Fecha de Vigencia:

Código:
Formato de entrega de producto estupefacientes, sustancias psicotrópicas, DN-01-F-REG-04
23/08/2012
productos con principio activo Tramadoles, Codeina, Insulinas y Cytotec
(controlados por SACS). FECHA DE LA
SOLICITUD
A continuación se indica el listado de los productos vencidos para ser entregados a Droguería Nena, C.A como
intermediario entre el establecimiento farmaceutico al cual represento y el Laboratorio representante legal de cada
producto para su disposición final.
Cantidad de
Cantidad de
Fecha de la Descripción del producto Número de Fecha de Nombre del
N ° Factura producto
factura productos (unidad Lote Vencimiento Proveedor.
(cajas)
posológica)

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO QUE ENTREGA LA MERCANCIA ARRIBA SEÑALADA

CODIGO DEL
ESTABLECIMIENT NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO UBICADA EN:
O

NOMBRE DEL REGENTE C.I MATRIC. M.P.P.S COLFAR INPREFAR

FECHA DE
SELLO DEL
RECIBIDO FIRMA DEL REGENTE DROGUERÍA
FIRMA DEL REGENTE ESTABLECIMIENTO SELLO DE DROGUERIA NENA. C.A
DROGUERÍA NENA NENA, C.A
FARMACÉUTICO
C.A
Esta solicitud de retiro del producto en mal estado del establecimiento farmacéutico solicitante se devolvera firmada y sellada por la (el) Regente de Droguería Nena
C.A al cliente una vez se encuentren los productos al resguardo de Drogueria Nena C.A.