FORMULARIO DE GESTIÓN Código : F-LIN-SSO-003

Versión : 01
AUTORIZACIÓN DE VISITAS Actualización : 1/13/2019

Solicitante: Empresa: Cargo: Área Visitada: Fecha:

Relación de Visitas:
TELÉFONO FECHAS PÓLIZAS SCTR FMO ANEXO 16A
Apellidos y Nombres: Empresa: DNI MOTIVO de la Visita
CONTACTO INGRESO SALIDA (Emisor, Nº Pólizas/Vigencia) (Condición / Vigencia)

Nota : Adjuntar a este formulario la copia de los documentos requeridos para el ingreso de visitas.

Relación de Vehículos *

PLACA MARCA MODELO SOAT INSPECCIÓN TÉCNICA MTC OBSERVACIONES

(Emisor / Fecha de Vigencia) (Condición / Fecha Vigencia) (Año del vehículo, condición, tiene abolladuras, etc.)

Nota: Adjuntar a este formulario la copia de los documentos requeridos para el ingreso de vehículos.

SPDTE/JEFE DE AREA RESPONSABLE JEFE RR.HH. / ADMINISTRACIÓN GERENTE SSO

(*) En caso de venir con vehículo propio / solo se autorizan para tránsito en superficie.