HSE-F-100

FORMATO VERSIÓN 01
FECHA: 4/1/2020
INSPECCIÓN MENSUAL CAJA DE HERRAMIENTAS UMH REVISA JHSE
APRUEBA G.G
Placa de Unidad: Ubicación Caja de Herramientas:
Caja de Herramientas E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONES
1 12 Llaves
2 06 Desarmadores
3 01 Alicate de corte
4 01 Alicate de presion
5 01 Alicate de Universal
6 01 Combo
7 01 Medidor de aire
8 01 Juego de Thor
9 01 Llave francesa de 12 Pulgadas
10 01 Llave Stilson de 12 Pulgadas
INSPECTOR :
FECHA :
 HSE-F-101
FORMATO VERSIÓN 01
FECHA: 1/4/2020
INSPECCIÓN MENSUAL CAJA DE HERRAMIENTAS UMA REVISA JHSE
APRUEBA G.G
Placa de Unidad: Ubicación Caja de Herramientas:
Caja de Herramientas E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONES
1 12 Llaves
2 06 Desarmadores
3 01 Alicate de corte
4 01 Alicate de presion
5 01 Alicate de Universal
6 01 Combo
7 01 Medidor de aire
8 01 Juego de Thor
9 01 Llave francesa de 12 Pulgadas
10 01 Llave Stilson de 12 Pulgadas
INSPECTOR :
FECHA :
 HSE-F-102
FORMATO VERSIÓN 01
FECHA: 1/4/2020
INSPECCIÓN MENSUAL CAJA DE HERRAMIENTAS UMM REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G.
Placa de Unidad: Ubicación Caja de Herramientas:
Caja de Herramientas E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONES
1 12 Llaves
2 06 Desarmadores
3 01 Alicate de corte
4 01 Alicate de presion
5 01 Alicate de Universal
6 01 Combo
7 01 Medidor de aire
8 01 Juego de Thor
9 01 Llave francesa de 12 Pulgadas
10 01 Llave Stilson de 12 Pulgadas
INSPECTOR :
FECHA :
 HSE-F-100
FORMATO VERSIÓN 01
FECHA: 4/1/2020
INSPECCIÓN MENSUAL CAJA DE HERRAMIENTAS BAMBAS REVISA JHSE
APRUEBA G.G
Placa de Unidad: Ubicación Caja de Herramientas:
Caja de Herramientas E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONES
1 12 Llaves
2 01 Juego de Desarmadores (Plana y Estrella)
3 01 Alicate de corte
4 01 Medidor de cocada
5 01 Alicate de Universal
6 01 Martillo de Goma
7 01 Medidor de aire
8 01 Juego de Thor
9 01 Llave francesa de 12 Pulgadas
10 01 Llave Stilson de 12 Pulgadas
INSPECTOR :
FECHA :
 HSE-F-60
FORMATO VERSIÓN 01
FEHCHA: 1/4/2019
INSPECCIÓN MENSUAL BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS UMH REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G
Placa de Unidad: Ubicación del Botiquín de Primeros Auxilios:
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS Vencimiento E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONES
1 10 curitas (para heridas).
2 05 Apositos 5" x 9"
3 03 Gasa esteril 3" ( sobre x 4 unidades )
4 01 Esparadrapo 1/2"
5 02 Pares de parche ocular
6 01 Vendaje triangular
7 03 Pares Guantes de latex ( talla 7 )
8 01 tijera de trauma
9 02 venda elastica o de gasa 2"
10 02 venda elastica o de gasa 4"
11 01 Guia rapida de primero auxilios
12 02 Cloruro de sodio 1 Litro
13 01 Manta aluminizada o manta polar
14 01 Collarin cervical regulable
15 01 Ferula o (kit x 6 piezas :3 miemb-super,3 miem-infe)
16 02 Gasa para quemaduras ( Jelonet )
17 01 Yodopovidona
18 02 Mascarilla de bioseguridad
19 01 Mascarilla silicona para RCP
20 05 Bolsa plastica sellable
21 03 apositos emostaticos
22 15 Paños o toallitas antisepticas
23 Crema para quemadura-antibacteriana ( SILVERDIAZINA )
INSPECTOR :
FECHA :
 HSE-F-104
FORMATO VERISÓN 01
FECHA: 1/4/2019
INSPECCIÓN MENSUAL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS UMA REVISA: JHSE
APRUEBA G.G
Placa de Unidad: Ubicación del Botiquín de Primeros Auxilios:
Botiquín de Primeros Auxilios Vencimiento E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONES
1 01 Guía/Manual de primeros auxilios
2 02 Lentes de seguridad claros
3 10 Apósitos esterilizados 10" x 10"
4 20 Bandas adhesivas (curitas)
5 02 Esparadrapos (2.5 x 5cm)
6 02 Vendas elásticas 2" x 5 yardas
7 02 Vendas elásticas 4" x 5 yardas
8 02 Vendas elásticas 6" x 5 yardas
9 20 Gasas esterelizadas fraccionadas (10 x 10cm)
10 04 Férulas madera 40 x 5cm
11 01 Manta térmica
12 02 parche de ojos (6cm x 7.5cm)
13 01 Silverdiazina
14 02 Cloruro de Sodio 9%, c/u 1 litro
15 03 Guantes quirúrgicos estériles
16 01 Tijera de trauma niquelada 4.5
17 01 Algodón de 50 gr
18 01 Jabón antiséptico
19 10 Baja lenguas
20 01 Frasco agua oxigenada 120 ml
21 01 Repelente contra insectos
22 02 Guantes nitrilo (Talla L)
23 01 Precinto de seguridad
24 02 Toallas pequeñas (20 x 40cm) medida aprox.
25 02 Bolsas rojas
26 01 Libreta y 01 lapicero
27 01 Vendaje triangular
INSPECTOR :
FECHA :
 HSE-F-105
FORMATO VERISÓN 01
FECHA: 1/4/2020
INSPECCIÓN MENSUAL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS UMM REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G
Placa de Unidad: Ubicación del Botiquín de Primeros Auxilios:

Botiquín de Primeros Auxilios Vencimiento E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONES

1 01 Guía/Manual de primeros auxilios
2 05 Apósitos esterilizados 5" x 9"
3 10 Bandas adhesivas (curitas)
4 01 Esparadrapo 1/2"
5 02 Vendas elásticas 2" x 5 yardas
6 02 Vendas elásticas 4" x 5 yardas
7 03 Gasas esterelizadas 3" (Sobre x 4 unidades)
8 01 Férula o kit x 6 piezas
9 01 Manta térmica
10 02 parche de ojos (6cm x 7.5cm)
11 01 Silverdiazina
12 02 Cloruro de Sodio 9%, c/u 1 litro
13 03 Guantes quirúrgicos estériles
14 01 Tijera de trauma niquelada 4.5
15 01 Algodón de 50 gr
16 01 Frasco agua oxigenada 120 ml
17 05 Baja lenguas
18 01 Collarín cervical regulable
INSPECTOR :
FECHA :
 HSE-F-60
FORMATO VERSIÓN 01
FEHCHA: 1/4/2019
INSPECCIÓN MENSUAL BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS BAMBAS REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G
Placa de Unidad: Ubicación del Botiquín de Primeros Auxilios:
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS Vencimiento E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONES
1 01 Manual de Primeros Auxilios
2 10 Bandas adhesivas (curitas)
3 02 Vendas elasticas 2"x5 yardas
4 02 Vendas elasticas 4"x5 yardas
5 02 Vendas elasticas 8"x5 yardas
6 02 Esparadrapos (2.5x5cm)
7 05 Apositos esterilizados
8 05 Gasas esterilizadas
9 01 Alcohol de 120 ml
10 01 Jabon Liquido
11 01 Yodopovidona
12 01 Agua Oxigenada
13 01 Ferula o (kit x 6 piezas :3 miemb-super,3 miem-infe)
14 01 Manta Termica
15 02 Guantes Quirurgicos
16 01 Tijera de trauma niquelada 4.5
17 02 Algodón de 50g
18 01 Pañitos Humedos
INSPECTOR :
FECHA :
 HSE-F-58
FORMATO VERSIÓN: 01
FECHA: 1/4/2020
CHECK LIST DE EXTINTORES UMH REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G
Frecuencia de Cod de Placa de
Mensual
Inspección: Extintor: unidad:
Tipo: Serie: Ubicación:

DATOS DE LA EVALUACIÓN
Ítems: E F M A M J J A S O N D

1. Etiqueta de Control de recarga con fecha de vencimiento

actualizada. Abrazadera para sujetar la manguera del extintor.

2. Manómetro roto, deformada, o con la aguja indicando baja presión

o sobre presión (la aguja debe estar en la zona verde).

3. Numero o Código del extintor que indique el lugar donde esta

instalado.
4. Pasador de seguridad de acuerdo a Norma.
5. Precinto de seguridad de acuerdo a norma.
6. Etiqueta de instrucción en español.

7. Fecha de prueba hidrostática vigente.

8. Manguera reseca, rajada.
9. Pintura en mal estado.
10. Boquilla de la manguera obstruida o faltante.
11. Tarjeta de Inspección.
12.Manija de acarreo/palanca de activación

13.Tipo de carga/concen. Del agente

14.Abrazadera o sujetador de manguera

15.Mal Ubicado
FECHA PROXIMA A RECARGAR :
FECHA DE PROXIMA A PRUEBA HIDROSTATICA:
INSPECTOR:
FECHA DE INSPECCION:
 HSE-F-106
FORMATO VERSIÓN: 01
FECHA: 1/4/2020
CHECK LIST DE EXTINTORES UMA REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G
Frecuencia de Cod de Placa de
Mensual
Inspección: Extintor: unidad:
Tipo: Serie: Ubicacion

DATOS DE LA EVALUACIÓN
Ítems: E F M A M J J A S O N D

1. Etiqueta de Control de recarga con fecha de vencimiento

actualizada. Abrazadera para sujetar la manguera del extintor.

2. Manómetro roto, deformada, o con la aguja indicando baja presión

o sobre presión (la aguja debe estar en la zona verde).

3. Numero o Código del extintor que indique el lugar donde esta

instalado.
4. Pasador de seguridad de acuerdo a Norma.
5. Precinto de seguridad de acuerdo a norma.
6. Etiqueta de instrucción en español.

7. Fecha de prueba hidrostática vigente.

8. Manguera reseca, rajada.
9. Pintura en mal estado.
10. Boquilla de la manguera obstruida o faltante.
11. Tarjeta de Inspección.
12.Manija de acarreo/palanca de activación

13.Tipo de carga/concen. Del agente

14.Abrazadera o sujetador de manguera

15.Mal Ubicado
FECHA PROXIMA A RECARGAR :
FECHA DE PROXIMA A PRUEBA HIDROSTATICA:
INSPECTOR:
FECHA DE INSPECCION:
 HSE-F-107
FORMATO VERSIÓN: 01
FECHA: 1/4/2020
CHECK LIST DE EXTINTORES UMM REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G
Frecuencia de Cod de Placa de
Mensual
Inspección: Extintor: unidad:
Tipo: Serie: Ubicacion

DATOS DE LA EVALUACIÓN
Ítems: E F M A M J J A S O N D

1. Etiqueta de Control de recarga con fecha de vencimiento

actualizada. Abrazadera para sujetar la manguera del extintor.

2. Manómetro roto, deformada, o con la aguja indicando baja presión

o sobre presión (la aguja debe estar en la zona verde).

3. Numero o Código del extintor que indique el lugar donde esta

instalado.
4. Pasador de seguridad de acuerdo a Norma.
5. Precinto de seguridad de acuerdo a norma.
6. Etiqueta de instrucción en español.

7. Fecha de prueba hidrostática vigente.

8. Manguera reseca, rajada.
9. Pintura en mal estado.
10. Boquilla de la manguera obstruida o faltante.
11. Tarjeta de Inspección.
12.Manija de acarreo/palanca de activación

13.Tipo de carga/concen. Del agente

14.Abrazadera o sujetador de manguera

15.Mal Ubicado
FECHA PROXIMA A RECARGAR :
FECHA DE PROXIMA A PRUEBA HIDROSTATICA:
INSPECTOR:
FECHA DE INSPECCION:
 HSE-F-58
FORMATO VERSIÓN: 01
FECHA: 1/4/2020
CHECK LIST DE EXTINTORES BAMBAS REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G
Frecuencia de Cod de Placa de
Mensual
Inspección: Extintor: unidad:
Tipo: Serie: Ubicación:

DATOS DE LA EVALUACIÓN
Ítems: E F M A M J J A S O N D

1. Etiqueta de Control de recarga con fecha de vencimiento

actualizada. Abrazadera para sujetar la manguera del extintor.

2. Manómetro roto, deformada, o con la aguja indicando baja presión

o sobre presión (la aguja debe estar en la zona verde).

3. Numero o Código del extintor que indique el lugar donde esta

instalado.
4. Pasador de seguridad de acuerdo a Norma.
5. Precinto de seguridad de acuerdo a norma.
6. Etiqueta de instrucción en español.

7. Fecha de prueba hidrostática vigente.

8. Manguera reseca, rajada.
9. Pintura en mal estado.
10. Boquilla de la manguera obstruida o faltante.
11. Tarjeta de Inspección.
12.Manija de acarreo/palanca de activación

13.Tipo de carga/concen. Del agente

14.Abrazadera o sujetador de manguera

15.Mal Ubicado
FECHA PROXIMA A RECARGAR :
FECHA DE PROXIMA A PRUEBA HIDROSTATICA:
INSPECTOR:
FECHA DE INSPECCION:
 HSE-F-59
FORMATO
Version: 01
Fecha: 04/01/2020
CHECK LIST ARNES Y LINEAS DE ANCLAJE UMH Revisado: J.HSE
Aprobado: G.G

INSPECCION: MENSUAL CÓDIGO ARNÉS:

ÁREA: PLACA DE UNIDAD :

ITEMS DE EVALUACION E F M A M J J A S O N D

1 TIRANTE
Fibras externas cortadas,
1.1
desgastadas/desgarradas
1
Costuras, cortes o rotura del
1.2
tejido
1.3 Grietas 2
1.4 Estiramiento excesivo
1.5 Deterioro general
Corrosión por desgaste o
1.6 exposición a productos
químicos
4
Quemaduras o fibras
1.7 derretidas por exposición al
calor
1.8 Decoloración del Material
2 ENGANCHE FRONTAL 3
Desgaste excesivo o
2.1
deformados
2.2 Picaduras, grietas
2.3 Sin buen ajuste
2.4 Corrosión
2.5 Deshilachamiento
3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS
Con deformaciones o
3.1 desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
3.2 Picaduras, grietas
5
3.3 Defecto de funcionamiento
3.4 Corrosión
3.5 Oxidado
4 HEBILLAS
Desgaste excesivo o 6
4.1 deformaciones (dobladuras,
etc.)
4.2 Picaduras, grietas
4.3 Sin buen ajuste
4.4 Corrosión
5 Cortes o rotura del tejido o LINEA DE SUJECION
5.1 correa, deshilachadas,
Desgaste, deformación o
destrenzadas
5.2
desgarro
Estiramiento o elongación
5.3
excesivos
5.4 Corrosión
5.5 Quemaduras
6 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONES)
6.1
Desgaste excesivo, 7
deformaciones
6.2 Picaduras, grietas
6.3 Resortes con fallas
incorrecto de los cierres de
6.4
resortes o de seguridad
6.5 Corrosión
excesiva respecto al diámetro
6.6
del elemento a la cual se
7 LINEA DE VIDA
Fibras cortadas o desgastada,
7.1
cortes, deshilachadas
7.2 Desgaste excesivo/desgarro
Estiramiento o elongación
7.3
excesivos
cumple con el estándar
7.4
aceptado como mínimo
7.5 Deterioro general
7.6 Extremo libre deshilachado
7.7 Corrosión
7.8 Otros
FECHA :
INSPECTOR :
 HSE-F-108
FORMATO
Version: 01
Fecha: 04/01/2020
CHECK LIST ARNES Y LINEAS DE ANCLAJE UMA Revisado: JHSE
Aprobado: G.G

INSPECCION: MENSUAL CÓDIGO ARNÉS:

ÁREA: PLACA DE UNIDAD :

ITEMS DE EVALUACION E F M A M J J A S O N D

1 TIRANTE
Fibras externas cortadas,
1.1
desgastadas/desgarradas
1
Costuras, cortes o rotura del
1.2
tejido
1.3 Grietas 2
1.4 Estiramiento excesivo
1.5 Deterioro general
Corrosión por desgaste o
1.6 exposición a productos
químicos
4
Quemaduras o fibras
1.7 derretidas por exposición al
calor
1.8 Decoloración del Material
2 ENGANCHE FRONTAL 3
Desgaste excesivo o
2.1
deformados
2.2 Picaduras, grietas
2.3 Sin buen ajuste
2.4 Corrosión
2.5 Deshilachamiento
3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS
Con deformaciones o
3.1 desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
3.2 Picaduras, grietas
5
3.3 Defecto de funcionamiento
3.4 Corrosión
3.5 Oxidado
4 HEBILLAS
Desgaste excesivo o 6
4.1 deformaciones (dobladuras,
etc.)
4.2 Picaduras, grietas
4.3 Sin buen ajuste
4.4 Corrosión
5 Cortes o rotura del tejido o LINEA DE SUJECION
5.1 correa, deshilachadas,
Desgaste, deformación o
destrenzadas
5.2
desgarro
Estiramiento o elongación
5.3
excesivos
5.4 Corrosión
5.5 Quemaduras
6 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONES)
6.1
Desgaste excesivo, 7
deformaciones
6.2 Picaduras, grietas
6.3 Resortes con fallas
incorrecto de los cierres de
6.4
resortes o de seguridad
6.5 Corrosión
excesiva respecto al diámetro
6.6
del elemento a la cual se
7 LINEA DE VIDA
Fibras cortadas o desgastada,
7.1
cortes, deshilachadas
7.2 Desgaste excesivo/desgarro
Estiramiento o elongación
7.3
excesivos
cumple con el estándar
7.4
aceptado como mínimo
7.5 Deterioro general
7.6 Extremo libre deshilachado
7.7 Corrosión
7.8 Otros
FECHA :
INSPECTOR :
 HSE-F-109
FORMATO
Version: 01
Fecha: 04/01/2020
CHECK LIST ARNES Y LINEAS DE ANCLAJE UMM Revisado: JHSE
Aprobado: G.G

INSPECCION: MENSUAL CÓDIGO ARNÉS:

ÁREA: PLACA DE UNIDAD :

ITEMS DE EVALUACION E F M A M J J A S O N D

1 TIRANTE
Fibras externas cortadas,
1.1
desgastadas/desgarradas
1
Costuras, cortes o rotura del
1.2
tejido
1.3 Grietas 2
1.4 Estiramiento excesivo
1.5 Deterioro general
Corrosión por desgaste o
1.6 exposición a productos
químicos
4
Quemaduras o fibras
1.7 derretidas por exposición al
calor
1.8 Decoloración del Material
2 ENGANCHE FRONTAL 3
Desgaste excesivo o
2.1
deformados
2.2 Picaduras, grietas
2.3 Sin buen ajuste
2.4 Corrosión
2.5 Deshilachamiento
3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS
Con deformaciones o
3.1 desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
3.2 Picaduras, grietas
5
3.3 Defecto de funcionamiento
3.4 Corrosión
3.5 Oxidado
4 HEBILLAS
Desgaste excesivo o 6
4.1 deformaciones (dobladuras,
etc.)
4.2 Picaduras, grietas
4.3 Sin buen ajuste
4.4 Corrosión
5 Cortes o rotura del tejido o LINEA DE SUJECION
5.1 correa, deshilachadas,
Desgaste, deformación o
destrenzadas
5.2
desgarro
Estiramiento o elongación
5.3
excesivos
5.4 Corrosión
5.5 Quemaduras
6 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONES)
6.1
Desgaste excesivo, 7
deformaciones
6.2 Picaduras, grietas
6.3 Resortes con fallas
incorrecto de los cierres de
6.4
resortes o de seguridad
6.5 Corrosión
excesiva respecto al diámetro
6.6
del elemento a la cual se
7 LINEA DE VIDA
Fibras cortadas o desgastada,
7.1
cortes, deshilachadas
7.2 Desgaste excesivo/desgarro
Estiramiento o elongación
7.3
excesivos
cumple con el estándar
7.4
aceptado como mínimo
7.5 Deterioro general
7.6 Extremo libre deshilachado
7.7 Corrosión
7.8 Otros
FECHA :
INSPECTOR :
 HSE-F-59
FORMATO
Version: 01
Fecha: 04/01/2020
CHECK LIST ARNES Y LINEAS DE ANCLAJE BAMBAS Revisado: J.HSE
Aprobado: G.G

INSPECCION: MENSUAL CÓDIGO ARNÉS:

ÁREA: PLACA DE UNIDAD :

ITEMS DE EVALUACION E F M A M J J A S O N D

1 TIRANTE
Fibras externas cortadas,
1.1
desgastadas/desgarradas
1
Costuras, cortes o rotura del
1.2
tejido
1.3 Grietas 2
1.4 Estiramiento excesivo
1.5 Deterioro general
Corrosión por desgaste o
1.6 exposición a productos
químicos
4
Quemaduras o fibras
1.7 derretidas por exposición al
calor
1.8 Decoloración del Material
2 ENGANCHE FRONTAL 3
Desgaste excesivo o
2.1
deformados
2.2 Picaduras, grietas
2.3 Sin buen ajuste
2.4 Corrosión
2.5 Deshilachamiento
3 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS
Con deformaciones o
3.1 desgaste excesivo
(dobladura, etc.)
3.2 Picaduras, grietas
5
3.3 Defecto de funcionamiento
3.4 Corrosión
3.5 Oxidado
4 HEBILLAS
Desgaste excesivo o 6
4.1 deformaciones (dobladuras,
etc.)
4.2 Picaduras, grietas
4.3 Sin buen ajuste
4.4 Corrosión
5 Cortes o rotura del tejido o LINEA DE SUJECION
5.1 correa, deshilachadas,
Desgaste, deformación o
destrenzadas
5.2
desgarro
Estiramiento o elongación
5.3
excesivos
5.4 Corrosión
5.5 Quemaduras
6 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONES)
6.1
Desgaste excesivo, 7
deformaciones
6.2 Picaduras, grietas
6.3 Resortes con fallas
incorrecto de los cierres de
6.4
resortes o de seguridad
6.5 Corrosión
excesiva respecto al diámetro
6.6
del elemento a la cual se
7 LINEA DE VIDA
Fibras cortadas o desgastada,
7.1
cortes, deshilachadas
7.2 Desgaste excesivo/desgarro
Estiramiento o elongación
7.3
excesivos
cumple con el estándar
7.4
aceptado como mínimo
7.5 Deterioro general
7.6 Extremo libre deshilachado
7.7 Corrosión
7.8 Otros
FECHA :
INSPECTOR :
 FORMATO
INSPECCIÓN MENSUAL KIT DE EMERGENCIA UM

PLACA DE UNIDAD : UBICACIÓN EN LA UNIDAD:

KIT DE EMERGENCIA E F M A M J J A
1 Rombos NFPA y codigo UN
2 50 Paños absorbentes
3 02 Salchichas absorbentes
4 05 Almohadillas absorbentes
5 02 Extintores PQS ( 2 de 12 kg.)
6 04 Tacos de madera grandes, tipo cuña.
7 02 Rollo de cinta perimétrica color amarillo, rojo
8 01 Rollo de cinta color acero, parchados
9 04 Conos grandes, cinta reflectiva
10 01 Maletín, parchado tanques y tuberías.
11 01 Máscara protección nasal, 01 par de filtros Diesel B5 S50
12 Pala y pico antichispa, aluminio o bronce
13 10 sacos para recogo de residuos
14 10 bolsas negras y 10 bolsas rojas
15 01 Linterna Antiexplosión, operativa
16 01 Arnés 3 puntas, 02 líneas de vida
17 01 Kit de llaves auxilio mecánico
18 02 traje tyvek
19 01 par de botas de PVC.
20 02 Pares de guantes-cuero neopreno
21 02 Cables cocodrilo, terminal rojo y negro
22 02 Cables Remolcador 1" pulgada grosor 5 m de largo
23 01 Gata, palancas, llave ruedas y manguera aire
24 ropa impermeable para lluvia
25 02 paletas Pare y Siga
26 01 Bandeja antiderrame
27 02 triangulos de emergencia
28 02 Tacos para gata de madera
INSPECTOR :
FECHA DE INSPECCION :
 HSE-F-61
ORMATO VERSIÓN: 01
FECHA: 1/4/2020
AL KIT DE EMERGENCIA UMH REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G

S O N D OBSERVACIONES
 FORMATO
INSPECCIÓN MENSUAL KIT DE EMERGENCIA UM

PLACA DE UNIDAD : UBICACIÓN EN LA UNIDAD:

KIT DE EMERGENCIA E F M A M J J A

1 Rombos NFPA y codigo UN

2 200 Paños absorbentes
3 05 Salchichas absorbentes
4 05 Almohadillas absorbentes
5 02 Extintores PQS de 12 kg
6 04 Tacos de goma grandes, tipo cuña.
7 02 Rollo de cinta perimétrica color amarillo, rojo
8 01 Rollo de cinta color acero, parchados
9 04 Conos grandes, cinta reflectiva
10 01 Maletín, parchado tanques y tuberías.
11 03 Máscara protección nasal, 03 filtros Diesel B5 S50
12 01 Pala y pico antichispa, aluminio o bronce
13 10 sacos pa recojo de residuos solidos
14 10 bolsas plásticas o sacos para recojo de residuos
15 01 Linterna Antiexplosión, operativa
16 01 Arnés 3 puntas, 02 líneas de vida
17 01 Kit de llaves auxilio mecánico
18 03 Pares de guantes-cuero neopreno
19 02 Cables cocodrilo, terminal rojo y negro
20 01 Cable Remolcador 1" pulgada grosor 5 m de largo
21 01 Gata, palancas, llave ruedas y manguera aire
22 ropa impermeable para lluvia
23 02 triangulos de emergencia
24 01 martillo de goma
25 03 trajes tyvek
26 03 par de botas de PVC con punta de seguridad
27 03 recogedor de plastico
28 02 paletas de PARE y SIGA
29 Bandeja antiderrame
30 01 tambor de plastico
31 02 baldes de plastico
32 02 Tacos para gata de madera
INSPECTOR :
FECHA DE INSPECCION :
 HSE-F-110
ORMATO VRSIÓN 01
FECHA: 1/4/2020
UAL KIT DE EMERGENCIA UMA REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G

S O N D OBSERVACIONES
 HSE-F-111
FORMATO VERSIÓN
FECHA
INSPECCIÓN MENSUAL KIT DE EMERGENCIA UMM REVISA
APRUEBA
PLACA DE UNIDAD : UBICACIÓN EN LA UNIDAD:

KIT DE EMERGENCIA E F M A M J J A S O N D OBSERVACIONE

1 Rombos NFPA y codigo UN
2 50 Paños absorbentes
3 02 Salchichas absorbentes
4 05 Almohadillas absorbentes
5 02 Extintores PQS de 12 kg
6 04 Tacos de madera grandes, tipo cuña.
7 02 Rollo de cinta perimétrica color amarillo, rojo
8 01 Rollo de cinta color acero, parchados
9 04 Conos grandes, cinta reflectiva
10 01 Maletín, parchado tanques y tuberías.
11 01 Máscara protección nasal, 01 par de filtros combustible
12 Pala y pico antichispa, aluminio o bronce
13 10 sacos para recojo de residuos
14 10 bolsas plásticas
15 01 Linterna Antiexplosión, operativa
16 01 Arnés 3 puntas, 02 líneas de vida
17 01 Kit de llaves auxilio mecánico
18 02 Pares de guantes-cuero neopreno
19 02 Cables cocodrilo, terminal rojo y negro
20 01 Cable Remolcador 1" pulgada grosor 5 mtrs largo
21 01 Gata, palancas, llave ruedas y manguera aire
22 ropa impermeable para lluvia
23 01 Bandeja antiderrame
24 02 paletas de PARE Y SIGA
25 02 triangulos de emergencia
26 02 traje tyvek
27 02 Tacos para gata de madera
28 01 par de botas de PVC
INSPECTOR :
FECHA DE INSPECCION :
 HSE-F-111
01
1/4/2020
JHSE
G.G

OBSERVACIONES
 FORMATO
INSPECCIÓN MENSUAL KIT DE EMERGENCIA

PLACA DE UNIDAD : UBICACIÓN EN LA UNIDAD:

KIT DE EMERGENCIA E F M A M J
1 06 Trabatuercas
2 02 Extintores PQS de 12kg
3 04 Tacos de goma grandes, tipo cuña
4 04 Conos grandes, cinta reflectiva
5 06 Estacas de madera de 1 metro
6 04 Tacos de madera grandes, tipo cuña.
7 Pala y pico antichispa, aluminio o bronce
8 01 Maletín, parchado tanques y tuberías.
9 01 Cable remolcador 1" grosor 5m de largo
10 01 Maletín, parchado tanques y tuberías.
11 02 Cables cocodrilo, terminal rojo y negro
12 Pala y pico antichispa, aluminio o bronce
13 Triángulos (02 unidades)
14 01 Arnés 3 puntas, 02 líneas de vida
15 01 Linterna Antiexplosión, operativa
16 02 Pares de guantes-cuero neopreno
17 01 Martillo de goma
18 01 Rollo de cinta color acero, parchados
19 02 Traje tyvek resistente a hidrocarburos para el conductor
20 01 Par de botas de PVC para el conductor
21 01 Rollo de cinta perimétrica color rojo
22 01 Rollo de cinta perimétrica color amarillo
23 01 Máscara protección nasal, 01 par de filtros de combustible y polvo
24 15 Trapos industriales
25 50 Paños absorbentes
26 10 Bolsas NEGRAS Y 10 Bolsas ROJAS
27 05 Sacos para recojo de residuos
28 01 Gata 20 TONELADAS , palancas, llave ruedas y manguera aire
29 01 Recogedor de plástico , 01 Escoba de plastico
30 2 Paletas de PARE y SIGA (ambos lados c/una) según formato
31 01 Bandeja grande , 01 Bandeja pequeña
32 01 Lentes de Seguridad
33 01 Guantes de Cuero
INSPECTOR :
FECHA DE INSPECCION :
 HSE-F-61
ORMATO VERSIÓN: 01
FECHA: 1/4/2020
L KIT DE EMERGENCIA BAMBAS REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G
CACIÓN EN LA UNIDAD:

J A S O N D OBSERVACIONES
 H
FORMATO VERSIÓ
FECHA:
KIT DE PARCHADO UMH REVISA
APRUE
FECHA: HORA: ENCARGADO:
UNIDAD/PLACA: INSPECTOR:

IMPLEMENTOS DEL KIT DE PARCHADO DE OBSE

ITEM CANT ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
TANQUES Y TUBERÍAS NE

1 Cincel de bronce 1
2 Comba de goma 1
3 Tacos de madera (trapecio y cincel) 12
4 Desarmador plano 1
5 Alicate mecanico 1
6 Cinta ducto 1
7 Cinta de delinear 1
8 Ratchet con cinta de lona 2" 2
9 Plancha de microporoso 40*60 1/8" 1
10 Plancha de acero inoxidadable y nitrilo 18*28 1
11 Bastidor de madera y nitrillo 18*28 1
12 Plancha de acero y microporoso 18*28 1
13 Tapones de nitrilo (trapecio y bola) 8
14 Planchas de acero y nitrilo mediano 8*8 1
15 Planchas de acero y nitrilo pequeña 4*8 1
16 Masilla epoxica 1
17 Tees 1/2" Acero inoxidabable 3
18 Paño absorventes (3M) 1
19 Tornillo de metal con nitrilo 8
20 Par de guantes de nitrilo 1
21 Plancha de nitrilo 18*28 1/8" 1
FECHA DE INSPECCION:
FIRMA DEL INSPECTOR:
 HSE-F-62
VERSIÓN: 01
FECHA: 1/4/2020
REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G

OBSERVACIONES/
NECESARIAS
 HSE-
FORMATO VERSIÓN
FECHA
KIT DE PARCHADO UMA REVISA
APRUEBA
FECHA: HORA: ENCARGADO:
UNIDAD/PLACA: INSPECTOR:

ITEM
IMPLEMENTOS DEL KIT DE PARCHADO DE TANQUES Y CANT ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC OBSERVACION
TUBERÍAS

1 Cincel de bronce 1
2 Comba de goma 1
3 Tacos de madera (trapecio y cincel) 12
4 Desarmador plano 1
5 Alicate mecanico 1
6 Cinta ducto 1
7 Cinta de delinear 1
8 Ratchet con cinta de lona 2" 2
9 Plancha de microporoso 40*60 1/8" 1
10 Plancha de acero inoxidadable y nitrilo 18*28 1
11 Bastidor de madera y nitrillo 18*28 1
12 Plancha de acero y microporoso 18*28 1
13 Tapones de nitrilo (trapecio y bola) 8
14 Planchas de acero y nitrilo mediano 8*8 1
15 Planchas de acero y nitrilo pequeña 4*8 1
16 Masilla epoxica 1
17 Tees 1/2" Acero inoxidabable 3
18 Paño absorventes (3M) 1
19 Tornillo de metal con nitrilo 8
20 Par de guantes de nitrilo 1
21 Plancha de nitrilo 18*28 1/8" 1
FECHA DE INSPECCION:
FIRMA DEL INSPECTOR:
 HSE-F-112
RSIÓN 01
CHA 1/4/2020
VISA JHSE
RUEBA G.G

SERVACIONES/ NECESARIAS
 HSE
FORMATO VERSIÓN:
FECHA :
KIT DE PARCHADO UMM REVISA:
APRUEBA:
FECHA: HORA: ENCARGADO:
UNIDAD/PLACA: INSPECTOR:

ITEM
IMPLEMENTOS DEL KIT DE PARCHADO DE TANQUES Y CANT ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC OBSERVACIO
TUBERÍAS

1 Cincel de bronce 1
2 Comba de goma 1
3 Tacos de madera (trapecio y cincel) 12
4 Desarmador plano 1
5 Alicate mecanico 1
6 Cinta ducto 1
7 Cinta de delinear 1
8 Ratchet con cinta de lona 2" 2
9 Plancha de microporoso 40*60 1/8" 1
10 Plancha de acero inoxidadable y nitrilo 18*28 1
11 Bastidor de madera y nitrillo 18*28 1
12 Plancha de acero y microporoso 18*28 1
13 Tapones de nitrilo (trapecio y bola) 8
14 Planchas de acero y nitrilo mediano 8*8 1
15 Planchas de acero y nitrilo pequeña 4*8 1
16 Masilla epoxica 1
17 Tees 1/2" Acero inoxidabable 3
18 Paño absorventes (3M) 1
19 Tornillo de metal con nitrilo 8
20 Par de guantes de nitrilo 1
21 Plancha de nitrilo 18*28 1/8" 1
FECHA DE INSPECCION:
FIRMA DEL INSPECTOR:
 HSE-F-113
VERSIÓN: 01
FECHA : 1/4/2020
REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G

OBSERVACIONES/ NECESARIAS
 H
FORMATO VERSIÓ
FECHA:
KIT DE PARCHADO BAMBAS REVISA
APRUE
FECHA: HORA: ENCARGADO:
UNIDAD/PLACA: INSPECTOR:

IMPLEMENTOS DEL KIT DE PARCHADO DE OBSE

ITEM CANT ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
TANQUES Y TUBERÍAS NE

1 Cincel de bronce 1
2 Comba de goma 1
3 Tacos de madera (trapecio y cincel) 12
4 Desarmador plano 1
5 Alicate mecanico 1
6 Cinta ducto 1
7 Cinta de delinear 1
8 Ratchet con cinta de lona 2" 2
9 Plancha de microporoso 40*60 1/8" 1
10 Plancha de acero inoxidadable y nitrilo 18*28 1
11 Bastidor de madera y nitrillo 18*28 1
12 Plancha de acero y microporoso 18*28 1
13 Tapones de nitrilo (trapecio y bola) 8
14 Planchas de acero y nitrilo mediano 8*8 1
15 Planchas de acero y nitrilo pequeña 4*8 1
16 Masilla epoxica 1
17 Tees 1/2" Acero inoxidabable 3
18 Paño absorventes (3M) 1
19 Tornillo de metal con nitrilo 8
20 Par de guantes de nitrilo 1
21 Plancha de nitrilo 18*28 1/8" 1
FECHA DE INSPECCION:
FIRMA DEL INSPECTOR:
 HSE-F-62
VERSIÓN: 01
FECHA: 1/4/2020
REVISA: JHSE
APRUEBA: G.G

OBSERVACIONES/
NECESARIAS
 HSE-F-11
FORMATO VERSIÓN:
FECHA:
CHECK LIST NEUMATICO UMH REVISA:
APRUEBA:
FECHA: HORA: ENCARGADO:
UNIDAD/PLACA: INSPECTOR:

ITEM IMPLEMENTOS DEL KIT NEUMÁTICO CANT ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC OBSERVACIONES/ N

1 Manguera Amarilla 1
2 Manguera Azul 1
3 Rachet Azul 1
4 Rachet Naranja 2
5 Funda Amarilla 1
6 Globo Cilíndrico Vetter Mediano 1
7 Globo Cilíndrico Vetter Grande 1
8 Plancha Vetter 1.5 bar 1
9 Plancha de Esponja 2
10 Manguera verde con manómetro 14 bar 1
11 Maletin de lanza completo 1
11.1 Inflador 1
11.2 Tacos de goma 4
11.3 Manometro 0.5 bar 1
11.4 Manometro 1.5 bar 1
11.5 Manometro 2.5 bar 1
11.6 Acople 1
11.7 Empaque 1
11.8 Tubos de acople 4
12 Balón de oxígeno AT 1
FECHA DE INSPECCION:
FIRMA DEL INSPECTOR:
 HSE-F-114
IÓN: 01
HA: 1/4/2020
SA: JHSE
UEBA: G.G

SERVACIONES/ NECESARIAS
 HSE-F-11
FORMATO VERSIÓN:
FECHA:
CHECK LIST NEUMATICO UMA REVISA:
APRUEBA:
FECHA: HORA: ENCARGADO:
UNIDAD/PLACA: INSPECTOR:

ITEM IMPLEMENTOS DEL KIT NEUMÁTICO CANT ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC OBSERVACIONES/ NE

1 Manguera Amarilla 1
2 Manguera Azul 1
3 Rachet Azul 1
4 Rachet Naranja 2
5 Funda Amarilla 1
6 Globo Cilíndrico Vetter Mediano 1
7 Globo Cilíndrico Vetter Grande 1
8 Plancha Vetter 1.5 bar 1
9 Plancha de Esponja 2
10 Manguera verde con manómetro 14 bar 1
11 Maletin de lanza completo 1
11.1 Inflador 1
11.2 Tacos de goma 4
11.3 Manometro 0.5 bar 1
11.4 Manometro 1.5 bar 1
11.5 Manometro 2.5 bar 1
11.6 Acople 1
11.7 Empaque 1
11.8 Tubos de acople 4
12 Balón de oxígeno AT 1
FECHA DE INSPECCION:
FIRMA DEL INSPECTOR:
 HSE-F-115
ÓN: 01
: 1/4/2020
A: JHSE
BA: G.G

VACIONES/ NECESARIAS
 HSE-F-11
FORMATO VERSIÓN
FECHA
CHECK LIST NEUMATICO UMM REVISA
APRUEBA
FECHA: HORA: ENCARGADO:
UNIDAD/PLACA: INSPECTOR:

ITEM IMPLEMENTOS DEL KIT NEUMÁTICO CANT ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC OBSERVACIONES/ N

1 Manguera Amarilla 1
2 Manguera Azul 1
3 Rachet Azul 1
4 Rachet Naranja 2
5 Funda Amarilla 1
6 Globo Cilíndrico Vetter Mediano 1
7 Globo Cilíndrico Vetter Grande 1
8 Plancha Vetter 1.5 bar 1
9 Plancha de Esponja 2
10 Manguera verde con manómetro 14 bar 1
11 Maletin de lanza completo 1
11.1 Inflador 1
11.2 Tacos de goma 4
11.3 Manometro 0.5 bar 1
11.4 Manometro 1.5 bar 1
11.5 Manometro 2.5 bar 1
11.6 Acople 1
11.7 Empaque 1
11.8 Tubos de acople 4
12 Balón de oxígeno AT 1
FECHA DE INSPECCION :
FIRMA DEL INSPECTOR:
 HSE-F-116
ÓN 01
1/4/2020
A JHSE
BA G.G

VACIONES/ NECESARIAS