, específicamente en el sistema de distribución de medicamentos
por dosis unitaria (SDMDU).

Se hace una revisión detallada al instructivo “Sistema de distribución de

medicamentos por dosis unitaria”, en el cual se especifica cómo se deben
realizar los procesos, como objetivo de esta revisión se busca comprender de
manera detallada y tener una base de referencia sobre la manera como se
plantean los procesos por la jefe del servicio farmacéutico, esto se contrasta
con la observación realizada a los procesos y las experiencias propias durante
la ejecución en la práctica de los diferentes procesos.

Se ejecutan simulacros de los procesos que contiene el SDMDU, estos

simulacros se realizan con los practicantes y auxiliares del servicio
farmacéutico, detectando fallas por parte de quien se someta al simulacro, en
cuanto a la manera correcta de cómo se realiza el procedimiento y se corrigen
estas falencias en el momento de ser detectadas, además de esto se crean
situaciones o eventos que puedan ocurrir durante los procesos, en especial en
el proceso de la entrega de medicamentos a los diferentes servicios de la
clínica CardioVid, esto se hace con la intención de que a partir de dichos
eventos o situaciones no se creen problemas sino soluciones.

Trayendo todo esto a colación, se inicia la elaboración de los resultados, los

cuales serán presentados a la jefe del servicio farmacéutico como ayuda para
realizar mejoras en los procesos y de esta manera disminuir los errores y los
reportes de “no conformes” hacia el servicio farmacéutico.

23
 10. RESULTADOS

10.1 Falencias encontradas durante la inducción.

Durante la corta inducción realizada en el servicio farmacéutico, se identificaron

algunas falencias:

- Se hizo un recorrido por la clínica por algunos de los servicios, hizo falta
un recorrido más extenso por todos los servicios, haciendo claridad con
cuales servicios se trabaja desde el servicio farmacéutico.
- No se especificó de manera clara como están almacenados los
medicamentos, tanto de forma farmacéutica como por nombre entre la
misma forma farmacéutica.
- Se enseñaron los instructivos de los diferentes procesos, pero no se
explicaron ni se dio claridad de dudas que podrían resultar a partir de la
lectura de estos.
- No se aclaró la lectura correcta del cargo, por lo cual esto se presta a
una mala dispensación de medicamentos y dispositivos médicos.
- No se da a conocer el sistema SERVINTE, el cual es una excelente
herramienta para solventar problemas durante la entrega de
medicamentos en los diferentes servicios.
- La inducción no es uniforme, a cada nuevo integrante se le enseñan
diferentes cosas.
- Se observan vacíos en cuanto al proceder durante la entrega de piso, no
se explica con claridad los formatos usados durante este proceso de
entrega.

Todos estos errores y falencias durante la inducción, son la base para que
después cuando los procesos se estén ejecutando, estos se ejecuten de
manera incorrecta y se generen no conformes hacia el servicio farmacéutico.

Por lo cual se hace claro que la inducción del personal nuevo, es muy
importante y no debería ser de un tiempo tan corto.

10.2 Errores encontrados durante los procesos que comprenden el

SDMDU y la solución a estos.

24
Durante la realización de este trabajo, se logró la identificación de varios
errores durante los procesos que comprenden el SDMDU, entre los cuales
tenemos:

1. Orden médica:

Durante la ronda clínica realizada por los médicos tratantes, se derivan nuevas
órdenes de medicamentos, las cuales se cargan a la historia clínica electrónica
del usuario hospitalizado; en la realización de estas nuevas órdenes, se dan
errores por parte del médico tratante entre las cuales se encuentra:

- Concentración del medicamento no disponible en el servicio

farmacéutico.
- Forma farmacéutica errónea para el tratamiento o no disponible en el
servicio farmacéutico.

Para dar solución a estos errores, los Regentes de farmacia encargados del
perfil farmacoterapeutico, deben de comunicarse con el médico que emitió la
orden, informarle del error y que lo corrija en la historia clínica del paciente para
de esta manera poder hacer la orden correcta del medicamento y evitar
complicaciones que influyan en la salud y bienestar del paciente.

2. Perfil farmacoterapéutico:

Los encargados de realizar el perfil farmacoterapeutico de los pacientes son los

regentes de farmacia, quienes tienen el acceso directo a la historia clínica
electrónica de cada paciente en el sistema SERVINTE, con la información
suministrada por la historia clínica electrónica, los regentes de farmacia
proceden a diligenciar el formato de perfil farmacoterapeutico para cada
paciente, el cual se almacena en una carpeta marcada para cada servicio, en la
realización de este proceso se encontraron algunos errores los cuales son:

- Letra poco legible.

- Falta de especificidad en el medicamento prescrito, ya que existen
diferentes presentaciones de un medicamento, por ejemplo: Metoprolol
tartrato (corta duración) y Metoprolol succinato (larga duración), ambos
tienen la misma forma farmacéutica, pero derivan en sus compuestos y
en sus tiempos de duración.
- Advertir sobre alergias o enfermedades presentes en el paciente, las
cuales se podrían ver afectadas por algún tratamiento o afectar la
eficacia del tratamiento.
- En caso de medicamentos a preparar, especificar con qué tipo de líquido
se debe de enviar para su preparacion.

25
Para dar solución a estos errores, se le informa a cada Regente de farmacia al
momento de detectársele dicho error y se le explica de qué manera puede dar
solución a este, creando uniformidad en el llenado de los perfiles
farmacoterapeuticos, facilitando la comprensión de estos.

3. Grabación de cargos:

Luego de registrar el perfil farmacoterapeutico de cada paciente, se procede a

grabar o facturar los medicamentos con sus respectivos dispositivos médicos a
la cuenta de cada paciente, durante este proceso se encuentran los siguientes
errores:

- Se facturan medicamentos o dispositivos médicos diferentes a los

registrados en el perfil farmacoterapeutico.
- Se factura forma farmacéutica diferente a la registrada en el perfil
farmacoterapeutico.
- Existen mezclas de medicamentos que, al ser facturadas, se registra
cada insumo usado para la realización de la misma, para evitar que en el
siguiente proceso de dispensación, no se dispense la mezcla si no cada
insumo, se debe señalar en la factura impresa que los insumos son de la
mezcla ya preparada.
- Se facturan medicamentos al paciente incorrecto.

Para dar solución a estos errores, se le informa al regente de farmacia al

momento de detectarse el error, explicándole el error cometido y procurando
que no lo vuelva a suceder, procurando tener más cuidado al momento de
realizar la facturación de los medicamentos y dispositivos médicos al paciente,
también recordándole, siempre tener en cuenta los correctos de los
medicamentos; esta retroalimentación debe de darse por el personal
encargado del proceso de dispensación y entrega en los servicios.

4. Dispensación de medicamentos y dispositivos médicos en carros de dosis

unitaria:

Este proceso es realizado por el técnico auxiliar del servicio farmacéutico o

regente de farmacia, el cual consiste en alimentar el cajetín del paciente
contenido en el carro de dosis unitaria del servicio en el que este se encuentre,
este cajetín se preparara con los medicamentos y dispositivos médicos que
aparecen en el cargo facturado en el proceso anterior, la medicación que esta
facturada en el cargo, es la medicación que se le suministra al paciente durante
24 horas en forma de dosis unitaria; durante este proceso se encontraron los
siguientes errores:

- se dispensan medicamentos en el cajetín erróneo.

26
 - Se dispensan medicamentos con forma farmacéutica diferente o
concentración diferente a la descrita en el cargo.
- No se rotulan medicamentos de alto riesgo, este rotulado es por
seguridad del paciente, se especifica el primer nombre, primer apellido y
numero de cama del paciente, estos datos se colocan en un sticker el
cual debe ir pegado al medicamento de alto riesgo.
- No se rotulan las bolsas que contienen medicamentos o dispositivos
médicos, los cuales ya no caben en el cajetín del paciente, esto
prestándose a confusiones a la hora de entregar en el servicio de
destino.
- Se dispensa la cantidad errónea de un mismo medicamento.
- No se firma el cargo por la persona que lo dispenso.

Estos errores en la mayoría de los casos se dan por una mala lectura del cargo
a dispensar, por esto es necesario una constante retroalimentación con quien
comete el error, siempre recordándole que lea el cargo de manera completa,
verificando el número de cama del paciente, el servicio en el que se encuentra,
la forma farmacéutica del paciente, concentración y cantidad de medicamento a
dispensar, también hacer énfasis en que el rotulado de los medicamentos de
alto riesgo y los que se encuentran por fuera del cajetín debe de ser uniforme
siempre incluyendo los mismos datos del paciente (primer nombre, primer
apellido y numero de cama).

5. Transporte y entrega de medicamentos y dispositivos médicos a los servicios

de hospitalización:

El técnico auxiliar del servicio farmacéutico o regente de farmacia transporta el

carro de dosis unitaria hacia cada servicio de hospitalización en el horario
previamente establecido con el departamento de enfermería, se le hace
entrega de los medicamentos a la enfermera encargada de cada paciente,
durante cada entrega se debe verificar el nombre y cama del paciente del cual
va a recibir medicamentos la enfermera, en caso de existir sobrantes de
medicamentos o dispositivos médicos o de hacer falta alguno de estos, se debe
registrar en el formato de “control de sobrantes y faltantes sistema dosis
unitaria”, el cual se le hará entrega al regente encargado de perfilar el servicio
de hospitalización; durante este proceso que es extenso y comprende varios
pasos, se encontraron los siguientes errores:

- El carro de dosis unitaria sale del servicio a la hora no indicada.

- Demora en la entrega de los medicamentos por parte del servicio de
enfermería al no querer atender al regente de farmacia o auxiliar de
farmacia encargado de la entrega de medicamentos.
- No verificar que la medicación que está siendo entregada si sea del
paciente al cual la enfermera está mirando la historia clínica Kardex.

27
 - No verificar por que sobra o falta medicación.
- No registrar en el formato de faltantes y sobrantes los medicamentos
solicitados.
- No registrar la cama y número de historia clínica en el formato de
faltantes y sobrantes.
- No especificar en el formato de sobrantes y faltantes la razón del por
qué se dan estos.
- Al momento de regresar al servicio farmacéutico, no dejar vacío el carro
de dosis unitaria.

Estos errores, son los más críticos y por los cuales se dan las diferentes quejas
al servicio farmacéutico, ya que este es el último proceso de la cadena del
SDMDU, es preciso la retroalimentación constante sobre la manera de ejecutar
este proceso, buscando siempre crear solución a los errores, siempre verificar
las solicitudes de medicamentos con el kardex del paciente al momento en el
que estas se den; a la hora de entregar el formato de sobrantes y faltantes, se
le debe explicar al regente la razón de estos y en caso de que él nos pregunte,
estar dispuestos a dar respuesta a cualquier duda; en caso de sentirse
acosado por el o la enfermera que nos esté recibiendo, pedirle el favor de ir
más lento para no cometer errores en el proceso.

10.3 diferencias encontradas mediante observación a la hora de ejecutar

los procesos y lo definido en el instructivo.

Según las observaciones realizadas durante la ejecución de los procesos,

resaltan diferencias en la manera en la cual se llevan a cabo, esto dependiendo
de la persona que las ejecuta, adopta “costumbres” para realizar un proceso, la
intención del instructivo es de que todos los procesos se lleven de una manera
uniforme por todos; a continuación, se explicaran de manera descriptiva
algunas diferencias encontradas en cada etapa del SDMDU:

1. Perfil farmacoterapeutico:

- En el instructivo no señala que se deba de especificar la mezcla en que

va preparada (solución salina, Dextrosa), pero según lo observado,
algunos regentes especifican esto ya que por ejemplo si el paciente es
diabético y se le ordena Tapectam (piperazilina + tazobactam) para
poder prepararlo, tienen definido que se mezcla en dextrosa al 5%,
como tal la dextrosa puede alterar los niveles de glucosa en sangre,
entonces se hace necesario realizar la mezcla en solución salina 0,9%;
realizando esta anotación en el perfil farmacoterapeutico se avisa al

28
 regente que toma a cargo el piso de que el paciente es diabético y la
mezcla se debe preparar en salino.
- Otra diferencia observada es que a algunos regentes les gusta perfilar
todos los pacientes que se encuentran en la carpeta del servicio y luego
si empezar a grabar los cargos.
- Algunos regentes, cuando un paciente tiene un medicamento de baja
rotación, le facilitan el trabajo al compañero que llega al siguiente turno,
anotándole el código del medicamento a un lado del nombre del
medicamento en el perfil farmacoterapeutico, ahorrando tiempo en la
búsqueda del código correspondiente para realizar la grabación del
cargo.

2. Grabación de cargos:

- A diferencia del instructivo, los regentes al generar un cargo, el cual lleva

mezclas, señalan lo que compone la mezcla, para que la persona que
vaya a dispensar no cometa el error de alistar cada parte de la mezcla y
no la mezcla preparada.
- Los regentes marcan con “INICIO” los cargos que son de dosis de
iniciación de algún medicamento por tratamiento nuevo, esto para que el
cargo no sea alistado y empaquetado en el cajetín del paciente.

3. Dispensación de medicamentos y dispositivos médicos en carros de dosis

unitaria:

- A diferencia del instructivo, los medicamentos que deben conservar

cadena de frio, no se dispensan de último, se dispensan en el momento
que sea leído en el cargo y lo que se hace es que se juntan todos en
una bolsa marcada con el nombre del servicio y esta bolsa es
almacenada momentáneamente en la nevera más cercana al área de
dispensación y momentos antes de salir el carro de dosis unitaria hacia
el servicio se prepara una nevera portátil, en la cual se almacenan los
medicamentos mencionados anteriormente.

4. Transporte y entrega de medicamentos y dispositivos médicos a los servicios

de hospitalización:

- A diferencia del instructivo, encontramos que a veces, una enfermera

decide recibirle la medicación a su compañera, bien sea por que la
compañera está muy ocupada para recibirnos o cualquier otra razón.
- Los medicamentos que deben conservar cadena de frio no se reciben de
primero, así como lo dice el instructivo, los reciben dependiendo del
orden en el que aparezcan en el kardex del paciente.

29
 - Al momento de entregar el formato de “control de sobrantes y faltantes
sistema dosis unitaria” es necesario explicarle al regente la razón de las
devoluciones o faltantes que a él le generen dudas.
- A diferencia del instructivo, se observa que al llenar el formato de
“control de entrega de medicamentos y dispositivos médicos” en el área
donde se consigna la hora de inicio de entrega y terminación para cada
enfermera, no se especifica para cada enfermera un rango de tiempo
como dice el instructivo, si no que se coloca un rango de tiempo en
general para las enfermeras que nos recibieron.

10.4 Información obtenida durante los simulacros.

Estos simulacros fueron enfocados solamente en los procesos donde más se

observaron errores, los cuales son “dispensación de medicamentos y
dispositivos médicos en carros de dosis unitaria” y “Transporte y entrega de
medicamentos y dispositivos médicos a los servicios de hospitalización”.

Durante estos simulacros se detectaron falencias o desconocimiento sobre

cómo actuar ante diferentes situaciones que se presenten, además de que se
anotaron estas falencias, se le retroalimento al personal, cuál sería la manera
más correcta para solucionar dichas situaciones.

1. Dispensación de medicamentos y dispositivos médicos en carros de dosis

unitaria:

Durante los simulacros en este proceso, se buscó evaluar la capacidad para

detectar irregularidades o errores en el proceso anterior “grabación de cargos”,
haciendo de este proceso un filtro que mitigue estos mismos, se evaluó la
respuesta frente a las siguientes situaciones:

A. Cargo que incluye mezclas, pero no se señalan directamente en el cargo

impreso, por parte del regente que lo genero.

Falencia detectada: el personal no logro identificar la mezcla y procedió a

dispensar cada elemento que compone dicha mezcla.

Manera correcta de actuar: al tener la sospecha de que se está ante una

mezcla, se debe confirmar la veracidad de esta con el regente que género el
cargo.

B. Cargo con una cantidad exagerada de medicamento o dispositivo médico.

30
Falencia detectada: el personal procedió a dispensar la cantidad exagerada sin
consultar la razón de esta cantidad alta.

Manera correcta de actuar: al observar una cantidad exagerada de un

medicamento o dispositivo médico, se debe de consultar con el regente que
género el cargo, ya que esta cantidad exagerada podría obedecer a un error de
digitación por parte del regente.

C. cargo con dos medicamentos de mismo principio activo pero diferente forma
farmacéutica.

Falencia detectada: el personal procedió a dispensar los dos medicamentos sin

percatar que tenían el mismo principio activo.

Manera correcta de actuar: al detectar el mismo principio activo en diferentes

presentaciones, se puede estar incurriendo en duplicidad terapéutica, lo cual
puede afectar la salud del paciente al llegar a niveles tóxicos con el uso de los
dos medicamentos, por lo cual es necesario consultar con el regente que
genero el cargo y que este corrija el error.

2. Transporte y entrega de medicamentos y dispositivos médicos a los servicios

de hospitalización.

Durante los simulacros en este proceso, se hizo énfasis en siempre buscar

soluciones y no problemas, ya que en este proceso el cual es el último de todo
el sistema de distribución de medicamentos y en el cual se está en contacto
con otro servicio, es crítico y por lo tanto los errores o problemas generados en
este proceso dan pie a crear no conformes hacia el servicio farmacéutico.

Ya que, al estar fuera del servicio farmacéutico, no tendremos el apoyo del

regente encargado del servicio que estamos entregando, dispondremos de
otras ayudas, para solucionar los problemas que se presenten podemos hacer
uso del computador que tiene a disposición la enfermera que nos está
recibiendo para confirmar la ausencia o los sobrantes de lo que vamos a
entregar, o bien pedir permiso a la enfermera que nos está recibiendo y realizar
una llamada al servicio farmacéutico.

A. durante la entrega, la enfermera nos solicita una cantidad mayor de

medicamento a la que disponemos en el cajetín del paciente.

Falencia detectada: el personal que está realizando la entrega, simplemente

anota en el formato de sobrantes y faltantes, la cantidad que le hace falta,
creando una inconformidad en la enfermera, la cual desconoce el motivo del
por qué le hace falta cantidad de dicho medicamento.

31
Manera correcta de actuar: el personal que está realizando la entrega, al
solicitársele una cantidad mayor a la que dispone en el cajetín, debe de saber
la razón de la ausencia de este, se debe proceder descartando motivos sobre
la ausencia del mismo:

- primero contrastando que la cantidad que aparece en el cargo si sea la

misma que esta dispensada en el cajetín, si hay menos cantidad, le
informamos a la enfermera que nos disculpe el error y que tendremos en
cuenta la cantidad pendiente para llevársela una vez volvamos a la
farmacia, por lo cual no permitimos que nos firme el cargo y dicho cargo
lo mantenemos aparte para no confundirlo con los demás, este faltante
no se debe anotar en el formato ya que si se anota, el regente
encargado cobra la cantidad faltante por dispensación, mas no por error
en el cobro, generando cobros de más a la cuenta del paciente.
- En caso de que en el paso anterior se haya confirmado que la cantidad
que aparece en el cargo, concuerda con la cantidad dispensada en el
cajetín del paciente, descartamos que la ausencia de cantidad de
medicamento es a causa de una mala dispensación, por lo cual
procedemos a confirmar que la ausencia no sea por motivos de cambio
de tratamiento (aumento de dosis) o terminación del tratamiento, esto se
realiza observando el kardex del paciente, desde el computador de la
enfermera a la cual le estamos haciendo entrega, consultamos en el
medicamento en cuestión, observamos si existe una orden del
medicamento que este suspendida con la cantidad de dosis que
llevamos en el cajetín, y a su vez debe de existir otra orden nueva del
mismo medicamento con una dosis mayor a la que llevamos en el
cajetín, en la misma consulta también podemos observar si la falta de
medicamento se debe a que el tratamiento se termina y que lo que
llevamos en el cajetín es la última o las ultimas dosis de este.
- Si se encuentra que la falta de medicamentos es por una nueva orden
medica con aumento de dosis, procedemos a anotar esto en el formato
de control de sobrantes y faltantes, anotando la cantidad exacta de
medicamento que hace falta, también si confirmamos que la falta de
medicamentos se debe a que el regente cometió un error al leer la orden
o cobro la cantidad equivocada al generar el cargo, se anota la cantidad
de medicamento que haga falta en el formato, siempre trabajando en
conjunto con la enfermera informándole que pudo haber ocurrido y que
los medicamentos faltantes le serán entregados.

B. Durante la entrega, la enfermera nos solicita una cantidad menor de

medicamento a la que disponemos en el cajetín del paciente.

32
Falencia detectada: el personal que está realizando la entrega, intenta dar a la
enfermera la cantidad que lleva en el cajetín, la enfermera al rechazar la
cantidad y solo aceptar lo que ella cree necesitar, procede a anotar en el
formato de sobrantes y faltantes la cantidad que le sobra.

Manera correcta de actuar: al igual que cuando nos hacía falta medicación,
procedemos a descartar los motivos por los que nos sobra medicación en el
cajetín del paciente, en el caso de que sea por una mala dispensación, en la
cual se dispenso más cantidad de la solicitada en el cargo, no debemos de
anotar dicha cantidad sobrante en el formato de faltantes y sobrantes, solo
debemos de entregar lo que especifica el cargo.

Si no es el caso, confirmamos que la medicación que nos sobra sea porque se

termina el tratamiento y el regente cobro sin tener en cuenta esto, porque se
suspendió el tratamiento, se disminuye la dosis, o por que el paciente estuvo
en procedimiento y aún conserva los medicamentos del día anterior, siempre
verificando todo esto con el kardex del paciente y en constante comunicación
con la enfermera que nos recibe la medicación, si la medicación sobra por
alguno de los motivos mencionados anteriormente, procedemos a anotar al
cantidad de medicación sobrante en el formato de sobrantes y faltantes,
especificando el motivo por el que sobran.

C. Durante la entrega, la enfermera nos solicita medicamentos que no tenemos

en el cajetín, ni están en el cargo.

Falencia detectada: el personal que está realizando la entrega, le informa a la

enfermera que no trae dicho medicamento y procede a anotarlo en el formato
de sobrantes y faltantes.

Manera correcta de actuar: al ser solicitado un medicamento que no tenemos

en el cajetín ni aparece en el cargo, procedemos a confirmar que el
medicamento si este ordenado por el medico a cargo, esto se hace mediante el
kardex del paciente, de ser este el caso, observamos la hora a la que se
generó la orden médica, explicándole a la enfermera que en ese momento ya
nos encontrábamos fuera del servicio y por eso no fue cobrado, procedemos a
anotarlo en el formato como faltante; también confirmamos que la enfermera no
nos esté solicitando un medicamento que ya fue suspendido o que finalizo el
tiempo de tratamiento con este, si este es el caso, no lo anotamos y le
explicamos a la enfermera que no necesita de este, por estas mismas razones.

D. Durante la entrega, la enfermera nos solicita los medicamentos de un

paciente del cual no llevamos medicamentos en el carro de dosis unitaria.

33
Falencia detectada: el personal que está realizando la entrega, le comenta a la
enfermera que no sabe por qué no trae la medicación del paciente y que
cuando vuelva al servicio farmacéutico va a preguntar que paso.

Manera correcta de actuar: en el computador de la enfermera, nos fijamos en el

tablero de pacientes, que el paciente solicitado si se encuentre en el servicio y
en el número de cama que nos esté pidiendo, la hora en que fue trasladado al
servicio, esta información nos confirma si la ausencia de medicación de dicho
paciente fue por error del regente encargado del servicio o en caso contrario, la
enfermera nos está solicitando medicación de un paciente que ya está de alta,
en servicio de cirugía o que fue trasladado cuando el carro de dosis unitaria ya
se encontraba fuera del servicio.

Si encontramos que fue un error del regente o que el paciente fue trasladado al
servicio cuando el carro de dosis unitaria ya se encontraba afuera, pedimos
permiso a la enfermera y procedemos a llamar al servicio farmacéutico,
informando al regente encargado sobre dicho paciente, para que de esta
manera el genere el cargo y nos hagan llegar la medicación del paciente al
servicio que estamos entregando.

10.5 Observaciones realizadas por los compañeros de trabajo y

observaciones propias.

Estas observaciones son enfocadas al SDMDU, observaciones que buscan que

los procesos mejoren, que sean más prácticos; estas fueron recolectadas
durante el tiempo de prácticas en la clínica.

- Los regentes siempre deben de estar pendientes de señalar en el cargo

que generen si es un inicio, también siempre marcar si el cargo contiene
mezclas.
- Los regentes deben de perfilar y cobrar los servicios empezando por el
que se entrega primero.
- Al momento de dispensar, tratar de organizar las tabletas en el cajetín de
una manera en la que, al momento de entregarlas, las encontremos fácil.
- Al momento de retirar la medicación del cajetín de un paciente,
cerciorarse de que no quede nada más de este paciente en la nevera o
en el compartimiento de abajo del carro de dosis unitaria.
- Si se hace cambio de tratamiento, y el regente realiza el cambio en el
cargo ya dispensado, procurar sacar el medicamento anterior, solo
dejando el nuevo, para evitar confusiones.

34
- Las enfermeras deberían tener un instructivo sobre cómo deben de
recibir los medicamentos por parte del servicio farmacéutico, esto
facilitaría la entrega y disminuiría los errores.
- Debe de existir constante comunicación entre el personal que va a
entregar la medicación de un servicio y el regente encargado del
servicio, siempre informando sobre altas, medicamentos que puede
hacer falta por no disponibilidad en el servicio y otras situaciones que se
puedan presentar a la hora de realizar la entrega y que solo el regente
tiene conocimiento de estas.
- Al generar un cargo del servicio de urgencias, el regente que lo genero
debe informar a las personas encargadas de dispensar de la prioridad
de este mismo.

11. RECOMENDACIONES

- Mejorar el periodo y contenidos de la inducción, la cual sea más

completa y uniforme para el personal nuevo, aclarando todas las dudas
pertinentes y dejando en claro el entendimiento de todos los procesos
que va a ejecutar.
- Impulsar entre los empleados la actitud de siempre crear soluciones y no
problemas.
- El personal que realiza prácticas en el servicio farmacéutico y que
participa en el transporte y entrega de medicamentos y dispositivos
médicos, debe aprender a manejar el sistema SERVINTE, ya que esto le
ayudara a resolver dudas o problemas que se presenten durante la
entrega al servicio que se dirija.
- Se debe alentar una comunicación entre el regente que realiza la
perfilacion y grabación de cargos de un servicio y el auxiliar o practicante
que realiza la entrega de medicamentos en el servicio, esto con la
intención de que se les informe al último novedades, altas de pacientes,
pacientes en cirugía y otras.
- Mantener presente en el personal, la hora en la cual se entrega la
medicación en cada servicio y que en este mismo orden se deben de
alistar los carros de dosis unitaria para cada servicio.

35
 - Los errores encontrados, deben de ser socializados e informados a la
persona que lo cometió, siempre de forma constructiva, buscando que
los procesos mejoren.

12. CONCLUSION

Debido a que se le da tan poco tiempo al periodo de inducción, muchas

falencias y debilidades en los procesos del SDMDU se derivan de ahí, por lo
tanto, se hace necesario extender el periodo de inducción y ampliar los temas a
tratar, también se destaca que el trabajo en conjunto con la jefe del servicio
farmaceutico ayudo a detectar problemas que se habían pasado por alto y a
partir de la retroalimentación se logró una mejor comunicación entre el personal
de la farmacia y la jefe del servicio farmacéutico, gracias a los simulacros
realizados al personal, se les enseñaron las herramientas de las cuales podían
hacer uso al momento de presentarse algún inconveniente o problema durante
la ejecución de los procesos, recalcando siempre la actitud de crear soluciones
y no problemas, y que al trabajar en conjunto con el servicio de enfermería nos
facilita la resolución de problemas encontrados a la hora de entregar
medicamentos en los diferentes servicios de hospitalización, durante la
recolección de datos siempre existió una retroalimentación sobre los errores la
cual fue bien aceptada por el personal del servicio farmacéutico, dándoles a
conocer las implicaciones de salud que pudo tener el paciente si estos errores
se hubiesen ignorado.

36
 13. REFERENCIACIÓN, BIBLIOGRAFÍA Y CIBERGRAFÍA

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2010. [accessed 10 Nov 2018] Available from:
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DEL SISTEMA DE DISPENSACIÓN/DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS
POR DOSIS UNITARIA EN LOS HOSPITALES DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD. 2012. [accessed 10 Nov 2018] Available from:
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2013/01/NORMA-DOSIS-
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3. Ministerio de la Protección Social, maritza R. Lineamientos para la
implementación de la Política de Seguridad del Paciente. [accessed 10 Nov
2018] Available from:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/LIN
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6. Sobre la Cardio | Clínica Cardio VID. [accessed 10 Nov 2018] Available
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7. Flores K, Cardenas L. Analisis del funcionamiento del sistema de
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‘cirujano Mayor Santiago Tavara’, periodo marzo 2003-marzo 2004.
[Análisis]. Lima - Perú: Universidad nacional mayor de san Marcos; 2005.
[accessed 10 Nov 2018] Available from:
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/2614/Davila_cl.
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9. GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL
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