Formato de Estudio Socioeconómico ES3

Convocatoria 2017 Apoyo a Madres mexicanas Jefas de Familia

Formato de Estudio

1. CURP: __________________________

2. Nombre completo: (separado Apellido paterno, Apellido materno, Nombre (s))

3. Edad: ______ Estado civil: Soltero ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Separado ( )

4. Nivel de Estudios:_____________________

5. Fecha de Nacimiento: _____________________

6. Dirección:
Calle_____________________________________________________________ Núm. ________
Colonia ______________________________ Municipio.____________________________________
Código Postal ____________

7. Teléfono:lada (______)____________

8. Correo electrónico (validar formato de correo electrónico)

9. Ingreso mensual: __________________________

10. Donde Trabaja (Brindar opciones)

11 Solicitar el archivo de la CURP

12. Solicitar el archivo de la Acta de Nacimiento.

Enviar el mensaje al finalizar el registro: Los datos proporcionados serán almacenados

cuidando la confidencialidad como lo establece la Ley de Protección de Datos Personales..