TCAE

Tcae en hemodiálisis
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Índice General Ed. 2.1
ÍNDICE GENERAL
TEMA 1. ASPECTOS GENERALES
1.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
1.2. Anatomía y fisiología renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
1.2.1. Aparato urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
1.2.2. Fisiología renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
1.2.3. Los riñones y el sistema genitourinario . . . . . . .15
1.3. Enfermedades glomerulares e intersticiales . . . . . . . . .18
1.3.1. Enfermedades glomerulares . . . . . . . . . . . . . . .18
1.3.2. Enfermedades intersticiales del riñón.
Nefropatías intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . .24
1.4. Estudio del enfermo renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
1.4.1. Historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
1.4.2. Exploración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
1.4.3. Estudio de la orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1.4.4. Estudio de la función renal . . . . . . . . . . . . . . . .36
1.4.5. Estudio de la morfología del riñón y
sistema urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
1.4.6. Biopsia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
1.5. Formas de presentación de las enfermedades renales . . . .44
1.5.1. Pacientes sintomáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
1.5.2. Pacientes asintomáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
1.5.3. Alteraciones renales en enfermedades sistémicas . .48
1.5.4. Grandes síndromes en nefrologia . . . . . . . . . . .48
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Autoevaluación del Tema 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
TCAE en Hemodiálisis I
Ed. 2.1 Índice General
TEMA 2. DIÁLISIS
2.1. Conceptos y bases físico-químicas de la diálisis . . . . . .59

2.1.1. Leyes de transferencia de masa a través de
membranas semipermeables . . . . . . . . . . . . . . .59
2.1.2. Transporte difusivo (solutos) o conducción . . . . .60
2.1.3. Transporte convectivo (agua y solutos) o
ultrafiltración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
2.1.4. Aplicación de estas leyes a la diálisis . . . . . . . . .64
2.2. Tipos de diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
2.2.1. La diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
2.2.2. Tipos de diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
2.2.3. Indicaciones del tratamiento con
diálisis crónicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
2.3. Monitores de hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
2.3.1. Historia y evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
2.3.2. Monitores de hemodiálisis. Circuitos . . . . . . . . .74
2.3.3. Funciones de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
2.4. Agua tratada y líquidos de diálisis . . . . . . . . . . . . . . . .84
2.4.1. Agua tratada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
2.4.2. Líquidos de diálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90
2.5. Dializadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
2.5.1. Evolución histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
2.5.2. Tipos de dializadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
2.5.3. Elección del dializador . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
2.5.4. La membrana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

Autoevaluación del Tema 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
II TCAE en Hemodiálisis
TEMA 3. HEMODIÁLISIS
3.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

3.2. Concepto de hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
3.3. Historia de la hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
3.4. Indicaciones de hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
3.5. ¿Cómo es una sesión de hemodiálisis? . . . . . . . . . . . .118
3.6. Manejo del paciente antes de iniciar la hemodiálisis . .121
3.7. Funciones de enfermería en hemodiálisis . . . . . . . . . .123
3.7.1. Pautas para una información eficaz . . . . . . . . .123
3.7.2. Comienzo y preparación de la HD . . . . . . . . . .124
3.7.3. Verificación de instalaciones . . . . . . . . . . . . . .124
3.7.4. Montaje y cebado del circuito de HD . . . . . . . .125
3.7.5. Montaje del dializador y líneas . . . . . . . . . . . .125
3.7.6. Realización del cebado del circuito hemático . . .126
3.7.7. Cebado hidráulico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
3.7.8. Preparación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . .127
3.7.9. Cuidados de enfermería en el inicio de la
sesión de hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
3.7.10. Preparación de los accesos vasculares . . . . . . .128
3.7.11. Prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
3.7.12. Programación de la hemodiálisis . . . . . . . . . . .130
3.7.13. Análisis de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
3.7.14. Conexión al paciente con accesos
vasculares permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . .131
3.7.15. Conexión con catéter . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
3.7.16. Conexión del paciente al monitor . . . . . . . . . . .132
3.7.17. Seguimiento de las hemodiálisis.
Cuidados de enfermería durante la sesión . . . .133
3.7.18. Desconexión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
3.8. Complicaciones de la hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . .135
3.8.1. Complicaciones clínicas durante la sesión . . . . .135
3.8.2. Complicaciones clínicas crónicas del
tratamiento de hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . .137
3.8.3. Complicaciones técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . .140
TCAE en Hemodiálisis III

3.8.4. Protocolo de actuación de enfermería ante

hipotensión arterial . . . . . . . . . . . . .... . . . .141
3.9. Desinfección y limpieza de monitores . . . . .... . . . .144
3.10. La importancia de la higiene corporal . . . . .... . . . .147
3.11. El “peso seco” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . .148
3.11.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . .148
3.11.2. ¿Qué es el "peso seco"? . . . . . . . . .... . . . .149
3.12. Hemodiálisis domiciliaria . . . . . . . . . . . . . .... . . . .150
3.12.1. Desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . .151
3.12.2. Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
3.12.3. Requerimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
3.12.4. Ventajas y desventajas . . . . . . . . . . . . . . . .152
3.12.5. Programa de HDD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
3.12.6. Papel del personal de enfermería en la HDD . . .154
3.12.7. Selección del ayudante familiar o contratado . . .154
3.12.8. Selección de la habitación . . . . . . . . . . . . . .155
3.12.9. Objetivos del programa docente . . . . . . . . . .155
3.12.10. Seguimiento del paciente . . . . . . . . . . . . . . .157
3.12.11. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
TEMA 4. DIÁLISIS PERITONEAL
4.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

4.2. El peritoneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
4.2.1. Difusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
4.2.2. Convección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
4.2.3. Ultrafiltración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
4.3. Soluciones de diálisis peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . .170
4.4. Tipos de diálisis peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
4.4.1. Diálisis peritoneal intermitente (DPI) . . . . . . . .172
IV TCAE en Hemodiálisis
4.4.2. Diálisis peritoneal continua ambulatoria

(DPCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
4.4.3. Diálisis peritoneal de equilibrio continuo
(DPEC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
4.4.4. Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) . . . . .174
4.4.5. Diálisis peritoneal intermitente nocturna
(DPIN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
4.4.6. Diálisis peritoneal tidal (DPT) . . . . . . . . . . . . .175
4.5. Valoración de la función peritoneal . . . . . . . . . . . . . .175
4.6. Medida de la eficacia de la diálisis peritoneal . . . . . . .177
4.7. Indicaciones de la diálisis peritoneal . . . . . . . . . . . . .177
4.7.1. Indicaciones médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
4.7.2. Indicaciones psico-sociales . . . . . . . . . . . . . . .178
4.8. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal . . . . . . . . .178
4.8.1. Absolutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
4.8.2. Relativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
4.9. Diálisis peritoneal. Ventajas e inconvenientes . . . . . . .180
4.9.1. Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
4.9.2. Inconvenientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
4.10. Complicaciones de la diálisis peritoneal . . . . . . . . . . .181
4.10.1. Mecánicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
4.10.2. Infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
4.10.3. Hidroelectrolíticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
4.10.4. Metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
4.10.5. Protocolo de tratamiento de peritonitis
bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
4.10.6. Cuidados de enfermería ante una Peritonitis . . .184
4.11. Catéteres peritoneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
4.11.1. Partes del catéter peritoneal . . . . . . . . . . . . . .187
4.11.2. Técnicas de colocación . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
TCAE en Hemodiálisis V
4.11.3. Protocolo de implantación del catéter

peritoneal. Cuidados de Enfermería . . . . . . . . .189
4.11.4. Cuidados post-implantación. Cuidados
de Enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
4.11.5. Cuidados del catéter . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
4.12. Protocolo de entrenamiento para DPCA . . . . . . . . . .194
4.12.1. Determinar necesidades del paciente . . . . . .195
4.12.2. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
4.12.3. Desarrollo e implantación del plan de
entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
4.12.4. Evaluación de la eficacia del programa . . . . .196
4.12.5. Preliminares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
4.12.6. Desarrollo de plan de entrenamiento . . . . . .197
4.12.7. Revisiones periódicas de enfermería . . . . . . .200
4.13. Protocolos de enfermería en diálisis peritoneal . . . . .202
4.13.1. Protocolo de conexión a cicladora para
Diálisis Peritoneal automática . . . . . . . . . . .203
4.13.2. Protocolo de desconexión a cicladora para
Diálisis Peritoneal automática . . . . . . . . . . .205
4.13.3. Ejemplos prácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
TEMA 5. TÉCNICAS ALTERNATIVAS A LA

HEMODIÁLISIS
5.1. Hemofiltración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

5.1.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
5.1.2. Ventajas de la H.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
5.1.3. Inconvenientes de la H.F. . . . . . . . . . . . . . . . .220
5.1.4. Tipos de hemofiltración . . . . . . . . . . . . . . . . .221
VI TCAE en Hemodiálisis
5.2. Hemodiafiltración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

5.2.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
5.2.2. Ventajas de la H.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
5.2.3. Inconvenientes de la H.F. . . . . . . . . . . . . . . . .224
5.2.4. Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
5.3. Plasmaféresis ó aféresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
5.4. Hemoperfusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
5.4.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
5.4.2. Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
5.4.3. Ejecución de la Hemoperfusión . . . . . . . . . . . .228
5.4.4. Observaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
TEMA 6. ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
6.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233

6.2. Fístulas arteriovenosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
6.2.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
6.2.2. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
6.2.3. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
6.3. Fístulas arteriovenosas externas . . . . . . . . . . . . . . . .236
6.3.1. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
6.3.2. Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
6.3.3. Tipos más utilizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
6.3.4. Duración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
6.3.5. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
6.3.6. Cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
6.4. Fístulas arteriovenosas internas . . . . . . . . . . . . . . . .244
6.4.1. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244
TCAE en Hemodiálisis VII

6.4.2. Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

6.4.3. Metodología a seguir . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
6.4.4. Localizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
6.4.5. Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
6.4.6. Duración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
6.4.7. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
6.4.8. Cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
6.5. Prótesis vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
6.5.1. Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
6.5.2. Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
6.5.3. Duración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
6.5.4. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
6.5.5. Cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
6.6. Otros accesos vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
6.6.1. Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
6.6.2. Protocolo y Cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
6.6.3. Tratamiento complicaciones . . . . . . . . . . . . . .266
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269

TEMA 7. LA HEPARINIZACIÓN EN HEMODIÁLISIS
7.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273

7.2. Hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274
7.3. Heparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
7.4. Toxicidad e incompatibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
7.5. Dosificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
7.6. Antagonista de la heparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
VIII TCAE en Hemodiálisis

7.7. Clases de heparinización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

7.7.1. Según el método de infusión . . . . . . . . . . . . . .279
7.7.2. Según la dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
7.8. Otros fármacos y métodos de anticoagulación . . . . . .281
7.9. Situaciones en diálisis que pueden afectar a la
anticoagulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283

TEMA 8. IMPORTANCIA DE LA DIETA EN EL

PACIENTE RENAL. DIETA Y PACIENTE
EN HEMODIÁLISIS
8.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

8.2. ¿Por qué el paciente renal debe seguir una dieta? . . . .289
8.3. Objetivos de la dieta en el paciente renal . . . . . . . . . .291
8.3.1. Objetivos de la dieta en la insuficiencia
renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
8.3.2. Objetivos de la dieta en prediálisis . . . . . . . . . .291
8.3.3. Objetivos de la dieta en hemodiálisis . . . . . . . .291
8.4. Alimentación en prediálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
8.5. Alimentación en hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . .294
8.6. ¿Cómo llevar a cabo los objetivos?
Consejos dietéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294
8.7. Ejercicio físico en el paciente renal . . . . . . . . . . . . . .317
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318

TCAE en Hemodiálisis IX
TEMA 9. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

EL PACIENTE NEFROLÓGICO
9.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

9.2. Etapas del proceso de atención de enfermería . . . . . .325
9.2.1. Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
9.2.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
9.2.3. Planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
9.2.4. Ejecución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
9.2.5. Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328
9.3. Valoración de enfermería del paciente nefrológico . . . .328
9.3.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328
9.3.2. Fases de la valoración enfermera . . . . . . . . . . .329
9.3.3. Valoración enfermera del paciente nefrológico . .335
9.4. Manejo de pacientes ingresados en una Unidad de
Nefrología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342
9.4.1. En el momento del ingreso.
Recepción del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
9.4.2. Durante el ingreso. Planificación de los
cuidados de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
9.5. Cuidados de enfermería en el paciente agudo . . . . . . .375
9.5.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375
9.5.2. Protocolo de una unidad de agudos
de nefrología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375
9.5.3. Diálisis de enfermos en la unidad de agudos . . .379
9.5.4. Hemodiálisis de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . .381
9.5.5. La diálisis en la UCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381
Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .382
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
X TCAE en Hemodiálisis
Ed. 2.1 Tema 1: Aspectos generales
TEMA 1
ASPECTOS GENERALES
1.1. Introducción
1.2. Anatomía y fisiología renal
1.2.1. Aparato urinario
1.2.2. Fisiología renal
1.2.3. Los riñones y el sistema genitourinario
1.3. Enfermedades glomerulares e intersticiales
1.3.1. Enfermedades glomerulares
1.3.2. Enfermedades intersticiales del riñón. Nefropatías
intersticiales
1.4. Estudio del enfermo renal
1.4.1. Historia clínica
1.4.2. Exploración clínica
1.4.3. Estudio de la orina
1.4.4. Estudio de la función renal
1.4.5. Estudio de la morfología del riñón y sistema urinario
1.4.6. Biopsia renal
1.5. Formas de presentación de las enfermedades renales
1.5.1. Pacientes sintomáticos
1.5.2. Pacientes asintomáticos
1.5.3. Alteraciones renales en enfermedades sistémicas
1.5.4. Grandes síndromes en nefrologia
1.1. Introducción
La insuficiencia renal es aquella situación en la que se produce un

fracaso de las funciones del sistema renal, por tanto, se produce un fallo
de la función depuradora, reguladora y endocrino-metabólica del riñón.
Esta situación puede ser aguda o crónica.
Al perder la función depuradora y reguladora, se origina una

retención de productos metabólicos tóxicos y una alteración del
volumen, de la concentración de solutos y del equilibrio acido-base del
organismo. Es por ello que se produce una situación de peligro para la
vida del paciente y por tanto se debe poner en marcha algún mecanismo
que nos permita establecer de nuevo estas funciones perdidas.
TCAE en Hemodiálisis 1
Tema 1: Aspectos generales Ed. 2.1
La perdida de la función endocrino-metabólica (producción de

calcitriol y eritropoyetina) no supone un peligro para la vida del paciente
aunque sí para la calidad de vida de este.
Lo ideal es sustituir la totalidad de las funciones, aunque

actualmente esto no es posible de forma total.
En los últimos 30 años se ha producido un gran avance en las técnicas

sustitutivas de la función renal que resultan más eficaces y seguras.
Para realizar la sustitución de las funciones se disponen de varios

procedimientos de depuración extrarrenal como son la hemodiálisis y la
diálisis peritoneal, y últimamente otros procedimientos de desarrollo mas
reciente como son la ultrafiltración, hemofiltración, hemodiafiltración y la
hemoperfusión.
Cuando un paciente es subsidiario de

un trasplante de riñón, la diálisis es un
tratamiento temporal, pero cuando esta
contraindicado el trasplante, la diálisis se
convierte en la única opción terapéutica.
El personal de enfermería tiene un

importante papel en la vida de los pacientes
con patologías nefrológicas, desde que esta
patología es detectada hasta su resolución
temporal y finalmente hasta la muerte. Las
unidades de nefrología además de las
actividades comunes de cualquier unidad de
hospitalización y del papeleo habitual,
desarrollan una serie de técnicas especiales
(hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante
renal) así como todos los cuidados
relacionados con ellas. Algunas de sus
actividades pasarán por: APARATO URINARIO
A) HEMODIALISIS
• Montaje, preparación y utilización de los monitores de

hemodiálisis.
• Control del buen funcionamiento del monitor durante la sesión.
2 TCAE en Hemodiálisis
• Control de las constantes del

paciente así como de su
bienestar.
• Administración de medicación,
pre, intra y post diálisis.
• Explicación de la técnica, de
sus consecuencias a corto,
medio y largo.
• Educación sanitaria respecto al

cuidado de la fístula, la dieta,
el ejercicio en hemodiálisis, etc. HEMODIÁLISIS
B) DIÁLISIS PERITONEAL
• Explicación de la técnica, de sus

consecuencias a corto, medio y largo.
• Formación técnica para que el paciente

pueda realizar en su domicilio los
intercambios o poder conectarse a una
cicladora.
• Educación sanitaria respecto al

cuidado de la fístula, la dieta, el
ejercicio, etc. DIALISIS PERITONEAL
C) TRASPLANTE RENAL
• Preparación de los potenciales receptores.
• Extracción de muestras de sangre para la realización de los

tipajes y pruebas cruzadas.
• Administración de inmunosupresión pre-trasplante.
• Monitorización post-trasplante de las constantes vitales y de la

función excretora renal.
Como se ha indicado, además de conocer perfectamente estas

técnicas para su correcta aplicación, es importante recalcar el papel que
juega en la Educación Sanitaria de los enfermos renales crónicos, siendo
esta una función difícil de acometer dada la actitud que adopta el
enfermo ante su nueva situación de enfermo crónico. Para esta función
es necesaria e imprescindible la colaboración activa del enfermo y de
todo el equipo de salud.
La búsqueda de los métodos mas adecuados para intentar alcanzar

un grado óptimo de rehabilitación e integración social de estos pacientes
es un reto a conseguir.
El presente manual pretende formar al personal de enfermería en

sus quehaceres dentro de una unidad de nefrología y más
concretamente, en el apartado de diálisis.
...La educación sanitaria juega un papel primordial

en los enfermos renales crónicos.
1.2. Anatomía y fisiología renal
1.2.1. Aparato urinario
En condiciones normales el
aparato urinario está compuesto por
dos riñones, dos uréteres, una vejiga y
una uretra. El tracto urinario es
esencialmente igual en el hombre que
en la mujer, excepto por lo que se
refiere a la uretra. Su función es la de
mantener el balance de fluidos y
electrólitos, mediante la excreción de
agua y varios productos de desecho.
Fuente: adam.com
Un cierto número de sustancias son
conservadas en el organismo por su reabsorción en el riñón. Otras son
excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema
colector correspondiente.
1.2.1.1. Riñón, estructura y vascularización
El riñón es un órgano par de 12 a 13 cm. de longitud y unos 6 cm.

de anchura. Presenta dos áreas bien diferenciadas:
• Área Cortical o externa.

• Área Medular o interna.
El riñón derecho está normalmente algo más bajo que el izquierdo.

El polo superior toca el diafragma y su porción inferior se extiende sobre
el músculo iliopsoas. La cara posterior es protegida en su zona superior
por las últimas costillas.
Los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios penetran en

cada riñón a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrás de los vasos
sanguíneos, la pelvis renal, con el uréter, abandona el riñón.
La sangre llega al riñón a través de la arteria renal que se ramifica

en pequeños vasos a nivel del límite entre corteza y medula renal para
irrigar los diferentes lóbulos del riñón. No existen comunicaciones entre
los capilares ni entre los grandes vasos del riñón. Las arterias arciformes
irrigan la corteza formando numerosas pequeñas arteriolas, que dan
lugar a múltiples pelotones sanguíneos, los glomérulos.
Desde cada glomérulo, la arteriola eferente da lugar a una fina red que
irriga al correspondiente túbulo que surge de la zona del glomérulo. Estas
arterias, dispuestas peritubularmente, drenan hacia pequeñas vénulas en
venas colectoras más anchas y, finalmente, hacia la vena renal y hacia la
vena cava. La vena renal izquierda es más larga que la derecha.
Fuente: adam.com
... Los riñones reciben por minuto aproximadamente

una cuarta parte del flujo cardiaco.
1.2.1.2. Unidad funcional: la nefrona
La Nefrona es la unidad funcional del riñón. Es una estructura

microscópica formada por el glomérulo y su cápsula de Bowman y el
túbulo.
Existen dos tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la

parte externa de la cortical (85%), y otras profundas, cercanas a la
unión corticomedular, llamadas yuxtamedulares caracterizadas por un
túbulo que penetra profundamente en la médula renal.
... Cada riñón consta de unas 1.200.000 nefronas.
1.2.1.3. Glomérulo
Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados

a partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos se
reúnen nuevamente para formar la arteriola eferente. Ambas entran y
salen, respectivamente, por el polo vascular del glomérulo. La pared de
estos capilares está constituida, de dentro a fuera de la luz, por la célula
endotelial, la membrana basal y la célula epitelial. A través de esta pared
se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para formar la
orina primitiva.
Los capilares glomerulares están sujetos entre sí por una estructura

formada por células y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que
forman está recubierto por una cubierta esférica, la cápsula de Bowman,
que actúa como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el
polo opuesto al vascular, al túbulo proximal.
NEFRONA RENAL
1.2.1.4. Túbulo renal
Del glomérulo, por el polo opuesto a la entrada y salida de las

arteriolas, sale el túbulo contorneado proximal que discurre un trayecto
tortuoso por la cortical. Posteriormente el túbulo adopta un trayecto
rectilíneo en dirección al seno renal y se introduce en la médula hasta
una profundidad variable según el tipo de nefrona (superficial o
yuxtamedular); finalmente, se incurva sobre sí mismo y asciende de
nuevo a la corteza. A este segmento se le denomina asa de Henle. En
una zona próxima al glomérulo sigue nuevamente un trayecto tortuoso,
denominado túbulo contorneado distal, antes de desembocar en el
túbulo colector que va recogiendo la orina formada por otras nefronas,
y que desemboca finalmente en el cáliz a través de la papila.
1.2.2. Fisiología renal
Las funciones básicas del riñón son de tres tipos:
A) Excreción de productos de desecho del metabolismo. Por

ejemplo: urea, creatinina, fósforo, etc.
B) Regulación del medio interno cuya estabilidad es imprescindible

para la vida: Equilibrio hidroelectrolítico y acido-básico.
C) Función Endocrina. Síntesis de metabolitos activos de la

vitamina D, sistema renina-angiotensina, síntesis de
eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.
Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del riñón. La

función excretora y la reguladora se consiguen con la formación y
eliminación de una orina de composición adecuada a la situación y
necesidades del organismo. Tras la formación de un ultrafiltrado del
plasma en el glomérulo, éste circulará por las diferentes porciones del
túbulo donde se va modificando su composición hasta formar orina de
composición definitiva, que se elimina a través de la vía excretora al
exterior.
...El riñón tiene tres funciones principales:
• Excreción de productos de desecho del

metabolismo.
• Regulación de Equilibrio hidroelectrolítico y
acido-básico.
• Función endocrina.
1.2.2.1. Filtración glomerular
Consiste en la formación de un ultrafiltrado a partir del plasma que

pasa por los capilares glomerulares. Sólo contiene solutos de pequeño
tamaño capaces de atravesar la membrana semipermeable que
constituye la pared de los capilares. La orina primitiva, que se recoge en
el espacio urinario del glomérulo, y que a continuación pasa al túbulo
proximal, está constituida, pues, por agua y pequeños solutos en una
concentración idéntica a la del plasma; carece no obstante, de células,
proteínas y otras sustancias de peso molecular elevado.
El filtrado es producto únicamente de fuerzas físicas. La presión

sanguínea en el interior del capilar favorece la filtración glomerular, la
presión oncótica ejercida por las proteínas del plasma y la presión
hidrostática del espacio urinario actúan en contra de la filtración. La
resultante del conjunto de dichas fuerzas es la que condicionará la
mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomérulo.
...En un adulto sano, la superficie de capilar

glomerular total capacitada para la filtración es de
aproximadamente de 1 m2.
Para la medición del filtrado glomerular existen diferentes métodos:
• El aclaramiento de inulina. Es el método más exacto pero tiene

el inconveniente de tratarse de una sustancia no endógena y
que, por tanto, debe infundirse durante la prueba.
• La concentración de urea plasmática. Es un índice poco fiable

dado que, además de filtrarse por el glomérulo, la urea es
también reabsorbible y secretada por el túbulo renal en cantidad

considerable en determinadas circunstancias.
• La concentración de creatinina plasmática. Es el método más

utilizado. La creatinina es una sustancia producida en el organismo
que se filtra en el glomérulo y que no sufre grandes modificaciones
a lo largo del túbulo renal.
1.2.2.2. Función tubular
Tras ser filtrados por el glomérulo, gran parte del volumen de agua
y solutos son reabsorbidos en el túbulo renal. Si no fuera así, el volumen
diario de orina excretada podría llegar a 160 litros, en lugar del litro y
medio habitual.
La mayor parte del agua y sustancias disueltas que se filtran por el

glomérulo son reabsorbidas y pasan a los capilares peritubulares y de esta
forma nuevamente al torrente sanguíneo. Además el túbulo renal también es
capaz de secretarlas pasando desde el torrente sanguíneo a la luz tubular.
Mediante estas funciones, reguladas por mecanismos hemodinámicos y

hormonales, el riñón produce orina en un volumen que oscila entre 500 y
2.000 cc. al día, con un pH habitualmente ácido pero que puede oscilar entre
5 y 8, y con una densidad entre 1.010 y 1.030. Estas variables, así como la
concentración de los diversos solutos, variarán en función de las necesidades
del organismo en cada momento.
En el túbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del filtrado glomerular

gracias a una reabsorción activa de sodio que arrastra de forma pasiva el
agua. Además de sodio y agua, en este segmento de reabsorbe gran parte
del bicarbonato, de la glucosa y aminoácidos filtrados por el glomérulo.
En el asa de Henle se reabsorbe un 25% del cloruro sódico y unos

15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida
de este segmento es hipoosmótico respecto al plasma (contiene menos
concentración de solutos). Finalmente, en el túbulo distal, además de
secretarse potasio e hidrogeniones (estos últimos contribuyen a la
acidificación de la orina), se reabsorben fracciones variables del 10% de
sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular.
1.2.2.3. Regulación de la excreción de agua
Según se encuentre el estado de hidratación del individuo, el riñón

es capaz de eliminar orina más o menos concentrada, es decir, la misma
cantidad de solutos, disueltos en menor o mayor cantidad de agua.
Esta es una función básicamente del túbulo renal. Además de la

variable fracción de sodio u agua reabsorbidos en el túbulo proximal, la
acción de la hormona antidiurética (HDA) en el túbulo colector hace a
éste más o menos permeable al agua, condicionando una mayor o
menor reabsorción del 15% de ésta que llega a ese segmento y, por
tanto, una orina más o menos diluida.
La hormona antidiurética (HAD) es sintetizada por células nerviosas del

hipotálamo y es segregada por la hipófisis. El principal estímulo para su
secreción es el aumento de la osmolaridad plasmática, aunque también la
estimula la disminución del volumen del líquido extracelular. La HAD actúa
sobre el túbulo colector, haciéndolo permeable al agua, con lo que la
reabsorción de ésta aumenta, disminuye la osmolaridad plasmática y se
excreta una orina más concentrada. En situaciones de disminución de la
osmolaridad o expansión del volumen extracelular se inhibe la secreción de
HAD y se absorbe menos agua excretándose orina más diluida.
1.2.2.4. Regulación de la excreción de sodio
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
En condiciones normales, menos de un 1% del sodio filtrado por el

glomérulo es excretado en la orina. El principal factor que determina la
reabsorción tubular de sodio es el volumen extracelular. Si el aporte de sodio
disminuye se estimula la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular.
La renina facilita la conversión de Angiotensinógeno a Angiotensina I y de
ésta a Angiotensina II que es capaz de producir vasoconstricción y de
estimular la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal. La
aldosterona actúa sobre el túbulo distal provocando un aumento de la
reabsorción de sodio, restableciendo así la homeostasis.
1.2.2.5. Regulación de la excreción de potasio
La totalidad del potasio filtrado por el glomérulo es reabsorbido por

el túbulo proximal (70%) y el asa de Henle (30%); de tal modo que el
balance entre secreción y reabsorción en el túbulo distal es el que
determina la cantidad excretada en la orina. Ante una sobrecarga oral,
la excreción urinaria aumenta de forma rápida, eliminando en 12 horas
el 50% de esa sobrecarga. En situaciones de deprivación el riñón
reacciona de forma más lenta, pudiéndose provocar una depleción del
“pool” total del potasio del organismo. El aumento de la excreción de
potasio viene determinada por los mineral corticoides, por un contenido
alto de sodio en la orina o por la mayoría de los diuréticos.
1.2.2.6. Regulación renal del equilibrio ácido-base
El riñón tiene un papel fundamental en el equilibrio ácido-base. Las

alteraciones del pH del líquido extracelular condicionan disfunciones en todos
los procesos biológicos y producen una alteración del pH intracelular, con lo
que se modifica la actividad de los diferentes sistemas enzimáticos
responsables del metabolismo celular. Por dicho motivo el pH del líquido
extracelular debe mantenerse entre límites estrechos de 7,35 y 7,45.
El riñón es capaz de eliminar muchos hidrogeniones producto de las

actividades metabólicas pero la liberación de H+ libres daría lugar a una orina
tan ácida que no sería tolerable por las estructuras renales ni las vías
urinarias. La eliminación de H+ está asociada a la reabsorción de NaHCO3
sin que el pH se modifique demasiado. Parte de los hidrogeniones son
reabsorbidos en forma de bicarbonatos no alterándose el pH de la sangre ya
que éste HCO3Na no suelta H+.
La adición de hidrogeniones a una solución tampón conduce a la

aceptación de éstos por las moléculas de la base, disminuyendo así la
concentración libre de hidrogeniones y por tanto la acidez del medio.
El sistema tampón más importante del organismo en el líquido

extracelular es el bicarbonato-ácido carbónico dióxido de carbono. En las
células tubulares con ayuda del CO2 se forma ácido carbónico (CO3H2)
que se disocia en el anión CO3H- y H+. De esta manera el riñón colabora
en el mantenimiento del equilibrio ácido-base.
...El pH del líquido extracelular debe mantenerse

entre límites estrechos de 7,35 y 7,45.
1.2.2.7. Excreción de los productos del metabolismo nitrogenado
En condiciones normales, la urea representa la mitad del soluto

urinario, siendo la principal forma de eliminación de los desechos del
metabolismo nitrogenado.
Después de ser filtrada por los glomérulos, la urea sufre procesos

de reabsorción y secreción tubular, dependiendo la fracción excretada en
la orina del mayor o menor flujo urinario. De este modo, en situaciones
de antidiuresis, cuando la ADH induce una importante reabsorción de
agua, el aclaramiento de urea disminuye, ocurriendo lo contrario cuando
la diuresis es importante.
El ácido úrico proveniente del metabolismo de las purinas también

es reabsorbido y secretado en el túbulo renal. Su eliminación diaria por
orina oscila entre 700 y 900 mg.
La creatinina, cuya excreción urinaria es de aproximadamente 1

gr./día, sufre pocas alteraciones durante su paso por el túbulo,
dependiendo básicamente la cantidad eliminada del filtrado glomerular.
1.2.2.8. Metabolismo fosfo-cálcico
Aunque el aporte de calcio al organismo depende básicamente de la

absorción intestinal y la mayor cantidad de esta sustancia en el organismo se
encuentra en el hueso, el riñón también juega un importante papel en su
metabolismo. Además de su papel en la síntesis de la forma activa de
vitamina D, el riñón puede excretar más o menos calcio. La mayor cantidad
del calcio filtrado en el glomérulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan
sólo un 1 % se excreta con la orina (en condiciones normales la calciuria

oscila entre 100 y 300 mg/día). La Parathormona y el aumento de la
reabsorción proximal de sodio, proceso al cual está íntimamente unida la
reabsorción de calcio, disminuyen la calciuria.
Contrariamente al calcio, la excreción de fosfatos depende

básicamente del riñón. La reabsorción tubular de fosfatos, que tiene
lugar predominantemente en el túbulo proximal, está regulada por la
parathormona. Cuando la fosforemia aumenta, se estimula la secreción
de ésta, que inhibe la reabsorción e incrementa la excreción de orina,
restableciendo así la situación basal.
1.2.2.9. Funciones endocrinas del riñón
El riñón tiene la capacidad de sintetizar diferentes sustancias con

actividad hormonal:
• Eicosanoides.
Son compuestos derivados del ácido araquidónico como entre las

prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano. Se sintetizan
en diferentes estructuras renales (glomérulo, túbulo colector, asa de
Henle, células intersticiales y arterias y arteriolas). Determinadas
sustancias o situaciones aumentan su producción, como la
angiotensina II, hormona antidiurética, catecolaminas o isquemia
renal, mientras que otras inhiben su producción, como los
antiinflamatorios no esteroideos.
Actúan sobre el mismo riñón de varias formas:
3 Control del flujo sanguíneo y del filtrado glomerular:

producen vasodilatación.
3 Ejercen un efecto natriurético, inhibiendo la reabsorción

tubular de cloruro sódico.
3 Aumentan la excreción de agua, interfiriendo con la acción de

la HAD.
3 Estimulan la secreción de renina.
• Eritropoyetina.
Se sintetiza en el aparato yuxtaglomerular (agrupación de

células con características distintivas situada en la arteriola
aferente del glomérulo). Actúa sobre células precursoras de la

serie roja en la médula ósea, favoreciendo su multiplicación y
diferenciación. El principal estimulo para su síntesis y secreción
es la hipoxia.
• Sistema renina-angiotensina.
La renina se sintetiza en las células del aparato yuxtaglomerular, en

respuesta a diferentes estímulos como la hipoperfusión. Es un
enzima que escinde la molécula de angiotensinógeno, dando lugar a
la angiotensina I. En el pulmón, riñón y lechos vasculares, ésta es
convertida en angiotensina II o forma activa, la cual actúa a
diferentes niveles, estimulando la sed en el sistema nervioso central,
provocando vasoconstricción del sistema arteriolar y aumentando la
reabsorción de sodio en el túbulo renal al estimular la secreción de
aldosterona por la glándula suprarrenal.
• Metabolismo de la vitamina D.
El metabolito activo de la vitamina D, denominado 1,25 (OH)2

colecalciferol, se forma por acción de un enzima existente en la
porción cortical del túbulo renal, que hidroxila el 25(OH)
colecalciferol formado en el hígado.
La producción de este metabolito, también denominado

calcitriol, es estimulada por la hipocalcemia, hipofosforemia y
parathormona. La hipercalcemia, en cambio, inhibe su síntesis.
El calcitriol, por su parte, actúa sobre el riñón aumentando la
reabsorción de calcio y fósforo, sobre el intestino favoreciendo la
reabsorción de calcio y sobre el hueso permitiendo la acción de
la parathormona. Su déficit puede producir miopatía y exige
unos niveles mayores de calcemia para que se inhiba la
secreción de parathormona por las glándulas paratiroides.
1.2.3. Los riñones y el sistema genitourinario

La orina es filtrada por el glomérulo y recogida en un espacio
confinado por la cápsula de Bowman.
Desde aquí es transportada a través del túbulo contorneado proximal, el

asa de Henle y el túbulo contorneado distal, hacia los túbulos colectores, los
cuales, por medio de la pirámide medular, desembocan en los cálices renales.
La orina es filtrada principalmente gracias a la presión hidrostática sanguínea.
Así, cuando la tensión arterial baja, se interrumpe la filtración y cesa la

formación de orina. Son también factores importantes en la formación de la
orina:
1) La presión osmótica, que es dependiente en gran parte de las

proteínas plasmáticas de la sangre.
2) La presión de la propia orina ya excretada, a nivel del sistema

colector.
El glomérulo actúa, pues, como un filtro que separa determinados

corpúsculos y no deja pasar proteínas. La filtración glomerular supone
aproximadamente 190 litros diarios de líquido. Sin embargo, al pasar el
filtrado del glomérulo a la cápsula de Bowman y a los túbulos, la reabsorción,
secreción y excreción alteran la constitución del producto final y solamente
un 1 por 100 del filtrado total será excretado como orina en la pelvis renal.
Las hormonas juegan un papel activo en la reabsorción tanto del

agua como de otras sustancias.
La hormona antidiurética (ADH) regula la absorción y eliminación

del agua, dependiendo de las necesidades del organismo. La aldosterona
provoca la reabsorción del sodio y la excreción del potasio. La hormona
paratiroidea incrementa la reabsorción del calcio y disminuye la
reabsorción del fósforo. Una vez que la orina ha ingresado en el sistema
colector, permanece sin cambios apreciables.
La orina es recogida en la pelvis renal y progresa, merced a ondas

peristálticas, a través de la unión ureteropélvica y del uréter. Precisamente
uno de los más frecuentes lugares de obstrucción renal es a nivel de la unión
ureteropélvica. Los uréteres desembocan en la vejiga por medio de un canal
constituido por musculatura y mucosa de la pared de la propia vejiga. Los
orificios ureterales son pequeños. En condiciones normales, la orina pasa a
través del orificio ureteral solamente en una dirección, es decir, hacia la
vejiga. Si la presión vesical aumenta, el tejido mucoso de la pared interna del
uréter es presionado contra la pared posterior del mismo, previniendo así el
retorno de la orina, o reflejo vesicoureteral.
La vejiga es un órgano musculoso hueco, redondeado.
...En condiciones normales la vejiga urinaria puede

distenderse para albergar un contenido de unos
500ml.
Los uréteres permiten el transporte de la orina hacia la vejiga. Incluso

con la vejiga completamente llena, no hay incontinencia de orina. Una vez
iniciado el acto de vaciado o micción, la vejiga se vacía completamente.
La orina abandona la vejiga a través de la uretra. En la mujer, la

uretra es un órgano tubular bastante corto, de 3 a 5cm de longitud, con
su apertura externa entre los labios menores. En el hombre la uretra es
un órgano tubular en forma de S, aproximadamente de 20cm de
longitud. En su comienzo, camina a través de la próstata, que es una
glándula sexual secundaria. La uretra masculina presenta tres tramos
diferenciados:
• Uretra prostática (2,5 a 3 cm. de longitud).

• Uretra membranosa. (1cm). Es prácticamente inmóvil y poco
distensible.
• Uretra bulbar. Es la porción libre o móvil.
APARATO GÉNITO-URINARIO MASCULINO
...E l cuello de la vejiga es el lugar donde con más

frecuencia se obstruye el tracto urinario en el
hombre.
Habitualmente es producida por un agrandamiento de la próstata,

debido a procesos benignos o malignos. Las glándulas prostáticas
drenan en la uretra prostática por medio de una docena de pequeños
conductos. Los dos conductos eyaculadores también se abren en esta
zona. Las glándulas de Cowper (pares) segregan una pequeña cantidad
de un fluido que drena en la uretra a nivel del diafragma pélvico.
Situadas de forma dispersa a lo largo del resto de la uretra se
encuentran numerosas glándulas pequeñas o de Littre.
El tracto genital masculino está constituido por los testículos y

epidídimos, que se sitúan en el escroto y desembocan en los conductos
deferentes. El deferente es una estructura tubular, que después de pasar
a través del conducto inguinal se sitúa lateralmente y después
posteriormente a la vejiga, para, después de formar la ampolla del
conducto deferente, alcanzar el conducto eyaculador junto con un
pequeño conducto perteneciente a la vesícula seminal correspondiente.
El conducto eyaculador atraviesa la próstata y se abre en la uretra
prostática.
La función de los testículos es doble:
• Producen la testosterona u hormona masculina.

• Producen espermatozoides.
Los espermatozoides circulan desde los tubulillos de los testículos

hacia el epidídimo, donde maduran totalmente. Desde aquí son liberados
hacia el conducto deferente. La mayor parte del producto eyaculado está
formado por el fluido de glándulas sexuales secundarias, tales como las
vesículas seminales y la próstata.
...La uretra sirve para un doble fin, como vía de

paso para la orina y para la eyaculación.
1.3. Enfermedades glomerulares e intersticiales
1.3.1. Enfermedades glomerulares
Son enfermedades que afectan a los elementos encargados de la

filtración renal (glomérulos). Muy frecuentes en la práctica clínica,
representan la patología que con mayor frecuencia evoluciona hacia la

insuficiencia renal crónica.
Su etiología más común son enfermedades renales primitivas o bien

enfermedades secundarias, siendo la nefropatía diabética la principal de
las de causa secundaria.
En la práctica clínica, las glomerulonefritis engloban no sólo a las

enfermedades con signos inflamatorios intraglomerulares que cursan
con proliferación intraglomerular y hematuria, si no que también
abarcan a otros tipos de enfermedades glomerulares sin signos de
proliferación o inflamación, como pudieran ser la glomerulonefritis
membranosa o la hialinosis segmentaria y focal.
La hematuria constituye el síntoma más común de las

glomerulonefritis. Al microscopio, estos glóbulos rojos presentan formas
anómalas (dismórficos) tras su paso por los túbulos renales y por el
sistema urinario. Esto es una de las principales características que
diferencian a esta hematuria con la que aparece en otros pacientes con
problemas de vías urinarias, uréteres, vejiga, próstata, uretra.
...La hematuria representa el síntoma más común

de las glomerulonefritis
1.3.1.1. Mecanismos de afectación glomerular
En la siguiente figura se resumen los principales mecanismos

responsables de inflamación glomerular.
En principio se pueden diferenciar varias vías de afectación:
• Cuando un anticuerpo circulante se une a estructuras propias del

glomérulo. Por ejemplo: la enfermedad de Goodpasture.
• Cuando complejos circulantes antígeno-anticuerpo se filtran y se

depositan en el glomérulo.
• Por otro lado la activación de la inmunidad celular también

podría producir daño glomerular.
Tras el inicio de lesión glomerular se activarían mediadores pro-

inflamatorios de células residentes y de células inflamatorias. A partir de
ahí los factores del complemento, la síntesis de citoquinas, las enzimas
proteolíticas, la activación en cascada de la coagulación y los mediadores
lipídicos pro inflamatorios, tendrían cada uno una misión de facilitar y
amplificar la lesión inicial.
Además de los factores inmunológicos, existen otros procesos que

pueden potenciar el desarrollo, progresión o resolución de las
glomerulonefritis. Cabe destacar la hiperfiltracion secundaria a los
cambios hemodinámicos en los glomérulos menos dañados y mejor
conservados que provocaría hipertensión intraglomerular y facilitaría la
tendencia a una esclerosis glomerular acelerada.
1.3.1.2. Clasificación de las Glomerulonefritis
En la siguiente tabla se muestra una clasificación de las

enfermedades glomerulares desde un punto de vista principalmente
morfológico.
TIPO PROLIFERATIVAS NO PROLIFERATIVAS
Primitivas Mesangial IgA. Glomerulonefritis

Mesangial IgM. segmentaria y focal.
GN mesangioproliferativas. Membranosa.
GN con semilunas: GN cambios mínimos.
- Con depósitos inmunes. Enfermedad Membrana
- Pauci-inmune. basal adelgazada.
GN membranoproliferativa.
Secundarias Nefritis lúpica. Nefropatía diabética.

GN post-infecciosa. Amiloidosis.
GN relacionada virus Nefropatía cadenas ligeras.
hepat. B y C Nefropatía asociada HIV
Vasculitis sistémicas:
- Granulomatosis de virus.
Wegener. Nefropatía de Alpont.
- Poliarteritis nodosa. GN inducidas por drogas.
- Púrpura de Schönlein-
Henoch.
- Idiomática.
...El diagnóstico definitivo de una glomerulonefritis

se alcanza tras la realización de una biopsia renal.
1.3.1.3. Glomerulonefritis: Formas clínicas de presentación
La sintomatología de las glomerulonefritis puede ser muy variada,

pudiendo quedar encuadrada en uno o más de las presentaciones
siguientes:
A) Hematuria asintomática
Es la visión de hematíes en orina tras un examen microscópico.

No sólo las enfermedades glomerulares cursan con hematuria
asintomática. El diagnóstico diferencial incluye una amplia
variedad de enfermedades algunas de los riñones y otras
muchas del aparato urinario o enfermedades sistémicas.
Antes de realizar el diagnóstico definitivo mediante biopsia renal,

es necesario descartar otras posibles causas de hematuria como
las secundarias a enfermedades hereditarias renales, a
hipertensión no controlada u otras y que no tienen el mismo
pronóstico que una glomerulonefritis.
La GN Mesangial IgA es la de mayor presentación a nivel

mundial. Normalmente se manifiesta entre los 15 y 30 años
debutando en la mayoría de las veces con un episodio de
hematuria macroscópica que coincide con una infección faríngea.
Ningún tratamiento ensayado hasta la fecha ha supuesto

beneficio terapéutico y en un porcentaje de pacientes que
supera el 50% acaban en diálisis 20 años después de la primera
manifestación de la enfermedad.
B) Glomerulonefritis aguda.
Es un síndrome caracterizado por: hematuria, insuficiencia renal

aguda, retención hidroelectrolítica, edema e hipertensión.
Las pérdidas de proteínas en orina varían rara vez superan

los 3 g/día.
Las etiologías más frecuentes son las infecciones estreptocócicas

de faringe y amígdalas (glomerulonefritis postestreptocócica).
Suele manifestarse entre los 2 y 10 años de edad causando en
ocasiones verdaderas epidemias que afecta a garganta y piel de
amplios colectivos de jóvenes.
Normalmente son de buen pronóstico aunque un 20% de los

casos suele evolucionar a largo plazo hasta una insuficiencia
renal crónica.
C) Glomerulonefritis rápidamente progresivas.
Cuadro clínico caracterizado por signos de glomerulonefritis

(hematuria, proteinuria, cilindros hemáticos) y un rápido
empeoramiento de la función renal que de progresar lleva a la
insuficiencia renal terminal en días o semanas.
En la mayoría de los casos son secundarias a procesos sistémicos

como las vasculitis tipo Wegener o el lupus eritematoso sistémico.
Es fundamental un rápido diagnostico para instaurar las medidas

terapéuticas a la mayor brevedad posible. El tratamiento incluye
habitualmente corticoides e inmunosupresores.
D) Síndrome nefrótico.
Cuadro clínico caracterizado por: fuerte proteinuria (superior a

los 3 g/día), hipoalbuminemia, edemas y grados variables de
alteraciones en los lípidos. Su etiología más común son las
enfermedades glomerulares primarias y secundarias.
Entre las primarias destacar las GN membranosa frecuente

causa de los síndromes nefróticos del adulto. Mientras que en los
niños destacan las glomerulonefritis por cambios mínimos y la
hialinosis segmentaria y focal.
Las GN membranosa presentan un curso clínico de difícil predicción.

Ningún tratamiento ha sido demostrado eficaz en pacientes sin
insuficiencia renal progresiva. Por ello se recomiendan periodos de
observación prolongados administrando tan solo medicación
sintomática antes de incluir a estos casos en protocolos de
inmunosupresores.
En cambio, en las GN por cambios mínimos, los tratamientos

suelen ser bastante eficaces, resolviéndose completamente tras
uno o varios ciclos con esteroides. Menos frecuente es la
resolución en casos de hialinosis segmentaria y focal.
E) Glomerulonefritis crónica.
Es un síndrome manifestado por insuficiencia renal progresiva en

pacientes con inflamación glomerular, hematuria e hipertensión.
Entre las causas más frecuentes se encuentra el lupus
eritematoso sistémico.
El pronóstico de los enfermos con nefritis lúpica ha sido siempre muy

sombrío, con menos del 10% de los pacientes vivos a los 5 años de evolución
de la misma. La utilización de ciclos de inmunosupresores (ciclofosfamida y
prednisona) han modificado de forma espectacular su pronóstico, de modo
que la mayoría de los pacientes quedan asintomáticos tras su utilización.
1.3.2. Enfermedades intersticiales del riñón. Nefropatías

intersticiales
Se caracterizan por que el daño principal afecta fundamentalmente

al intersticio renal, la estructura no glomerular. Se suelen denominar
nefropatías tubulointersticiales ya que suelen presentar distintos grados
variables de lesión en los túbulos renales. Pueden ser agudas o crónicas:
Agudas
Primarias - Infecciosas: pielonefritis bacteriana, infecciones

sitémicas (sepsis).
- Medicamentosas.
- Inmunes: rechazo de trasplantes, asociada a uveitis.
Secundarias
Crónicas
Primarias - Medicamentosas.
- Metales pesados.
- Radiación.
- Metabólicas: hipercalcemia.
- Urológicas: nefropatia de reflujo, obtrucción urinaria.
- Riñón de mieloma.
- Inmunes: rechazo de trasplantes, sarcoidosis.
- Nefropatía de los Balcanes.
- Infecciosas.
- Nefropatías quísticas.
- Hidrocarburos.
Secundarias
Las nefropatías intersticiales agudas se caracterizan por fracaso renal

agudo con sustrato histopatológico de inflamación intersticial y daño tubular.
Las nefropatías intersticiales crónicas se caracterizan por la

presencia de fibrosis intersticial con fenómenos inflamatorios y atrofia de
estructuras tubulares.
También se puede ver afectación intersticial acompañando a

procesos sistémicos y a nefropatías glomerulares primitivas.
Las nefropatías intersticiales crónicas constituyen entre el 15 y 30%

de todos los casos que alcanzan una situación de insuficiencia renal
terminal y precisan tratamiento con diálisis y/o trasplante renal.
En la biopsia de estos pacientes se observan tres tipos de alteraciones:
• Fibrosis intersticial. Es el rasgo más típico de las nefropatías

intersticiales crónicas.
• Inflamación intersticial.
• Atrofia tubular. Conlleva pérdida de parénquima renal

funcionante.
Aunque al principio la afectación glomerular es poco evidente, con

el tiempo aparece atrofia y fibrosis glomerular.
La patogenia de las nefropatías intersticiales es mal conocida. A destacar

las de etiología infecciosa por pielonefritis o infecciones sistémicas.
Entre las secundarias las más frecuentes son por reacciones a

medicamentos (analgésicos, antiinflamatorios, carbonato de litio, cisplatino,
ciclosporina A), seguidas de las debidas a metales pesados (plomo),
radiación, metabólicas (hipercalcemia, hiperuricemia, cistinosis,
hiperoxaluria). Entre las de causa urológica se encuentran las secundarias a
nefropatía de reflujo u obstrucción urinaria crónica.
El diagnóstico de los pacientes con nefropatías intersticiales es difícil

ya que la clínica suele ser poco llamativa y tienen un curso silente hacia
formas terminales de insuficiencia renal. Con frecuencia los primeros
síntomas son debidos a la situación de uremia. Entre la clínica más
frecuente destaca: hipertensión (50%), poliuria, nicturia.
Aunque la biopsia renal es útil para su diagnóstico, no suele dar pistas

sobre su etiología. Hay que solicitar análisis de metales pesados en orina
(plomo, cadmio, níquel) porque cada vez se ven con más frecuencia
intoxicaciones crónicas cuya única manifestación es una incipiente
insuficiencia renal.
El tratamiento pasa por la eliminación del agente causante del daño

intersticial junto a medidas generales que eviten la progresión de la
enfermedad.
Entre los agentes causantes más habituales de las Nefropatías

Intersticiales se encuentran:
1. Nefropatía por analgésicos (paracetamol y ácido acetilsalicílico)

o los antiinflamatorios (AINE). Pueden causar múltiples efectos
adversos renales. La ingesta diaria y durante periodos
prolongados de mezclas de dos o más analgésicos son los
responsables del proceso.
2. El carbonato de litio se usa para el tratamiento de la psicosis

maníaco depresiva. La intoxicación por litio se asocia a fracaso
renal agudo. La poliuria y la polidipsia constituyen sus efectos
adversos más frecuentes.
3. El cisplatino se utiliza como antineoplásico. Produce fracaso

renal agudo por necrosis tubular y tubulopatía, que precisa
tratamiento prolongado con diálisis.
4. La ciclosporina A es un inmunosupresor utilizado para evitar el

rechazo del trasplante renal y como tratamiento de algunas
nefropatías glomerulares. Puede provocar insuficiencia renal por
afectación de intersticio. Muchos trasplantes de corazón entran
en diálisis por nefropatía crónica debida a la ciclosporina.
5. Nefropatía por plomo. En algunos pacientes con saturnismo y

alteraciones neurológicas es posible encontrar alteraciones
renales. Su diagnóstico exige un alto índice de sospecha y
análisis de las eliminaciones urinarias de plomo. La historia
clínica puede ayudar (antiguos trabajadores con plomo,
inhalación de gasolina, contaminación atmosférica). Mediante
quelantes se puede eliminar el exceso de plomo mejorando la
sintomatología sistémica mientras que la afectación renal se
podría estabilizar pero no suele mejorar.
1.4. Estudio del enfermo renal
Para el estudio del paciente renal se utilizan una serie de métodos

diagnósticos: historia clínica, exploración clínica, estudio de la orina,
estudio de la función renal, estudio de la morfología del riñón y sistema
urinario, biopsia renal.
1.4.1. Historia clínica
Una historia clínica detallada y completa

es indispensable a la hora de valorar el
estado del enfermo renal. Será necesario
conocer posibles cambios en el color de la
orina (hematuria, orina clara por las
mañanas por falta de concentración);
cambios en la cantidad (no confundiendo
polaquiuria con poliuria); sospechar la
existencia de proteinuria por orina
espumosa; si se perdió el ritmo de orina LA HISTORIA CLÍNICA
nocturna escasa y concentrada; si ha habido un comienzo agudo con
cuadro infeccioso y si este fue epidémico; tratar de detectar procesos
sistémicos (diabetes, tumores, etc.); no olvidar los antecedentes
familiares que con frecuencia suelen ser decisivos.
...Unahistoria clínica detallada y completa es

indispensable a la hora de valorar el estado del
enfermo renal.
1.4.2. Exploración clínica
La mayor parte de las veces sólo revela

una posible repercusión en otros sistemas:
edema, anemia, piel seca, hipertensión
arterial y sus consecuencias cardíacas,
oftálmicas o neurológicas. Es posible palpar
los riñones quísticos o tumorales, raramente
los hidronefróticos o los mal situados; la
próstata aumentada de tamaño, regular o no.
Pruebas consideradas básicas y que no

se pueden obviar serían la toma de la presión
arterial en orto y supino, la palpación de los TOMA DE PRESIÓN
pulsos periféricos, la búsqueda de soplos ARTERIAL
cardiacos o abdominales y una exploración
neurológica. Otra exploración que suele ser útil es el fondo de ojo.
1.4.3. Estudio de la orina
A pesar de ser un estudio no agresivo, barato y de gran utilidad, se

suele descuidar con frecuencia. En el tema 9 se hablarán de los
protocolos de obtención de muestras de orina para su analítico.
1.4.3.1. Alteraciones cualitativas de la orina
A) Cambios de color
Es causa de frecuentes consultas.
3 Orina de color claro: cuando la orina es abundante suele ser

más clara debido a que los cromógenos están más diluidos.
3 Orina de color oscuro: cuando la orina es escasa, la

concentración cromógenos que le dan color se encuentra
aumentada.
3 Orina roja: como agua de lavar carne. Aparece en casos de

hematuria. La sangre o los pigmentos hemo o mioglobina,
dan color rojizo, que se hace más oscuro al pasar el tiempo
desde su emisión; la presencia o ausencia de hematíes en
el sedimento orienta el diagnostico.
3 Orina parda: cuando la hemoglobina se ha transformado en

pigmentos más oscuros.
3 Orina colérica: de color coca cola; ante la presencia de

bilirrubina.
3 Existen sustancias y medicamentos que pueden colorear la

orina: remolacha (orina roja), rifampicina (orina anaranjada),
antiepilépticos (verde), etc.
B) Presencia de componentes anormales
• Proteinuria
Es un signo clave de la patología renal. El filtrado glomerular

normal, tiene entre 30-50 mgr/100ml de proteínas plasmáticas
que han logrado atravesar la membrana filtrante y que las
células tubulares reabsorben casi totalmente. Suele aumentar es
situaciones de bipedestación y con el ejercicio.
...Se habla de proteinuria, cuando se detectan en

una cantidad superior a los 150mg/24h.
3 Mecanismos y causas:
1. Proteinuria prerenal o por sobrecarga.
Cuando en el plasma existen moléculas proteicas de

pequeño tamaño y a pesar de ser normal la membrana
filtrante del glomérulo, la cantidad de proteínas filtradas
supera la capacidad del túbulo para reabsorberlas. Ejemplo:
proteinuria de Bence-Jones.
2. Proteinuria renal glomerular.
Por un aumento de la permeabilidad de la membrana basal

o filtrante. Se da de 2 formas:
- Orgánicas:
Cursa con una lesión orgánica importante de la

membrana filtrante glomerular que se hace permeable
a las proteínas plasmáticas en tal cantidad que
desborda la capacidad del túbulo para reabsorberlas.
Son lesiones constantes. Ejemplo: glomerulonefritis y
los síndromes nefróticos.
- Funcionales:
No hay lesiones orgánicas evidentes, se atribuyen a

cambios de la hemodinámica renal y por ello son
transitorias. Ejemplo: en procesos febriles, tras
grandes esfuerzos físicos, en la insuficiencia cardiaca,
etc.
3. Proteinuria renal Tubular.
Es atribuible a la incapacidad de las células tubulares para

reabsorber las proteínas presentes en el filtrado. Ejemplo:
nefritis intersticiales.
4. Proteinuria Postrenal o falsa.
Las proteínas se incorporan a la orina cuando ésta circula

por las vías urinarias excretoras. Ejemplo: procesos
inflamatorios y ulcerosos de las vías urinarias.
3 Métodos de detección:
Existen distintos métodos de detección de proteinurias:
- Dipsticks de orina: mediante tiras reactivas. Es el más

usado por ser fácil y cómodo. Se modifica su color
dependiendo de la concentración de proteínas
presentes en la orina.
TIRAS REACTIVAS DE ORINA
- Precipitación: evalúa la turbidez producida en la orina

tras precipitar las proteínas después de la adición de
determinados reactantes. Es más sensible y precisa.
- La microalbuminuria pretende detectar fases muy

iniciales de afectación renal, especialmente en diabetes
o hipertensión. Es un método inmunológico caro. Se

considera microalbuminuria cifras superiores a 30 e
inferiores a 300 mg/día, cantidades que no se detectan
bien por los métodos clínicos habituales.
• Hematuria.
Es la presencia de sangre en orina y puede ser:
3 Macroscópica. Se aprecia a simple vista por el color rojo o

pardo. Se deben a lesiones ulcerosas del parénquima renal
o de las vías urinarias. Por ejemplo: tumores,
glomerulopatías, litiasis, infecciones o traumatismos del
tracto urinario. No suelen llevar proteínas o cilindros y
pueden aparecer en forma de coágulos.
3 Microscópica. El aspecto de la orina es

normal, y solo se aprecia mediante un
examen microscópico de sedimentos.
Generalmente son de origen renal, sobre
todo glomerular. Suele acompañarse de
proteinuria y de cilindros hemáticos que
delatan una patología glomerular.
HEMATURIA
Una hematuria puede conllevar: MACROSCÓPICA
3 Hipovolemia: si es masiva.
3 Ferropenia: si es discreta y persistente.
3 Cólico nefrítico: provocado por coágulo cuando tratan de
migrar por el uréter camino de la vejiga.
La detección es fácil, lo difícil es definir el valor normal y

patológico, porque se emplean métodos semicuantitativos:
3 Dipsticks: detectan hemoglobina intraeritrocitaria y se

positivizan cuando hay más de 5 hematíes por campo.
3 Examen de sedimento urinario por microscopio: más de 6

hematíes por campo.
3 Recuento de Addis: útil y cuantitativo. para el seguimiento

de las hematurias.
3 Recuento directo en orina fresca.
EXAMEN DE SEDIMENTO POR MICROSCOPIO
• Leucocituria.
Es posible observar algunos leucocitos en la orina normal, pero

la presencia de más de 5/campo tiene significado patológico.
Se observa en inflamaciones o infecciones del riñón y sobre todo

de las vías urinarias.
La detección se realiza:
3 La piuria es la presencia de 10 o más leucocitos por cm3 en

orina fresca no centrifugada, que es uno de los métodos
más fiables.
3 Dipsticks.
3 Estudio de sedimento con microscopio.
• Cilindruria.
Los cilindros son moldes de los túbulos integrados por proteínas

o por proteínas más células, sus restos y otros productos. Según
la composición se distinguen varios tipos:
3 Hialinas: constituidas sólo por proteínas, tienen el mismo

significado que la proteinuria.
3 Eritrocitarios: contienen hematíes y por tanto son índice de

hematuria, su presencia permite afirmar que ésta es renal.
3 Leucocitarios: los leucocitos proceden del riñón.
3 Epiteliales: contienen células epiteliales, se observa en la

IRA y en otras nefropatías.
3 Granulosas: algunos cilindros integrados por proteínas

diversas.
3 Grasas: contiene lípidos. Se observa en las proteinurias

masivas.
3 Anchas: se forman en los túbulos dilatados e indican que la

nefropatía está avanzada.
3 Pigmentarias: las que contienen bilirrubina o hemoglobina.
• Bacteriuria.
La bacteriuria es índice de infección de riñón (pielonefritis) o de

vías urinarias. Se considera que la orina es patológica cuando
recogida en condiciones asépticas y cultivadas se comprueba
que contiene más de 100.000 unidades formadoras de colonias
por ml. El término “significativo” diferencia la infección de la
contaminación.
C) Elementos formes en orina. Valores normales.
Técnica Hematíes Leucocitos Cilindros

(Rango) (Rango)
Recuento Dais < 1.000.000 < 2.000.000 < 5.000
12 Horas 150.000 - 600.000 -

200.0000 1.000.000
Por hora: Varones < 40.000 < 66.000 < 120
Mujeres < 30.000 < 66.000 < 120
Por minuto < 2.000 < 2.000 Raros
Por campo <2 <3 Raros
1.4.3.2. Alteraciones cuantitativas y del ritmo de eliminación de

la orina
A) POLIURIA
...Poliuria es la eliminación de más de 2 litros

de orina en 24 horas. Es un término distinto
al de polaquiuria: aumento del número de micciones sin
alteración de la cantidad total de orina.
• Mecanismos y causas:
El mecanismo responsable es la disminución de la absorción del

agua en los túbulos. Salvo la poliuria debida a una ingestión
excesiva de agua (potomanía), la eliminación de gran cantidad
de orina deriva de un trastorno de la concentración de la orina
que puede residir en distintos niveles de la nefrona.
3 Al nivel del glomérulo o del túbulo proximal.
Cuando la cantidad de filtrado glomerular es excesiva o

tiene lugar una reabsorción defectuosa o una secreción
anormal en el túbulo proximal, se produce un volumen de
orina provisional excesivo que llega al asa de Henle y debe
atravesar este segmento de la nefrona con gran rapidez y
no se crea la hiperosmolaridad en el intersticio que es
imprescindible para la concentración urinaria. Se produce
diuresis osmótica que es el mecanismo de la poliuria en:
- Insuficiencia renal crónica: descenso del número de

nefronas que funcionan y por tanto tienen que soportar
más filtrado que en condiciones normales y además es un
filtrado más rico en urea y otras sustancias osmóticamente
activas.
- Diabetes mellitus: la cantidad de glucosa filtrada supera a

la capacidad del túbulo proximal para reabsorberla. Hay un
aumento del volumen de orina provisional.
3 Al nivel de los vasos rectos.
Cuando en ellos hay una activación de la circulación debida

a hiperemia inflamatoria del intersticio, se aceleraría el flujo
de sangre por estos vasos. Ejemplo: poliuria de las nefritis

intersticiales agudas.
3 Al nivel del asa ascendente del asa de Henle.
Cuando sea incapaz de expulsar sodio al intersticio.

Ejemplo: poliurias de las nefritis intersticiales crónicas.
3 Al nivel del túbulo distal y colectores.
Cuando no hay ADH o estos segmentos sean insensibles a ella.

Las paredes de estos segmentos no se hacen permeables al
agua por lo que ésta no pasa al intersticio aunque éste fuera
hiperosmolar. Ejemplo: poliuria de diabetes insípida.
B) OLIGURIA Y ANURIA.
• Oliguria: emisión de orina menor a 500 ml

en 24h.
• Anuria: emisión de orina menor a 100 ml en 24
horas.
• Mecanismos y causas:
El descenso del volumen de orina se produce por dos causas:
3 Descenso del filtrado glomerular. Puede tener varios orígenes:
- Descenso de la membrana filtrante, en la glomerulonefritis y

fases avanzadas de insuficiencia renal crónica.
- Descenso del flujo sanguíneo y presión de los capilares

glomerulares. Ocurre en la insuficiencia circulatoria
periférica (shock), insuficiencia cardiaca o anurias reflejas
que se dan en el cólico nefrítico.
- Aumento de la presión en la cápsula de Bowman:

propio de uropatías obstructivas.
3 Aumento de la reabsorción tubular.
A nivel del túbulo distal y colectores cuando hay un exceso de

producción de la aldosterona y la ADH. Ejemplo: en estados de
desnutrición importante o en pacientes que están

desarrollando un edema (por un aldosteronismo secundario
por ejemplo a una cirrosis).
C) NICTURIA.
Es el aumento de la eliminación de orina por la noche, por tanto

es un trastorno del ritmo de eliminación, ya que lo normal es que
la secreción urinaria sea menor por la noche. Se observa en:
3 Todas las situaciones que causan con poliuria.
3 En pacientes con edemas, por que en el decúbito supino

mejora la hemodinamia renal y es movilizado el edema.
3 Disminución de la capacidad de la vejiga para retener orina

en la hipertrofia de próstata y en la cistitis.
1.4.4. Estudio de la función renal
1.4.4.1. Pruebas para la función glomerular
Son las pruebas de aclaramiento que miden los cm3 de sangre que
serían liberados de una sustancia eliminada por el riñón en la unidad de
tiempo. Hay varios tipos:
• Aclaramiento de la inulina. Es una sustancia que se filtra por los

glomérulos y no se reabsorbe ni se excreta por los túbulos, por
lo que es índice de filtrado glomerular.
• Aclaramiento de la creatinina: es el “más usado”. La creatinina

es de procedencia endógena y por ello no hay que administrarla.
Se filtra pero ni se reabsorbe ni se excreta por lo que es índice
de filtrado glomerular. Tiene un valor normal de 100-150ml/min.
• Aclaramiento de la urea. Es filtrada por el glomérulo y se

reabsorbe parcialmente por los túbulos. No nos da un índice fiel.
Sólo es valorable cuando el flujo urinario es mayor de
1.5ml/min.
1.4.4.2. Pruebas para la función tubular
• Prueba de concentración y dilución de la orina. Se pone a prueba

la capacidad de variar la concentración de orina de acuerdo con
la cantidad de agua disponible en el organismo. Se hace
privando al enfermo de agua y midiendo la densidad de la orina.
• Prueba de acidificación. Prueba para ver la función tubular de

eliminación de hidrogeniones (H+).
1.4.5. Estudio de la morfología del riñón y sistema urinario
Todo enfermo nefrológico debe tener un estudio de la anatomía de

la vía urinaria, en toda su extensión. Hoy día se disponen de modernas
técnicas de imágenes muy fiables y poco invasivas que permiten
estudiar la morfología renal y del sistema urinario.
• Radiografía simple de abdomen
Da buena información general del abdomen, del riñón (tamaño,

situación, forma, cálculos radiopacos), de la existencia de gas
anómalo o del esqueleto óseo.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
• Urografía intravenosa
Proporciona mejor definición anatómica de los cálices renales, pelvis,

uréter y vejiga. Es una técnica que requiere inyectar contraste
radiológico que no es inocuo, especialmente en insuficiencia renal.
Indicada para diagnosticar: alteraciones renales, malformaciones,
obstrucciones y dilataciones, cálculos radiopacos o defectos de

repleción por cálculos radio transparentes.
UROGRAFÍA INTRAVENOSA
• Urografías ascendentes por cistoscopia o descendentes por
punción de la pelvis renal o aprovechando catéteres de
nefrostomía.
Mediante la introducción directa de contraste en la vía urinaria,

que puede hacerse a cualquier nivel. Se utiliza cada vez menos.
La cistografía es muy útil en el diagnostico del reflujo
vesicoureteral. La alta concentración de contraste permite
obtener imágenes perfectamente definidas.
La pielografía anterógrada se fundamenta en la punción

percutánea de la pelvis renal junto a la inyección de contraste
yodado. Valora el sistema excretor y descarta la existencia de
estenosis y/u obstrucciones en el mismo; que en el caso de
encontrarlas, puede servir para dejar insertado un catéter
temporal de descarga.
CISTOGRAFÍA RETRÓGRADA
• Arteriografía
Consiste en la introducción de
contraste yodado en la circulación
sanguínea arterial, mediante una
punción de la arteria femoral
(habitualmente), para realizar
radiografías seriadas del riñón. Se
utiliza para poder valorar su
vascularización y descartar
posibles estenosis, trombosis o
fístulas del mismo. Es también
muy útil para la localización de los
vasos en las malformaciones
congénitas y en el estudio de ARTERIOGRAFÍA RENAL
algunos tumores o de hematurias. Igualmente puede tener
carácter terapéutico, mediante dilataciones (angioplastias) a
través de catéteres con balón inflable o dispositivos de
instalación permanente (Stenn); o bien realizar oclusiones con
la instilación “in situ” de sustancias esclerosantes.
Es una exploración agresiva junto a la toxicidad del contraste

aunque la digitalización lo ha evitado en parte. La venografía
queda limitada a algún caso de estudio de extensión de tumores
renales. La trombosis venosa se determina por resonancia
nuclear.
• Ecografía
Es un método rápido, eficaz y cómodo. Detecta masas renales,

dilataciones de cavidades y de las vías urinarias. Se ha convertido en
la técnica de rutina en la gran parte de los enfermos:
3 Con esta técnica se confirma la presencia de los dos riñones, su

situación, su tamaño, su simetría, la homogeneidad del
parénquima y la diferenciación córtico-medular.
3 Es interesante para descartar masas sólidas o quísticas

superiores a 1-1,5 cm.
3 Resulta definitiva para descartar obstrucción ureteral

mantenida, uni o bilateral y aproximar el punto de
estenosis.
3 Define las paredes vesicales y su contenido y la estructura

prostática.
La ecografía con Doppler puede localizar flujos sanguíneos

puesto que la posición del riñón no permite mejor estudio; sin
embargo es muy útil en el estudio del riñón trasplantado en la
fosa ilíaca, donde es fácilmente accesible a los ultrasonidos.
ECOGRAFÍA RENAL
• TAC (Tomografía Axial Computerizada).
Útil para la detección y análisis de masas renales. Con el TAC se

definen con más precisión las estructuras tisulares, diferenciando
mejor que la ecografía masas complejas, y lesiones sólidas o
quísticas de menor tamaño. La RMN (Resonancia magnética nuclear)
añade escasa utilidad salvo algún caso (trombosis venosa). Como la
ecografía ambas proporcionan imágenes de otros órganos
abdominales; muy útiles en urología oncológica.
TAC RENAL
• Exploración isotópica
Consiste en la infusión endovenosa de sustancias marcadas con

isótopos radiactivos para valorar la morfología, vascularización,
funcionalismo y excreción renal.
Hay 2 tipos: Renograma y Gammagrafía renal.
RENOGRAMA GAMMAGRAFÍA RENAL
1.4.6. Biopsia renal
Se usa en enfermedades del parénquima renal de carácter difuso

que no han podido ser diagnosticadas con las pruebas citadas
anteriormente. Su metodología pasa por la obtención de un pequeño
fragmento de parénquima cómo forma de diagnóstico definitivo.
...El diagnóstico definitivo de una glomerulonefritis

se alcanza tras la realización de una biopsia renal.
1.4.6.1. Tipos
A) Biopsia abierta.
Cada vez se realizan con menos frecuencia. Necesita de

anestesia total o local accediéndose al riñón mediante una
microlumboctomía de la que se obtiene una cuña de tejido renal.
Aún es frecuente en niños, en pacientes de difícil colaboración o
en pacientes con alteraciones de la coagulación que
desaconsejen la biopsia con aguja.
B) Biopsia con aguja percutánea (BRP).
Se introdujo en la práctica clínica a principios de los años

cincuenta y desde entonces ha supuesto un método de estudio
insustituible de las enfermedades renales. Ha hecho desaparecer

prácticamente la técnica quirúrgica abierta gracias a la sencillez
del método, minimización de riesgos, abaratamiento de costes,
breve hospitalización, etc.
Por su mayor accesibilidad y su menor vascularización se suele

elegir el polo inferior renal para tomar las muestras.
Normalmente se hace por punción transcutánea, con anestesia
local, guiando la aguja por ecografía a través de un canal
adherido al transductor y con una visualización en tiempo real.
Se consiguen dos o tres pequeños cilindros que se envían al
laboratorio de histología para su análisis anatomopatológico.
TÉCNICA DE BIOPSIA RENAL CON AGUJA PERCUTÁNEA (BRP)
1.4.6.2. Complicaciones
La evolución post-biopsia es normalmente sencilla. El paciente debe

permanecer en reposo en cama 24 horas. La exploración física apenas
provoca ligeras molestias en la zona y la orina que transitoriamente
pudiera aparecer hematúrica, se va aclarando rápidamente.
Las complicaciones más frecuentes de la biopsia renal son:
A) Hemorrágicas. De ahí la importancia de realizar una

comprobación previa del estado de la coagulación mediante un
hemograma y un test de coagulación. Durante la práctica de la
técnica se mantiene al paciente en apnea en el momento de la
punción para evitar posibles desgarros renales con la aguja.

Otras complicaciones: hematurias y hematoma perirrenal.
B) Fístulas arteriovenosas. Se pueden desarrollar cuando en el

lugar de la punción se queda unida el trayecto de una arteria y
el de una vena.
C) Infecciones. Son excepcionales y casi siempre el foco de origen

esta en el riñón biopsiado.
... La mortalidad de la biopsia renal se ha estimado

en uno de cada 10.000.
1.4.6.3. Indicaciones de biopsia renal
Será el nefrólogo el que dependiendo del cuadro clínico y del

balance cuidadoso del riesgo beneficio de la prueba, indique su
realización. El procedimiento será rentable tanto en cuanto, junto al
diagnóstico anatomopatológico, ayude a sentar un pronóstico y, a veces,
a valorar el resultado de los tratamientos.
La BRP está generalmente indicada en los siguientes procesos:
• Síndrome nefrótico infantil no puro o resistente.
• Síndrome nefrótico del adulto.
• Alteraciones asintomáticas del sedimento.
• Enfermedades sistémicas con participación renal.
• Disfunción del trasplante renal.
• Fracaso renal agudo con aspectos no usuales.
• Insuficiencia renal rápidamente progresiva.
• Hematuria macroscópica recidivante.
• Lupus eritematoso.
1.4.6.4. Contraindicaciones de biopsia renal percutánea
Son los casos en que el riesgo es excesivo o los hallazgos serán

probablemente inespecíficos.
• Insuficiencia renal avanzada (riñones pequeños).
• Riñón único funcionante (no en trasplante).
• Infecciones activas: peri-renal, pielonefritis.
• Malformaciones: ectopia, herradura, hidronefrosis.
• Hipertensión no controlada.
• Alteración de la coagulación.
• Sospecha de tumor o quiste en el área a biopsiar.
• Poliquistosis.
1.5. Formas de presentación de las enfermedades

renales
1.5.1. Pacientes sintomáticos
Pacientes que refieren síntomas, directos o indirectos, de daño

renal.
1.5.1.1. Síntomas locales
A) Trastornos de la micción.
3 Disuria.
3 Polaquiuria.
3 Nicturia.
3 Tenesmo vesical.
3 Incontinencia urinaria.
3 Retención urinaria.
B) Alteraciones en la fuerza y volumen del flujo urinario.
C) Alteraciones en el volumen de la orina.
3 Poliuria.
3 Oliguria.
3 Anuria
D) Alteraciones en el aspecto de la orina.
3 Hematuria.
3 Proteinuria.
3 Piuria.
E) Dolor renal o de vías.
3 Un dolor referido a la zona renal es normalmente debido a

un proceso inflamatorio de vías urinarias altas, o bien
expresión de un proceso que afecta a la columna vertebral
y cursa con contractura muscular.
3 Un dolor agudo en el ángulo costodiafragmático, junto a

fiebre elevada es un dato clínico de que una infección
urinaria baja se ha hecho ascendente y ha afectado al
parénquima renal a través de la pelvis (pielonefritis).
3 Ante una obstrucción brusca de la vía urinaria por litiasis,

inflamación o tumoración, suele manifestarse con un dolor
cólico intenso, que irradia al periné, genitales e incluso a la cara
interna del muslo.
3 Otras veces cuando se anula lenta y completamente un

riñón puede que sólo aparezcan los síntomas típicos de una
disminución del filtrado glomerular.
1.5.1.2. Síntomas generales
Con frecuencia, las manifestaciones clínicas de la enfermedad renal

pueden presentarse mediante síntomas que el paciente le resulta difícil
relacionar con la afectación renal.
A) Edema.
Es la expresión clínica de una expansión del volumen del líquido
intersticial. Puede tener diversas localizaciones:
3 Subcutáneo. Es el más frecuente. Aparece como una hinchazón

palpable en miembros inferiores, cara, pared abdominal, región
sacra, etc.
3 Seroso. Afecta a las serosas: pleura (derrame pleural) y

peritoneo (ascitis).
3 Intravisceral (edema pulmonar).
Aunque muchas veces los edemas son síntoma de enfermedad

renal, pueden también ser secundarios a otros procesos
patológicos fundamentalmente cardíacos y hepáticos.
El edema constituye una manifestación precoz de los trastornos

glomerulares que cursan con pérdida masiva de proteínas o
reducción acusada del filtrado glomerular. El dato más
característico del edema renal es su localización periorbital, más
acusado por la mañana, y en las extremidades inferiores al final
del día. La edad va a condicionar la aparición del edema, ya que
tarda en aparecer en los niños y es precoz en los ancianos.
En los estadios finales de todas las nefropatías, el edema es la

manifestación de la imposibilidad del riñón, de desprenderse de
la sal y agua ingeridas.
B) Hipertensión arterial.
Puede definirse como el hallazgo, en repetidas ocasiones, de

cifras de TA sistólica y diastólica superiores a 150 y 90 mmHg
respectivamente.
C) Anemia.
La disminución de la síntesis renal de eritropoyetina constituye

la principal causa de anemia. Otras causas de anemia son:
3 Pérdidas sanguíneas por sangrado, sobre todo, digestivo.

3 Déficit de hierro.
3 Disminución de la vida media eritrocitaria.
D) Trastornos gastrointestinales.
En los pacientes con afectación renal avanzada, pueden

aparecer: anorexia, náuseas, vómitos, fetor urémico (aliento con
olor a orina), úlceras digestivas con posibilidad de sangrado, etc.
E) Trastornos óseos.
En condiciones normales, el organismo mantiene constante el

producto fosfo-cálcico. En fases tempranas de afectación renal la
excreción de fosfatos disminuye, aumentando así su
concentración plasmática y de forma paralela disminuye la
calcemia al aumentar su depósito óseo y al disminuir su
absorción intestinal por déficit de 1-25- dihidroxicolecalciferol,
que el riñón enfermo sintetiza en menor cantidad.
La hipocalcemia resultante conduce a un estimulo de la

secreción de parathormona (PTH) que actuará sobre el túbulo
renal disminuyendo la reabsorción de fosfato, con aumento de
su excreción urinaria y por otro lado, estimulando la reabsorción
ósea liberando calcio que aumenta la calcemia.
Gracias a estos mecanismos se restablece el equilibrio fosfo-

cálcico; pero a costa de unos niveles altos de PTH circulante y
de una progresiva hipertrofia de las glándulas paratiroides.
Los trastornos óseos que pueden aparecer son:
3 Osteomalacia o raquitismo. Trastorno de la de la sustancia

osteoide, propio de la I.R. crónica y debido a la incapacidad
de sintetizar el 1-25-dihidroxicolecalciferol.
3 Osteítis fibrosa. Es expresión de una hiperfunción paratiroidea

(hiperparatiroidismo) secundaria a la hipocalcemia que se
produce en la IR crónica. La hipocalcemia se debe al déficit de
1-25- dihidroxicolecalciferol y también por la retención de
fosfatos.
3 Osteosclerosis. Afecta a la columna y es propio de IR crónica.
1.5.2. Pacientes asintomáticos
Son pacientes a los que se les detecta una alteración sugestiva de

patología renal gracias a un estudio clínico o analítico, pero sin embargo
no manifiestan síntoma renal alguno.
La gran difusión de controles preventivos periódicos en personas

previamente sanas (laborales, seguros de vida, ingresos escolar, etc.) ha
llevado al descubriendo de alteraciones clínicas o analíticas que pueden
ser los primeros signos de enfermedad renal en pacientes asintomáticos.

Esta es una razón, cada vez más frecuente, de consultas nefrológicas; lo
que conlleva a diagnósticos y tratamientos más tempranos, con
variaciones substanciales en el pronóstico.
1.5.3. Alteraciones renales en enfermedades sistémicas
Existen muchas enfermedades sistémicas que afectan al riñón y en

muchas ocasiones, esta afectación es el primer síntoma de la
enfermedad sistémica. De ahí que la búsqueda de signos analíticos
afectados puede llevar a la realización de un diagnóstico precoz que
repercuta positivamente en el pronóstico de la enfermedad.
Entre los ejemplos típicos de enfermedades sistémicas con

afectación renal destacan: la diabetes mellitus, el Síndrome de Wegener,
el Lupus Eritematoso, etc.
1.5.4. Grandes síndromes en nefrología
Los distintos procesos patológicos que afectan al riñón y vías

urinarias provocan síntomas que al agruparse de forma característica,
constituyen determinados síndromes. Cada de ellos representan la
forma como se manifiesta habitualmente un determinado grupo de
enfermedades. Esto va a facilitar de forma extraordinaria su diagnóstico.
Se distinguen diez grandes síndromes nefrológicos:
1.5.4.1. Nefritis aguda
Es la expresión clínica de una respuesta inflamatoria aguda en la

nefrona. Se caracteriza por la aparición brusca de hematuria macro o
microscópica junto a la aparición de uno o varios de los siguientes signos
de alteración de la función renal: Oliguria u oligoanuria, Edemas y/o
Hipertensión arterial.
Estos hallazgos deben estar relacionados en el tiempo y no ser

debidos a otras causas.
1.5.4.2. Síndrome nefrótico
Se define como la aparición en un paciente de una proteinuria

superior a 3,5 g/día, que se acompaña de: Hipoalbuminemia,
Hiperlipemia y Edemas.
Hoy en día se puede considerar la sola presencia de proteinuria en

el rango señalado para definir el síndrome nefrótico. La proteinuria en sí,
implica ya la existencia de lesión renal glomerular y es responsable del
resto de las alteraciones.
1.5.4.3. Anomalías urinarias asintomáticas
En este síndrome se incluyen aquellos pacientes en los que se

detecta la existencia de una hematuria, o bien una proteinuria que no
llega al rango nefrótico, o bien una leucocituria; ya sea de forma aislada
o asociadas unas a otras, sin que puedan ser incluidas en ninguno de los
restantes síndromes descritos.
1.5.4.4. Obstrucción del tracto urinario
Representa la interrupción total o parcial del flujo urinario a

cualquier nivel del sistema excretor, desde la pelvis renal hasta la uretra
independientemente de su etiología (litiasis, inflamación, tumoral, etc.).
Según el nivel de la obstrucción, podrá afectar a uno o a los dos riñones.
Su diagnóstico se realiza por visualización radiológica, ecográfica o

quirúrgica de la obstrucción. Cuando la obstrucción es baja, aparece
dificultad para iniciar o terminar la micción, debilidad o intermitencia en
el chorro de la orina o incontinencia por rebosamiento. En el caso de
obstrucción alta, es más frecuente el dolor lumbar o el cólico nefrítico.
1.5.4.5. Infección del tracto urinario
La define un recuento de colonias igual o superior a 100.000 por

mm, siempre que se realice una recogida correcta de la orina que evite
su contaminación. Los síntomas de una infección urinaria, varían según
su localización:
• Vejiga y uretra cursan con disuria, polaquiuria y tenesmo.
• Parénquima renal (pielonefritis) suelen cursar con dolor en fosa

renal, escalofríos y fiebre, presencia de cilindros leucocitarios,
etc.
1.5.4.6. Defectos de la función tubular
Dentro de este síndrome se agrupan una serie de enfermedades, que en

ocasiones tienen carácter hereditario y otras veces son adquiridas y que
afectan principalmente a los túbulos renales. Estos defectos pueden ser

anatómicos o funcionales. Dentro de los primeros se encuentran las
enfermedades quísticas del riñón. Entre los funcionales están:
• Los relacionados con la excreción renal de ácido (acidosis tubulares).
• Los que se encuentran alterados los mecanismos de

concentración y dilución de la orina (diabetes insípida
nefrogénica).
• Los que afectan a la capacidad de reabsorción del túbulo renal

(glucosuria renal).
• Los que combinan varios de los anteriores (síndrome de Fanconi).
1.5.4.7. Hipertensión arterial
Son pacientes en los que se comprueba la existencia de cifras de tensión

arterial sistólica y/o diastólica elevadas en determinaciones seriadas y fiables.
Podemos anotar como cifras límites en un paciente adulto, los 90mmhg de
presión arterial diastólica y los 150mmhg de sistólica.
Es considerada como un síndrome nefrológico, ya que el riñón es un

órgano que aparte de ser responsable de un gran número de casos de
hipertensión arterial secundaria, participa de forma fundamental en la
fisiopatología de la hipertensión esencial.
1.5.4.8. Nefrolitiasis
Representa la presencia de cálculos en el riñón o las vías urinarias. Para

incluir a un paciente dentro de este síntoma es necesario constatar la
eliminación de un cálculo o bien su observación mediante exploraciones
complementarias. La composición de los cálculos puede ser muy variada,
pueden estar compuestos de calcio, ácido úrico, fosfato amónico-magnésico,
cistina y suelen ser radiopacos, excepto los de ácido úrico.
1.5.4.9. Insuficiencia renal aguda
Viene definida como una disminución del filtrado glomerular,

desarrollada en un corto espacio de tiempo (menos de 4-6 semanas), ya
sea desde una función renal previamente normal o desde una
insuficiencia renal crónica preexistente.
Existen una serie de sospechas clínicas y analíticas que ayudan a

diferenciarla de la insuficiencia renal crónica; entre ellos destacan: la
verificación de valores de creatinina plasmática previos normales o
estabilizados, la ausencia de anemia, la presencia de oliguria o anuria,
que lógicamente no pueden mantenerse por tiempo prolongado.
1.5.4.10. Insuficiencia renal crónica
Se define como un deterioro del filtrado glomerular de larga

evolución. Puede ser de grado variable: ligera, moderada y avanzada o
terminal. Concurren una serie de datos que ayudan a etiquetar la
insuficiencia renal como Crónica:
• La presencia de signos radiológicos o biológicos de osteodistrofia

renal.
• La certeza de riñones disminuidos de tamaño.
• La verificación de signos de disfunción tubular, como poliuria y

nicturia.
• La coexistencia de anemia.
De este modo, se puede decir que cuando a parece alguno/os de los

datos anteriores junto a datos analíticos que insinúan un deterioro del
filtrado glomerular (elevación de las cifras de creatinina y urea séricas y
disminución del aclaramiento de creatinina), se puede pensar que el
paciente presenta una Insuficiencia Renal Crónica.
IDEAS CLAVES
• El sistema renal tiene tres funciones: depuradora, reguladora y

endocrino-metabólica.
• Una de las principales funciones del personal de enfermería en

las unidades de nefrología es su importante papel en la
educación sanitaria de los pacientes renales crónicos.
• La concentración de creatinina plasmática es el método más

utilizado para calcular la filtración glomerular.
• La hormona antidiurética (ADH) regula la absorción y

eliminación del agua, según las necesidades del organismo. La
aldosterona provoca la reabsorción del sodio y la excreción del
potasio. La hormona paratiroidea incrementa la reabsorción del
calcio y disminuye la reabsorción del fósforo.
• El cuello de la vejiga es el lugar más frecuente de obstrucción

del tracto urinario en el hombre.
• La filtración glomerular supone aproximadamente 190 litros

diarios de líquido. Sin embargo, solamente un 1 por 100 del
filtrado total será excretado como orina.
• Las glomerulonefritis constituyen la patología que con mayor

frecuencia evoluciona a insuficiencia renal crónica. La nefropatía
diabética representa la principal causa de glomerulonefritis
secundaria.
• La hematuria constituye el síntoma más común de las

glomerulonefritis.
• El diagnóstico definitivo de una glomerulonefritis se alcanza tras

la realización de una biopsia renal.
• La glomerulonefritis aguda es un síndrome caracterizado por

hematuria, insuficiencia renal aguda, retención hidroelectrolítica,
edema e hipertensión.
• El síndrome nefrótico se caracteriza por una proteinuria mayor

de 3 g/día junto a hipoalbuminemia, edemas y grados variables
de alteraciones en los lípidos.
• Las nefropatías intersticiales crónicas constituyen entre el 15 y

30% de todos los casos que alcanzan una situación de
insuficiencia renal terminal y precisan tratamiento con diálisis
y/o trasplante renal.
• Entre las causas secundarias más frecuentes de nefropatía

intersticial destacan las reacciones a medicamentos
(analgésicos, antiinflamatorios, carbonato de litio, cisplatino,
ciclosporina A), seguidas de las debidas a metales pesados
(plomo), radiación, metabólicas (hipercalcemia, hiperuricemia,
cistinosis, hiperoxaluria).
• La toma de la presión arterial constituye una prueba clínica

básica en el estudio del paciente renal.
• Se habla de proteinuria cuando se detectan en una cantidad

superior a los 150mg/24h.
• La proteinuria puede ser pre-renal, renal glomerular, renal

tubular y post-renal.
• Las tiras reactivas o dipsticks constituyen el método más usado

para la detección de proteinurias.
• Se considera que una orina es patológica cuando recogida en

condiciones asépticas y cultivadas se comprueba que contiene
más de 100.000 unidades formadoras de colonias por ml.
• La poliuria es la eliminación de más de 2 litros de orina en 24

horas. La polaquiuria es un aumento del número de micciones
sin alteración de la cantidad total de orina.
• La oliguria es una emisión de orina menor a 500ml en 24h. La

anuria es la emisión de orina menor a 100ml en 24 horas.
• La nicturia es el aumento de la eliminación de orina por la noche.
• El aclaramiento de la creatinina es el método más usado para el

estudio de la función renal glomerular.
• La ecografía renal es un método rápido, eficaz y cómodo que

detecta masas renales, dilataciones de cavidades y de las vías
urinarias.
• Las complicaciones más frecuentes de la biopsia renal son las

hemorragias, la fístula arterio-venosa y las infecciones.
• Un dolor agudo en el ángulo costodiafragmático, junto a fiebre

elevada es un dato clínico de que una infección urinaria baja se
ha hecho ascendente y ha afectado al parénquima renal a través
de la pelvis (pielonefritis).
• El edema renal constituye una manifestación precoz de los

trastornos glomerulares que cursan con pérdida masiva de
proteínas o reducción acusada del filtrado glomerular.
• La principal causa de anemia en los pacientes nefrológicos se

debe a una disminución renal de la síntesis de eritropoyetina.
• La obstrucción es de vías urinarias bajas se manifiesta con

dificultad para iniciar o terminar la micción, debilidad o
intermitencia en el chorro de la orina o incontinencia por
rebosamiento. En la obstrucción alta, es más frecuente el dolor
lumbar o el cólico nefrítico.
• La hipertensión arterial viene definida por cifras elevadas en

determinaciones seriadas y fiables de tensión arterial sistólica
(150 mmHg) y diastólica (los 90 mmHg).
• La composición de los cálculos puede ser muy variada, pueden

estar compuestos de calcio, ácido úrico, fosfato amónico-
magnésico, cistina.
AUTOEVALUACIÓN DEL TEMA 1
1. Con respecto al filtrado glomerular, cual de estas respuestas es

verdadera:
a) El aclaramiento de inulina es el método menos exacto para

medir la filtración glomerular.
b) La concentración de urea plasmática es un índice muy fiable
para medir la filtración glomerular.
c) La concentración de creatinina plasmática es el método más
utilizado para medir el filtrado glomerular.
2. En cuanto a la función tubular renal, una de estas respuestas es

verdadera:
a) El contenido tubular a la salida del asa de Henle es

hipoosmótico con respecto al plasma.
b) En el túbulo proximal se reabsorbe del 65 al 70% del
filtrado glomerular gracias a una reabsorción activa de
glucosa que arrastra de forma pasiva el agua.
c) En el túbulo distal se secretan fracciones variables del 10%
de sodio y 15% de agua que pasan a la orina.
3. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa?
a) La aldosterona actúa sobre el túbulo distal provocando un

aumento de la reabsorción de sodio.
b) La hormona antidiurética (HDA) actúa sobre el túbulo
colector aumentando la reabsorción de agua.
c) La Parathormona y el aumento de la reabsorción proximal
de sodio aumentan la calciuria.
4. ¿Cuál de estas afirmaciones es verdadera con respecto a las

glomerulonefritis?
a) La glomerulonefritis membranosa es una forma proliferativa.

b) El diagnóstico definitivo de una glomerulonefritis se realiza
mediante biopsia renal.
c) Sólo las glomerulonefritis presentan hematuria asintomática.
5. Con respecto a las glomerulonefritis ¿Cuál de estas afirmaciones

es cierta?
a) Las glomerulonefritis postestreptocócicas siempre son de

buen pronóstico.
b) La glomerulonefritis mesangial IgA es la de mayor
presentación a nivel mundial.
c) Las glomerulonefritis por cambios mínimos no suelen
responde muy bien a los tratamientos con esteroides.
6. La glomerulonefritis crónica es un síndrome caracterizado por:
a) Por insuficiencia renal progresiva con inflamación

glomerular, hematuria e hipertensión.
b) Por proteinuria, hipoalbuminemia, edemas y dislipemias.
c) Por hematuria, insuficiencia renal aguda, retención
hidroelectrolítica, edema e hipertensión.
7. Una de estas respuestas es verdadera con respecto al estudio de

la orina.
a) La proteinuria renal glomerular funcional es de carácter

permanente.
b) La hematuria macroscópica se caracteriza por acompañarse
de proteinuria o cilindruria.
c) La piuria es la presencia de 10 o más leucocitos por cm3 en
orina fresca no centrifugada.
8. ¿Cuál de estas tres técnicas se suele utilizar para valorar la

función tubular renal?
a) Aclaramiento de urea.
b) Aclaramiento de creatinina.
c) Prueba de acidificación.
9. Una de estas técnicas no se utiliza en el estudio de la morfología

renal:
a) Ecografía renal.
b) Biopsia renal.
c) Gammagrafía renal.
10. ¿Cuál de las siguientes respuestas es la verdadera?
a) La infección del tracto urinario viene definida por un

recuento de colonias igual o menor a 100.000 por mm.
b) La sintomatología típica de una obstrucción de vías urinarias
bajas se caracteriza por el dolor lumbar o el cólico nefrítico.
c) Las infecciones de vejiga y uretra cursan con disuria,
polaquiuria y tenesmo.
Ed. 2.1 Tema 2: Diálisis
TEMA 2
DIÁLISIS
2.1. Conceptos y bases físico-químicas de la diálisis

2.1.1. Leyes de transferencia de masa a través de membranas
semipermeables
2.1.2. Transporte difusivo (solutos) o conducción
2.1.3. Transporte convectivo (agua y solutos) o ultrafiltración
2.1.4. Aplicación de estas leyes a la diálisis
2.2. Tipos de diálisis
2.2.1. La diálisis
2.2.2. Tipos de diálisis
2.2.3. Indicaciones del tratamiento con diálisis crónicas
2.3. Monitores de hemodiálisis
2.3.1. Historia y evolución.
2.3.2. Monitores de hemodiálisis. Circuitos
2.3.3. Funciones de seguridad
2.4. Agua tratada y líquidos de diálisis
2.4.1. Agua tratada
2.4.2. Líquidos de diálisis
2.5. Dializadores
2.5.1. Evolución histórica
2.5.2. Tipos de dializadores
2.5.3. Elección del dializador
2.5.4. La membrana
2.1. Conceptos y bases físico-químicas de la diálisis
2.1.1. Leyes de transferencia de masa a través de membranas

semipermeables
• Solución o disolución.
3 Una solución es una mezcla de dos o más sustancias.
3 El disolvente es el componente que se encuentra en mayor

proporción o el componente que conserva en la disolución
su estado físico primitivo.
Tema 2: Diálisis Ed. 2.1
3 El soluto es el otro u otros componentes que se disuelven

cambiando de estado.
En una disolución de azúcar y agua, el agua actúa como

disolvente y mantiene su estado físico mientras que el azúcar
actúa como soluto y se disuelve en el agua cambiando de estado
físico.
Las soluciones que nos interesan en el caso de las diálisis son las
soluciones en fase líquida.
• Membranas semipermeables.
Son las que permiten el paso a su través de moléculas en

función de su peso/tamaño molecular, de tal forma que sólo
consienten el paso de pequeñas moléculas e impiden el paso de
moléculas de gran tamaño. Están dotadas de poros
microscópicos y dependiendo de las dimensiones de los poros,
podrán o no pasar unas determinadas moléculas a su través.
Ahora bien, el transporte de moléculas a través de las
membranas semipermeables va a seguir unas reglas
determinadas.
• Relaciones entre dos soluciones separadas por una membrana

semipermeable.
El transporte que se establece entre dos soluciones separadas

por una membrana semipermeable puede ser de solutos y de
disolvente. Existen dos tipos de transporte:
3 Transporte difusivo o conducción

3 Transporte convectivo o ultrafiltración.
...Las membranas semipermeables sólo consienten

el paso de pequeñas moléculas e impiden el paso
de moléculas de gran tamaño.
2.1.2. Transporte difusivo (solutos) o conducción
Se lleva a cabo gracias a la diferencia de concentración. Es un

transporte pasivo que no consume energía. El movimiento de solutos por
difusión es el resultado del movimiento al azar de las moléculas dentro

de una solución. Cuando un soluto en su movimiento aleatorio dentro de
una disolución choca contra la membrana y encuentra un poro de un
tamaño adecuado podrá pasar al otro lado de la membrana. Y lo mismo
podrá pasar en dirección contraria.
TRANSPORTE DIFUSIVO O CONDUCCIÓN
...El transporte difusivo se realiza gracias a la

diferencia de concentración.
El transporte difusivo de solutos depende de estos factores:
A) Diferencia o gradiente de concentración.
La cantidad de soluto que pase de una solución 1 a una solución

2 y viceversa va a depender del número de impactos o colisiones
contra la membrana. Y la frecuencia de colisiones contra la
membrana va a depender de la concentración de solutos a cada
lado de la membrana. Por tanto, la transferencia neta de soluto
de una solución 1 a la solución 2 va a ser mayor mientras más
grande sea el gradiente de concentración entre las dos
soluciones.
B) Peso molecular.
A mayor peso molecular de un soluto, menor será su tasa de

transporte a través de una membrana semipermeable. Esto es
motivado por la velocidad y al tamaño. La velocidad de una
molécula en una solución es inversamente proporcional al peso
de la misma. Las moléculas pequeñas se mueven a una
velocidad elevada e impactan con gran frecuencia con la

membrana por lo que su transporte difusivo será más alto. Las
grandes moléculas, aunque pudieran pasar fácilmente por los
poros, van a difundir poco ya que al ir a una velocidad más lenta
van a colisionar con menos frecuencia contra la membrana. El
tamaño de una molécula se relaciona con su peso molecular. La
membrana va a impedir parcial o totalmente el paso a su través
de un soluto que sea de un tamaño aproximado o mayor que el
del poro de la membrana.
C) Permeabilidad de la membrana.
Va a depender del tamaño de los poros, de la densidad de poros

y del grosor de la membrana. La resistencia de una membrana
al transporte de solutos será mayor si la membrana es gruesa,
si el número de poros es pequeño o si los poros son estrechos.
...Transporte difusivo de solutos depende de la

diferencia o gradiente de concentración, del peso
molecular y de la permeabilidad de la membrana.
2.1.3. Transporte convectivo (agua y solutos) o ultrafiltración
Es transporte generado por el efecto de una presión. Es un transporte

activo ya que consume energía. Va a provocar transferencia del disolvente
sobre todo y de solutos. Las moléculas de agua son muy pequeñas y pueden
pasar a través de las membranas semipermeables. Este proceso se produce
cuando el agua es empujada por una presión hidrostática u osmótica a través
de la membrana. La cantidad de agua o líquido que se transporte de uno a
otro lado de la membrana va a depender del gradiente de presión que se cree
a través de la membrana. El paso de solutos que se produce en este
transporte convectivo es pasivo y va acompañando al disolvente que pasa la
membrana cuando se aplica una presión. Los solutos cuyo peso molecular lo
permita van a pasar junto con el agua en la misma concentración mientras
que los solutos de gran peso molecular no podrán pasar.
...El transporte convectivo es generado por el

efecto de una presión.
A) Presión hidrostática.
La presión hidrostática es la creada por ejemplo con un embolo

o una bomba aplicándola a una de las soluciones. Puede ser
positiva o negativa. Positiva es cuando el líquido es empujado a
pasar a través de la membrana y es negativa si el líquido es
"aspirado" desde el otro lado.
B) Presión osmótica.
Cuando los solutos son de mayor tamaño que el poro, no pueden

atravesar la membrana, generando un gradiente de concentración
que va a arrastrar agua para igualar las concentraciones en ambos
lados de la membrana. Esta presión que genera es la presión
osmótica. Este principio es el que se utiliza principalmente en la
diálisis peritoneal.
El transporte de disolvente o líquido por medio de la

ultrafiltración o transporte convectivo va a seguir la diferencia o
gradiente de presión existente entre las dos soluciones.
La cantidad o tasa de ultrafiltración depende de:
• Gradiente de presión.
• Superficie de la membrana.
• Coeficiente de ultrafiltración o grado de permeabilidad al agua
de la membrana.
La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de estos

factores:
• La cantidad de líquido que se ultrafiltre.

• La concentración de soluto en el disolvente.
• Las propiedades de la membrana.
TRANSPORTE CONVECTIVO O ULTRAFILTRACIÓN
2.1.4. Aplicación de estas leyes a la diálisis
En el caso de la diálisis, se va a poner en contacto a través de la

membrana semipermeable la sangre con una solución desprovista de
todas las toxinas urémicas. Lógicamente todas las sustancias que estén
en el compartimiento sanguíneo en cantidad elevada y si su peso
molecular lo permite, van a difundir por diferencia de concentración
(Transporte difusivo o por conducción) desde la sangre a la solución que
se utilice.
Por poner un ejemplo, si la sangre tuviera una concentración de

Urea de 100 mg/dl y la solución una concentración de urea 0, la urea irá
difundiendo de la sangre a la solución hasta que se igualen las
concentraciones, es decir haya 50 mg/dl a cada lado de la membrana.
En el caso de sustancias que no se quieran eliminar del todo o bien

se quieran mantener dentro de un rango fisiológico para evitar que se
pierdan o bajen en la sangre por debajo del nivel deseado, será
necesario que la solución con la que se ponga en contacto la sangre debe
tener igual concentración de estas sustancias o bien en menor si sólo se
quieren eliminar parcialmente.
De este modo, la cuba con las dos partes separadas por una
membrana semipermeable se convierte en el dializador; por una lado se
encontraría la sangre y por otro, la solución con la que se enfrentaría que
sería el líquido o baño de diálisis, que estará compuesto de agua
purificada a la que se añaden sodio, cloro, calcio, magnesio, potasio,
bicarbonato o acetato y glucosa.
Las sustancias tóxicas de pequeño peso molecular que se acumulan

en la persona urémica no estarían en este líquido de diálisis. Cuando la
sangre urémica se enfrente con esta solución, el paso de solutos a este
baño de diálisis será inicialmente mucho mayor que el paso de nuevo del
baño a la sangre. Si la sangre y el baño estuvieran en contacto de forma
estática el paso de sustancias urémicas sería hasta que la concentración
se igualara a ambos lados de la membrana, no pudiéndose eliminar más
toxinas. Esta situación de equilibrio se consigue evitar en la práctica
aumentando el gradiente de concentración desde la sangre al baño de
diálisis al hacer pasar continuamente líquido de diálisis y sangre nuevas.
Además el paso de estos dos se hace a contracorriente para hacer
máximo siempre el gradiente a lo largo de todo el dializador.
De este modo, se consigue que la sangre que abandona el

dializador salga con una menor concentración de productos tóxicos que
a la entrada y el líquido de diálisis viceversa. Para eliminar el líquido
acumulado por el paciente que tiene IRC y que no orina será necesario
aplicar una presión, bien positiva a la sangre mediante una bomba o bien
negativa aspirando desde el compartimento del líquido de diálisis o bien
con la suma de ambas y de esta manera mediante ultrafiltración se
consigue eliminar el líquido (Transporte convectivo o ultrafiltración).
2.2. Tipos de diálisis
2.2.1. La diálisis
Con la evolución de la insuficiencia renal crónica (I.R.C) se va minando

la capacidad de funcionamiento de los riñones, disminuyendo la capacidad
de eliminación de creatinina y urea, ante lo cual el paciente entra en una
situación de "Prediálisis", donde se intensificarán los controles médicos.
Al final, en un plazo más o menos largo, los riñones serán casi incapaces
de realizar ninguna de sus funciones (depuradora, reguladora y endocrino-
metabólica) apareciendo la insuficiencia renal terminal (I.R.T). El progreso de
la insuficiencia renal a su estado terminal depende de cada paciente,
viéndose influenciada por gran número de factores y de si ha seguido un
tratamiento adecuado (dietético, ejercicio físico, medicación).
Con la pérdida de la función depuradora y reguladora, se origina

una retención de productos metabólicos tóxicos y una alteración del
volumen, de la concentración de solutos y del equilibrio acido-base del
organismo. Se produce una situación de peligro para la vida del paciente

y por tanto se deben ponerse en marcha algún mecanismo que permita
reestablecer de nuevo estas funciones perdidas.
La pérdida de la función endocrino-metabólica (producción de

calcitriol y eritropoyetina) no supone un peligro para la vida del paciente
aunque sí para su calidad de vida.
De forma teórica, una persona puede desarrollar una actividad

"normal" aunque sólo posea un riñón funcionante entre un 20% y un
25% de su capacidad. Por debajo de estos índices se requiere un mayor
control y seguimiento médico, pues en un corto periodo de tiempo
necesitará un tratamiento que sustituya las funciones antes vistas. A
partir de aquí se habla de terapia sustitutiva. Va a permitir la
supervivencia del paciente y que pueda desarrollar una calidad de vida
adecuada.
Hoy en día, la terapia sustitutiva se asienta en dos tratamientos

fundamentales: la diálisis y el trasplante renal.
La diálisis es la difusión de solutos a través de una membrana

semipermeable que separa dos soluciones de distinta concentración y
cuyo desplazamiento se efectúa a favor del gradiente de concentración.
La Diálisis es el término médico que se utiliza para definir el proceso

artificial de filtración de los productos de desecho y la eliminación del
exceso de líquidos del organismo, en el momento en que los riñones no
pueden efectuarlo normalmente.
Mediante la diálisis se pretende lograr que a través de una

membrana semipermeable, las toxinas de la sangre y el exceso de
líquido que no se puede desechar por la orina, se transfieran a un
"líquido de diálisis" para eliminarlos. De este modo, además de limpiar
la sangre de productos tóxicos (urea, creatinina, ácido úrico, fósforo,
exceso de potasio, sodio, etc.) se puede también eliminar el sobrepeso
producido por la retención de líquidos.
Como vimos con anterioridad, la diálisis es una técnica basada en

un principio físico-químico denominado ósmosis que consiste en un
intercambio de sustancias, a través de una membrana. Dicho trasvase
dependerá del grado de concentración de las sustancias y de las
características de la membrana, fundamentalmente de su superficie y de
su permeabilidad.
El objetivo de la diálisis es mejorar la capacidad de realizar las

actividades diarias del paciente, mejorar la comodidad, permitirle ingerir
una dieta razonable, ayudar a mantener una tensión arterial normal y
evitar la progresión de la neuropatía urémica y el resto de las
complicaciones secundarias de la insuficiencia renal. Se pretende
disminuir los valores sanguíneos de un número limitado de partículas
solubles, corregir los trastornos de iones y controlar el equilibrio acido-
base del organismo.
...La terapia renal sustitutiva se asienta en dos

tratamientos fundamentales: la diálisis y el
trasplante renal.
2.2.2. Tipos de diálisis
Gracias a los distintos avances técnicos-científicos de los últimos

años se ha producido una gran mejora en las técnicas sustitutivas de la
función renal, resultando más eficaces y seguras.
Para realizar la sustitución de las funciones disponemos de varios

procedimientos de depuración extrarrenal. Según el tipo de membrana
semipermeable utilizada, se pueden distinguir dos tipos:
• Hemodiálisis. Se usa una membrana artificial.
• Diálisis Peritoneal. Se usa una membrana natural (el propio

peritoneo del paciente).
Aunque últimamente han irrumpido otros procedimientos como son

la hemofiltración, la hemodiafiltración.y la hemoperfusión.
Cuando un paciente es subsidiario de un trasplante de riñón, la

diálisis es un tratamiento temporal, pero cuando esta contraindicado el
trasplante, la diálisis se convierte en la única opción terapéutica.
El personal de enfermería de las unidades de nefrología debe conocer

perfectamente estas técnicas para su correcta aplicación pero además debe
jugar un papel importante en la Educación Sanitaria de los enfermos renales
crónicos, siendo esta una función difícil de acometer dada la actitud que
adopta el enfermo ante su nueva situación de enfermo crónico.
La mayoría de los enfermos renales en general puede optar por

cualquiera de los sistemas de diálisis.
Surge inevitablemente la pregunta de cual de los sistemas de

diálisis es mejor, la respuesta es que no hay uno mejor que otro, sino
que es el propio paciente quien en función de las características de su
organismo, las circunstancias personales y/o laborales decidirá, siempre
con el visto bueno y recomendaciones de su nefrólogo, cual de los
sistemas adopta.
Cada una de las opciones tiene sus ventajes e inconvenientes, pero

no cabe duda de que habrá una que se adaptará mejor que otra, tanto
a las condiciones del paciente como a la forma de vida que éste desee
llevar. Antes de decidirse es importante comprender bien todos los
factores relacionados con las distintas opciones de tratamiento,
recordándole al paciente de que no está solo, y que según la opción que
opte, existe un equipo médico siguiendo constantemente su situación.
Tras analizar detenidamente las distintas opciones con el nefrólogo, será
el momento de decidir el tipo de tratamiento que más conviene al
paciente y a su familia.
En cualquiera de los casos, la sangre del paciente es una de las

soluciones líquidas necesarias y estará separada del líquido de diálisis
por la membrana porosa que se utilice en cada caso en particular. El
tamaño de los poros de la membrana impide el paso de células
sanguíneas y proteínas plasmáticas, así como de las bacterias que
pueden contaminar el líquido de diálisis, con lo que de esta forma se
consigue sólo el paso de agua y determinadas partículas solubles desde
la sangre al líquido de diálisis.
Entre los tipos de diálisis actuales se encuentran:
A) Hemodiálisis
Consiste en la extracción de sangre del paciente a partir de un

acceso apropiado y su bombeo hacia el riñón artificial. Allí la
sangre pasará a través de un filtro (dializador) donde se depura
y pasa otra vez al paciente. Una membrana semipermeable
separa la sangre del líquido de diálisis. El agua y los solutos de
bajo peso molecular pueden pasar a través de los poros de la
membrana al líquido según los principios de ósmosis y
ultrafiltración; pero los grandes solutos, como las proteínas,
permanecen en el plasma.
Existe una variante interesante para el paciente que es la

Hemodiálisis domiciliaria.
B) Diálisis peritoneal
Es otro método de filtración artificial pero no es extracorpóreo.

Se eliminan las toxinas de forma indirecta a través del líquido
peritoneal del paciente. Utiliza el peritoneo como membrana
semipermeable, aprovechándose de su extensa superficie y rica
vascularización. Puede realizarse mediante la colocación de un
catéter peritoneal en el fondo de saco de Douglas. Se introduce
una solución dializante en la cavidad peritoneal y tras un periodo
de equilibrio los solutos se eliminan mediante difusión hacia el
líquido de diálisis y éste se drena al exterior por gravedad.
C) Hemofiltración
Similar a la hemodiálisis. Se utiliza para sustituir temporalmente

la función renal. Se basa en la eliminación de líquidos y
sustancias de bajo peso molecular, por medio del transporte
convectivo (ultrafiltración). Para ello se utiliza un filtro
(hemofiltro) cuya membrana tiene como característica principal,
ser de alta permeabilidad al contrario de las terapias
intermitentes (hemodiálisis, diálisis peritoneal).
D) Hemodiafiltración
En esta técnica se combinan la difusión y el transporte

convectivo. Es un tipo especial de tratamiento para la IRCT, que
combina las ventajas de la hemodiálisis y de la hemofiltración,
para lograr una alta eliminación de substancias de alto y
pequeño peso molecular.
E) Hemoperfusión
Elimina las toxinas mediante la perfusión de sangre sobre una

superficie de material absorbente, habitualmente una resina o
carbón.
F) Plasmaféresis
Consiste en la sustitución del plasma sanguíneo por otra solución

fisiológica, con fines terapéuticos.
APARATO DE RIÑÓN ARTIFICIAL
2.2.3. Indicaciones del tratamiento con diálisis crónicas
La única indicación de tratamiento actual mediante la Diálisis

Crónica (DC) es la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en fase terminal,
independientemente de la etiología o de condicionamientos económicos,
sociales, culturales o de otro tipo.
La evolución final de la IRC es inexorablemente a la Insuficiencia

Renal Terminal (IRT). Tras llegar a un deterioro importante de la función
renal, lo único posible y que puede evitar la muerte, es su substitución
bien por diálisis o trasplante.
El paciente debe comprender cual es su situación; en general se

debe transmitir la información y la aceptación por el paciente acaba
siendo suficiente.
Desde la aparición de los procesos dialíticos para el tratamiento de la IRA

y posteriormente de la IRC, alrededor de 1960, las actitudes respecto a
indicaciones de tratamiento han cambiado muy notablemente. En nuestro
medio durante los comienzos, cuando la disponibilidad de plazas para DC era
limitada había, necesariamente, que seleccionar los pacientes; siendo
fundamentales como elementos de selección la edad y la economía. Hoy en
día tenemos ambos por inadmisibles, siendo sólo las razones clínicas las
pueden afectar las decisiones.
En la actualidad existen en España una gran disponibilidad de

puestos de diálisis. La cobertura sanitaria es universal; todo el que
precise el tratamiento, y lo acepte, debe tenerlo. De ahí que la única

contraindicación es la falta de indicación.
Sin embargo, hay situaciones clínicas en que se considera

generalmente, que no es bueno para el paciente iniciar un tratamiento
que exige tanto sacrificio cuando el beneficio esperable es de una vida
corta y de mala calidad por lo que se fijaron unos motivos de exclusión
para tratamiento de I.R.T. (1999):
• Esperanza de vida inferior a 6 meses.
• Neoplasia incurable.
• Enfermedades cardiaca o pulmonar.
• Demencia (epilepsia, ACV), excluida uremia.
• Necesidad de sedar-sujetar.
• Rechazo voluntario.
Tradicionalmente la clase médica ha decidido por el paciente, en su

mejor interés sin duda. Pero esta actitud no viene a lugar actualmente,
si el paciente no puede decidir debe ser la familia o alguien ajeno al
clínico. De ahí que haya surgido el concepto de "consentimiento
informado": es necesario dar la información oportuna de modo
comprensible para que pueda hacer su decisión sabiendo bien las
implicaciones futuras de su decisión. Con frecuencia esta información es
difícil de llevarla a cabo, necesitando a veces varias entrevistas con el
paciente. Por otro lado, el paciente tiene todo el derecho, con o sin
explicaciones a cambiar de criterio cuando lo considere oportuno.
Hay multitud de orientaciones para informar al paciente. Es

importante recordar que la información lleva tiempo y esfuerzo por parte
de los profesionales sanitarios. En 1994 se establece una serie de
orientaciones informativas para el paciente renal (Información de Hirch):
• No negar el tratamiento.
• Informar con detalle.
• Expectativa de vida.
• Calidad de vida esperable.
• Frecuencia de hospitalizaciones.
• La decisión final es, sin presiones, sólo del enfermo.
Antes se consideraba que uno de los principales motivos de rechazo de

los pacientes al tratamiento dialítico era la edad, ya que se pensaba que esta
técnica no podía ser soportada por los pacientes maduros o ancianos. Por
este motivo y dada la escasez de puestos de diálisis, se guardaban éstos a
los pacientes más jóvenes. Con el tiempo, se ha comprobado, que gracias a
la experiencia y a la considerable mejoría del material, los ancianos en diálisis
crónica pueden disfrutar de una mejor calidad de vida.
Por tanto, hoy en día la selección debe ser únicamente por razones
clínicas, mirando exclusivamente por el bienestar del paciente y aceptando
que sólo él sabe cual es su calidad de vida y si quiere seguir viviendo en estas
circunstancias. En el momento actual en nuestro medio el conflicto ético está
planteado principalmente en lo que se refiere a ciudadanos de otros países
que no disfrutan de la cobertura sanitaria precisa. En estos casos es
inaceptable rechazarlos por su situación económica, personalidad, utilidad
social o enfermedades transmisibles.
En todo caso, la elección de una u otra forma de diálisis vendrá en

función de algunos aspectos clínicos y de preferencias personales. El
paciente debe saber bien que los resultados son similares según las
distintas técnicas, que de una técnica puede pasar a otra y de ellas al
trasplante renal.
Recuerde que la única indicación de tratamiento actual mediante la

Diálisis Crónica (DC) es la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en fase terminal.
2.3. Monitores de hemodiálisis
2.3.1. Historia y evolución
A mediados del siglo XX se comenzó a tratar a los pacientes renales

sumergiéndoles en bañeras con agua caliente; la piel hacía de membrana y
las toxinas se difundían en el agua. Se observó que la uremia disminuía pero
el gran problema era que, para que esto ocurriera, tenían que estar muchas
horas sumergidos y los pacientes quedaban extenuados. Mucho antes, los
baños romanos y árabes servían como tratamiento a los pacientes renales de
entonces.
En 1830 Graham demostró que un pergamino vegetal actuaba como

una membrana semipermeable y fue el que, por primera vez, usa el
concepto de Diálisis.
El primer riñón artificial fue diseñado en EEUU por Abel y

colaboradores en 1913. Eran tubos de coloidina de 8 mm de diámetro
que se introducían en un vaso en el que había suero.
Fue Wolf en 1930 quien diseñó el primer riñón artificial que se pudo
usar en el ser humano. En 1940 construyó un dializador de gran
superficie, lo enrolló alrededor de un tubo cilíndrico y todo ello lo
sumergió en un tanque que tenía unos 100 litros de líquido dializante.
En 1953, Engelber fabrica el primer riñón artificial de recirculación

tipo bobina, usando celofán enrollado y sumergiéndolo en una olla que
estaba conectada a un tanque con 50 litros de líquido dializante.
Desde que en 1943 Kolff realizó la primera hemodiálisis en un ser

humano hasta nuestros días, los monitores han variado enormemente.
De hecho, se habla de generaciones de monitores y se clasifican en 5.
• 1ª Generación: Riñón artificial de Kolff.
• 2ª Generación: Riñón artificial de doble bobina y recirculación tipo

Trábenlo.
• 3ª Generación: Monitores de paso único con presión negativa

(tipo Centry, Rodhial). La ultrafiltración (UF) vendrá dada por la
presión venosa más la presión negativa.
• 4ª Generación: Monitores con paso único y con control de

presión transmembrana (Gambro, AK-10).
• 5ª Generación: Monitores con ultrafiltración controlada. Se

programa el volumen total que se quiere ultrafiltrar y el monitor
lo hace automáticamente. Se pueden programar variaciones de
UF durante la HD. Es la generación actual.
...El primer riñón artificial fue diseñado en EEUU por

Abel y colaboradores en 1913. Aunque fue Wolf
quien en 1930 diseñó el primer riñón artificial que se
pudo usar en el ser humano. En 1943 Kolff realizó la
primera hemodiálisis en un ser humano.
MONITOR DE HEMODIÁLISIS ACTUAL
2.3.2. Monitores de hemodiálisis. Circuitos
Para hacer una HD se necesita intercambiar agua y solutos a través

de una membrana semipermeable; se precisa tener sangre del paciente
y un líquido dializante y ponerlos en contacto a través de las membranas
del dializador. De todo esto se encarga el monitor de HD.
Se pueden distinguir dos circuitos:
• Circuito sanguíneo extracorpóreo.
• Circuito del líquido de diálisis.
Se precisan unos tubos por donde pasa la sangre, denominados

líneas. Existen dos líneas:
• La línea arterial conduce la sangre desde el paciente al

dializador.
• La línea venosa retorna la sangre desde el dializador al paciente.
Generalmente las líneas son de PVC, a excepción del cuerpo de

bomba, que debe ser más flexible, por lo que será de silicona o de
taygon.
LÍNEA ARTERIAL LÍNEA VENOSA
CIRCUITO SANGUÍNEO
2.3.2.1. El circuito sanguíneo
El monitor de HD controla la circulación de la sangre por el circuito

extracorpóreo.
La sangre fluye desde el acceso vascular del paciente a través de la

línea arterial hasta llegar al dializador. Después de circular por éste,
sigue su recorrido por la línea venosa hasta retornar al paciente.
Desde su salida del acceso vascular la sangre se va encontrando con:
A) Pinza o clamp arterial.
Obstruye totalmente el paso de sangre a través de la línea

arterial. Se activa como respuesta a una alarma o cuando
hacemos una HD con unipunción.
PINZA ARTERIAL
B) Detector de presión arterial.
Va a indicar si el flujo arterial es bueno. La línea arterial tiene

una almohadilla o pulmoncillo, de material más blando que la
línea, que se coloca sobre el sensor de presión arterial. Si éste
detecta una depresión de la almohadilla salta la alarma. Esto
puede ocurrir ante determinados circunstancias:
• Por déficit en el acceso vascular.
• Por flujo de sangre excesivo.
• Por acodamiento de la línea arterial.
• Por mala colocación de la aguja arterial.
Cuando se activa para la bomba de sangre, se ocluye la línea arterial

con el clamp y se dispara una alarma luminosa y acústica.
C) Medidor de presión arterial.
Monitoriza los valores de la Presión Arterial (PA). Es muy

importante conocer las cifras de PA, sobre todo en las
Hemodiálisis con uni-punción.
D) Bomba de sangre.
Constituye el principal elemento del circuito sanguíneo. El

modelo más utilizado es la bomba peristáltica de rodillos,
generalmente con dos rodillos. La línea arterial tiene un "cuerpo
de bomba" que es el que se encaja en la bomba de sangre y
suele ser más ancho y blando que el resto de la línea. De este
modo, los rodillos comprimen este segmento y, conforme van
girando, arrastran la sangre en dirección al dializador.
BOMBA DE SANGRE
El flujo de sangre no es medido directamente, sino que la

máquina lo calcula en base al diámetro del segmento y al
número de vueltas. Si los rodillos están muy ajustados pueden
producir pequeñas hemólisis por aplastamiento de los hematíes,
y si están sueltos, el flujo arterial sería menor del calculado y se
pueden producir hemólisis por turbulencias en el segmento de
bomba.
E) Bomba de heparina.
Sirve para administrar de forma continua la heparina dentro del

circuito. Suele ser un pistón que empuja al émbolo de una
jeringa que a través de una línea fina, entra en la línea arterial.
F) Dializador.
Lo veremos a continuación en otro capítulo.
G) Medidor de presión venosa.
Es un manómetro que mide la presión de la cámara de goteo.

Indica la resistencia que ofrece el acceso vascular a la entrada
de la sangre. Es esta presión la que existe dentro del dializador.
• Un aumento de presión venosa puede indicar acodamiento o

coagulación de la línea venosa, problemas en el retorno de sangre.
• Una disminución de presión venosa indica descenso del flujo arterial,

acodamiento de la línea arterial o coagulación dentro del dializador.
...Cuando se activa se para la bomba, pinzando de

la línea venosa y activando una alarma acústica y
luminosa.
Casi todos los monitores tienen un temporizador que retarda la

activación de la alarma para evitar que cada vez que se mueva
el paciente, salte dicha alarma.
H) Cámara de goteo (atrapaburbujas).
Es una cámara que tiene la línea venosa. Suele tener dos salidas en
su parte superior, una hacia el medidor de presión venosa y otra para
infundir medicación o sueros. Tiene dentro de la cámara y a la salida,

en su parte inferior, un filtro que impediría el paso de coágulos hacia
el paciente.
La función de esta cámara es impedir que cualquier burbuja de aire

que pudiera entrar en el circuito sanguíneo extracorpóreo pudiera
entrar en el paciente produciendo un embolismo gaseoso, el más
grave de los problemas que se presentan en una HD.
CÁMARA DE GOTEO
I) Detector de aire.
Suele estar a la altura de la cámara de goteo o en una pinza que

abraza la línea venosa. Puede ser una célula fotoeléctrica o un
sensor por ultrasonidos. Su activación produce el paro de la
bomba, el clampado de la línea venosa y una señal acústica y
luminosa.
J) Pinza o clamp venoso.
Igual que la pinza arterial.
K) Detector de cebado.
Es un sensor óptico que suele estar por debajo de la cámara de

goteo. Cuando pasa la sangre se activa y hace entrar todos los
sistemas de seguridad en funcionamiento. Facilita la tarea de
preparación del monitor de HD y sus circuitos ya que mientras
no se activa va a anular muchas alarmas.
2.3.2.2. El circuito hidráulico
Se halla oculto en el interior del monitor. El monitor se encarga de

calentar, desgasificar y preparar la solución del líquido de diálisis y de
ultrafiltrar el líquido programado.
El agua, al entrar en el monitor pasa por un filtro para evitar la

entrada de partículas. Desde aquí se irá encontrando con:
A) Calentador
El agua tratada entra en el monitor y pasa a un depósito donde es

calentada a 36-40º C antes de mezclarse con el concentrado de
líquido de HD. Una vez hecha la mezcla y antes de pasar al dializador
tiene otra medición de temperatura como medida de seguridad.
Se puede variar la temperatura entre 35 y 41º C según la necesidad

del paciente. Un líquido frío (35º C) no produce daño alguno salvo
frío, pero si subimos la temperatura por encima de 41º C puede
hemólisis y desnaturalización de las proteínas plasmáticas.
B) Bomba de concentrado
Se encarga de mezclar el agua tratada, previamente calentada,

con los concentrados de líquido para HD. Se mezclan en una
proporción de 1:35. Es decir, una parte de concentrado con
treinta y cuatro partes de agua. La forma de medir la proporción
correcta es mediante la conductividad, que va a medir la
capacidad que tienen las soluciones para transportar la corriente
eléctrica. La conductividad no expresa la concentración de iones
del líquido de diálisis. Los monitores no miden concentraciones,
lo que hacen es, mediante tablas, "casar" la conductividad con
la concentración de iones.
Hoy en día, la gran mayoría de las diálisis se hacen con bicarbonato,

por lo que las máquinas tienen dos bombas de concentrado: una
para el concentrado ácido y otra para el bicarbonato.
C) Desgasificador
El agua, al calentarse y cambiar de presión, produce burbujas de

aire. Éstas, deben eliminarse para evitar su paso al circuito
sanguíneo a través del dializador. Además, la presencia de aire en el
circuito hidráulico alteraría la medición del flujo del líquido de diálisis.
D) Bomba de flujo
Es la que empuja al líquido de diálisis hacia el dializador. Suele tener

una velocidad de 500ml /min. aunque se puede variar según las
necesidades.
E) Dializador
Lo veremos a continuación en otro capítulo.
F) Bomba de presión negativa.
Dependiendo del monitor que tengamos se pueden dar dos

situaciones.
• Monitor con una sola bomba. Llevará un flujo superior a

500ml/minuto, encargándose asimismo de hacer la UF.
• Monitor con dos bombas, una irá a 500 ml/minuto y la otra sólo
ultrafiltrará.
G) Detector de fugas hemáticas.
Es una cámara que hay detrás del dializador por la que pasa un
rayo de luz infrarroja capaz de detectar pequeñas cantidades de
hemoglobina. La presencia de ésta en el líquido de HD indica
que ha habido una rotura en las membranas del dializador. Es un
problema importante durante la sesión de HD. Es la única que
activa todas las funciones de seguridad del monitor, tanto del
circuito hemático como del hidráulico.
2.3.3. Funciones de seguridad
Todas las alarmas tienen que ser fácilmente identificables, de forma

que el personal de enfermería sepa en cado momento y de forma
inmediata de dónde proviene el problema para poder actuar en
consecuencia.
2.3.3.1. Cicuito hemático
• Paro de la bomba.
• Pinzamientos de clamp arterial y venoso.
• Alarmas visual y acústica.
2.3.3.2. Circuito hidráulico
• By-Pass.
Cuando salta una alarma en el circuito hidráulico bien por

conductividad o por temperatura errónea, se corta el fluido del
líquido en el circuito hidráulico y desecha el líquido preparado
hacia el drenaje sin que pase por el dializador. Además hay señal
luminosa y acústica. Si salta la alarma de fuga de sangre,
además de ponerse el monitor en by -pass, se para la bomba y
se clampan las líneas arterial y venosa.
2.3.3.3. Desinfección
Los monitores son usados para distintos pacientes y pueden

producir un contagio o una proliferación de bacterias o virus en el
monitor, de ahí que será necesario desinfectarlos después de su uso.
Las desinfecciones pueden ser:
• TÉRMICAS.
Se eleva la temperatura del agua hasta 90-95º C y se tiene

circulando agua caliente durante 45 minutos.
• QUÍMICAS.
Se puede usar hipoclorito sódico en distintas concentraciones,

formaldehído o paracético. Después de la desinfección el monitor
hace una serie de lavados con agua para desechar los restos de
productos químicos.
Antes de empezar las desinfecciones, los monitores hacen un

lavado con agua para desechar el líquido de HD.
Por el hecho de usar bicarbonato en el líquido de HD, éste puede

precipitar y quedarse pegado a las paredes del circuito
hidráulico. Usaremos ácido cítrico para evitar éstos acúmulos.
Recordar que la desincrustración hay que hacerla antes que la
desinfección.
...Todos los monitores deben ser desinfectados

después de su uso.
2.3.3.4. Alarmas de atención
Son alarmas que nos avisan de que algo no va bien, aunque no es

grave; por ejemplo, límite UF bajo, UF por encima de lo programado. Si
dejamos márgenes de alarma abiertos, by-pass encendido o anulación de UF
durante unos minutos, el monitor nos avisará con una alarma de atención por
si nos hemos despistado y retornaremos a la función normal de diálisis.
2.4. Agua tratada y líquidos de diálisis
La efectividad de una hemodiálisis va a depender de una serie de

factores:
• Los monitores. Cada vez más sofisticados.
• Los dializadores. Con sus distintos materiales y superficies que

se adaptan a las necesidades individuales de cada paciente.
• Los líquidos de hemodiálisis.
La composición del líquido de diálisis es esencial para conseguir una

buena corrección de la bioquímica renal y alcanzar una recuperación
óptima del paciente.
...El líquido de HD está formado: el agua tratada y

el concentrado de hemodiálisis.
La composición química del concentrado y las características físico-

químicas del agua con que se va a mezclar, van a determinar su idoneidad.
2.4.1. Agua tratada
El agua es un líquido incoloro, inodoro e insípido, que puede sufrir

la agresión del medio ambiente y por lo tanto puede alterar sus
propiedades. Esto ha obligado a gobiernos y municipios a implantar unos
estándares mínimos de salubridad para el consumo humano.
Durante muchos años el agua urbana ha sido usada para la

fabricación del líquido de diálisis, pero la inocuidad del agua para el
consumo humano, ha sido establecida sobre la base de una ingesta de
14 litros, y en HD el agua entra en contacto con la sangre en una
proporción de 350-400 litros/semana, habiéndose detectado problemas
clínicos, por lo que se ha marcado unos estándares para el agua de
consumo humano y otros distintos para el agua usada en diálisis.
Los contaminantes del agua pueden ser de 4 tipos:
• Compuestos Orgánicos.
• Compuestos Inorgánicos.
• Partículas en suspensión.
• Bacterias.
Será necesario eliminarlas porque pueden dañar al paciente y al

monitor de HD.
La procedencia del agua para la HD puede ser variada:
• La red de distribución general de agua de las ciudades. El más

usado.
• Pozos o aljibes.
• Plantas desalinizadoras.
Será muy importante conocer las características físico-químicas del

agua, en especial su dureza (composición en magnesio y calcio); su presión
y su caudal; y los posibles agentes contaminantes que pueda presentar.
Independientemente de la fuente de agua utilizada, siempre deberá

ser tratada para lograr un agua químicamente pura. Con esto se
persigue dos claros objetivos:
• Obtener un líquido dializante homogéneo y libre de sustancias

perjudiciales para el paciente.
• Proteger los equipos de HD de sustancias que puedan dañarlas.
Normalmente el agua de las redes generales de distribución está

muy controlada, sabiéndose qué tipo de sustancias transporta y sus
concentraciones. Esto nos va a permitir una mejor depuración.
2.4.1.1. Contaminantes
Las plantas de tratamiento de las redes de distribución realizan con

especial interés un control bacteriológico del agua, empleando cloro para
evitar la proliferación de las bacterias. Este cloro, en forma de cloro
activo o cloraminas, debe ser eliminado haciendo pasar el agua por un
filtro de carbón activado. Cifras altas de cloro podrían provocar anemia
hemolítica aguda en los pacientes hemodializados.
Así mismo, la presencia de contaminación bacteriana en el agua

(pirógenos ó endotoxinas), se va eliminar mediante el filtro de carbón
activado, ya que podría provocar reacciones febriles en los pacientes.
Otros filtros utilizados son los de sedimentación. En este caso se

usan para evitar el contenido coloidal (materia inorgánica) del agua de
la red, ya que podrían afectar a los equipos de tratamiento de agua.
Cuando la dureza del agua sobrepasa los límites normales, aparece

el "síndrome del agua dura". Este alto contenido de calcio y magnesio se
va a eliminar utilizando descalcificadores y desendurecedores.
En el caso de que el agua pasara por cañerías de cobre o en las

redes de distribución general se utilizara sulfato de cobre para eliminar
el gas del agua; unas altas cifras de cobre podrían provocar anemia
hemolítica al paciente. Se evita desionizando el agua con ósmosis
inversa.
El Hierro y el Magnesio puede dañar los equipos de HD; se evita con

desendurecedores.
La concentración elevada de aluminio puede producir en el paciente

demencia dialítica y deterioro neurológico. Para evitarlo se tratará el
agua con ósmosis inversa.
La fluoración del agua para evitar la caries es un método cada vez

más extendido en las redes de distribución general. Una concentración
alta de flúor puede provocar en el paciente osteomalacia. Se evitará con
ósmosis inversa.
El uso de fertilizantes y pesticidas en agricultura favorecen la

aparición de nitratos y sulfatos en el agua. Los primeros pueden
provocar metahemoglobinemia; los segundos acidosis metabólica y
vómitos. Se evitará usando ósmosis inversa.
El Sodio y el Potasio suelen ir asociados. Su presencia en cantidades

elevadas puede provocar en el paciente dializado hipertensión y sed por
un lado; y la clínica de hiperpotasemia por otro. Su eliminación se hará
por ósmosis inversa.
Los filtros de carbón activado y las descalcificadoras, pueden sufrir

contaminación bacteriana, por lo que deben establecerse controles
bacteriológicos.
A continuación se resumen los contaminantes más frecuentes

aparecidos en el agua, su procedencia, su posible manifestación clínica
y su método de depuración:
CAUSA DE SU MÉTODOS DE
CONTAMINANTE MANIFESTACIÓN
PRESENCIA DEPURACIÓN
Cloro Eliminación de la Anemia hemolítica Filtros de carbón
contaminación aguda activado
bacteriana
Contaminación Muerte de Fiebre, hipotensión Filtros de carbón
bacteriana bacterias activado
Coloides (materia Poco filtrado de las Puede obstruir Filtros de
inorgánica) plantas de red tubos y orificios sedimentación
Calcio Paso del agua por Síndrome del agua Descalcificadores
terrenos calcáreos dura Desendurecedores
Magnesio Paso del agua por Síndrome del agua Descalcificadores
terrenos calcáreos dura Desendurecedores
Cobre Sulfato de cobre Anemia hemolítica Ósmosis inversa
para matar algas. Desionización
Tuberías de cobre
Hierro Paso del agua por Daños a los Desendurecedores
terrenos calcáreos equipos
Aluminio Procesos de - Demencia Ósmosis inversa
coagulación dialítica Desionización
- Osteomalacia
- Miopatía
- Anemia
microcítica
Flúor Prevención de las Enfermedades Ósmosis inversa
caries dental óseas Desionización
Fertilizantes y Desechos Fiebre, hipotensión, Ósmosis inversa
pesticidas industriales daños al equipo de
ósmosis
Sodio Agua salada Sed. Hipertensión Ósmosis inversa
Fallo en los Desionización
desendurecedores
Potasio Asociado al sodio y Hiperkaliemia Osmosis inversa
otros minerales
2.4.1.2. Planta de tratamiento de agua. Métodos de depuración
En las plantas de tratamiento de aguas es donde se realizan toda

esta serie de procedimientos depurativos. En condiciones normales,
dejan el agua libre del 90-99% de los iones que contiene, pero no extrae
las cloraminas (compuesto que contiene cloro unido al nitrógeno). Deben

usarse con agua tratada previamente por un desionizador para que las
membranas no resulten dañadas por los iones anteriormente
mencionados y pierdan eficacia. Son membranas caras y su capacidad
de regeneración es limitada.
...La presencia de una planta de tratamiento de

agua en todo centro de hemodiálisis es
imprescindible.
Entre los métodos de depuración más comunes se encuentran:
A) Filtros de sedimentación.
Se utilizan para prevenir la obstrucción y taponamiento del

equipo. Pueden ser de distintos tipos dependiendo de los
contaminantes que pueda aportar la red. Existen filtros de papel,
tamiz, arena, diatomeas, cedazo molecular, sílice, membranas,
etc. La utilización de estos filtros evita el paso moléculas de gran
tamaño a la planta de tratamiento de agua, haciéndola así más
eficaz y evitando su sobrecarga.
B) Desendurecedores o descalcificadores.
Son resinas de intercambio catiónico que intercambian iones

Na+ por Ca++ y Mg++, además de otros cationes como Fe+ y
Mn++. Al extraer Ca++ y Mg++ se evita el síndrome de agua
dura y al extraer el Fe+ y el Mn++ se evitan el daño al equipo.
Se usan cuando el agua es muy dura. Su efectividad se
monitoriza midiendo la dureza del agua. Cuando la resina agota
sus iones Na+, debe ser regenerada con Cloruro Sódico
concentrado (salmuera) aprovechando la regeneración para
lavarla y evitar el crecimiento bacteriano en la misma.
C) Desionizadores.
Son resinas de intercambio iónico. Extraen Al y Mg++, Cu,

Nitratos, Flúor, Na+, Sulfatos y Zn, produciendo agua de gran
pureza, pero tiene una baja extracción de cloraminas
(compuesto que contiene cloro unido al nitrógeno). Cuando
agotan su capacidad de intercambio deben ser regeneradas.
Deben utilizarse siempre después de un filtro de carbón activado

(que extraiga el nitrógeno orgánico) para evitar la formación de
nitrosamidas, que son cancerígenas.
D) Filtro de carbón activo.
Tienen una estructura microporosa, eliminando por adsorción la

mayoría de las materias orgánicas; cloro libre, cloraminas,
pirógenos, endotoxinas (toxinas retenidas en el cuerpo vivo de
las bacterias) y partículas orgánicas entre 60 - 300 daltons. La
efectividad y velocidad de la adsorción va a depender del grano
de carbón y del peso molecular de las materias orgánicas.
Se utiliza para extraer estas sustancias y como pretratamiento

para las desionizadoras y/o ósmosis inversa.
E) Ósmosis inversa.
Ha sido considerada como el método de elección para el

tratamiento del agua usada en HD.
Para explicar el proceso de ósmosis natural observamos el

siguiente gráfico. Se pondrán en contacto a través de una
membrana semipermeable una solución acuosa de sales
minerales (A) y agua pura (B). La ósmosis se traduce en un
paso de agua pura del compartimento B hacia el
compartimento A, hasta que la presión de la columna de
líquido anule el flujo del agua pura, se alcanza el equilibrio
osmótico. El valor de esta presión hidrostática se le llama
presión osmótica de la solución A.
Si aplicáramos ahora una presión hidrostática superior a la

presión osmótica, por encima de la solución salina, pasará agua
pura del compartimento A hacia el compartimento B, quedando
las sales retenidas por la membrana.
Para la ósmosis inversa se usan membranas semipermeables

que dejan pasar el agua y retienen el 90-99% de elementos
minerales disueltos; el 95-99% de elementos orgánicos y el
100% de las materias coloidales.
Las membranas más usadas son de acetato de celulosa,

poliamidas aromáticas y polisulfonas.
Un equipo para tratar el agua con suficiente seguridad debe estar

compuesto por:
...El equipo debe ser chequeado periódicamente y

analizado bacteriológicamente.
2.4.2. Líquidos de diálisis
La composición ideal del líquido de HD ha ido cambiando

sucesivamente a lo largo de los años. Sólo unos conceptos han
permanecido más o menos comunes:
• El líquido de HD tiene que se lo más parecido al líquido

intersticial.
• El líquido de HD no tiene por qué ser estéril, ya que el tamaño

de cualquier bacteria o virus es mayor que el poro de la
membrana del dializador.
• La concentración electrolítica viene dada en mEq/L, siendo el

resultado de diluir el concentrado con agua tratada en una
proporción de 1:35. Es decir, una parte de concentrado y treinta
y cuatro partes de agua tratada.
Todos los demás datos han ido variando con el tiempo y van
cambiando continuamente. Del mismo modo, cada unidad de HD
funciona de forma distinta y es más, cada paciente tiene un tratamiento
distinto, dependiendo de sus necesidades.
La mejora más importante en el líquido de HD (1964) se produjo

cuando se cambió el bicarbonato por acetato como tampón. El
bicarbonato dejó de usarse porque necesitaba grandes cantidades de
concentrado; era una solución inestable y precipitaba fácilmente el calcio
y el magnesio. Además, se necesitaba anhídrido carbónico en forma de
gas para que no se volatilizara el bicarbonato.
Durante dos décadas se aceptó y se usó el acetato como tampón

indiscutible; pero el hecho de que la población en HD envejecía, los
pacientes que entraban en programa de HD también eran mayores, la
asociación de otras patologías además de IRC, han ido propugnando una
HD con bicarbonato.
El hecho de conseguir una concentración de bicarbonato mucho más

estable que mejora el rendimiento de la HD, ha posibilitado esta vuelta
al tampón bicarbonato.
Además se comprobó que la utilización de acetato producía una

serie de efectos secundarios: mayor inestabilidad cardiovascular
(disminuye la contractilidad del miocardio y reduce las resistencias
vasculares periféricas con efecto vasodilatador, causando hipotensión),
náuseas, vómitos, peor corrección de la acidosis, aumento del fósforo
sérico, aumento de los lípidos plasmáticos, etc.
Cuando se cambia a bicarbonato mejora la contractilidad miocárdica

y las hipotensiones, pudiendo ultrafiltrar con menos problemas a los
pacientes.
Puede presentarse mediante dos líquidos; uno concentrado ácido y

el otro concentrado bicarbonato o con bicarbonato en polvo en un
cartucho y concentrado ácido.
2.4.2.1. Concentración de sodio
Los pacientes con IRC presentan sobrecargas hidrosalinas al tener

alterada la eliminación renal con el evidente riesgo de hipertensión
arterial e insuficiencia cardiaca. Para prevenirlo es necesario disminuir la
natremia y ultrafiltrar.
En un principio, para bajar el sodio se usaron líquidos de HD con

concentración baja de sodio (130 mEq/l), pero había una elevada
frecuencia de vómitos, náuseas, cefaleas, calambres e hipotensión
arterial durante la HD. A esto se le denominó "el síndrome de
desequilibrio". Se debía a que la sangre retornada al paciente era
hiponatrémica, había un descenso de la concentración de sodio y de la
osmolaridad extracelular y una hiperosmolaridad intracelular y aumento
de la concentración de sodio con respecto al plasma, con lo que pasaba
agua al interior de la célula, produciendo sobre hidratación cerebral y
todas las manifestaciones clínicas del síndrome de desequilibrio,
hipotensión arterial y conllevaba a la imposibilidad de ultrafiltrar.
Cuando se dializa a una concentración de sodio entre 138-144

mEq/l, todos los efectos indeseables vistos anteriormente disminuyen
ostensiblemente.
Aunque hoy en día, al ser las HD más cortas, se están utilizando

concentraciones de sodio altas que van a ir disminuyendo
progresivamente durante la HD pudiéndose ultrafiltrar grandes
volúmenes. Como además de agua también se elimina sodio, aunque se
comiencen con concentraciones de sodio de 150 mEq/l, se pueden ir
disminuyendo durante la HD hasta 135-140 mEq/l no alterándose ni la
hipertensión arterial ni la ganancia de peso interdiálisis. De este modo,
los pacientes de benefician de sesiones de HD más confortables.
2.4.2.2. Concentración de potasio
Los pacientes con IRC suelen presentar hiperpotasemia por la

insuficiente eliminación de potasio y la ingesta de potasio en la dieta.
Los márgenes del potasio sérico son amplios. No suelen dar

sintomatología clínica salvo en casos de hiperpotasemias. Es ésta la
principal causa de muerte de pacientes con IRC.
El objetivo pasa por elegir una concentración adecuada de potasio

que evite tanto la hiperpotasemia pre-HD como la hipopotasemia post-
HD, intentando mantener los niveles séricos entre 3.5-5.5 mEq/l.
La concentración de potasio sérica va a depender:
• De la dieta.
• Del tipo de dializador.
• Del número de sesiones de HD.
• De la duración de la HD.
A pesar de tantos factores condicionantes, se admite que la

concentración ideal de potasio es de 1.5-2 mEq/l. Aunque en el supuesto de
pacientes de edad avanzada, con alteraciones miocárdicas y valvulares y
pacientes digitalizados, donde variaciones bruscas del potasio sérico pueden
provocar complicaciones, se ha creído oportuno utilizar un líquido de diálisis
con una concentración de potasio de 3 mEq/l junto con la administración oral
de resinas de intercambio para evitar la hiperpotasemia.
2.4.2.3. Concentración de calcio
En las HD y debido a la ultrafiltración se pierde calcio. Además suele

existir una absorción intestinal insuficiente con lo que las pérdidas de
calcio hay que reponerlas con calcio en el líquido de HD.
Para mantener los niveles séricos de calcio será necesario controlar

la concentración de calcio en el líquido de HD además de administrar
vitamina D vía oral para aumentar la absorción intestinal.
La concentración ideal de calcio en el líquido de HD será de 1.5

mEq/l. Mientras que las variaciones del calcio sérico serán controladas
con dieta y vitamina D.
2.4.2.4. Concentración de magnesio
Se encuentra en concentraciones altas en el líquido intracelular y en

el hueso, pero está en concentraciones bajas en el líquido extracelular.
Como el riñón es el principal regulador de su concentración en

plasma, los pacientes con IRC tienen la HD como única vía de
eliminación de Magnesio.
En el caso de una hipermagnesemia se puede producir afectación

cardiaca, neurológica y ósea. La concentración ideal en el líquido de HD
es de 0.5-1 mEq/l.
2.4.2.5. Síndrome de agua dura
Cuando falla el descalcificador de la planta de tratamiento de agua

se puede producir el síndrome del agua dura. En este caso se produce
una concentración elevada de Ca y Mg en el líquido de HD, pudiendo
aparecer: náuseas, vómitos, hipertensión arterial y letargia que afloran
tras 2-3 horas de comenzar el tratamiento de HD, junto con sudoración

y sensación de calor. La aparición de este síndrome se detecta por esta
sintomatología y por que la presentan a la vez todos los pacientes de la
sala de HD.
2.4.2.6. Concentración de glucosa
La presencia de glucosa en el líquido de HD se utiliza para:
• Aportar calorías.
• Evitar la hipoglucemia por el paso de glucosa de la sangre al

líquido de HD.
• Facilitar la extracción de agua.
• Evitar el síndrome del desequilibrio.
Aunque hoy en día quedan pocas razones para usar glucosa en el

líquido de diálisis puesto que los pacientes suelen estar bien nutridos. Al
ser las HD más cortas no producen hipoglucemias, la elevación del sodio
en el líquido controla el síndrome del desequilibrio y la ultrafiltración es
controlada.
Por otro lado, la presencia de glucosa en el líquido de HD puede

favorecer la aparición de hongos y bacterias, manifestaciones
secundarias a la hiperosmolaridad y estimular la secreción de insulina
provocando hipoglucemias secundarias.
Si se utiliza una sesión de HD sin glucosa en el líquido dializante, se

suele extraer de 25 a 30 gr. de glucosa del paciente, facilitando una
pérdida de aminoácidos mayor que si el líquido usado tuviera glucosa y
facilitando el descenso de triglicéridos.
Una concentración de glucosa entre 180-200 mg/dl. no aumenta los

triglicéridos por lo que es el límite recomendado en el caso de usar
líquido de diálisis con glucosa.
Esta tabla nos da una idea de la evolución de las concentraciones

de los líquidos de HD.
Concentración en Primera Concentración

el líquido composición del usual actual
intersticial líquido de HD
Sodio 145 130-135 138
Potasio 4 0-1.5 2
Calcio 5 2.5 1.25-1.5
Magnesio 2 1 0.5
Cloro 114 105 103
Bicarbonato 31 35 34
Glucosa 80-120 2.000 150
2.5. Dializadores
2.5.1. Evolución histórica
• En 1913, Abel Rowntree y Turner perfilaron el primer riñón

artificial para animales.
• Hass realizó la primera diálisis que se conoce a un ser humano.
• En 1937 Thalheiner descubrió la membrana de celofán tubulare

que se usaba en la fábrica de salchichas para los embutidos y
descubrió que podía ser utilizada en remover solutos de la
sangre. El celofán tenía un grosor uniforme, era barato y se
producía en grandes cantidades.
• En 1940 Kolff construyó un dializador de tambor rotatorio.
• Alwal construyó el dializador de bobina.
• En 1947 McNeal y colaboradores construyeron el primer

dializador de flujo paralelo.
• En 1956 aparece el dializador de bobina doble.
• Scribner y colaboradores (1960-1961) crearon un dispositivo de

bypass externo de teflón.
2.5.2. Tipos de dializadores
...El dializador es el elemento fundamental de la

hemodiálisis.
Está formado de una carcasa con los orificios de entrada y salida de

la sangre y el líquido de diálisis. En su interior existen dos
compartimentos diferenciados, uno para la sangre y otro para el líquido
de dializado. Ambos se encuentran separados por una membrana
semipermeable a través de la cual se producen los intercambios de agua
y solutos entre las soluciones de ambos compartimentos.
La biocompatibilidad del dializador va a venir definida por la

membrana, el diseño, el material utilizado y el agente esterilizante. Las
características de un dializador dependen de su estructura y de la
naturaleza de la membrana.
Existen tres tipos de dializadores:
• Dializador de Bobina.
• Dializador de Placas.
• Dializador Capilar.
2.5.2.1. Dializador de bobina
Fue diseñado por Golf en 1956.
La membrana tiene forma de tubo y se dispone sobre una malla

plástica y todo ello enrollado sobre sí mismo en forma de espiral y
encerrado en una estructura exterior de plástico. La membrana más
utilizada: Cuprophan y Celofán.
Sus características principales son su fácil uso, su capacidad de

ultrafiltración y bajo precio. Sin embargo, a partir de 1975 su uso
empezó a descender debido a los siguientes inconvenientes:
• Alto volumen de cebado.
• Alta resistencia al paso de la sangre.
• Difícil control de la ultrafiltración.
• Alta distensibilidad.
• Alto volumen residual.
DIALIZADOR DE BOBINA
2.5.2.2. Dializador de placas
Fue ideado por Kiil en 1960.
Consiste en un conjunto de membranas en forma de placas planas

y agrupadas de dos en dos. Entre cada par de membranas se encuentra
una malla plástica que le da consistencia.
La sangre circula por el interior de las dos membranas y el dializado

entre las membranas y la malla plástica. Todo el sistema se encuentra
encerrado en una estructura rígida e indeformable.
Las principales características de estos dializadores son:
• Eficacia.
• Bajo índice de coagulación con mínimo volumen residual.
• Baja resistencia al paso de la sangre.
• Distensibilidad elevada.
• Fácil control de la ultrafiltración.
Se utilizó con frecuencia en los años 60. Pero hoy día el mercado se
inclina por el dializador capilar.
DIALIZADOR DE PLACAS
2.5.2.3. Dializador capilar
Diseñado por Stewart en 1964.
Es el más utilizado hoy en día. También es llamado dializador de

fibra hueca.
Está constituido por un numeroso haz de finísimos capilares

semipermeables (aprox. 7000) encerrados y dispuestos dentro de una
caja de plástico de forma cilíndrica. La sangre fluye por el interior de
estos capilares, mientras que por fuera fluye el líquido de diálisis en
sentido contrario, es decir el concentrado diluido. La pared de dichos
capilares es la membrana dializante. Presenta una gran superficie
dializante en un volumen relativamente pequeño. En base al principio de
ósmosis, las substancias a eliminar de la sangre pasan a través de estos
capilares y son absorbidos por el líquido.
Entre sus principales características:
• Mínimo volumen de cebado.
• Baja resistencia al flujo sanguíneo.
• Excelente control de la ultrafiltración, pero hay que tener

cuidado con la coagulación ya que existe mayor riesgo en el
interior de los capilares.
DIALIZADOR CAPILAR
...El dializador capilar es el más utilizado hoy en

día.
2.5.3. Elección del dializador
La elección del dializador debe ser individualizada para cada

paciente, pero teniendo en cuenta distintos factores:
• Superficie corporal del paciente.
• Ganancia de peso inter-diálisis del paciente.
• Estado vascular del paciente.
• Necesidades dialíticas del paciente.
Así mismo, es necesario valorar las características del dializador:
• Tipo del dializador.
• Membrana y espesor de la misma.
• Elasticidad y resistencia.
• Permeabilidad y compatibilidad.
2.5.3.1. Dializador ideal
Para conseguir un dializador ideal es necesario que disponga de las

siguientes características:
• Alto aclaramiento.
• Buena ultrafiltración.
• Baja resistencia al paso de la sangre.
• Bajo índice de rotura de la membrana.
• Baja distensibilidad.
• Bajo volumen de cebado.

• Bajo volumen residual.
• Manejable.
• Bajo coste.
• Que sea biocompatible.
2.5.3.2. Dializadores más usados en nuestro medio según las

membranas
• Poliacrilonitrilo.
• Cuprophan.
• Hemofan.
• Polisulfonas.
• Eval, etc.
El dializador capilar con membrana sintética biocompatible es el

más usado en pacientes alérgicos y con problemas de coagulación.
2.5.4. La membrana
La membrana dializante es la base del filtro de hemodiálisis. Su

permeabilidad permite que a través de ella se produzcan los fenómenos
físicos de ósmosis, difusión y ultrafiltración.
Se comporta como una barrera imperfecta entre dos fluidos (sangre

y líquido dializante) que permite el intercambio entre dos fluidos por
proceso de diálisis y ultrafiltración.
El desarrollo de la bioingeniería busca continuamente membranas

que estructuralmente sean lo más parecida posible a la membrana
biológica (membrana glomerular y membrana peritoneal).
2.5.4.1. Características de las membranas
• Naturaleza o material de la misma.
• Espesor de la membrana.
• Tamaño del poro.

• Permeabilidad.
• Resistencia y elasticidad.
• Tasa de ultrafiltración.
• Biocompatibilidad.
• Constante.
• Resistencia al paso de la sangre.
• Espesor de la membrana.
Es uno de los factores que afecta más directamente la eficacia

de un dializador antes de ser utilizado, ya que al ponerse en
contacto la membrana con el líquido de diálisis aumenta el
espesor debido a la naturaleza hidrófila de la membrana. Este
factor afecta a las moléculas de peso mediano y alto peso
molecular pero no afecta a las moléculas pequeñas. Las
membranas sintéticas no tienen este problema.
• Tamaño del poro.
El tamaño del poro va a influir en la efectividad de la diálisis ya

que condiciona la cantidad de solutos que pueden atravesar la
membrana.
• La permeabilidad.
La permeabilidad de la membrana desciende al paso de solutos de

mayor peso molecular. Existe una dificultad al paso de pequeñas
moléculas debido a la capa de proteínas que se deposita en la
superficie de la membrana. Para solucionar este problema se han
fabricado membranas cuya estructura está recubierta por una capa
lisa muy fina que la separa del resto de la membrana. De esta
manera se logra que la filtración tenga lugar en la superficie y no en
el interior de la membrana, evitándose la penetración de proteínas al
interior de la membrana.
• Biocompatibilidad.
A veces, al utilizar por primera vez una membrana se puede

presentar el denominado "síndrome de primer uso", caracterizado
por la aparición de: prurito, dolor lumbar, broncoespasmo,
hipotensión o hipoxia.

2.5.4.2. Tipos de membranas
A) CELULOSAS.
• Membranas celulósicas.
Han sido históricamente las más utilizadas en el campo de la

hemodiálisis. Se obtienen por proceso de regeneración a partir de la
fibra de algodón. Al ser su base de origen vegetal, producen
alteraciones al entrar en contacto directo con la sangre. El organismo
identifica una sustancia orgánica como elemento extraño y
desencadena una reacción de tipo anafiláctica. Se caracterizan por:
3 Baja permeabilidad.
3 Aclaramiento óptimo de pequeñas moléculas.
3 Baja biocompatibilidad.
• El celofán o tubo de visking.
Se consigue mediante una solución de celulosa modificada con

hidróxido de sodio.
• Cuprophan.
Es un derivado celulósico regenerado que se obtiene

solubilizándolo en una solución de amonio u óxido cúprico.
• Cupromomiun rayon.
Se obtiene cuando se solubiliza el rayón con una solución de

hidróxido de amonio y se regeneran las de cuproamonio rayón.
• Celulosa saponificada.
Se obtiene mediante la saponificación de la celulosa.
B) CELULOSAS SUSTITUÍDAS.
• Celulosas modificadas o sustituídas (Hemofán).
Se obtienen por la sustitución de los grupos de hidróxido de la

celulosa con amino-componentes. De este modo de modifica la
morfología, determinando características estructurales propias e
incrementando su permeabilidad. Sus características generales son:

3 Baja permeabilidad.
3 Aclaramiento óptimo de pequeñas moléculas.
3 Media biocompatibilidad.
• Acetato de celulosa.
3 Gran cantidad de grupos hidróxilos están acetilizados.
3 Presenta las mismas características que el Hemofán.
C) MEMBRANAS SINTÉTICAS.
• Polisulfonas.
• Polimetilmetacrilato.
• Poliaquilonitrilo.
• Eval.
Las membranas sintéticas son fabricadas a partir de resinas

principalmente. Su base no es celulosa ni orgánica.
3 Son más biocompatibles y provocan menos reacciones

alérgicas al ponerse en contacto con la sangre del paciente.
3 Tienen gran permeabilidad y permiten un buen

aclaramiento de pequeñas y medianas moléculas.
3 Alta permeabilidad.
3 Aclaramiento óptimo de medianas moléculas.
3 Alta biocompatibilidad.
2.5.4.3. La biocompatibilidad de una membrana
Viene definida por las siguientes características:
• Ausencia de actividad de complemento.
• Ausencia de leucopenia e hipoxia.
• Ausencia de reacciones alérgicas.
• Disminución de la necesidad de heparina.

• Ausencia de coagulación.
• Disminución de fatiga postdiálisis.

IDEAS CLAVES
• El transporte difusivo de solutos a través de una membrana

semipermeable depende de la diferencia o gradiente de
concentración, del peso molecular del soluto y de la
permeabilidad de la membrana.
• La cantidad o tasa de ultrafiltración depende del gradiente de

presión, de la superficie de la membrana y del coeficiente de
ultrafiltración o grado de permeabilidad al agua de la membrana.
• La terapia sustitutiva de la función renal se asienta en dos

tratamientos fundamentales: la diálisis y el trasplante renal.
• La diálisis es la difusión de solutos a través de una membrana

semipermeable que separa dos soluciones de distinta
concentración y cuyo desplazamiento se efectúa a favor del
gradiente de concentración.
• La Diálisis es un proceso artificial de filtración de los productos de

desecho y la eliminación del exceso de líquidos del organismo, en el
momento en que los riñones no pueden efectuarlo normalmente.
• Según el tipo de membrana semipermeable utilizada, se pueden

distinguir dos tipos de diálisis:
3 Hemodiálisis. Se usa una membrana artificial.
3 Diálisis Peritoneal. Se usa una membrana natural, el propio

peritoneo del paciente.
• La mayoría de los enfermos renales en general pueden optar por

cualquiera de los sistemas de diálisis.
• Entre las técnicas de diálisis actuales se encuentran la hemodiálisis,

la diálisis peritoneal, la hemofiltración, la hemodiafiltración y la
hemoperfusión.
• La elección de una u otra forma de diálisis viene dada en función

de algunos aspectos clínicos y según las preferencias personales
del paciente.

• Los Monitores con ultrafiltración controlada son los que se suelen

utilizar actualmente. Se programa el volumen total que se quiere
ultrafiltrar y el monitor lo hace automáticamente.
• Los monitores de hemodiálisis presentan dos circuitos: Circuito

sanguíneo extracorpóreo y el Circuito del líquido de diálisis.
• Casi todos los monitores tienen un temporizador que retarda la

activación de la alarma para evitar que cada vez que se mueva
el paciente, salte dicha alarma.
• El embolismo gaseoso es el más grave de los problemas que se

presentan en una hemodiálisis.
• El detector de fugas hemáticas es el único que activa todas las

funciones de seguridad del monitor de hemodiálisis, tanto del
circuito hemático como del hidráulico.
• La efectividad de una hemodiálisis va a depender de los

monitores, los dializadores y l de los líquidos de HD.
• El líquido de hemodiálisis está formado por el agua tratada y el

concentrado de hemodiálisis.
• Los contaminantes del agua pueden ser de varios tipos:

compuestos orgánicos, compuestos inorgánicos, partículas en
suspensión y bacterias.
• Los equipos para tratar el agua de diálisis deben ser chequeados

periódicamente y analizados bacteriológicamente.
• La hiperpotasemia es la principal causa de muerte de pacientes

con IRC.
• El síndrome del agua dura se produce cuando existe una

concentración elevada de calcio y magnesio en el líquido de HD,
pudiendo aparecer: náuseas, vómitos, hipertensión arterial y
letargia.
• La utilización de glucosa en el líquido de HD se utiliza para

aportar calorías, evitar la hipoglucemia por el paso de glucosa de
la sangre al líquido de HD, facilitar la extracción de agua y evitar
el síndrome del desequilibrio.

• El dializador es el elemento fundamental de la hemodiálisis.
• La biocompatibilidad del dializador va a venir definida por la

membrana, el diseño, el material utilizado y el agente
esterilizante.
• Hoy en día el dializador capilar es el más utilizado.
• Las membranas sintéticas son las más biocompatibles.

1) Con respecto al transporte de solutos y disolventes a través de

una membrana semipermeable, una de las siguientes es falsa:
a) El transporte difusivo es un transporte activo ya que

consume energía.
b) El paso de solutos que se produce en un transporte
convectivo es pasivo y va acompañando al disolvente que
pasa la membrana cuando se aplica una presión.
c) La resistencia de una membrana al transporte de solutos
será mayor si el número de poros es pequeño o si los poros
son estrechos.
2) Una de las siguientes afirmaciones no se corresponde con los

tipos de diálisis.
a) La hemoperfusión elimina las toxinas mediante la perfusión

de sangre sobre una superficie de material absorbente.
b) Cuando un paciente es subsidiario de un trasplante de
riñón, la diálisis es un tratamiento temporal.
c) La diálisis peritoneal es un método de filtración artificial
extracorpóreo.
3) La disminución de la presión venosa en un monitor de

hemodiálisis indica:
a) Aumento del flujo arterial.

b) Acodamiento de la línea arterial.
c) Normalidad dentro del dializador.
4) ¿Cuál de las siguientes respuestas es la falsa?
a) La cámara de goteo (atrapaburbujas) se encuentra en la

línea arterial.
b) La bomba de sangre constituye el principal elemento del
circuito sanguíneo.
c) El embolismo gaseoso es el más grave de los problemas que
se presentan en una hemodiálisis.

5) En el manejo de un monitor de hemodiálisis una de las siguientes

posibilidades es falsa:
a) La desincrustración hay que hacerla después que la

desinfección.
b) Después de la desinfección el monitor hace una serie de
lavados con agua para desechar los restos de productos
químicos utilizados.
c) La desinfección térmica se realiza con agua caliente (hasta
90-95º) durante 45 minutos.
6) Dentro de los métodos de depuración de aguas, una de las

siguientes es falsa:
a) Los filtros de sedimentación evitan el paso moléculas de

pequeño tamaño a la planta.
b) Los desendurecedores son resinas de intercambio catiónico
que intercambian iones sodio por iones de calcio y
magnesio.
c) La ósmosis inversa es el método de elección para el
tratamiento del agua usada en HD.
7) Una de las siguientes características no se ajusta al líquido de

hemodiálisis:
a) Debe ser lo más parecido al líquido intersticial.

b) Tiene que ser estéril.
c) El tampón que se suele utilizar es de bicarbonato.
8) Las plantas de tratamiento de agua se caracterizan porque:
a) En condiciones normales, dejan el agua libre del 90-99% de

los iones que contiene
b) No necesitan ser tratadas previamente con desionizadores.
c) Son capaces de extraer las cloraminas.
9) Con respecto al agua de diálisis, una de las siguientes características

es falsa.
a) El agua de la red de distribución general de las ciudades es

la más utilizada.
b) Siempre debe ser tratada para lograr un agua
químicamente pura.
c) El hierro y el magnesio puede dañar los equipos de HD
mediante el síndrome del agua dura.

10) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los dializadores, no se

ciñe a la realidad?
a) Uno de los inconvenientes de los dializadores de bobina es

su alta resistencia al paso de la sangre.
b) Los dializadores de placas se caracterizan por su alta
distensibilidad.
c) El dializador capilar es que presenta mayor volumen de
cebado.


Ed. 2.1 Tema 3: Hemodiálisis
TEMA 3
HEMODIÁLISIS
3.1. Introducción
3.2. Concepto de hemodiálisis
3.3. Historia de la hemodiálisis
3.4. Indicaciones de hemodiálisis
3.5. ¿Cómo es una sesión de hemodiálisis?
3.6. Manejo del paciente antes de iniciar la hemodiálisis
3.7. Funciones de enfermería en hemodiálisis
3.7.1. Pautas para una información eficaz
3.7.2. Comienzo y preparación de la HD
3.7.3. Verificación de instalaciones
3.7.4. Montaje y cebado del circuito de HD
3.7.5. Montaje del dializador y líneas
3.7.6. Realización del cebado del circuito hemático
3.7.7. Cebado hidráulico
3.7.8. Preparación del paciente
3.7.9. Cuidados de enfermería en el inicio de la sesión de
hemodiálisis
3.7.10. Preparación de los accesos vasculares
3.7.11. Prótesis
3.7.12. Programación de la hemodiálisis
3.7.13. Análisis de sangre
3.7.14. Conexión al paciente con accesos vasculares permanentes
3.7.15. Conexión con catéter
3.7.16. Conexión del paciente al monitor
3.7.17. Seguimiento de las hemodiálisis. Cuidados de enfermería
durante la sesión
3.7.18. Desconexión
3.8. Complicaciones de la hemodiálisis
3.8.1. Complicaciones clínicas durante la sesión
3.8.2. Complicaciones clínicas crónicas del tratamiento de hemodiálisis
3.8.3. Complicaciones técnicas
3.8.4. Protocolo de actuación de enfermería ante hipotensión arterial
3.9. Desinfección y limpieza de monitores
3.10.La importancia de la higiene corporal
3.11. El “peso seco”
3.11.1. Introducción
3.11.2. ¿Qué es el "peso seco"?

Tema 3: Hemodiálisis Ed. 2.1
3.12.Hemodiálisis domiciliaria
3.12.1. Desarrollo
3.12.2. Contraindicaciones
3.12.3. Requerimientos
3.12.4. Ventajas y desventajas
3.12.5. Programa de HDD
3.12.6. Papel del personal de enfermería en la HDD
3.12.7. Selección del ayudante familiar o contratado
3.12.8. Selección de la habitación
3.12.9. Objetivos del programa docente
3.12.10. Seguimiento del paciente
3.12.11. Conclusiones
3.1. Introducción
Ya hemos definido con anterioridad a la I.R.C. como aquella

situación patológica en la que se produce un fracaso global de todas las
funciones renales, destruyéndose de este modo la función depuradora,
la función reguladora y las funciones endocrino-metabólicas del riñón.
La pérdida de las funciones depuradora y reguladora puede situar

en peligro la vida del paciente, a menos que se reemplacen estas
funciones. Mientras que la pérdida de la función endocrina-metabólica
no compromete la vida pero si su calidad de vida.
La solución ideal pasaría por poder sustituir de manera eficaz todas

estas funciones perdidas; sin embargo, aún se desconocen muchas de
las funciones renales, y de aquellas conocidas, sólo es posible suplir las
que afectan a los mecanismos excretores renales.
En los últimos 30 años se ha producido un gran avance en las

técnicas sustitutivas de la función renal resultando ser más eficaces y
seguras.
Para sustituir estas funciones disponemos de distintos

procedimientos de depuración extrarrenal como son la Hemodiálisis (HD)
y la Diálisis Peritoneal (DP), según la naturaleza de la membrana
utilizada; junto a otros procedimientos de desarrollo más reciente como
la ultrafiltración, la hemoperfusión, la hemofiltración y la
hemodiafiltración. De todos los procedimientos, el que ha tenido mayor
difusión y aplicación ha sido la HD.

Hoy en día, todas estas técnicas reservadas antes a unos cuantos

hospitales de vanguardia se han extendido a todas las instituciones
sanitarias, e incluso han rebasado el ámbito hospitalario; realizándose
un gran número de HD en centros satélites o en el domicilio de los
propios pacientes.
El gran avance que ha experimentado las técnicas de diálisis obliga

a una formación y actualización constante, donde el personal de
enfermería debe tomar parte importante.
...De todas las técnicas de diálisis, fue la

hemodiálisis el primer sistema que se ideó para
sustituir la función de limpieza.
Actualmente es la técnica más utilizada en España en el tratamiento

de pacientes con IRC (aproximadamente, un 90% de los pacientes
renales utilizan la hemodiálisis). Se utiliza bien como tratamiento
definitivo, alternativo a la diálisis peritoneal y/o previa al trasplante
renal.

3.2. Concepto de hemodiálisis
Haemos es una palabra griega que significa sangre y diálisis

significa proceso de filtración, por lo tanto el término hemodiálisis no es
más que un proceso de filtrado de la sangre.
...Es un procedimiento mediante el cual la

sangre se conduce entubada desde el
organismo hasta una máquina “riñón artificial” en la que
después de atravesar un filtro de limpieza (membrana
artificial o dializador), que permite recoger las sustancias
tóxicas de la sangre y aportar otras beneficiosas, es
reenviada de nuevo al cuerpo.
La HD está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la

dinámica de los solutos a través de las membranas semipermeables,
aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una
membrana de este tipo.
De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se

extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el
volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo
la función excretora del riñón. El resto de las funciones renales deberán
intentarse suplir de otro modo, pues sólo el trasplante puede realizarlas
por entero.
Por lo tanto, en el proceso de HD

intervienen dos líquidos: la sangre del
paciente y el líquido de diálisis. La
membrana a través de la cual se hace el
intercambio es artificial y recibe el nombre
de dializador. Durante la HD se le extrae
al paciente la sangre “sucia” para ponerla
en contacto con el líquido de diálisis a
través de un dializador. Este líquido está
preparado para recoger las sustancias HEMODIÁLISIS
tóxicas (urea) y aportar a la sangre otras
beneficiosas que el cuerpo necesita (por ejemplo el calcio) y que, por
padecer una enfermedad renal, no es capaz por sí sólo de captarlas de
los alimentos. Además, durante la HD también se consigue gracias a una
ultrafiltración programada, la eliminación del exceso de líquido que se

acumula (generalmente en forma de edemas) al no poder expulsarlo

naturalmente a través de la orina. Todo esto se realiza con la ayuda de
una máquina llamada “riñón artificial”.
3.3. Historia de la hemodiálisis
Fue Thomas Graham quien en 1830 inició los primeros estudios

hacia lo que en nuestros días conocemos como hemodiálisis. Demostró
como un pergamino de origen vegetal podía actuar como una membrana
semipermeable.
Ya en 1913 se realizó la primera diálisis en animales con un

primitivo riñón artificial. Pero no fue hasta 1926 cuando se realizó la
primera diálisis en un ser humano, si bien hasta que en los años 40
aparece el riñón rotatorio de Koll no es aceptado el procedimiento para
una aplicación clínica. Pero aún existían numerosos problemas técnicos
al no poder contar con una anticoagulación eficaz y sobre todo, no se
disponía de un acceso vascular eficaz.
Es Scribner quien en 1960 implanta el primer shunt externo lo cual

posibilitó un acceso repetido a la circulación de los pacientes. Desde este
momento, la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la misma,
se había conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la
función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes.
Había nacido el tratamiento de la IRC con HD. La difusión de este
procedimiento terapéutico fue extraordinaria y en pocos años se crearon
numerosas unidades de HD. Pero aún no se contaba con un acceso
vascular del todo adecuado, ya que limitaba los movimientos de los
pacientes y sufría frecuentes infecciones y trombosis.
En 1966 se describe por primera vez la Fístula arterio-venosa

interna ( FAVI ), la cual venía a resolver los problemas que habían
quedado pendiente con el shunt de Scribner, al permitir obtener un flujo
sanguíneo adecuado, con una baja incidencia de procesos infecciosos y
trombóticos y además era bien tolerado por el paciente.
...No fue hasta 1960 cuando se implanta el primer

shunt externo. En 1966 se describe la primera
fístula arterio-venosa interna.

3.4. Indicaciones de hemodiálisis

Antes de iniciar una HD, es necesario conocer a quien se le debe aplicar
y cómo debe manejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento.
Hoy en día, se suele indicar el tratamiento en aquellos pacientes en

los que el tratamiento conservador no resulta suficiente para controlar
los síntomas de insuficiencia renal por lo que es incapaz de llevar una
vida normal.
Puede existir el problema de aquellos pacientes en los que no se

manifiestan claramente los síntomas de uremia. Por ello, se ha buscado
en el Aclaramiento de Creatinina, el parámetro objetivo para definir el
momento ideal para comenzar la HD.
Normalmente se estima que la HD debe comenzar cuando el

aclaramiento de creatinina se encuentre entre 5 y 10 ml/minuto,
eligiendo, el momento adecuado en cada caso, según la situación clínica
y la presencia o ausencia de síntomas urémicos.
Existe un segundo problema a resolver: cuándo un paciente tiene

indicación o contraindicación al tratamiento con HD. En este caso se
debe decidir si se le incluye o no en un programa de HD. Hoy en día, este
problema casi no existe, por que la HD se considera indicada en casi
todos los pacientes con IRC.
Entre las contraindicaciones relativas destacan la hipotensión y las

hemorragias activas.
...Se estima que la HD debe comenzar cuando el

aclaramiento de creatinina se encuentre entre 5 y
10 ml/minuto.
3.5. ¿Cómo es una sesión de hemodiálisis?
Una vez que el médico indica que el tratamiento de hemodiálisis debe

comenzar, el personal de enfermería debe educar al paciente para que
conozca todos los entresijos de la misma.
Se le explicará que deberá acudir a las sesiones tres veces por semana
en días alternos. No siempre es así, al principio pueden bastar con dos

sesiones y existen pacientes que pueden necesitar mayor dosis de diálisis y

tendrán que acudir más veces. Hoy en día, se ha comprobado que el hecho
de dializarse de forma diaria, con menos tiempo, es más fisiológico y menos
agresivo para el organismo.
Para la sesión de hemodiálisis, el paciente se desplazará desde su

domicilio al centro médico donde se le realice el tratamiento.
Una vez llegue, será el personal de enfermería quien conecte al

paciente a la máquina “riñón artificial” para que realice su función.
Previamente, el personal de enfermería deberá pinchar dos agujas (en

sentido inverso y en un lugar próximo a donde tenga el acceso) para poder
extraer la sangre sucia del cuerpo y volverla a introducir limpia tras su paso
por la máquina. El proceso de diálisis es continuo. La sangre viaja varias
veces desde el cuerpo del paciente a la máquina a través de las redes y del
dializador impulsada por una bomba, pero no se siente este movimiento.
El momento de los pinchazos es el único del proceso de hemodiálisis un

poco doloroso para el paciente, a no ser que se den complicaciones de
otro tipo durante la sesión. Aunque, con el paso del tiempo y la
repetición de los pinchazos, cada vez será menos molesto.
Cuando se de alguna anomalía en el proceso, la máquina enseguida lo acusa

encendiéndose una alarma sonoro-luminosa. Será el personal de enfermería
a parte de calmar y tranquilizar al paciente, quien deberá solucionarlo.
Será muy importante explicar al paciente que ante cualquier

síntoma de malestar deberá comunicarlo para resolverlo lo antes
posible. La relación que se establezca con el paciente, debe ser muy
estrecha y entrañable, pues esto favorece que se realice el trabajo con
más cariño, cosa que el paciente valorará y mucho.
Es necesario explicar al paciente que el tiempo de duración de una sesión de

HD será en torno a las cuatro horas y se repite tres veces por semana.
Tras comenzar la HD, el paciente se sentirá mejor por lo que será

más fácil crear una buena relación con él.
En alguna ocasión puede ocurrir que tras terminar la sesión de hemodiálisis

(minutos después u horas) se empiece a sangrar por uno de los pinchazos.
Es necesario explicarles que no hay que asustarse, tan sólo será suficiente
comprimir suavemente con una gasa o un pañuelo limpio el agujerito durante
cinco minutos y dejará de sangrar.

Otra cosa importante para el paciente

es que durante la sesión de diálisis podrá
leer, ver la televisión, charlar con otros
paciente e incluso dormirse un rato.
Generalmente la extracción de la
sangre se realiza por medio de la llamada
fístula arterio-venosa interna (FAVI) y el
retorno por medio de una vena normal.
Aunque, en ocasiones, es necesario
extraerla por otros medios.
A continuación se muestra un Diagrama del proceso completo de

Hemodiálisis.
Fuente: SEDEN

3.6. Manejo del paciente antes de iniciar la hemodiálisis
En el momento que un paciente con IRC presente un aclaramiento

de creatinina inferior a 20 ml/min. será necesario extremar sus controles
para poder conocer la evolución de su función renal, controlar la
aparición de factores agravantes y evitar la administración de fármacos
nefrotóxicos.
A estas alturas, el paciente debe estar correctamente informado de

su situación y de la posible evolución futura de su enfermedad,
conociendo la posibilidad de ser tratado en el futuro mediante HD, un
método seguro y que a pesar de sus limitaciones, puede ofrecerle una
vida larga y razonablemente confortable. El informar correctamente al
paciente le va a ayudar a conocer mejor la realidad presente y futura y
conseguir una mejor adaptación psicológica a la misma.
Se le debe permitir al paciente que realice una vida lo más normal

posible con las únicas limitaciones que las obligadas por su
sintomatología clínica o bien si se tratan de actividades que conlleven
cierto riesgo.
En cuanto a la dieta, deberá cubrir sus necesidades calóricas y

proteicas, se recomienda una dieta normocalórica y alrededor de 1gr. de
proteínas/Kg. de peso/día para evitar la desnutrición.
El principal escollo de este período es proporcionar al paciente de

un acceso vascular eficaz y estable. El más adecuado es la FAVI (fístula
arterio-venosa interna) pero como tarda varias semanas en madurar,
debe realizarse con antelación a la fecha prevista para iniciar la HD.
Generalmente, el momento más adecuado para realizar la FAVI es
cuando el aclaramiento de creatinina sea alrededor de 10 ml/min.
Aunque existen circunstancias que provocan que se adelante su
implantación como aquellos pacientes con dificultades para conseguir
una buena fístula, o bien que se presuma un deterioro más rápido de la
función renal y en las que se aconseja un comienzo más precoz de la HD.
Después de esto, el paciente estaría en condiciones para realizar la

hemodiálisis.
El personal de enfermería tendrá la responsabilidad de prestar

cuidados al paciente, familia y comunidad ocupándose también de los
aspectos psicosomáticos y psicosociales que afecten a la vida del
paciente. En el caso de los pacientes nefrológicos será necesario conocer
cómo cuidarlos y realmente conocer cómo son los enfermos con IRC.

Para conseguir unos servicios de enfermería seguros y eficaces,

será imprescindible disponer de los conocimientos y recursos necesarios
para prestar bien estos cuidados. El hecho de que el personal de
enfermería esté en continuo contacto con el paciente le confiere
responsabilidades adicionales, debiendo evaluar continuamente la
atención prestada con el fin de mejorarla.
Todos los pacientes que sufren una enfermedad renal crónica han de
hacer frente a una serie de adaptaciones a un estilo de vida consecuencia de
las repercusiones de la enfermedad sobre un estado anímico y corporal. Esto
hace que el personal de enfermería deba enfocar sus cuidados con una
perspectiva integral, teniendo siempre en cuenta que los problemas psíquicos
repercuten negativamente en lo corporal y viceversa, los problemas
orgánicos corporales lo hacen en la esfera psíquica.
La relación del personal de enfermería con el paciente renal crónico

viene determinada por tres factores fundamentales:
A) La situación médica del paciente.
Es decir, que presente IRC no complicada o complicada. Si está

libre de complicaciones será más manejable y va a requerir
menos cuidados.
B) La estructura psicológica.
Será necesario tener en cuenta:
3 La personalidad previa del paciente.
3 El estado de ánimo que perciba a la hora de enfrentarse y

aceptar la enfermedad.
3 Las posibles variaciones psicológicas a lo largo del tratamiento.
C) La problemática socio-económica.
Puede ser extensa: problemas familiares, problemas conyugales

o de relación con los hijos, o con un círculo de amistades,
problemas laborales, inseguridad económica.
Se puede resumir diciendo que la situación de cada paciente se

integra dentro de un cuadro de ansiedad relacionado no sólo con el

miedo a la pérdida del bienestar físico, sino con la dificultad

incrementada en mantener el empleo, en el estrés familiar, etc.
Todos los pacientes no reaccionan de la misma forma frente a la

enfermedad. Va a depender de una serie de factores que inciden en la
rehabilitación del paciente y algunas de las cuales son modificables en
sentido positivo por la labor del grupo asistencial. Esos factores son:
edad, personalidad previa, la situación cultural y la situación socio-
económica.
3.7. Funciones de enfermería en hemodiálisis
El personal de enfermería debido a su estrecha relación con el enfermo

va a desempeñar una importantísima labor con los pacientes en HD.
En primer lugar, es realmente importante prestar una ayuda

psicológica al enfermo. Para ello, será necesario infundir confianza al
paciente y contar con la confianza del mismo.
La segunda premisa para relacionarse con el enfermo es que

siempre es necesario “adaptarse al nivel del paciente” ayudándole
principalmente con una labor informativa y de acercamiento mediante el
diálogo.
3.7.1. Pautas para una información eficaz
La información es una de las funciones de la comunicación. El que

una información sea eficaz va a depender del que escucha, del clima
adecuado y de la emisión del mensaje.
En cuanto al mensaje, es necesario hacerles hincapié en lo esencial,

repitiendo las ideas básicas, utilizando siempre palabras simples, no
técnicas, poniendo ejemplos cotidianos y comprobando la comprensión
de los mensajes emitidos. Los mensajes serán claros, cortos y
concretos; utilizando una actitud amistosa y cercana.
El personal de enfermería ha de tener una actitud acogedora,

comprensiva, flexible, humana, cooperativa y personalizada. Siendo
muy importante tener experiencia y formación suficiente para dar la
información adecuada.

Con la información se persigue restar angustia al paciente y se

pretende que colabore de manera responsable frente a su tratamiento.
Se deberá informar sobre:
• Cuestiones técnicas. Qué es la diálisis, cual es su finalidad.
• Explicaciones sobre medidas a tomar con la dieta.
• Restricción de líquidos para evitar sobrepeso.
• Acción de los medicamentos que toma.
El paciente se enfrenta a una situación totalmente nueva. A partir

de aquí, se da cuenta que su vida depende de una máquina, del personal
médico y del personal de enfermería. Esta nueva situación lo volverá
muy sensible ante cualquier modificación del medio, de ahí la
importancia de recibir una información adecuada y de ánimos.
3.7.2. Comienzo y preparación de la HD
Las primeras diálisis deben realizarse con mucho cuidado,

extremando los controles sobre el paciente y sobre las posibles
complicaciones que puedan aparecer.
3.7.3. Verificación de instalaciones
El personal de enfermería se encargará de comprobar el correcto estado

de las instalaciones antes de iniciar las sesiones de hemodiálisis. Tendrá que:
A) Verificar que la calidad y cantidad de agua tratada que llega a la

unidad sea la adecuada.
B) Comprobar que la instalación eléctrica y de abastecimiento a la

unidad no tenga anomalías. Se verificará que cada monitor esté
enchufado en su toma de potencia.
C) Comprobar que los monitores funcionan y están bien desinfectados.
Se registrarán las averías en el libro de incidencias con fecha y

aclaraciones del tipo de problemas. Es fundamental la información verbal
de las anomalías en el cambio de turno.

...Uno de los medios más eficaces disponibles para

el buen funcionamiento de la unidad de HD es la
prevención en general y, por tanto, es muy importante
respetar y seguir la normativa de cada centro de trabajo
al respecto.
3.7.4. Montaje y cebado del circuito de HD
Se presenta un doble objetivo:
A) Eliminar del dializador y del circuito extracorpóreo el aire y las

sustancias usadas en el proceso de fabricación y esterilización.
Eliminar sustancias habitualmente grasas que impregnan
algunas fibras para su conservación.
B) Empapar (cebar) las membranas con el fin de aumentar su

elasticidad y resistencia a roturas mediante suero salino
heparinizado.
Notas/observaciones:
• Comprobar que no existe hipersensibilidad conocida a causa de la

membrana (fibrina del dializador) o del agente esterilizante utilizado.
• Desechar cualquier material con envoltorio deteriorado o con la

fecha de caducidad ya pasada.
• Comprobar que el concentrado de diálisis es el correcto.
• Valorar todas las indicaciones del fabricante con respecto a la

técnica de cebado.
• La heparinización se ajustará siempre a las necesidades del

paciente y al protocolo de cada servicio.
3.7.5. Montaje del dializador y líneas
• Colocar las líneas y el dializador con el soporte adecuado.
• La salida venosa estará arriba para facilitar la salida de aire.

• Se pondrá suero salino heparinizado para heparinizar el circuito.
• Se revisará la permeabilidad del sistema.
3.7.6. Realización del cebado del circuito hemático
La cantidad de heparina sódica y suero salino utilizado para el

cebado del dializador y las líneas van a depender de las características
de las membranas del dializador, de las necesidades del paciente y de
las recomendaciones del fabricante.
• Se desprecintará el filtro y se pone en el soporte.
• Se desprecintan las líneas arterial y venosa y se montan en el

monitor siguiendo las instrucciones del fabricante.
• Se coloca la línea venosa arriba para facilitar el cebado y salida

de aire.
• Se pone en marcha la bomba de sangre a un flujo lento de 150-

200 ml/min. y se procede al cebado del circuito.
• Una vez ha pasado el suero heparinizado por el dializador, se

llenan la cámara arterial y venosa del suero eliminando posibles
burbujas de aire.
• Para lograr una buena extracción de aire, pueden hacerse

cambios bruscos de presión y / o flujo en el interior del
dializador. También se pueden dar pequeños golpes para que la
burbuja de aire retenida se desprenda y pueda ser eliminada.
3.7.7. Cebado hidráulico
Consiste en llenar el dializador con el dializado.
• Se conecta el circuito hidráulico con el dializador que tenga la

línea arterial hacia arriba para facilitar el correcto cebado del
compartimiento líquido.
• Cuando el monitor indica que su puesta a punto ha finalizado, se

comprueba que tanto el circuito hemático como el circuito
hidráulico están cebados.

• Se comprueba que todas las conexiones están debidamente

ajustadas.
• Se comprueba que la conexión existente en la línea arterial para

perfusión de suero esté clampada.
• Cuando la utilización del dializador se demora, es necesario purgar

con suero salino heparinizado otra vez el circuito hemático para
evitar posible contaminación bacteriana por tiempo de espera.
3.7.8. Preparación del paciente
• Antes de que entre el paciente a la sala de diálisis, se debería

lavar la extremidad portadora del acceso vascular con jabón
antiséptico.
• Se debe pesar al paciente bajo control por el personal de enfermería.
• Se intentará que la ropa que lleve el paciente sea homogénea

para la HD.
• Una vez instalado se llevará a cabo la toma de constantes: TA,

temperatura y pulso.
• Todos los parámetros se registrarán en la gráfica de enfermería

personal para cada paciente.
• Las anotaciones de estas constantes pre-HD nos servirán como

datos comparativos y de diagnóstico durante el desarrollo de la HD.
También se valorará el estado anímico actual del paciente, la
sintomatología o problemas añadidos en el período interdiálisis y la
dosificación de la medicación oral pre-HD si estuviera pautada.
3.7.9. Cuidados de enfermería en el inicio de la sesión de hemodiálisis
El personal de enfermería deberá desarrollar una función

pedagógica con el paciente y enseñarle la importancia del autocuidado
de un acceso vascular.
• Evitar traumatismo y compresión en el miembro portador del

acceso vascular (evitar llevar cosas pesadas, relojes apretados,
dormir sobre el brazo de la FAV).

• Lavarse el brazo de la FAV.
• Tocar nuevamente la fístula para sentir el thrill o ruido provocado

por el paso de la sangre.
• Evitar tomar la tensión arterial y realizar las extracciones

sanguíneas en dicho miembro.
• Saber comprimir ante un posible sangrado (informando de cómo

se hace); disponiendo en su domicilio del material necesario.
• Ponerse en contacto con la Unidad si notan cambios en la fístula.
3.7.10. Preparación de los accesos vasculares
• Antes de conectar al paciente para la sesión de HD, el personal

de enfermería deberá valorar el estado del acceso vascular. Se
valorará la existencia de hematomas o enrojecimientos además
se oirá su permeabilidad (thrill o ruido) utilizando el
fonendoscopio si fuese necesario.
• Si la valoración de la fístula lo requiere, se procederá a estimular

y favorecer la vasodilatación de las zonas de punción con calor
local seco.
• Se colocará al paciente cómodamente de forma que se tenga un

buen acceso a la extremidad portadora de la fístula.
• El personal de enfermería se lavará las manos y se pondrá

guantes estériles.
• Se desinfectará la zona con una solución desinfectante.
3.7.11. Prótesis
En el caso de que los pacientes hayan requerido la colocación de un

catéter las medidas de asepsia serán más complejas, ya que los
catéteres suelen estar colocados en grandes vasos.
• Es importante extremar las medidas de precaución en su

manipulación para evitar complicaciones.

• Los autocuidados de los pacientes deberán reducirse a la

observación de síntomas o descolocación del apósito protector.
• No habrá manipulación ni lavados del catéter por parte del

paciente en su domicilio a no ser por expresa prescripción
médica.
• Revisar la distancia de las conexiones del catéter a la entrada de

la piel (no puede variar).
• Procurar mover el catéter lo menos posible para evitar tanto

erosiones en el punto de inserción como rozamiento de tejidos
internos.
• Comprobar que no haya enrojecimiento o alteraciones en el

tramo cutáneo de entrada del catéter. Si se observan
alteraciones en el punto de inserción o en la piel de alrededor, se
avisará al médico y se tomará una muestra.
• Es aconsejable realizar la conexión con otro miembro del equipo.
• Se colocará una mascarilla al paciente y el personal de

enfermería.
• Se creará un campo estéril.
• Se desinfectará el punto de inserción, la piel de alrededor y el

propio catéter y después se tapará todo.
...Siempre que se manipule el catéter se procederá

de forma estéril como en el momento de la
conexión y desconexión, para evitar su contaminación,
que podría suponer un grave riesgo para el paciente.
...Siempre que se observen alteraciones en el

punto de inserción o en la piel de alrededor debe
ponerlo en conocimiento del médico para que se tomen
las medidas para evitar problemas más importantes, y
tomar muestra con bastoncillo estéril para su cultivo.

3.7.12. Programación de la hemodiálisis
El objetivo de una correcta programación de HD es conseguir una

diálisis adecuada y una eliminación de líquidos de acuerdo a la pauta de
cada paciente.
• Se valorará el peso del paciente y la ganancia interdiálisis en

relación con el peso seco.
• Se calculará la cantidad total del peso que debe perder el

paciente teniendo en cuenta los aportes fijos.
• Se programarán los siguientes parámetros en el monitor de HD:
3 Peso seco y número de horas de HD pautada.
3 Flujo sanguíneo.
3 Horario de la sesión.
3 Ultrafiltración total.
3 Cantidad de heparina.
• Se debe anotar en la hoja o gráfica de la sesión de HD el peso

inicial prediálisis, los cálculos realizados, los cambios, la causa
que los motivó y el peso final post-diálisis.
En este apartado se valorará si ha habido problemas en diálisis

anteriores (sangrado, coagulación del dializador, tiempo de hemostasia), si
existe problema actual (epistaxis, menstruación, etc.). Es necesario procurar
que el paciente quede al final de la sesión sin edemas y en el peso seco.
3.7.13. Análisis de sangre
Las muestras sanguíneas son obtenidas una vez pinchado el

paciente, pero antes de ser conectado al circuito de hemodiálisis.
Existen dos tipos de extracciones:
• Las pautadas (controles periódicos).
• Las específicas en el momento de la valoración de la enfermería

(cansancio, potasio elevado, etc.).

Se preparan los tubos adecuados, se identifican y se informa al paciente

de la prueba que se va a hacer y se refleja en la gráfica de enfermería.
La frecuencia de las extracciones sanguíneas para analítica general

dependerá del protocolo específico que se siga en cada centro o de las
necesidades del paciente.
3.7.14. Conexión al paciente con accesos vasculares permanentes
• Revisar la gráfica de HD del día anterior por si hay algún

comentario del día anterior.
• Comprobar el acceso vascular y si éste tiene alguna anomalía

importante, consultar antes de pinchar.
• Aplicar el compresor por encima de la zona del pinchazo,

evitando compresión excesiva.
• Colocar los guantes.
• Purgar las agujas.
• La punción arterial se hará con un ángulo de 35 a 45 grados en

sentido distal (contra flujo sanguíneo / y lo más lejos de la
anastomosis).
• La punción venosa en sentido proximal (a favor de flujo).
• Si se realizan las punciones en el mismo tramo arteriolizado, la

punción arterial quedará por debajo de la punción venosa para
evitar recirculación.
• Si se realiza unipunción, la dirección de la aguja será a favor del

flujo sanguíneo por encima de la anastomosis.
• Se fijan bien las agujas para evitar salida espontánea o

accidental de la misma.
...La rotación de las punciones es fundamental para

evitar problemas a largo plazo (aneurismas,
estenosis, sangrados) por lo que es necesario reeducar
al paciente en este sentido.

Las primeras punciones tienen que ser cuidadosas y realizadas por

personal de enfermería experto siendo las agujas de un calibre menor.
3.7.15. Conexión con catéter
El objetivo pasa por conectar al paciente al circuito de HD, a través de

un catéter venoso central, con las máximas medidas de asepsia. Entre el
material a utilizar: mascarillas, gorros, bata y guantes estériles, gasas,
paños, esparadrapo, tela porosa adhesiva o apósito disponible, solución salina
fisiológica, solución desinfectante yodada, jeringas y agujas.
• Preparado de un campo estéril.
• Cumplir con las medidas de asepsia pertinentes (mascarillas,

gorros, guantes estériles, solución desinfectante yodada, etc.).
• Se abren las ramas (arterial y venosa) retirando tapones y

abriendo y cerrando los clamps de seguridad, se extraen 2 cc. de
sangre (para desechar coágulos, retirar heparina y comprobar
permeabilidad y luego se lavan las ramas con 20 cc. de solución
salina fisiológica.
• Es necesario realizarlo con ayuda de otro miembro del equipo de

enfermería.
• Cuando la permeabilidad del catéter no sea adecuada se avisará al

médico o se requerirá el protocolo previsto en cada Unidad de HD.
...Se deben manipular los catéteres procurando

moverlos lo menos posible para evitar tanto
erosiones en el punto de inserción como rozamiento de
tejidos internos en caso de catéteres permanentes.
3.7.16. Conexión del paciente al monitor.
• Una vez conectado al circuito extracorpóreo se verificará que el

dializador ha quedado correctamente cebado, siendo el flujo y la
presión venosa estable.
• La extremidad del acceso vascular y las líneas deberán quedar

visibles para facilitar su control.

• Las líneas deben quedar a salvo de tracciones o acodaduras.
• Se debe revisar la programación de la HD marcando límites de

alarma y se comprobará que el paciente esté bien instalado.
...En el caso de que el paciente tomata tratamiento

hipotensor se le aconsejará que la toma la realice
tras la HD para evitar hipotensiones.
3.7.17. Seguimiento de las hemodiálisis. Cuidados de enfermería

durante la sesión
El seguimiento se centra en los cuidados del paciente durante la

sesión de HD y en la resolución de las complicaciones.
Los cuidados deben ser planificados individualmente para cada

paciente, valorando previamente su estado físico y la información que
ofrece él mismo o su familiar. Hay que explicar al paciente que debe
informar de cualquier cambio de su estado general aunque él considere
que no tienen importancia.
• Se deben controlar las constantes: TA al inicio y después cada

hora y siempre que el estado del paciente lo requiera. FC y
Temperatura.
• Se deben controlar los parámetros del monitor: flujo, presión

venosa, temperatura, conductividad, según se va desarrollando
la sesión de HD y teniendo en cuenta el estado del paciente, así
como síntomas que padezcan, se podrá reprogramar los
parámetros iniciales. Todo se registrará en la gráfica de
enfermería.
• Se debe administrar la dosis de heparina mínima necesaria para

mantener la anticoagulación, para lo cual se reducirán las dosis
de forma progresiva tras comprobar que dializador y líneas
quedan limpios.

• En los pacientes diabéticos se realizará un control de glucemia

antes de la conexión para evitar errores por posible paso de
glucosa del baño a la sangre.
• Se administrará la medicación prescrita.
• Se debe atender las distintas necesidades del paciente y siempre

procurando su bienestar. Se aprovecharán los distintos
comentarios del paciente para reciclarles en los conocimientos
de su autocuidado.
• Es importante participar con los pacientes en los momentos de

ocio y conversaciones distendidas, contribuyendo a crear un
clima de confianza entre estos y el personal de enfermería. De
este modo se conseguirá que el paciente se sienta seguro y
pueda expresar sus miedos y dudas.
...Es muy importante crear un clima de seguridad

donde el paciente se encuentre confiado y pueda
expresar sus dudas y temores.
3.7.18. Desconexión
Al finalizar la sesión de HD hay que devolver la mayor cantidad de

sangre posible del circuito extracorpóreo.
• Se colocará al paciente y el brazo de la fístula de forma cómoda

y accesible para facilitar la maniobra de desconexión al personal
de enfermería.
• Hay que prestar la máxima atención y extremar las medidas de

precaución para evitar un embolismo gaseoso.
• Durante estas maniobras se pueden administrar medicación

venosa prescrita. Se realizará de forma lenta para evitar riesgos
de intolerancia.
• La cantidad de solución de retorno será mínima, para evitar

sobrecarga hídrica, pero suficiente para devolver toda la sangre
del paciente.

• Si el paciente no puede realizar la hemostasia porque fuera nuevo o

estuviera imposibilitado lo hará el personal de enfermería.
• Se tomarán constantes post-HD, medicación prescrita y peso

post para anotarlo todo en la gráfica de enfermería.
• El personal de enfermería se asegurará que el paciente abandone la

unidad en buen estado sin alteraciones hemodinámicas que pudieran
causarle complicaciones fuera de la unidad.
• En el caso de la desconexión de un paciente portador de catéter será

necesario dejarlo permeable y anticoagulado para la próxima sesión.
Siempre que se manipule el catéter se hará extremando las
condiciones de asepsia y evitando moverlos lo menos posible.
...Siempre que se manipule el catéter se hará

extremando las condiciones de asepsia y evitando
moverlos lo menos posible.
3.8. Complicaciones de la hemodiálisis
Hay que diferenciar las complicaciones que pueden aparecer mientras se

realiza la sesión de HD de las complicaciones crónicas del tratamiento
con HD. Además están las posibles complicaciones técnicas que pueden
aparecer durante la sesión.
3.8.1. Complicaciones clínicas durante la sesión.
Durante la sesión pueden aparecer complicaciones que, aunque algunas son

poco frecuentes, es importante entender lo que puede suceder. Los avances
en la tecnología hacen que estos problemas sean cada vez menores.
• Hipotensión arterial.
Es la complicación más frecuente. La tensión baja al perder líquido y

sal. Suele ser secundaria a una mala respuesta hemodinámica a la
depleción de volumen. El paciente se da cuenta por general, porque
se marea, tiene náuseas, taquicardia, etc. Otras veces lo detecta el
personal de enfermería por la toma de la presión arterial, palidez de

piel y mucosa, hasta incluso por pérdida de la conciencia.

Cuando se presente esta complicación es deberá dejar pasar
suero y en poco tiempo, esa desagradable sensación
desaparecerá enseguida.
• Calambres musculares.
Aparecen ante la eliminación rápida de líquidos. Pueden

aparecer durante la sesión de HD o en la casa del paciente,
generalmente durante la noche. Si es durante el tratamiento, el
personal de enfermería deberá pasar suero para que se le pase
lo más rápidamente posible. Cuando ocurra en su casa, se
pueden aliviar dando masaje sobre la zona, o ingiriendo un poco
de agua con azúcar o caldo salado.
• Náuseas y vómitos.
Suelen preceder o acompañar a los episodios de hipotensión

arterial.
• Fiebre y escalofríos.
Pueden deberse por distintos motivos: por infecciones víricas,

por contaminación bacteriana, por un fallo en el sistema de
control de la temperatura del líquido de diálisis o por reacciones
anafilácticas (alérgicas) de hipersensibilidad.
• Dolor de cabeza.
En ocasiones, a final de la hemodiálisis se produce un dolor o

atontamiento debido a la eliminación de desechos. Esta
sensación desaparece al cabo de unas horas.
• Reacciones de hipersensibilidad.
Suelen estar relacionadas con la estructura química de la

membrana del filtro (reacción adversa al poliacrilonitrilo de la
membrana) o con su método de esterilización (al óxido de
etileno utilizado para esterilizar el dializador).
• Problemas isquémicos agudos (embolismos, trombosis).
Suelen suceder en pacientes mayores con cardiopatía isquémica

o arteriosclerosis de base.

3.8.2. Complicaciones clínicas crónicas del tratamiento de

hemodiálisis
Es importante conocer estas complicaciones ya que el paciente sometido

a diálisis es pieza clave en su posible prevención y tratamiento:
• Trastornos cardiovasculares (hipertensión, arritmias…).
• Trastornos digestivos (náuseas, vómitos…).
• Trastornos hematológicos (anemia).
• Trastornos neurológicos.
• Lesiones óseas (osteodistrofia).
• Trastornos renales (aparición de quistes).
3.8.2.1. Cardiovasculares
Son las más importantes pues pueden acarrear una posible disminución
de la expectativa de vida y pueden ser causa de muchas muertes.
• Hipertensión Arterial. Generalmente es debida a un exceso de agua

y sal en el organismo. Se podría evitar mediante unos cuidados
mínimos en la dieta (restringiendo sal y líquidos), y con una diálisis
adecuada que retire el exceso de líquido acumulado. Otras veces, es
debida a una disminución del calibre de las arterias
(vasoconstricción), aumentando la presión en su interior.
• Arteriosclerosis. Es el endurecimiento y disminución de la luz de las

arterias por el depósito de grasas y calcio en su pared. Puede
presentarse en muchos pacientes con I.R.C. Existen factores de
riesgo que favorecen su aparición: el tabaco, la hipertensión arterial,
elevaciones del colesterol y triglicéridos, la diabetes mellitus y las
alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico. Las medidas preventivas
pasan por una dieta adecuada, la supresión del tabaco, el control del
fósforo y de la tensión arterial.
3.8.2.2. Infecciosos
Son los segundos en orden de importancia. El paciente en

hemodiálisis ve dañada su principal barrera defensiva (su piel), tres
veces por semana al puncionar la fístula para realizar su sesión de
diálisis. Es ésa la principal vía de entrada de gérmenes.

...La higiene personal es un de los recursos

principales para la prevención de infecciones
durante las sesiones de diálisis.
También se debe tener en cuenta la posible adquisición de hepatitis

C. En caso de insuficiencia renal, y debido a la anemia que presentan,
algunos pacientes pueden necesitar transfusiones de sangre, estando
expuestos a ser infectados por virus que lesionan fundamentalmente el
hígado.
Esto obliga a dividir en sectores las unidades de hemodiálisis para

dializar a los pacientes positivos en máquinas específicas y con personal
específico.
La gran problemática del virus de la hepatitis C es después del trasplante

renal, donde por efecto del tratamiento inmunupresor se reactiva el
virus, aumentando de manera muy notable su activación y el grado de
lesión hepática.
3.8.2.3. Osteo-articulares
La I.R.C. y la diálisis pueden afectar a los huesos y a las

articulaciones mediante tres tipos de mecanismos: hiperparatiroidismo,
osteomalacia por aluminio y artropatía por depósito.
• Hiperparatiroidismo.
Aparece una destrucción ósea provocada por un crecimiento de

las glándulas paratiroides, que fabrican una cantidad excesiva de
hormona paratiroidea (PTH), la cual va destruyendo el hueso y
provoca en el paciente dolores óseos. El crecimiento de estas
glándulas es secundario a unos niveles elevados de fósforo en
sangre y a un déficit de calcio sérico, debido a la falta de
metabolismos activos de vitamina D que, en condiciones
normales, debe fabricar el riñón.
La elevación del fósforo puede corregirse limitando la ingesta de

alimentos ricos en él (carne, pescado, huevos y leche). Pero
como es necesario ingerir un mínimo de proteínas en la
alimentación diaria, será necesario utilizar medicamentos

quelantes del fósforo (carbonato cálcico, acetato cálcico,

hidróxido de aluminio), que captan el fósforo a nivel del tubo
digestivo e impiden su paso a la sangre.
El déficit de calcio puede prevenirse mediante aportes de calcio

oral como carbonato cálcico y con vitamina D.
A veces es necesario un tratamiento quirúrgico para extirpar las

paraitoides.
• Osteomalacia.
En este caso aparece una descalcificación ósea, pierde la dureza

el hueso y por consiguiente, pueden aparecer fracturas.
Tanto la osteomalacia como el hiperparatiroidismo presentan

como síntoma más característico el dolor óseo.
La causa de esta lesión es en ocasiones un déficit de vitamina D,

pero en la mayoría de los casos es consecuencia de un acumulo
de aluminio en el hueso, lo que impide su mineralización. En un
principio, el aluminio provenía del agua de la red de suministro
utilizada en la preparación del líquido de diálisis; aunque desde
que se utilizan aguas adecuadas depuradas, este hecho ha
dejado de ser un problema. Sin embargo, los pacientes que
durante años han utilizado grandes dosis de hidróxido de
aluminio como quelante del fósforo pueden presentar esta lesión
debido al paso del aluminio a la sangre a través del tubo
digestivo. Hoy en día, se utilizan otros quelantes que no
contienen aluminio en su composición o bien, si es
absolutamente preciso su uso, se utilizan a las dosis más bajas
posibles.
En el caso de que un paciente en diálisis presente este problema

se puede aplicar un tratamiento con una sustancia
(desferroxiamina) que sirve para captar el aluminio del hueso.
• Artropatía por depósito.
Los pacientes en diálisis crónicas pueden presentar una

artropatía por el depósito de la toxina beta2-microglobulina. Es
el resultado de la incapacidad del riñón enfermo para eliminar

toxinas de gran tamaño o bien por que por su tamaño no puede

ser aclarada completamente de la sangre por los filtros de
diálisis. Con el tiempo, su concentración en sangre va
aumentando progresivamente, tendiendo a depositarse en las
articulaciones y en la parte del hueso cercana a la articulación,
lo que da lugar a una inflamación muy dolorosa y a veces a
derrame. Cuando este depósito se da nivel de la articulación de
la muñeca, el nervio que pasa por dicho lugar se ve afectado y
puede ocasionar hormigueos, dolor y pérdida de fuerza en los
dedos de la mano. Se conoce como síndrome del túnel carpiano
y en casos avanzados es preciso realizar una intervención
quirúrgica para liberar el nervio.
3.8.2.4. Problemas hematológicos
La anemia es el más destacable, debido sobre todo a la repercusión

en el paciente: gran cansancio y dificultad para desarrollar una actividad
normal. Supone, además el sometimiento a transfusiones, con el
consiguiente riesgo de hepatitis y la formación de anticuerpos que
dificultan el trasplante. La anemia se produce porque el riñón enfermo
deja de fabricar la cantidad suficiente de hormona eritropoyetina (EPO);
la cual, actuando a nivel de la médula ósea, estimula la formación de
glóbulos rojos. Actualmente esta anemia ya no es un problema gracias
a la disposición de la hormona mediante ingeniería genética.
...La hipotensión arterial es la complicación más

frecuente durante la sesión de HD.
3.8.3. Complicaciones técnicas
Además de las complicaciones clínicas descritas anteriormente, se

pueden presentar una serie de complicaciones técnicas:
• Rotura del dializador.
• Coagulación total o parcial del circuito extracorpóreo.
• Extravasación sanguínea.
• Salida de agujas.

• Entrada de aire en el circuito extracorpóreo.
• Avería del monitor de HD.
Ante cualquiera de estas complicaciones, el personal de enfermería

deberá solucionar la incidencia detectada de la forma más eficaz, rápida y
segura para restablecer a la normalidad el desarrollo de la sesión de HD.
...La vigilancia estrecha en las maniobras técnicas

(preparación, montaje, cebado, conexión), la
planificación adecuada de la sesión y de los cuidados de
enfermería y el control del paciente y del monitor
durante la sesión son necesarios para garantizar su
seguridad y evitar maniobras y riesgos posteriores.
3.8.4. Protocolo de actuación de enfermería ante hipotensión arterial
A) Objetivo.
Corregir los episodios de hipotensión arterial durante la HD,

actuando con rapidez y eficacia, para restablecer el confort del
paciente.
B) Precauciones.
• Valorar el tipo de hipotensión que se ha producido: mantenida,

brusca, leve o moderada, grave.
• Comprobar si se acompaña de otros signos: náuseas, vómitos,

pérdida de conciencia, convulsiones, etc.
• Verificar la posible causa de la hipotensión.
• Corregir su causa, una vez restablecida la normalidad.
• Verificar que se dispone del material necesario para solventar

hipotensiones.
C) Material.
Esfingomanómetro, fonendoscopio, solución salina fisiológica,

equipo de infusión, medicación.

D) Ejecución.
1. Colocar en posición de Trendelembourg para favorecer su

restablecimiento y seguridad en caso de náuseas y vómitos.
Controlar de inmediato la TA.
2. Valorar la intensidad de la hipotensión. Actuar rápidamente ante

hipotensiones severas o bruscas.
3. Solicitar ayuda del resto del equipo y avisar al médico en caso de

pérdida de conciencia y/o convulsiones o síntomas sobreañadidos
(cefalea intensa, pérdida hemática, dolor precordial...).
4. Administrar rápidamente solución salina fisiológica en cantidad

suficiente para restituir la volemia y revertir los síntomas.
5. Disminuir la UF al mínimo que permita el monitor en cada caso.
6. Identificar y resolver la posible causa que ha producido la

hipotensión.
7. Reprogramar el monitor según los parámetros previstos o con

las modificaciones necesarias una vez restablecido el paciente a
la normalidad.
8. Controlar con regularidad la T.A del paciente aunque se haya

normalizado.
9. Intentar transmitir seguridad y confianza al paciente,

resolviendo las ansiedades o dudas que se hayan podido
plantear de forma clara y concisa.
10. Devolver la sangre al paciente precautoriamente si los síntomas

no revierten, dejando la aguja venosa para infundir suero o
medicación en caso necesario.
11. Planificar las acciones a emprender conjuntamente con el médico.
12. Comprobar que el paciente se encuentra cómodamente instalado

y que se cumplen los requisitos de orden y seguridad.
13. Comprobar que el material utilizado queda desechado en los

contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se ha

realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y

seguridad.
14. Registrar la actividad realizada, hora y profesional que la ha

llevado a cabo, así como las recomendaciones que se consideren
oportunas.
E) Notas/observaciones.
• Es necesario valorar el tipo de hipotensión arterial y la causa

para poder aplicar las medidas idóneas.
3 Tipo:
– Mantenida (durante toda la sesión o desde sesiones

anteriores). No mejoran con los medios habituales
descritos.
– Leve o moderada. Los valores tensionales descienden

discretamente y no suele ser sintomática. Se debe
controlar de cerca y prevenir un descenso brusco.
– Brusca. Los valores tensionales descienden de forma

aguda varios puntos de los valores habituales. Suelen
aparecer sintomatología (mareo, sensación de
malestar...). Se deben tratar según protocolo anterior.
– Grave. La bajada es tan importante que provoca

desorientación, pérdida de conciencia e incluso
convulsiones. Se debe tratar de inmediato utilizando
todas las medidas simultáneamente.
3 Causas:
– Ultrafiltración excesiva.
– Uso de acetato en el líquido de diálisis.
– Niveles bajos de sodio en el concentrado de diálisis.
– Temperatura elevada del líquido de diálisis.
– Medicación hipotensora.

– Intolerancia a la ingesta intra-diálisis.
– Otros factores o patologías añadidas (diabetes,

anemia, cardiopatías...).
• Es importante verificar si la hipotensión se acompaña de otros

síntomas que nos darán idea de la gravedad de la misma, como:
náuseas, vómitos, dolor precordial, cefalea, obnubilación,
pérdida de conciencia, etc.
...Es muy importante oír y valorar al paciente

cuando refiera síntomas que, si bien no sean
claramente indicativos de hipotensión puedan ser unos
pródromos para ese paciente en concreto.
3.9. Desinfección y limpieza de monitores
A) Objetivo.
Eliminar microorganismos patógenos y depósitos de sales del

circuito hidráulico del monitor.
B) Precauciones.
• Verificar la selección adecuada del programa de desinfección.
• Verificar el uso del sistema de desinfección recomendado para

cada monitor de HD.
• Verificar a la finalización del programa que se ha realizado

correctamente.
• Repetir la desinfección en caso de duda de mal resultado de la

misma.
C) Material.
Desinfectante recomendado según monitor (hipoclorito sódico,

formol, ácido acético, ácido cítrico...), cubeta o recipiente

dispensador, tomas de desinfectante, en caso de que el monitor

no las lleve incorporadas directamente, guantes de protección
desechables.
D) Personal
Enfermera/o o personal auxiliar por delegación.
E) Preparación personal
Colocación de los guantes de protección.
F) Ejecución.
1. Finalizar la sesión de HD.
2. Colocar el desinfectante en el recipiente correspondiente.
3. Introducir las pipetas o tomas de desinfectante en dicho

recipiente.
4. Colocar las líneas del circuito hidráulico en la posición indicada

en cada monitor (puente de desinfección).
5. Seleccionar el programa adecuado: desinfección térmica,

desinfección química y/o desincrustación.
6. Comprobar al final del proceso que se ha realizado

correctamente: selección de programa, desinfectante adecuado,
cantidad necesaria absorbida, limpieza externa del monitor
realizada.

llevado a cabo, así como las recomendaciones que se consideren
oportunas.
G) Notas/observaciones.
• Los monitores de HD pueden actuar transportando

contaminantes:
3 Utilizan agua con una relativa cantidad de gérmenes

comunes.

3 Utilizan glucosa en el baño de diálisis a una temperatura de

37ºC.
• Una adecuada desinfección/desincrustación del circuito

hidráulico y una buena limpieza externa del monitor van a
prevenir:
3 La difusión de gérmenes al paciente a través del circuito

hidráulico y/o la contaminación del agua de diálisis.
3 La transmisión de gérmenes a través del personal de

enfermería.
3 Fallos en el monitor de diálisis debidos a la presencia de

sales residuales.
• Se toman muestras de agua para determinar la presencia de

elementos no orgánicos o agentes contaminantes que ayuden la
proliferación bacteriana en los depósitos de agua, conducciones
externas y circuito hidráulico de los monitores.
• Los monitores de diálisis disponen de un programa de

desinfección y lavado que consta de:
3 Eliminación de restos de concentrado.
3 Aspiración de desinfectante y/o desincrustante.
3 Reposo.
3 Aclarado.
• Los métodos que existen para la desinfección de monitores son:
a) Desinfección térmica.
El monitor calienta el agua hasta 90-95º C y la hace

recircular durante 45’ por todo el monitor.
b) Desinfección química.
Puede usarse hipoclorito sódico, formaldehído o paracético.

Después de la desinfección el monitor hace una serie de

lavados con agua para desechar los restos de productos

químicos. Existen otros productos para utilizar según los
resultados de los cultivos y recomendaciones de los
fabricantes de monitores de HD. El ácido cítrico se utiliza
como desincrustante.
• Ante cualquier tipo de duda, debe abstenerse de iniciar la

siguiente sesión de HD y poner en marcha los mecanismos
disponibles en el centro para solventar el problema.
...Aunque los monitores actuales tienen sistemas

de autocontrol para dar por finalizado su proceso
de desinfección, la comprobación por parte de
enfermería es imprescindible para verificar que se han
cumplido las medidas de seguridad.
3.10. La importancia de la higiene corporal
Tanto si la HD se realiza mediante una fístula como si hace por

medio de un catéter, es necesario una higiene diaria, sobre todo de la
zona donde se pincha.
...¡Sólo una higiene diaria le evitará al paciente

posibles infecciones!
Al día siguiente de la HD se debe quitar, por la mañana, el vendaje que

cubre los pinchazos y lavar bien el brazo con un jabón neutro. Será
conveniente comentar al paciente que disponga en casa de gasas estériles y
un tubito de polvos desinfectantes por si acaso. En el caso de que al quitar
los esparadrapos, se sangre, no hay que asustarse, solamente con apretar de
nuevo unos minutos el pinchazo, el sangrado parará. Para más seguridad se
podrá aplicar unos polvitos y una gasa y repetir la operación por la tarde.
Si se tiene colocado un catéter es conveniente, igualmente, tener unos

cuidados:
• Mantener una buena higiene corporal.

• Vigilar el apósito que lo recubre, pues con los movimientos

puede moverse.
• No manipular ni mojar los apósitos.
• Si está colocado en la pierna, mantener ésta extendida. Hay que

recordar que si no va bien habrá que sustituirlo por otro.
• Si aparece fiebre o enrojecimiento de la zona comunicarlo al

personal sanitario.
CARRO DE CURAS
3.11. El “peso seco”
Cuando una persona entra en diálisis, generalmente deja de orinar

o la cantidad de orina es cada vez menor. Por ello, todo el líquido que
introduce en su cuerpo (bien a través de lo que se bebe o bien a través
de los alimentos que se ingieren) no puede expulsarse de forma natural
y se acumula en donde no debe, produciendo edemas en diversas partes
del cuerpo (tobillos, piernas, pulmón…), haciendo aumentar el peso e
incluso provocando dificultades para respirar.
Con el objeto de evitar esto, la cantidad de líquido que podrá ingerir

al día está en relación a la cantidad que orina en ese mismo período de
tiempo, de tal modo que se puede ingerir medio litro de líquido más de
lo que se orina. Pero teniendo en cuenta el líquido que aportan los

alimentos también, de los cuales algunos son muy ricos en agua (por
ejemplo, la sandía). Es así como se obtiene un buen peso seco.
3.11.2. ¿Qué es el “peso seco”?
...El peso seco es el peso del paciente tras

finalizar la diálisis, cuando ya se ha extraído
el exceso de líquido, y con el cual se siente en buenas
condiciones. Por debajo de este peso puede aparecer
hipotensión, calambres musculares, estimulación vagal…
Por encima, puede aparecer fatiga.
Todo el líquido que se ingiera en el período interdialítico (entre dos

sesiones de diálisis), la máquina deberá eliminarlo durante la sesión de
hemodiálisis para dejar el “peso seco”.
No se deberán coger más de dos kilos de peso entre dos sesiones

de diálisis, que podrán ser dos kilos y medio el fin de semana ya que son
tres días sin dializar. Cuando se sale de la sesión de diálisis se debe salir
con el peso seco. Sin embargo, a veces esto no es posible y se deberán
seguir unas normas más estrictas hasta la siguiente sesión.
Siempre hay que pesarse antes y después de cada sesión, antes

para ver el peso que se trae y cuanta va a ser la ultrafiltración necesaria,
después para comprobar cuanto peso se ha perdido y si se ha
conseguido el peso seco.
El peso interdiálisis es uno de los campos de batalla más importantes del

enfermo renal cuando está en tratamiento de hemodiálisis. Muchos pacientes
se niegan a comprender la importancia de no traer más peso del permitido.
Pero hay que tener en cuenta que cuanto más peso coja, entre sesión y
sesión, más tiene que quitar la máquina y el corazón sufrirá en mayor
medida, pues tiene que bombear con más fuerza.
Del mismo modo la ingesta alimenticia durante la sesión de diálisis

puede provocar, a veces, enfrentamientos entre el personal sanitario y
los pacientes. Para muchos pacientes el momento del desayuno o de la
merienda, mientras se dializan, es esencial para aceptar mejor el
tratamiento, ya que, en la mayoría de los centros, se permite disfrutar
de alimentos prohibidos o saciar su sed.

Pero los profesionales sanitarios, como es su obligación, tratan de

evitar que el paciente que ha traído más peso del conveniente ingiera
comida o líquido durante la sesión, para evitar las posibles
complicaciones como problemas de hipotensión o trastornos digestivos.
Esto provoca, a veces, un gran enfado en el paciente que espera ansioso
el momento de poder tomar dichos alimentos o calmar su sed. El
personal sanitario debe aconsejar lo mejor para los pacientes, siempre
buscando el bienestar del mismo.
Lo recomendable es que la ingesta, cuando pueda realizarse, sea

ligera, y se haga durante la primera media hora de la sesión, cuando
todavía no se ha realizado la mayor parte de la ultrafiltración.
3.12. Hemodiálisis domiciliaria
Las primeras diálisis domiciliarias tuvieron lugar en Japón en 1961. En

esta época al 80% de los centros de diálisis europeos le faltaba espacio,
personal y una economía adecuada. En cambio, el domicilio ofrecía espacio,
el personal era la propia familia y las dos características disminuían los costes.
A comienzos de 1964, tres pioneros de la Hemodiálisis regular,

Scribner, Merrill y Shaldon diseñaron el material específico para diálisis
domiciliaria. Los inicios fueron difíciles, recibiendo críticas adversas, pero
debido a las necesidades antes descritas, algunos centros fueron
introduciendo la diálisis domiciliaria. Cada centro transformó las técnicas
siguiendo sus propias necesidades, alcanzando un gran desarrollo en los
años siguientes. Se lograron cifras medias europeas de HDD del 12% o
del 13% en EEUU.

HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA
3.12.1. Desarrollo
Los programas de HDD se han desarrollado de distinta manera

según los distintos países, áreas geográficas, o regiones, dependiendo
de:
• Los distintos equipos nefrológicos.
• Las características sociales, políticas, económicas.
• La dificultad en otras técnicas.
• La facilidad para su implantación.
En principio, la HDD puede estar indicada para cualquier tipo de

pacientes y sobre todo, en adultos con situación laboral activa.

3.12.2. Contraindicaciones
Las únicas contraindicaciones claras son:
• Existencia de enfermedad cardiovascular severa.
• Falta de disciplina.
• Falta de capacidad para realizar adecuadamente este

tratamiento.
3.12.3. Requerimientos
La HDD precisa una serie de requerimientos para poder llevarse a

cabo:
• Disponer de una condición biológica adecuada.
• Disponer de una situación psico-social propicia.
• Disponer de una capacidad mínima para aprender.
• Motivación del paciente para realizar la técnica en su domicilio.
• Disponer de un buen acceso vascular.
• Disponer de una persona que pueda ayudarlo.
La capacidad de aprender y realizar el procedimiento está más

relacionada con el interés y habilidad del paciente que con el grado de
inteligencia y cultura.
3.12.4. Ventajas y desventajas
Hay que tener en cuenta que los pacientes en HDD tienen una
selección previa, por lo que la aparición de mejores resultados de la HDD
frente a la HDH, están un poco distorsionados.
La principal desventaja es la ansiedad que puede originar en el

propio paciente y en su entorno familiar, ya que puede perturbar
severamente su propio equilibrio personal, familiar y social.

CENTRO DE DIÁLISIS HEMODIALISIS

DOMICILIARIA
VENTAJAS: - Existen centros por todas - Disminución del costo eco-
partes. nómico.
- Hay profesionales capaci- - Realización en su propio
tados. entorno.
- El paciente puede contactar - Aumenta la capacidad de los
con otros enfermos. centros de diálisis.
- Mejora la calidad de vida y la
rehabilitación del enfermo
(autonomía respecto a los
horarios, desplazamientos,
trabajo, etc.).
- No tiene que trasladarse a un
centro.
- Responsabiliza al paciente de
su enfermedad y de su
tratamiento.
- Elimina los contagios e
infecciones hospitalarias
(menos riesgo de hepatitis C,
VIH,…).
DESVENTAJAS: - Los tratamientos están progra- - Debe tener una persona que le
mados y son relativamente ayude.
difíciles de modificar. - Ayudarle con los tratamientos
- El paciente debe trasladarse puede ser estresante para su
al centro para recibir el familia.
tratamiento. - Se necesita entrenamiento
previo.
- Se necesita espacio en casa para
guardar la máquina y los
implementos.
3.12.5. Programa de HDD
Para poner en marcha un programa de HDD se necesita:
• Un entorno socio-económico favorable.
• Un equipo de nefrología y pacientes motivados.
• Un personal de enfermería dedicado al entrenamiento y control

de esos pacientes.
• Un espacio físico y material para preparar a los pacientes.

En el domicilio deben instalarse tratamientos de agua sencillos. Las

características de las plantas de tratamientos de agua ya fueron descritas con
anterioridad. Ya vimos que existen distintos métodos para alcanzar un
adecuado tratamiento del agua: filtros de sedimentación, filtros de carbón
activado, descalcificadoras o ablandadoras, desionizadores y ósmosis inversa.
3.12.6. Papel del personal de enfermería en la HDD
Es de gran importancia al soportar la responsabilidad del tratamiento y

el control de los pacientes. Representa el nexo de unión entre el paciente y
su entorno con el hospital. Debe transmitir al paciente y al familiar
colaborador la confianza en sí mismo. Para ello será necesario establecer una
comunicación abierta con el paciente y la familia, proporcionar un clima de
confianza para poder interrelacionarse en el período de entrenamiento, dar
un buen nivel de conocimientos necesarios para conseguir su capacitación e
independencia y conseguir que el paciente sea responsable al máximo de su
enfermedad y auto cuidados.
El personal de enfermería además colabora en primera persona en la

selección del paciente mediante una entrevista y valoración en la que se
comprueba:
• Lugar que ocupa el enfermo en la familia.
• Información y conocimientos de la enfermedad.
• Predisposición del paciente.
• Predisposición y actitud de la familia.
• Condiciones de la vivienda.
• Si tiene quien pueda ayudarle.
• Características del agua de la zona donde reside.
3.12.7. Selección del ayudante familiar o contratado.
El familiar que colabora con el enfermo tendrá que tener una

relación estable con él. Se aconseja de marido a mujer o viceversa, de
madre o padre a hijo/a. En cambio, se desaconseja entre hermanos

jóvenes y de hijos a padres por la dedicación y el tiempo que obliga a

permanecer con él, de 4 horas, tres veces /semana.
Se puede contratar personal sanitario, cuando el paciente no tenga

a nadie disponible y tenga suficiente poder adquisitivo que le permita
contratar a una enfermera/o para su HD.
3.12.8. Selección de la habitación
La habitación más idónea es la que tiene capacidad suficiente para todo

el material, con un fácil acceso para la conexión del agua y drenaje. Debería
ser la que menos se use, ya que va a permanecer allí durante 4 horas. Si no
hubiera otra habitación disponible se utilizará la de matrimonio, aunque no
es aconsejable y se procurará no alterar la estructura familiar, no cambiando
de habitación a los niños o familiares si no es necesario.
3.12.9. Objetivos del programa docente
• Conseguir un buen nivel de preparación técnica y de auto

cuidados.
• Adaptar el programa de enseñanza a las necesidades del

paciente (edad, nivel cultural, entorno, lenguaje).
• Potenciar la autosuficiencia.
• Máximas medidas para evitar errores humanos.
• El entrenamiento debe ir dirigido principalmente al paciente.
• El ayudante tendrá que saber actuar, sobre todo ante problemas

o emergencias (roturas, fallo de corriente, problemas de
punción, etc.).
El personal de enfermería tendrá que encargarse de la comprensión

de las instrucciones, de mentalizar al paciente y familiar del auto
cuidado, entrenar al enfermo y colaborador y reciclarlo en su domicilio o
en su centro.
El programa de enseñanza suele durar de 1 a 4 meses. En ellos se

hará saber:

a) Conceptos teóricos-prácticos de la IRC, principios físico-

químicos, de la diálisis, asepsia, accesos vasculares, cura de la
fístula, descoagulación, constantes vitales, complicaciones,
manipulación del material, montaje, preparación del monitor,
cebado, preparación del material para la punción, lavado del
brazo, desinfección con antisépticos, registro en la gráfica, inicio
de la HD, cálculo de peso, método de desconexión, desinfección
del monitor, dieta, medicación y saber para qué la toman y
prevención de accidentes.
b) Fase de capacitación, en la que el enfermo domine el monitor y

aprenda a resolver problemas que pueden surgir. El hecho de
sentirse capacitado será la única manera de sentirse seguro.
c) Evaluación continua de los conocimientos adquiridos,

adecuándolo a su lenguaje, no tecnificándolo, lo cual facilita su
comprensión.
d) Para la instalación en su domicilio será necesario:
• Toma de tierra.
• Cuadro de enchufes y relé diferencial.
• Buena iluminación eléctrica.
• Conexión de agua a la red.
• Desagües o pequeño lavadero.
• Suelo y paredes lavables.
• Si es posible un timbre y teléfono en la propia habitación.
• Sistema de depuración de agua.
• Monitor.
• Báscula.
• Esfigmomanómetro.
• Instrumental y bateas.

• Sillón o cama.
• Armario o estanterías para el material.
En cuanto al material fungible que se le proporcionará mensualmente,

será necesario: dializador, líneas, líquidos de diálisis, suero para cebado y
reposición, agujas para la punción, agujas y jeringas para administración de
medicación, gasas estériles, esparadrapo, guantes, paños, desinfectante,
líquido de desinfección para el monitor.
3.12.10. Seguimiento del paciente

Hoja de Hemodiálisis domiciliaria
SERVICIO DE HEMODIÁLISIS DOMICILIARIA NEFROLOGÍA
Fecha: Diálisis Nº: Nº.S.S:
Máquina: Dializador: Baño:
Hora
Tensión Arterial
Flujo bomba
Presión venosa
Presión negativa
P.
Transmembrana
Flujo baño
Heparinización
Suero Salino
Peso seco Peso entrada Peso salida

Problemas de pinchazo Dolor de cabeza Opresión en el pecho
Rotura dializador
Dolor lumbar Calambres Coagulación dializador
Hipotensión
Problemas de flujo Hipertensión
Fiebre Vómitos
Estado clínico inter-diálisis
Náuseas Vómitos Diarreas

Dolor de cabeza
Tos Fiebre Dolor de pecho
Picores
Cansancio Dolor de huesos Asfixia
Palpitaciones
Diuresis
Observaciones

Una vez instalado el paciente en su domicilio, ha de llevarse a cabo

el seguimiento del paciente, al que se le visitará periódicamente en su
domicilio, mantendrá conexión telefónica, orientación en la detección de
problemas, programación de exploraciones complementarias y consultas
ambulatorias, informarle de cualquier alteración analítica o
modificaciones en el tratamiento, programación de vacaciones, de HDH
si fuese necesario, control de la dieta y reciclaje para corregir
desviaciones, control de las instalaciones se supervisará las provisiones
del material, las instalaciones y el mantenimiento técnico.
...Es importante que el enfermo sepa que está

atendido y que todo el personal de la unidad sean
los responsables y colaboradores para la buena marcha
de la HDD.
El control clínico del paciente en HDD pasa por las siguientes pruebas:
Exploración Mensual Trimestral Semestral Anual

Examen X
Físico
Hemograma X
Bioquímica X
P.T.H. X
Ferritina X
Proteinograma X
H.I.V. X
Ac HB X
Rx Tórax X
E.C.G. X
Serie Ósea X
El horario de la HDD se adaptará a las necesidades y ocupaciones

del enfermo y su familia. Normalmente es de 4 horas, 3 veces a la
semana a excepción de algún enfermo que por necesidades clínicas
tengan que aumentar o disminuir el número de horas.
El paciente ha de poder estar en contacto telefónico con el médico

de guardia, en caso de necesitarlo. Se le harán revisiones periódicas en
su domicilio tanto por parte del personal de enfermería como del técnico.

Los métodos administrativos para la obtención de la máquina en su

domicilio, en la mayoría de los centros de España, se lleva a cabo
mediante la Seguridad Social de cada Autonomía. El hospital se encarga
de contratar con las casas comerciales y ellas se encargan del suministro
del material y del mantenimiento de las instalaciones.
Se pueden presentar problemas en los períodos vacacionales, ya

que el paciente depende de la máquina para poder moverse y se siente
atrapado por su limitación. Será necesario
La prevalencia de pacientes en esta técnica en toda España es muy

poca.
3.12.11. Conclusiones
La HDD es una modalidad terapéutica útil, que ofrece una excelente

supervivencia y es susceptible de ser realizada por cualquier servicio de
Nefrología con infraestructura adecuada.
Los enfermos en programa de HDD y sus familiares acusan

tensiones y trabajo que el tratamiento comporta. Ya no es un método
privativo para descongestionar centros de diálisis u hospitales, debido a
la abundancia de los mismos.
Hoy en día, solicitan HDD personas autosuficientes, de vida activa,

de nivel medio alto o con trabajo autónomo o independiente.

IDEAS CLAVES
• De todos los procedimientos dialíticos, el que ha tenido mayor

difusión y aplicación ha sido la hemodiálisis.
• Actualmente es la técnica más utilizada en España en el

tratamiento de pacientes con IRC (aproximadamente, un 90%
de los pacientes renales utilizan la hemodiálisis).
• El gran avance que ha experimentado las técnicas de diálisis

obliga a una formación y actualización constante, donde el
personal de enfermería es un pilar básico.
• Haemos es una palabra griega que significa sangre y diálisis

significa proceso de filtración, por lo tanto el término
hemodiálisis no es más que un proceso de filtrado de la sangre.
• En el proceso de HD intervienen dos líquidos: la sangre del

paciente y el líquido de diálisis. La membrana a través de la cual
se hace el intercambio es artificial y recibe el nombre de
dializador.
• El Aclaramiento de Creatinina constituye el parámetro objetivo

para definir el momento ideal para comenzar la HD.
• Se estima que la HD debe comenzar cuando el aclaramiento de

creatinina se encuentre entre 5 y 10 ml/minuto.
• Hoy en día, la HD se considera indicada en casi todos los

pacientes con IRC. Entre las contraindicaciones relativas
destacan la hipotensión y las hemorragias activas.
• Las sesiones de HD suelen durar unas 4 horas y se repiten tres

veces en semana durante días alternos.
• El informar correctamente al paciente le va a ayudar a conocer

mejor la realidad presente y futura y conseguir una mejor
adaptación psicológica a la misma.
• El principal escollo de la prediálisis es proporcionar al paciente

de un acceso vascular eficaz y estable.

• Generalmente, el momento más adecuado para realizar la FAVI

es cuando el aclaramiento de creatinina sea alrededor de 10
ml/min.
• La función básica del personal de enfermería es la de ayudar

psicológicamente al enfermo, adaptándose a su nivel para
desarrollar una labor informativa y de acercamiento mediante el
diálogo.
• Con la información se pretende restar angustia para que

colabore de manera responsable frente a su tratamiento.
• El objetivo de una correcta programación de HD es conseguir

una diálisis adecuada y una pérdida del líquido de acuerdo a la
pauta de cada paciente.
• La rotación de las punciones es fundamental para evitar

problemas a largo plazo (aneurismas, estenosis, sangrados).
• Hay que explicar al paciente que debe informar de cualquier

cambio de su estado general aunque él considere que no tienen
importancia.
• La hipotensión arterial es la complicación más frecuente de las

sesiones de HD.
• Entre las complicaciones técnicas de la HD destacan: rotura del

dializador, coagulación del circuito extracorpóreo, extravasación
sanguínea, salida de agujas, entrada de aire en el circuito
extracorpóreo, avería del monitor.
• Los métodos que existen para la desinfección de monitores

pueden ser físicos (agua caliente) o químicos (hipoclorito sódico,
formaldehído…).
• El peso seco es el peso del paciente tras finalizar la diálisis,

cuando ya se ha extraído el exceso de líquido, y con el cual se
siente en buenas condiciones.
• Siempre hay que pesarse antes y después de cada sesión, antes

para ver el peso que se trae y cuanta va a ser la ultrafiltración
necesaria, después para comprobar cuanto peso se ha perdido y
si se ha conseguido el peso seco.

• La principal desventaja de la HDD es la ansiedad que puede

originar en el propio paciente y en su entorno familiar.
• Es importante que el enfermo sepa que está atendido y que todo

el personal de la unidad son responsables y colaboradores para
la buena marcha de la HDD.

1) ¿Cuál de estas técnicas dialíticas es la más utilizada actualmente

por los pacientes nefrológicos en España?
a) Diálisis peritoneal.
b) Hemodiálisis.
c) Hemodiafiltración.
2) Con respecto a la HD, ¿cuál de estas respuestas es falsa?
a) La línea venosa se coloca arriba para facilitar el cebado y

salida de aire.
b) Las muestras sanguíneas del paciente son obtenidas
después de conectarlo al monitor.
c) Las sesiones de HD suelen durar unas 4 horas y se repiten
tres veces en semana durante días alternos.
3) Al realizar la conexión del paciente al circuito de hemodiálisis,

una de las siguientes es falsa:
a) La punción arterial se hará con un ángulo de 35 a 45 grados

en sentido distal (contra flujo sanguíneo / y lo más lejos de
la anastomosis).
b) La punción venosa en sentido proximal (a favor de flujo).
c) Si se realiza unipunción, la dirección de la aguja será en
contra del flujo sanguíneo por debajo de la anastomosis.
4) Durante las sesiones de HD el personal de enfermería deberá:
a) Controlar la TA al inicio de la HD.

b) Controlar la TA cada hora.
c) A y b son ciertas.
5) En la desinfección y limpieza de monitores de hemodiálisis que

producto se utiliza como desincrustante:
a) Hipoclorito sódico.
b) Formaldehído.
c) Ácido cítrico.

6) ¿Cuál de estas respuestas es la correcta?
a) Siempre hay que pesarse antes de cada sesión de HD.

b) Hay que pesarse después de cada sesión de HD.
c) a y b son ciertas.
7) ¿Cuál es la complicación más frecuente durante una sesión de

hemodiálisis?
a) Calambres musculares.
b) Hipotensión.
c) Cefaleas.
8) ¿Cuál de las siguientes respuestas es falsa con respecto a la

hemodiálisis?
a) En el proceso de HD intervienen dos líquidos: la sangre del

paciente y el líquido de diálisis.
b) La membrana a través de la cual se hace el intercambio es
natural y recibe el nombre de dializador.
c) Durante la HD se consigue la eliminación del exceso de
líquido acumulado.
9) ¿Cuál de los siguientes parámetros se utiliza para definir el

momento ideal de inicio de HD?
a) Aclaramiento de urea.
b) Aclaramiento de creatinina.
c) Concentración de ácido úrico.
10) Durante una sesión de hemodiálisis, cuál de las siguientes

respuestas es falsa.
a) El personal de enfermería es quien conecta al paciente a la

máquina "riñón artificial".
b) Es muy importante explicar al paciente que ante cualquier
síntoma de malestar deberá comunicarlo.
c) El tiempo de duración de una sesión de HD será en torno a
las tres horas y se repite cuatro veces por semana.

Ed. 2.1 Tema 4: Diálisis peritoneal
TEMA 4
DIÁLISIS PERITONEAL
4.1. Introducción
4.2. El peritoneo
4.2.1. Difusión
4.2.2. Convección
4.2.3. Ultrafiltración
4.3. Soluciones de diálisis peritoneal
4.4. Tipos de diálisis peritoneal
4.4.1. Diálisis peritoneal intermitente (DPI)
4.4.2. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
4.4.3. Diálisis peritoneal de equilibrio continuo (DPEC)
4.4.4. Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC)
4.4.5. Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN)
4.4.6. Diálisis peritoneal tidal (DPT)
4.5. Valoración de la función peritoneal
4.6. Medida de la eficacia de la diálisis peritoneal
4.7. Indicaciones de la diálisis peritoneal
4.7.1. Indicaciones médicas
4.7.2. Indicaciones psico-sociales
4.8. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal
4.8.1. Absolutas
4.8.2. Relativas
4.9. Ventajas e inconvenientes de la diálisis peritoneal
4.9.1. Ventajas
4.9.2. Inconvenientes
4.10. Complicaciones de la diálisis peritoneal
4.10.1. Mecánicas
4.10.2. Infecciosas
4.10.3. Hidroelectrolíticas
4.10.4. Metabólicas
4.10.5. Protocolo de tratamiento de peritonitis bacterianas
4.10.6. Cuidados de enfermería ante una Peritonitis
4.11. Catéteres peritoneales
4.11.1. Partes del catéter peritoneal
4.11.2. Técnicas de colocación
4.11.3. Protocolo de implantación del catéter peritoneal. Cuidados de
Enfermería
4.11.4. Cuidados post-implantación. Cuidados de Enfermería
4.11.5. Cuidados del catéter

Tema 4: Diálisis peritoneal Ed. 2.1
4.12. Protocolo de entrenamiento para DPCA

4.12.1. Determinar necesidades del paciente
4.12.2. Objetivos
4.12.3. Desarrollo e implantación del plan de entrenamiento
4.12.4. Evaluación de la eficacia del programa
4.12.5. Preliminares
4.12.6. Desarrollo de plan de entrenamiento
4.12.7. Revisiones periódicas de enfermería
4.13. Protocolos de enfermería en diálisis peritoneal
4.13.1. Protocolo de conexión a cicladora para Diálisis Peritoneal
automática
4.13.2. Protocolo de desconexión a cicladora para Diálisis Peritoneal
automática
4.13.3. Ejemplos prácticos
4.1. Introducción
El hecho de realizar un tratamiento con diálisis crónica es siempre

una circunstancia anormal en la vida de una persona. Cuando el paciente
presenta indicación de trasplante renal, la diálisis se convierte en un
recurso temporal; mientras si el trasplante estuviese contraindicado, la
diálisis sería la única opción terapéutica. Una de la estas opciones es la
diálisis peritoneal.
...La diálisis peritoneal es una técnica de

filtración artificial pero no extracorpórea en la
que se utiliza la membrana peritoneal del propio paciente
aprovechando su capacidad de ósmosis y difusión de
solutos desde el peritoneo al plasma y viceversa hasta
equilibrarse completamente estos compartimentos,
permitiendo el paso de sustancias urémicas del plasma al
peritoneo para ser eliminadas por esta vía.
Mediante la introducción de uno a tres litros de una solución salina

estéril que contiene dextrosa (solución o líquido de diálisis) a través de
un catéter en la cavidad peritoneal (fondo de saco de Douglas) y
aprovechando la gran vascularización del peritoneo que lo recubre, las
sustancias tóxicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que las
rodean a la solución de diálisis por procesos de dilución y ultrafiltración.

La eliminación de los productos de desecho y el exceso de agua del

organismo se produce cuando se drena el líquido dializado.
DIÁLISIS PERITONEAL
4.2. El peritoneo
Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y células

monoteliales, y que se configura en dos capas:
• El peritoneo visceral es el que recibe mayor aporte de sangre

que procede de los vasos y de las vísceras intraperitoneales,
proporcionando la mayor parte de superficie para la diálisis.
• El peritoneo parietal recibe la sangre de la pared abdominal.

Presenta escasa participación en los intercambios.
...El peritoneo recibe un flujo sanguíneo de 90-

120ml/min. y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m².

Se comporta como una membrana semipermeable y selectiva a

determinadas sustancias, que no permite el paso de elementos formes
aunque sí de las toxinas y debe ser considerado como un órgano
excretor.
La membrana peritoneal está constituida por diversas capas que

deben atravesar el soluto y el agua para alcanzar el líquido libre en la
cavidad peritoneal desde el interior del capilar y viceversa.
El camino a seguir por los solutos y el agua debe superar seis

barreras o resistencias:
1. Capa de sangre que reviste la pared interna de los capilares.

2. Endotelio de los capilares.
3. Membrana basal de los capilares.
4. Líquido intersticial o intersticio.
5. Mesotelio (capa de células mesoteliales)
6. Capa de líquido que baña la membrana peritoneal.
La barrera está conformada por tres sistemas de poros de

diferentes tamaños y que limitan diferentes permeabilidades:
A) Poros muy pequeños, de radio entre 0,2-0,4 nm que

corresponden a canales a través de las células endoteliales y que
sólo son permeables al agua.
B) Poros pequeños, de radio entre 0,4-0,55 nm. con una

distribución universal, y que son permeables al agua y a solutos
de pequeño tamaño.
C) Poros grandes, que transportan pasivamente las macromoléculas.

El intercambio de agua y solutos se realiza a través estos poros

mediante un proceso de difusión, la pérdida de agua se realiza mediante
presión osmótica por tanto si aumentamos la osmolaridad aumentaremos la
ultrafiltración.
Este sistema de diálisis aporta independencia y libertad al paciente,

ya que tras un periodo de aprendizaje, lo podrán realizar en su domicilio.
...Actualmente la diálisis peritoneal supone en el

mundo alrededor del 14% de los tratamientos y en
Europa un 11,4%
A través de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenómenos de

la diálisis:
• Difusión y convección.
• Ultrafiltración.
4.2.1. Difusión
Es el principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal origina la salida

de solutos. Es un proceso espontáneo por el cual, dos soluciones (sangre
capilar y la solución de diálisis) separadas por una barrera semipermeable
(peritoneo), tienden a alcanzar una concentración uniforme. El propio
peritoneo se comporta como una barrera heterogénea con permeabilidades
diferentes para diferentes solutos. Mediante la difusión se producen los
intercambios de sales y de otros solutos entre la sangre y el líquido
peritoneal. El intercambio es una función de las diferentes concentraciones
del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir líquidos
peritoneales de diferente composición según las necesidades de cada
enfermo.
Los factores que afectan a la difusión son:
• Gradiente de concentración de un soluto entre los lados de la

membrana. La diferencia es máxima al principio y tiende a
disminuir según el tiempo de diálisis.
• Peso molecular del soluto. Las moléculas más ligeras y más

pequeñas, difunden más rápidamente.

• Características de la membrana. Son diferentes para cada situación

clínica, y pueden ser alteradas por infecciones, irritación química etc.
La resistencia de la membrana depende de las diferentes estructuras
anatómicas y viene determinada por su permeabilidad y por la
superficie útil de membrana.
La permeabilidad y la superficie determinan el llamado coeficiente

de transferencia de masas, que es la cantidad de soluto que pasa la
membrana en la unidad de tiempo.
4.2.2. Convección
Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana

debido al movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeños
y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto.
Los fenómenos de difusión y conveccion permiten el paso de

substancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor
velocidad el comienzo en función del gradiente, y mas lento después.
4.2.3. Ultrafiltración
Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira agua. Se

produce por el movimiento de agua a través de la membrana peritoneal
como resultado del gradiente osmótico que se genera introduciendo una
solución de diálisis con un agente capaz de generar una diferencia de
presiones a los dos lados de la membrana, así la fuerza osmótica de un
soluto depende de su concentración y es mayor si no atraviesa la
membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento.
El agente osmótico más extendido es la glucosa que se emplea en

soluciones al 1,36%; al 2,27%; y al 3,86%, que proporcionan una
osmolaridad de 350; 400 y 485 mOsm/Kg. La U.F. es mayor al principio
del intercambio y menor conforme se igualan las presiones y se
reabsorbe la glucosa que pasa la barrera peritoneal lentamente.
4.3. Soluciones de diálisis peritoneal
Las soluciones de diálisis peritoneal están compuestas de un líquido

apirógeno y estéril de composición electrolítica variable.

• Tampón y pH. Para aportar bases se utiliza el lactato, relativamente

bien tolerado por el peritoneo aunque al producir una solución
relativamente ácida, recientemente se ha presentado una solución
con bicarbonato.
• Agentes osmóticos. El agente osmótico más universal es la glucosa

aunque tiene algunos inconvenientes y efectos secundarios:
3 Pérdida de capacidad de ultrafiltración.
3 Atraviesa la membrana peritoneal.
3 Dificulta el control de la glucemia en diabéticos.
3 Su aporte calórico puede conllevar sobrepeso.
3 Hiperlipemias.
3 El acumulo de productos de su degradación pueden

provocar toxicidad peritoneal.
SOLUCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL
...Para evitar algunos de estos inconvenientes se ha

comercializado un polímero de glucosa llamado
ICODEXTRINA que no pasa la barrera peritoneal y que es
capaz de mantener la capacidad de ultrafiltración
durante muchas más horas.
La solución ideal para diálisis peritoneal requiere:
• Capacidad predecible de depuración y de ultrafiltración.

• Rango fisiológico de osmolaridad y de pH.
• Lenta o mínima absorción del agente osmótico.
• Capaz de suplir solutos deficientes.
• Capaz de suplir nutrientes.
• Capaz de inhibir el crecimiento de microorganismos.
• Biocompatible.
3 No toxica para el organismo ni para el peritoneo.
3 Mantiene los mecanismos de defensa peritoneal.
3 No acumula productos que provoquen reacción inflamatoria.
3 No produce alteraciones metabólicas.
• Síntesis fácil y de bajo costo.
• Estable durante el almacenamiento y transporte.
• Envasada de forma que sea fácilmente manipulada por cualquier

enfermo.
4.4. Tipos de diálisis peritoneal
4.4.1. Diálisis peritoneal intermitente (DPI)
Sesiones de un número limitado de intercambios (15 a 20) con

tiempos de estancia intraperitoneal corto (15 a 20 minutos). Se practica,
atendiendo a las necesidades del paciente, de dos a tres veces por
semana en el centro hospitalario.
4.4.2. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
El paciente instila líquido de diálisis peritoneal en el abdomen mediante

un catéter permanente; este líquido permanecerá en la cavidad peritoneal
durante varias horas. Durante este tiempo tiene lugar la difusión de solutos

a través de la membrana peritoneal en función de su peso molecular y

gradiente de concentración. La ultrafiltración se produce mediante gradiente
osmótico por la elevada concentración de glucosa que contienen las
soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de estancia intraperitoneal de la
solución, ésta se drena y es reemplazada por una nueva solución.
Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al día y una vez antes de
acostarse. El paciente realiza la técnica en su domicilio y se autocontrola todo
ello gracias a los programas de entrenamiento y educación realizados en los
centros de diálisis. Sólo acudirá a su centro hospitalario en caso de
complicaciones o bien para realizar los cambios de equipo y controles
rutinarios.
4.4.3. Diálisis peritoneal de equilibrio continuo (DPEC)
La técnica es la misma que en DPCA, con la variante de que en el

momento de acostarse el paciente conecta el equipo a un monitor
(ciclador) que efectuará nuevos intercambios.

4.4.4. Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC)
Se utiliza un monitor automático para infundir y reemplazar la

solución por la noche mientras el paciente duerme. Generalmente realiza
cuatro intercambios de 2 litros en un total de 9 a 11 horas; cuando el
paciente se despierta se infunde un intercambio final que permanecerá
en la cavidad el resto del día. La larga permanencia durante el día de la
solución de diálisis en la cavidad peritoneal aumenta el aclaramiento de
medianas moléculas cuya eliminación está en función del tiempo. Esta
técnica sería inadecuada si sólo se limitara a ciclos cortos.
4.4.5. Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN)
Es una variante de la diálisis peritoneal intermitente. Se efectúa

todas las noches mientras el paciente descansa, evitando con ello
problemas de sobrecarga muscular, problemas de espalda, hernias, etc.
El paciente va a disponer de más horas libres durante el día, que

transcurre con el abdomen vacío, mejorando con él su imagen corporal
y aumentando el apetito al no haber aporte de glucosa que proporcionan
otras técnicas que mantienen el líquido en el abdomen durante períodos
de tiempo prolongados.
Puede efectuarse mediante una cicladora automática, por lo que el

paciente puede realizar esta técnica en su casa. No obstante, está
reservada a pacientes con un buen aclaramiento peritoneal y con cierto
grado de función residual, ya que la cantidad total de horas de
tratamiento es limitada y podría ser insuficiente para pacientes con
requerimientos dialíticos elevados.

DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA, REALIZADA EN MODO

AUTOMÁTICO DURANTE LAS HORAS DE SUEÑO
4.4.6. Diálisis peritoneal tidal (DPT)
Es otra variante de la diálisis peritoneal intermitente. Está basada en

dejar durante toda la sesión un volumen de líquido constante en el interior
de la cavidad peritoneal, con el fin de mejorar el transporte peritoneal.
Al inicio de cada diálisis se efectúa el llenado habitual, pero en cada

intercambio, sólo una parte del líquido se drena, permaneciendo una
determinada cantidad de líquido (volumen tidal) hasta el final de la sesión.
Algunos autores prefieren efectuar un drenaje total cada 4 ó 5 intercambios
como medida de seguridad para un buen control de la ultrafiltración.
Al igual que en la DPIN, puede efectuarse con cicladora automática,

posibilitando la práctica domiciliaria con esta técnica.
4.5. Valoración de la función peritoneal
Para medir la función peritoneal se tienen en cuenta diversos

parámetros:
A) Volumen residual.
Es la cantidad de líquido perfundido que queda en la cavidad

peritoneal. Se estudia con técnicas de dilución de solutos. En

diálisis peritoneal la función renal residual parece estar más

protegida que en hemodiálisis y participa de forma significativa
en la valoración de los aclaramientos, sumando al aclaramiento
peritoneal el aclaramiento residual.
B) Ultrafiltración resultante.
Valora la pérdida neta de líquido. Es la suma algebraica de la

cantidad de líquido que ha salido por el peritoneo (U.F. peritoneal),
la reabsorción linfática y la retrofiltración peritoneal (cantidad de
líquido que ha podido pasar de la cavidad peritoneal al plasma.)
La ultrafiltración debe permitir mantener al enfermo sin exceso

de líquido, pero a veces no se consigue o se necesita utilizar más
de dos intercambios hipertónicos, en estos casos se considera
que el peritoneo presenta un fallo de ultrafiltración.
C) Capacidad de transporte de solutos.
Valora la mayor o menor facilidad de los solutos para atravesar

la barrera peritoneal. Se mide mediante la Prueba de equilibrio
peritoneal (PEP).
Las soluciones de diálisis presentan sólo electrolitos y glucosa,

mientras que la sangre contiene solutos de peso molecular
grande y pequeño. La velocidad de transporte es aquella a la que
un paciente dializado transfiere solutos pequeños desde la
sangre a la solución de diálisis.
La mayoría de los pacientes tienen una velocidad de transporte

"promedio": significa esto que tras un período de permanencia de 4
horas en diálisis peritoneal, la solución de diálisis contiene una
concentración del 60 al 65% de los solutos pequeños de la sangre.
Un pequeño porcentaje de pacientes transfiere solutos con mucha

más rapidez: tras un periodo de permanencia de 4 horas, la solución
de diálisis se equilibra al 100% con los solutos de la sangre.
Otro pequeño grupo de pacientes transportan solutos muy

despacio, y después de 4 horas el equilibrio puede ser inferior al
50% de los solutos sanguíneos.
En los transportadores altos el gradiente de glucosa desciende más

deprisa; la ultrafiltración cesa básicamente a la segunda hora. De ahí
que el volumen fluyente de dializado disminuye por la reducida

ultrafiltración y la continua retroabsorción. En esos pacientes la

velocidad de retroabsorción del líquido intraperitoneal durante todo el
tiempo de permanencia causa una absorción más rápida de glucosa
de la solución de diálisis, aparición más temprana de pérdidas del
gradiente osmolar transperitoneal y ultrafiltración neta inferiores.
4.6. Medida de la eficacia de la diálisis peritoneal
Para determinar la dosis de diálisis peritoneal se utilizan diferentes

parámetros:
• Parámetros clínicos: estado general, situación cardiopulmonar, la

persistencia o no de sintomatología urémica (pérdida de apetito,
insomnio, etc.).
• Determinaciones analíticas: albúmina sérica, urea, creatinina, etc.
• Determinaciones de aclaramientos plasmáticos:
3 Kt/v: Igual que en hemodiálisis, mide la cantidad de urea

aclarada dividida por el volumen de distribución de la urea,
o lo que es lo mismo es el aclaramiento de urea normalizado
para el agua corporal total cuyo volumen se calcula según
tablas antropométricas.
Kt peritoneal/24 horas = urea en dializado 24 horas / urea

sérica.
3 Aclaramiento de creatinina: La creatinina difunde algo más

lenta que la urea aunque más rápidamente que otras
moléculas de peso medio.
CCr. peritoneal/24 horas = creatinina en dializado 24 horas

/ creatinina sérica.
4.7. Indicaciones de la diálisis peritoneal
La mayoría de los enfermos en insuficiencia renal podrían ser

tratados con la diálisis peritoneal; ahora bien, está especialmente
recomendada en determinados casos:

4.7.1. Indicaciones médicas
• Pacientes con problemas cardiacos.
• Pacientes que se hipotensan durante la hemodiálisis.
• Pacientes con dificultad de realización de un acceso vascular.
• Personas que presentan contraindicación al uso de la heparina.
• Pacientes que necesitan el día para trabajar o estudiar.
• Diabetes mellitus.
• Cuando la elige el paciente, después de ser informado

libremente y sin sesgos de las características de la técnica. A
mejor información más enfermos eligen la diálisis peritoneal.
• Diálisis de inicio.
...La diálisis peritoneal es la técnica recomendable

para iniciar el tratamiento de diálisis.
4.7.2. Indicaciones psico-sociales
• Pacientes muy alejados del centro de diálisis y/o con poca

disponibilidad de horarios.
• Niños. La diálisis peritoneal permitirá mantener la escolarización

evitando los desplazamientos fuera del entorno familiar y la
necesidad de punciones venosas repetidas.
• Ancianos. Suelen tener dificultades para la práctica de un acceso

vascular, inestabilidad hemodinámica y mal control de la presión
arterial.
• Extrema ansiedad a las punciones.
4.8. Contradicciones de la diálisis peritoneal

Existen una serie de contraindicaciones que hacen que esta técnica
no esté recomendada.

4.8.1. Absolutas
4.8.1.1. Médicas
• Patología abdominal severa: enfermedad inflamatoria abdominal,

adherencias peritoneales, etc. Cirugía abdominal reciente.
• Alteraciones funcionales peritoneales que causen un

aclaramiento insuficiente.
• Ausencia de pared abdominal.
4.8.1.2. Psicológicas
• Enfermedad psiquiátrica grave (depresión).
• Deterioro intelectual severo sin ayuda familiar.
• Negativa del paciente o que no se hace responsable de su

tratamiento.
• Ausencia de hogar.
4.8.2. Relativas
• Hernias abdominales.
• Colostomías. Ileostomías. Nefrectomías.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa (EPOC).
• Enfermedad diverticular grave de colon.
• Dolor de espalda. Hernia discal. Enfermedad vertebral incapacitante.
• Enfermedad neurológica progresiva.
• Obesidad mórbida.
• Intervenciones abdominales previas.
...La principal característica de la diálisis peritoneal

es que el paciente debe hacerse responsable de su
tratamiento.

4.9. Diálisis peritoneal. Ventajas e inconvenientes
4.9.1. Ventajas
• No precisa acceso vascular.
• Menor sobrecarga cardiaca.
• No precisa anticoagulación.
• Mínimo riesgo de hemorragia. No requiere veno-punciones

múltiples.
• Mínima inestabilidad hemodinámica.
• Mayor rehabilitación social.
• Menor requerimiento de E.P.O.
• Mejor control de la tensión arterial.
• Dieta más libre.
• Mayor independencia del paciente.
• Mayor participación del enfermo en las decisiones clínicas.
• Visitas hospitalarias reducidas, para revisiones, etc.
• Se puede viajar más.
• Bajo riesgo de hepatitis C.
• Más tiempo en su casa con la familia.
4.9.2. Inconvenientes
• La lenta difusión de sustancias tóxicas. Por lo que no se realizará

cuando se precise una rápida extracción de dichas sustancias o
de líquido.

• Controlar la desnutrición proteica que está relacionada con el

aumento de la mortalidad. Es mayor esta desnutrición si no se
controla en pacientes en diálisis peritoneal.
HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL
4.10. Complicaciones de la diálisis peritoneal
4.10.1. Mecánicas
Están relacionadas con el catéter o con la propia técnica.
• Perforación intestinal, vesical o vascular durante la colocación

del catéter.
• Hemorragia o sangrado.
• Dolor abdominal por irritación o distensión del abdomen.
• Salida insuficiente de líquido.
• Drenaje inadecuado.
• Por obstrucción del catéter y adherencias.
4.10.2. Infecciosas
Por infección del orificio o del peritoneo. Destaca la peritonitis y la

infección del túnel o del punto de exteriorización del catéter.

• Peritonitis. Es la complicación más grave y frecuente de la

diálisis peritoneal y la causa más común de la interrupción de la
técnica. A veces se repite con tanta frecuencia que es necesario
retirar el catéter y buscar otras alternativas de diálisis. La vía de
entrada puede ser a través del catéter, del líquido de diálisis o
del tubo de drenaje. Cursa con:
• Líquido turbio.
• Dolor abdominal difuso.
• Náuseas y vómitos.
• Fiebre.
• Distensión abdominal.
• Problemas de drenaje con aumento de peso.
• Presencia de leucocitos en el líquido drenado en cantidad

superior a 50cl/ml.
Su diagnóstico se realiza cuando aparecen por lo menos 2 de los

signos siguientes:
• Inflamación peritoneal.
• Líquido turbio con células inflamatorias.
• Cultivo positivo.
4.10.3. Hidroelectrolíticas
Por exceso de líquidos en baja ultrafiltración.
• Deshidratación.
• Alteraciones Hidroelectrolíticas.
4.10.4. Metabólicas
Por sobrecarga con glucosa con un mal control de la glucemia.
• Sobrepeso. La ingesta calórica junto con la carga adicional de

glucosa del líquido de diálisis puede originar un aumento del peso del

5 al 10% en algunos casos y producir obesidad. Puede evitarse

realizando ejercicio físico y restringiendo los hidratos de carbono.
• Hiperlipemia. Es una complicación frecuente (hasta el 50% de los

pacientes). Se indica una reducción de líquido hipertónico, una
reducción de la ingesta calórica y de alimentos ricos en grasas.
• Malnutrición. Es una complicación frecuente y muy importante y

cuyas causas son:
3 Sensación de distensión abdominal.
3 Hiperglucemia.
3 Depresión.
3 Pérdidas continuas de proteínas y aminoácidos por el

peritoneo.
3 Existencia de un foco peritoneal inflamatorio continuo.
El estado nutricional de los enfermos en diálisis, está relacionado

con la supervivencia y los requerimientos de hospitalización; de ahí que
para mejorar el estado nutricional de los enfermos se ha propuesto:
3 Suplementos dietéticos y de aminoácidos orales.
3 Administración de aminoácidos intraperitoneales.
3 Administración de hormonas (andrógenos u hormona del

crecimiento).
3 Incremento de la dosis de diálisis.
4.10.5. Protocolo de tratamiento de peritonitis bacterianas
Ante la sospecha de peritonitis: Clínica compatible, líquido turbio y

>100 células/mm³.
A) Toma de constantes. Presión arterial, frecuencia cardiaca y

temperatura. Anotar en hoja de protocolo de peritonitis.
B) Preguntar al paciente el sistema de bolsa que utiliza.

C) Toma de muestras. Normas generales:
• Lavado con betadine, puerta de medicación. Tapón de goma y

extracción de líquido.
• Si el paciente trae la bolsa de casa, se empleará para toma de

muestras siempre que hayan pasado menos de dos horas de la
finalización del drenaje. Se drenará la bolsa que traiga si el
tiempo transcurrido es superior. Se tomará 40c.c. de líquido
peritoneal y una muestra del orificio de salida del catéter para
cultivo.
D) Tratamiento
• Lavados peritoneales. Se reservarán para casos en los que el

dolor sea muy intenso. No se harán más de dos lavados.
• Heparina. Cuando el contenido de Fibrina es importante: 1c.c.

de Heparina Sódica al 1% en recambios de 2 litros.
• Antibióticos empíricos hasta disponer de resultados de cultivo:

Cefazolina o Gentamicina. Si alergia a Penicilina y derivados:
Vancomicina.
Citar paciente pasadas 48 horas para control analítico (número de

células y ver evolución).
Si el antibiograma indica sensibilidad, mantener tratamiento

antibiótico hasta 10 días después de desaparición de clínica, células < de
100/ml y líquido claro.
4.10.6. Cuidados de enfermería ante una Peritonitis
A) Objetivo.
Actuar de forma inmediata ante los signos y síntomas de la

infección peritoneal.
B) Material.
Material para la realización de intercambios, heparina,

antibiótico pautado, material de recogida de muestra para

infección del orificio y/o túnel, material para recogida de estudio

bacteriológico y recuento celular del líquido peritoneal.
C) Ejecución.
1. Informar al paciente de la técnica, utilizando un lenguaje

sencillo, comprensible y claro.
2. Tomar las medidas necesarias para preservar la intimidad del

paciente.
3. Registrar el aspecto del líquido drenado que el paciente ha traído

a la unidad y tomar una muestra para enviar inmediatamente al
laboratorio.
4. Registrar la sintomatología acompañante sugestiva de peritonitis

(temperatura, dolor abdominal...) y la situación hemodinámica
del paciente.
5. Comprobar el estado del catéter para detectar fugas o roturas

del mismo o del prolongador.
6. Comprobar el estado del orificio de salida del catéter para

detectar factores de riesgo de peritonitis.
7. Poner en conocimiento del médico las alteraciones detectadas

para que instaure el tratamiento adecuado.
8. Prepararse para realizar intercambios añadiendo a la bolsa el

antibiótico pautado. Colocar una vía venosa para la extracción de
analíticas y/o administración de antibióticos.
9. Extremar medidas de asepsia en todos los procedimientos de

manipulación del catéter.
10. Interrogar al paciente para ver si hay deficiencias en los

autocuidados que se aplica.
11. Reforzar los conocimientos de medidas de asepsia que debe

contemplar el paciente.
12. Explicar detalladamente al paciente lo relativo a la conservación,

preparación y administración del antibiótico pautado en caso de
que deba seguir con el tratamiento en su domicilio.

13. Facilitar información escrita que refuerce las explicaciones

recibidas.
14. Resolver las ansiedades o dudas.
15. Manipular con asepsia las muestras de efluente peritoneal que se

envíen al servicio de microbiología.

seguridad.

llevado a cabo, así como las recomendaciones que consideren
oportunas.
D) Notas/observaciones.
1. Reforzar el seguimiento de las medidas de asepsia y el

reconocimiento lo más precoz posible de los signos de peritonitis
descritos en el programa educativo.
2. Recordar que los procesos infecciosos de repetición suponen un

serio compromiso para la viabilidad y continuidad de la técnica
de la DP.
3. Insistir al paciente en las recomendaciones para manipular y

desechar el líquido drenado infectado, dado su alto poder
contaminante (tírelo por un desagüe y eche posteriormente
lejía) y en las medidas de desinfección del resto del material y
habitación donde se realizan los intercambios, para evitar
contaminaciones posteriores.
4. Recordar que es muy importante tomar las medidas precautorias

aconsejadas ante cualquier manipulación de los sistemas y
equipos de DP.
5. Programar el seguimiento para análisis del líquido que confirme

la evolución del proceso.
6. Aconsejar al paciente que comunique siempre a la unidad de DP

las anomalías que se produzcan en la realización de la técnica
para prevenir infecciones.

7. Recomendar al paciente que aumente la ingesta proteica

durante los episodios de peritonitis, debido a la pérdida proteica
durante el proceso, que puede llegar a 40 mg/día.
...Los procesos infecciosos de repetición suponen

un serio compromiso para la viabilidad y
continuidad de la técnica de la DP.
4.11. Catéteres peritoneales
El catéter peritoneal es una prótesis similar a un tubo redondo,

normalmente de silastic.
CATÉTERES PERITONEALES
4.11.1. Partes del catéter peritoneal
Todos los catéteres constan de tres segmentos bien definidos:
• Porción intraperitoneal con perforaciones para facilitar el paso

del líquido dializante del exterior a la cavidad peritoneal y
viceversa. Este segmento suele ser recto o en espiral.
• Porción intraparietal con 1 o 2 manguitos de Dacron destinados

a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijación del
catéter.
• Porción externa. Es la que se observa a partir del orificio de

salida. Se le puede acoplar un conector según la técnica de
diálisis peritoneal que se va a utilizar.

CATÉTER DE DIÁLISIS PERITONEAL
4.11.2. Técnicas de colocación
Se pueden manejar tres tipos de técnicas para la colocación del catéter:
A) Técnica ciega.
Mediante un trocar, a pie de cama y por el nefrólogo. No se usa

en pacientes obesos o con cirugía abdominal previa. Ventaja: no
se depende de un cirujano. Desventaja: no se puede realizar una
buena hemostasia.
B) Técnica quirúrgica.
En quirófano, disecando tejido subcutáneo y abriendo la fascia

anterior del músculo recto del abdomen, atravesándolo hasta
llegar a la fascia posterior. Tras visualizar al peritoneo, se realiza
un ojal de 1 cm por el que se introducirá el catéter dejando el
extremo distal en el saco de Douglas. Ventaja: se puede ver
peritoneo y epiplón y se puede realizar una mejor hemostasia.
C) Inserción con peritoneoscopio.
Permite una buena visión de la cavidad abdominal. Ventaja: se

puede dejar el catéter colocado en el sitio adecuado.
Desventaja: requiere una mayor tecnología.
Antes de cerrar hay que probar el funcionamiento del catéter con

un litro de solución de diálisis peritoneal o suero fisiológico.

CATÉTER PERITONEAL
4.11.3. Protocolo de implantación del catéter peritoneal.

Cuidados de Enfermería
A) Objetivo.
Dispensar al paciente los cuidados de enfermería necesarios

durante el proceso de implantación del catéter para DP.
B) Material.
• Material necesario para la preparación del paciente.
• Material para inserción del catéter.
• Material para la realización de intercambios peritoneales.
• Material y aparataje de emergencias.
C) Preparación del personal.
• Enfermería:
1. Colocación de mascarilla.
2. Lavado de manos.
3. Colocación de guantes.
• Médico:
1. Colocación de mascarilla y gorro.
2. Lavado quirúrgico de manos.

3. Colocación de bata y guantes estériles.
D) Preparación del paciente.
• Previamente:
1. Enema de limpieza efectivo.
2. Vaciado vesical.
3. Ducha o higiene del paciente encamado.
4. Frotis nasal.
5. Rasurado de la zona abdominal.
6. Peso del enfermo.
7. Vía venosa periférica. Profilaxis antibiótica.
8. Toma de constantes vitales.
9. Enseñar al paciente a distender el abdomen (maniobra de Valsalva).
10. Verificar si existe prótesis dental y retirarla.
11. Premedicación según pauta médica.
• Colocación:
2. Decúbito supino.
3. Desinfección de la piel.
4. Colocar un brazo en lugar accesible para monitorizar la Tensión

Arterial.
E) Ejecución.
1. Comprobar que se dispone del material necesario y que el

paciente está bien preparado.

2. Informar al paciente de la técnica, utilizando un lenguaje sencillo,

comprensible y claro.
3. Verificar que el enema de limpieza ha sido eficaz y que se ha

vaciado la vejiga urinaria.

paciente.
5. Colaborar con el médico en todo aquello que sea preciso.
6. Colocar el adaptador y prolongador al catéter mediante técnica

aséptica e instilar el líquido de diálisis dentro de la cavidad
peritoneal por gravedad una vez colocado el catéter.
7. Drenar posteriormente el líquido por gravedad para comprobar la

permeabilidad del catéter.
8. Colocar un apósito estéril en punto de inserción y fijar el catéter

para evitar tracciones.
9. Sujetar la línea de forma que quede a salvo de acodaduras.

contenedores dispuestos a tal fin o recogido para proceder
nuevamente a su esterilización.

llevado a cabo, así como las recomendaciones que considere
necesarias.
12. Se pondrá en marcha el plan de cuidados y vigilancia previstos

una vez terminado el proceso, prestando especial atención al
estado de la herida y orificio de salida del catéter.
F) Notas/observaciones.
1. La técnica que se aplica para la colocación del catéter, aunque es

sencilla, puede comportar ocasionalmente algún riesgo
(infección, perforación vesical e intestinal, irritación peritoneal).
2. Suele ser un procedimiento no muy doloroso pero que puede

resultar molesto en algunas fases de su aplicación.

3. Es muy importante proporcionar al paciente apoyo psicológico

durante todo el procedimiento.
4. Es importante mantener cerradas puertas y ventanas para evitar

que el polvo y las partículas suspendidas en el aire puedan
contaminar algún elemento del sistema y provocar una infección
peritoneal al paciente.
5. Controlar la TA, frecuencia cardiaca e infusión venosa, durante

todo el proceso.
...Es muy importante proporcionar al paciente

apoyo psicológico durante todo el procedimiento.
4.11.4. Cuidados post-implantación. Cuidados de Enfermería
Antes de que el paciente se marche a su casa, se le debe dar las

instrucciones y la información necesaria, aconsejándole limitar la
actividad, debiendo permanecer tendidos al llegar a casa. También se
darán consejos de higiene personal. Se le prescibe nueva cita en 4 o 5
días. Al venir a revisión se le tomarán constantes y analítica si hay
prescripción médica.
A) Primera cura:
• Se explicará todo el proceso para mayor colaboración del

paciente.
• Limpieza y desinfección.
• Valoración de la herida.
• Aplicar Betadine o suero y lavado peritoneal con jeringa o suero

para comprobar permeabilidad.
• Se le enseñará a curarse y a asearse.
B) Segunda cura: a los 8 o 10 días.

• Valoración de la cicatrización.
• Retirada de puntos de sutura.
• Evaluación de la técnica de su cura.
• Lavado peritoneal.
• Toma de cultivo si procede y de exudado nasal por si son

portadores y tratarlos antes de que comiencen la enseñanza.
• Programar la enseñanza dando una fecha.
4.11.5. Cuidados del catéter
Los usuarios de catéter para diálisis peritoneal deben tener unos

cuidados mínimos, ya que el éxito de la diálisis peritoneal está en gran
parte condicionado a un correcto funcionamiento del mismo. Aquí juega
un importante papel el personal de enfermería en la educación de los
usuarios.
• Mantener una buena higiene corporal (ducha diaria, evitar el

baño, cuidado de las uñas).
• Utilizar ropa interior limpia.
• Mantener el orificio de salida siempre limpio y seco al igual que

el apósito que lo recubre (utilizar gasa estéril), vigilando que no
se mueva.
• No rascarse.
• No aplicar cremas, ni polvos a su alrededor.
• Todos los días debe curarse la salida del catéter y observar el

aspecto que tiene: si sangra, si está enrojecido, si siente dolor o
le supura debe consultar rápidamente.
• Limpieza del entorno físico, extremando las precauciones cuando

se conviva con animales.

4.12. Protocolo de entrenamiento para diálisis peritoneal

continua ambulatoria (DPCA)
DPCA (DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
Antes de comentar el protocolo de entrenamiento para estos pacientes,

os presentamos un diagrama donde se explica el proceso completo a realizar
en caso de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
Fuente: SEDEN

4.12.1. Determinar necesidades del paciente
Una vez que se prescribe esta técnica por parte del nefrólogo, se
necesita determinar las distintas necesidades de los pacientes. Para ello
se utiliza la encuesta de valoración de necesidades y la visita domiciliaria
inicial.
4.12.2. Objetivos
Después del periodo de entrenamiento, tanto el paciente como el

familiar deben estar perfectamente capacitados para:
• Realizar la técnica correctamente.
• Detectar complicaciones y actuar en consecuencia.
• Mantener una higiene adecuada del individuo, de la zona de

intercambios y del resto del domicilio.
• Administrar los cuidados propios de su patología y su

tratamiento.
• Conocer los alimentos recomendados, prohibidos y permitidos

con moderación.
• Utilizar correctamente las hojas de registros.
4.12.3. Desarrollo e implantación del plan de entrenamiento
• Información teórica de anatomía y fisiología renal.
• Información sobre los conceptos básicos de diálisis peritoneal.
• Aprendizaje de la técnica de diálisis peritoneal.
• Información de los cuidados necesarios para minimizar los

factores de riesgo.
• Información de las complicaciones que pueden aparecer durante

la diálisis.
• Información y consejos dietéticos.

4.12.4. Evaluación de la eficacia del programa
• Encuesta de evaluación post-aprendizaje.
• Examen directo de la ejecución de la técnica.
• Seguimiento posterior domiciliario a las tres semanas de la

inclusión en programa y cuando se detecten problemas que lo
justifiquen.
• Seguimiento posterior periódico y estructurado, en consulta.

Generalmente una vez al mes y coincidiendo con la visita
médica.
4.12.5. Preliminares
Antes del comienzo de la enseñanza se debe:
• Informar al paciente y crear un clima de confianza que le de

seguridad.
• Efectuar la visita domiciliaria inicial.
• Entrevistar al paciente y al familiar que realizará la técnica, para

valorar sus necesidades y la capacidad para aprender.
• Elegir el sistema y la casa comercial que mejor se adapten a sus

necesidades.
• Iniciar el proceso burocrático-administrativo para que tras el

aprendizaje, el paciente se instale en su domicilio.
• Instaurar control analítico (hemograma, glucemia, iones, urea y

creatinina).
• Instaurar la pauta de intercambios que se realizarán durante el

entrenamiento, según, valoración médica.
• Pauta habitual 3-4 intercambios diarios.
• Prever la posibilidad de que el paciente permanezca ingresado

durante el proceso de entrenamiento, si fuese necesario.

4.12.6. Desarrollo de plan de entrenamiento
A modo de ejemplo se puede comentar el siguiente plan:
1º D I A
• Se colocará el conector, prolongador o línea de transferencia de

la casa comercial que se haya elegido.
• El personal de enfermería realizará los intercambios, explicando

paso a paso y aclarando todas las dudas planteadas. Al final, se
valorará todo lo asimilado.
• Todos los días se tomarán las constantes, el peso postdrenaje y

se realizará la cura de la zona de implantación del catéter. El
enfermero/a debe nombrar el material con su nomenclatura
correcta para que el usuario lo asimile más fácilmente.
• INFORMACIÓN TEÓRICA:
3 Conceptos de diálisis peritoneal: eliminación de agua y

sustancias de desecho.
3 Anatomía y fisiología renales. Nos adaptaremos a la

capacidad, demanda y curiosidad del usuario.
3 Conceptos de asepsia: se comentará la importancia que tiene

para el paciente y los problemas que pueden surgir si no siguen
los consejos. En la visita domiciliaria se le habrá explicado la
forma de limpiar, ventilación, las condiciones, etc. que debe
tener la habitación donde realizan los intercambios, así como
del resto de la vivienda.
3 Higiene corporal (uñas, ducha diaria, cambio de ropa, etc.).

La ducha debe coincidir con la cura de la zona de
implantación. Lavado de manos. Uso de mascarilla.
3 Limpieza del material.
2º D I A
3 El enfermero/a ejecutará los intercambios mientras que el

usuario mostrará los pasos que recuerde. Si es posible el
usuario comenzará, en el último pase, a efectuar los
intercambios apoyado por el enfermero.

3 Practicar con material de entrenamiento y practicar la toma

de constantes y cura de la zona de implantación.
• INFORMACIÓN TEÓRICA:
• Balance de líquidos.
• Peso seco.
• Identificación y utilización de los distintos tipos de concentrados.
• PROBLEMAS POTENCIALES:
• Contaminación del sistema y/o bolsa nueva. Dudas sobre su

esterilidad.
• Sobrecarga de líquidos (aumento de peso, edemas, disnea, HTA,

etc.).
• Deshidratación (disminución de peso, sed, calambres, HTA,

signo del pliegue, mucosas secas, etc.)
3º D I A
• El usuario efectuará los intercambios, manteniéndonos asépticos

para intervenir si es necesario.
• Practicar con material de entrenamiento y practicar la toma de

constantes y cura de la zona de implantación.
• INFORMACION TEORICA:
• Cuidados del catéter y evaluación diaria de la zona de

implantación.
3 Dificultad de salida del líquido de diálisis.
3 Dificultad de entrada del líquido de diálisis.
3 Aparición de coágulos de fibrina en el líquido de diálisis.
3 Aparición de sangre en el líquido de diálisis.
3 Peritonitis (aparición de fiebre, dolor abdominal, líquido

turbio, etc.)

4º D I A
• El usuario deberá realizar los intercambios sin necesidad de

ayuda, pero estaremos atentos por si la necesita.
• Practicar la toma de constantes y cura de zona de implantación.

Si es necesario, seguir con material de entrenamiento.
• Practicar la administración de medicamentos, con y sin disolvente.
• INFORMACION TEORICA:
• Recomendaciones dietéticas.
• Fuga de líquido de diálisis por el orificio de salida.
• Contaminación por desconexión y/o rotura del catéter,

prolongador o línea de transferencia.
• Dolor abdominal.
5º D I A
• El usuario debe efectuar la técnica correctamente.
• Realizar un repaso general teórico y práctico que aclare todas las

dudas que se presenten.
• Realizar la encuesta de evaluación.
• Incluir al paciente en programa de DPCA, si la evaluación es

favorable.
• Entregar documentación (registros, hojas de información,

teléfonos de contacto, etc.).
• CONSEJOS DIETÉTICOS:
Actualmente se recomienda una dieta libre reforzando la ingesta

de proteínas y controlando las grasas e hidratos de carbono.
Ante la presencia de otras patologías (hiperlipidemia, diabetes,

hipertensión arterial, etc.) se darán las recomendaciones siguiendo
la prescripción médica.

3 Proteínas. En Diálisis Peritoneal se suele perder gran

cantidad de proteínas por el líquido de diálisis, se
recomienda la ingestión de 150 a 200 grs. de carne al día o
bien pescado no salado. Huevos y leche aportan el resto de
proteínas de alto poder biológico que se completarán con
cereales y vegetales. No se recomendará el consumo de
vísceras, conservas de pescado y salazones.
3 Lípidos. Sólo grasas de origen vegetal o de pescado.
3 Hidratos de carbono. Se suprimirán: azúcares simples,

pastelería, bebidas azucaradas, etc. Ya que el líquido de
diálisis contiene glucosa y su exceso puede provocar
obesidad.
3 Sodio. Contribuye a acumular líquido produciendo edemas e

hipertensión arterial, cuando esto ocurre es necesario vedar
su consumo y siempre se aconsejará cocinar con poca sal
evitando los alimentos salados.
3 Potasio. Consumo moderado (frutas, vegetales, conservas,

frutos secos, legumbres secas, chocolate, almíbares,
verduras, etc.). Su exceso puede provocar alteraciones
musculares y la muerte.
...El sodio y el potasio son solubles en agua, de ahí

que utilizando la técnica del remojo o la doble
cocción se podrían eliminar en gran parte.
4.12.7. Revisiones periódicas de enfermería
Tras formar al paciente en la adquisición de conocimientos teóricos

y prácticos de DPCA, la labor del personal de enfermería se continúa en
el tiempo, procurando que no decaiga la motivación con la que
mandamos a casa a los pacientes para que sigan y cumplan todas las
instrucciones.
Será el personal de enfermería el que en sucesivas revisiones, mediante

los registros, las analíticas, los comentarios de pacientes y familiares, los que
tengan que valorar si la técnica ha sido un éxito o un fracaso.

Cuando el enfermo esté instalado en su domicilio estará en contacto

directo con la unidad por vía telefónica y por las citas en la consulta de
seguimiento.
Normalmente son citados a los 7-10 días de estar en su domicilio.

Lo ideal sería que el primer día de la técnica en su domicilio la
enfermera/o estuviera allí para poder corregir o adaptar la técnica a la
realidad del paciente y su entorno. Esto va a depender de las
posibilidades de cada unidad de diálisis. Al cabo de un mes, pasaría con
el resto de los pacientes en las revisiones mensuales o bimensuales
según que tipo de paciente sea.
Por otro lado, el paciente tendrá que acudir periódicamente para

realizarse pruebas encaminadas a valorar el presente y futuro de su
peritoneo como son las: PET, KTV, etc. Normalmente se realizan a la
entrada en programa, al año y siempre que se considere necesario. Su
objetivo es conocer la situación clínica del paciente y poder ajustar con
el resultado de las pruebas la cantidad de intercambios y modificar su
pauta para que el paciente esté bien dializado, su medicación o su dieta.
Los posibles cambios a realizar podrán realizarse vía telefónica.
Otro aspecto importante será la valoración del estado nutricional del

paciente, controlando el peso, balances, pérdidas y el apetito. Es
necesario comprobar el tiempo adecuado de drenaje y si controlan
adecuadamente la tensión arterial.
En el caso de pacientes diabéticos, es muy importante controlar la

glucemia y también se valorará el estado de los pies, uñas, etc.
El cuidado del orificio se revisará en cada visita. Si procede se

cogerá muestra para cultivo, prescribiendo antibióticos (vancomicina)
para que lo tengan en casa por si se necesita poder administrase.
También se valorará la pauta de curas y antisépticos.
Durante las revisiones, es necesario dejar al paciente que hable. Al

principio de estar en casa llegan con muchas preguntas
fundamentalmente de dietas, técnicas y balances del domicilio.
También al principio son más numerosas las llamadas al centro.

Conforme pasa el tiempo y dominan más la técnica y tienen más experiencia
cambia el contenido de las cuestiones que plantean, como por ejemplo:
laborales, económicas, de apoyo familiar, de soledad, de problemas sexuales.

En las distintas revisiones periódicas se puede constatar como el

paciente va pasando de la fase de inseguridad a la aceptación de la
enfermedad adecuada a su vida, otros por el contrario al pasar más
tiempo y sobre todo los excluidos en programa de trasplante o por otras
enfermedades añadidas sufren retrocesos psicológicos e incluso
depresiones al constatar que esto será para el resto de la vida y a veces
hay que derivarlos al psicólogo.
...El éxito de la diálisis va a depender en una buena

medida de una correcta nutrición.
Ante cifras de glucemia siempre altas, muchos de los pacientes no

tienen sensación de hambre, descuidando su dieta y a la larga pueden
desnutrirse. Es necesario recalcarles la importancia de la dieta en el
buen funcionamiento de la diálisis. Algunos necesitan algún tónico a
veces como placebo, y otros suplementos nutricionales.
Se deben mostrar las hojas de revisiones y la pauta de tratamiento.
4.13. Protocolos de enfermería en diálisis peritoneal
Ante la llegada de un nuevo paciente es necesario la apertura de un

registro inicial mediante la "Historia de enfermería", donde se anotarán
una serie de datos que serán muy útiles como referencia en el futuro y
a la que se podrán ir añadiendo cosas y datos con fechas.
La rutina diaria se irá registrando en la hoja de revisión, comentando

los registros de balances de los pacientes con ellos y viendo las incidencias.
Si fuera necesario, se realizará el cambio de prolongador o línea.
El objetivo general de enfermería es crear un apoyo constante al

enfermo para que no se sienta desprotegido, pero sin crear demasiada
dependencia. Es importante establecer con los pacientes una relación
muy fuerte cuando se le estén entrenando, ya que el éxito de la misma
estará íntimamente relacionado con el vínculo creado.
En ocasiones será necesario llevar a cabo sesiones de reciclaje:
• Se realizarán cuando se sospechen complicaciones por relajo de

la técnica o bien porque cambien de sistema.

• Será necesario realizar un programa haciendo hincapié en lo que

veamos que hay que incidir.
• Lavado de manos. Cura de apósitos. Registros. Peso. Higiene.
• Si se realizan visitas domiciliarias se puede prever donde pueden

aparecer problemas de infraestructuras, ej.: almacenaje,
distancia lavabo, higiene suelo, etc.
4.13.1. Protocolo de conexión a cicladora para Diálisis Peritoneal

automática
A) Objetivo.
Realizar la conexión con técnica aséptica del prolongador de un

catéter para DP a un sistema de una cicladora previamente
programada y montada.
B) Material.
Gasas, batas, jabón, cepillo estéril, solución desinfectante de

manos, mascarillas, jeringas, agujas EV, recipiente volumétrico
(en caso necesario), soporte de suero, medicación. Equipo de
diálisis peritoneal para cicladora, líquido de diálisis peritoneal en
bolsas para cicladora.
• Enfermería:
D) Preparación del paciente.
• Previamente:
1. Ducha o higiene del paciente encamado.
2. Peso.
3. Toma de constantes vitales.

• Conexión:
2. Colocación en decúbito supino.
E) Ejecución.
1. Comprobar que se dispone de todo el material necesario.
2. Informar al paciente de la técnica, utilizando un lenguaje

sencillo, comprensible y claro.

paciente.
4. Colocar el prolongador a la vista. Realizar un lavado higiénico de

manos.
5. Desinfectar las manos con solución antiséptica (no tocar ya nada

más que el material de diálisis).
6. Retirar el protector del sistema y posteriormente el tapón del

prolongador sin rozar nada.
7. Proceder a la conexión de ambos.
8. Abrir la llave o pinza del prolongador y despinzar el sistema de

la cicladora.
9. Pulsar el botón de la cicladora para el comienzo de la DP.
10. Fijar firmemente el catéter, prolongador y sistema para evitar

tracciones indeseables.

seguridad.

llevado a cabo, así como las recomendaciones que considere
necesarias.

1. Recordar que es muy importante tomar las medidas

precautorias aconsejadas ante cualquier manipulación de
los equipos y sistemas de DP.
2. La administración de medicación dentro de las bolsas debe

realizarse con las máximas medidas de asepsia.
3. Recordar que debe comunicar al equipo médico cualquier

incidencia que surja durante la sesión de DP.
...El personal de enfermería deberá comunicar al

equipo médico cualquier incidencia que surja
durante la sesión de diálisis.
4.13.2. Protocolo de desconexión a cicladora para Diálisis

Peritoneal automática
A) Objetivo.
Proceder a la desconexión de la cicladora una vez finalizada la

sesión de DP.
B) Material.
Mascarillas, gasas, guantes estériles, cepillo estéril, solución

desinfectante de manos, esparadrapo, solución de povidona
yodada, tapón para catéter estéril, jeringas, agujas.
• Enfermería:
1. Colocación de mascarilla y gorro.
3. Colocación de bata y guantes estériles.

E) Ejecución.
1. Comprobar que se han cumplido los ciclos programados.

Obtener el registro del tratamiento.
2. Comprobar que se dispone de todo el material necesario.
3. Informar al paciente sobre la técnica que se va a realizar,

utilizando un lenguaje sencillo, comprensible y claro. Colocarle la
mascarilla y situarlo en decúbito supino.

paciente.
5. Comprobar que todas las llaves del equipo y prolongador están

cerradas.
6. Colocarse la mascarilla.
7. Proceder a la retirada del apósito. Realizar frotis del orificio si se

ven signos de infección.
8. Realizar lavado quirúrgico de manos.
9. Colocarse los guantes estériles o solución desinfectante de

manos y frotar hasta que desaparezca.
10. Preparar el campo estéril.
11. Desinfectar la zona con solución desinfectante yodada.
12. Cerrar el prolongador según funcionamiento del sistema usado.
13. Desconectar la línea de la cicladora del prolongador del catéter.
14. Colocar un tapón estéril en el prolongador del catéter.
15. Recoger una muestra de líquido peritoneal para cultivo o

recuento de células (si procede).
16. Colocar un apósito estéril e inmovilizar el catéter/prolongador

con esparadrapo.
17. Tomar las constantes vitales y pesar al paciente.


seguridad.

llevado a cabo, así como las incidencias y recomendaciones que
consideren oportunas.
1. Recordar que se puede obtener la muestra de líquido peritoneal

directamente de la bolsa de drenaje y/o vaciado de la cicladora.
2. Recordar que es muy importante tomar las medidas precautorias

aconsejadas ante cualquier manipulación de los equipos y
sistemas de DP.
3. Recordar que, en algunos sistemas, la desconexión es cerrada,

por lo que no será necesario ni el lavado de manos ni el uso de
mascarilla, sólo poner el tapón oclusor.
4.13.3. Ejemplos prácticos
A continuación, como ejemplos prácticos de este tema de diálisis

peritoneal, se exponen distintos modelos de hojas de enfermería en
pacientes en diálisis peritoneal:
• Historia clínica de enfermería para pacientes en diálisis peritoneal

(con todos sus apartados: identificación, fisiológico, eliminación,
actividad/ejercicio, sueño/descanso, catéter, hábitat).
• Visita Prediálisis.
• Visita de alta.
• Visita de seguimiento o por infecciones repetidas.
• Visitas a pacientes deteriorados.
• Grafica paciente. Registro diario de diálisis manual.
• Registro de enfermería. Revisión mensual.






DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (DPCA)

IDEAS CLAVES
• El peritoneo se comporta como una membrana semipermeable y

selectiva a determinadas sustancias.
• La diálisis peritoneal aporta independencia y libertad al paciente,

ya que tras un periodo de aprendizaje, lo podrán realizar en su
domicilio.
• La difusión es el principal mecanismo por el que la diálisis

peritoneal origina la salida de solutos.
• Las soluciones de diálisis peritoneal están compuestas de un

líquido apirógeno y estéril de composición electrolítica variable.
• El agente osmótico más universal utilizado en la diálisis

peritoneal es la glucosa.
• La mayoría de los enfermos en insuficiencia renal podrían ser

tratados con la diálisis peritoneal.
• La Diálisis Peritoneal es la técnica recomendable para iniciar el

tratamiento de diálisis.
• La principal característica de la diálisis peritoneal es que el

paciente debe hacerse responsable de su tratamiento.
• La peritonitis es la complicación más grave y frecuente de la

diálisis peritoneal y la causa más común de la interrupción de la
técnica.
• Actualmente se recomienda para los pacientes en diálisis

peritoneal una dieta libre reforzando la ingesta de proteínas y
controlando las grasas e hidratos de carbono.
• El objetivo general de enfermería en la diálisis peritoneal es

crear un apoyo constante al enfermo para que no se sienta
desprotegido, pero sin crear demasiada dependencia.
• Los usuarios de catéter para diálisis peritoneal deben tener unos

cuidados mínimos, ya que el éxito de la diálisis peritoneal está

en gran parte condicionado a un correcto funcionamiento del

mismo.
• Todo paciente candidato a la utilización de la técnica de diálisis

peritoneal debe recibir un entrenamiento básico que le capacite
a realizar la técnica.
• Después de formar al paciente, la labor del personal de

enfermería se continúa en el tiempo, motivando a los pacientes
para que sigan y cumplan todas las instrucciones.
• El éxito o fracaso de la diálisis peritoneal va a depender en

buena medida de una correcta nutrición.
• Cualquier incidencia en aparezca en el proceso de diálisis debe

ser comunicada al equipo médico por el personal de enfermería.
• Es muy importante tomar las medidas precautorias aconsejadas

ante cualquier manipulación de los equipos y sistemas de DP.

1. Con respecto a la membrana peritoneal una de las siguientes es

verdadera:
a) El peritoneo visceral es el que proporciona menor superficie

en los intercambios.
b) El peritoneo visceral recibe la sangre de las vísceras
intrabdominales.
c) Los poros muy pequeños son sólo permeables al agua.
2. Entre los mecanismos de la diálisis peritoneal uno de las

siguientes opciones es falsa:
a) La difusión es el principal mecanismo por el que la diálisis

peritoneal origina la salida de solutos.
b) El agente osmótico más utilizado en la diálisis peritoneal es
el bicarbonato.
c) La ultrafiltración es el mecanismo por el que la diálisis
peritoneal retira agua.
3. Entre las indicaciones de la diálisis peritoneal no se encuentra:
a) Niños y ancianos.
b) Pacientes con problemas cardíacos.
c) Pacientes con depresión.
4. Con respecto a la diálisis peritoneal, una de las siguientes

afirmaciones es falsa:
a) Es la técnica recomendable para iniciar el tratamiento de

diálisis.
b) Su principal característica es que el paciente debe hacerse
responsable de su tratamiento.
c) La peritonitis es una complicación bastante improbable.
5. ¿Cuál de estas afirmaciones no es correcta acerca de Diálisis

peritoneal ambulatoria?
a) El mismo paciente es el encargado de realizar la técnica de

diálisis.
b) Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al día y una
vez antes de acostarse.
c) Los pacientes deben acudir al centro hospitalario a realizar
la diálisis.

6. ¿Cuál es la técnica más recomendable para el inicio de un

tratamiento de diálisis?
a) Hemodiálisis.
b) Diálisis peritoneal.
c) Hemofiltración.
7. Entre las ventajas de la diálisis peritoneal no se encuentra:
a) No precisa acceso vascular.

b) No precisa anticoagulación.
c) Mayor sobrecarga cardiaca.
8. ¿Cuál de estas opciones no es una complicación mecánica de la

diálisis peritoneal?
a) Perforación intestinal, vesical o vascular durante la

colocación del catéter.
b) Hemorragia o sangrado.
c) Peritonitis.
9. La solución ideal para la diálisis peritoneal sería aquella que:
a) Es capaz de suplir nutrientes y solutos deficientes.

b) Es biocompatible.
10. De los siguientes cuidados de los catéteres de diálisis peritoneal,

uno no es verdadero:
a) Es necesario mantener una buena higiene corporal (ducha

diaria, evitar el baño, cuidado de las uñas).
b) Se debe mantener el orificio de salida siempre limpio y seco
al igual que el apósito que lo recubre.
c) Se de curar cada tres días la salida del catéter, observando
el aspecto que tiene.


Ed. 2.1 Tema 5: Técnicas alternativas a la hemodiálisis
TEMA 5
TÉCNICAS ALTERNATIVAS A LA HEMODIÁLISIS
5.1. Hemofiltración
5.1.1. Definición
5.1.2. Ventajas de la H.F.
5.1.3. Inconvenientes de la H.F.
5.1.4. Tipos de hemofiltración
5.2. Hemodiafiltración
5.2.1. Definición
5.2.4. Tipos
5.3. Plasmaféresis ó aféresis
5.4. Hemoperfusión
5.4.1. Definición
5.4.2. Material
5.4.3. Ejecución de la Hemoperfusión
5.4.4. Observaciones
5.1. Hemofiltración
5.1.1. Definición
La hemofiltración es una técnica variante de la Hemodiálisis, cuyo

principal objetivo es retirar agua de un paciente con edemas. Se basa en
la eliminación de líquidos y sustancias de bajo peso molecular, por medio
del transporte convectivo y mediante la utilización de un filtro (hemofiltro)
cuya membrana tiene como característica principal, ser de alta permea-
bilidad al contrario de las terapias intermitentes (hemodiálisis, diálisis
peritoneal)
A diferencia de la diálisis, en la hemofiltración no se hace circular

líquido por el exterior de los tubos, con lo cual la sangre se filtra a través
de la pared de los mismos, eliminándose agua y todas aquellas mo-
léculas capaces de atravesar el poro de la membrana. Habitualmente,
durante la hemofiltración, hay que reponer las sustancias vitales para el
paciente eliminadas con una solución de reposición.

Tema 5: Técnicas alternativas a la hemodiálisis Ed. 2.1
Estas nuevas estrategias a lo largo de 24 horas, permiten conseguir

para los pacientes en I. R. A (pacientes de cuidados intensivos, pacientes
post-cirugías, etc.):
• Una mejor tolerancia cardio-vascular.
• Una mejor tolerancia hídrica.
• Aclaramientos suficientes de toxinas de bajo peso molecular

(Creatinina, Urea, K+, etc.)
... el objetivo de la hemofiltración es retirar agua de un

paciente con edemas.
• Se puede realizar en cualquier Unidad.
• Buena tolerancia en pacientes inestables hemodinámicamente de-

bido a una eliminación lenta y continua del líquido.
• Buen manejo de la sobrecarga hídrica.
• Sencillez del equipo.
• Alto coste.
• Requiere heparinización continua en do-

sis altas.
• Escasa depuración de pequeñas moléculas.
• El paciente tiene que estar continua-

mente encamado.
• Las dosis de las medicaciones deben de

ser controladas.

5.1.4. Tipos de hemofiltración
5.1.4.1. Hemofiltración arterio-venosa continua (CAVH)
Filtra la sangre procedente de una arteria de las extremidades

(femoral) y retorna por una vena de las mismas. La fuerza motriz de la
filtración es la presión sanguínea del paciente y no se precisa bomba
exterior. Se hace con líquido de reposición electrolítica que permite
corregir los desequilibrios. En la situación de Insuficiencia Renal Aguda,
es una técnica que permite la eliminación de sobrecargas hídricas y de
toxinas urémicas por transporte convectivo continuo.
5.1.4.2. Hemofiltración continua lenta
No precisa bomba de sangre. No precisa líquidos de sustitución. No

es necesaria la canalización de grandes vías. Suele ser poco utilizada.
Habitualmente empleada con un flujo de ultrafiltración inferior a 5
ml/min. (300 ml/h o 7 l/día)
5.1.4.3. Hemofiltración vena-vena continua (CVVH)
Suele ser la más utilizada. Se efectúa con la ayuda de una bomba de

sangre, siendo necesaria la cateterización de la vena femoral, yugular o
subclavia con un catéter de doble luz. No precisa líquidos de sustitución.
Principios de la Hemofiltración arterio-venosa

La preparación de la técnica de hemofiltración requiere una serie de

pasos:
• Lavado de manos y utilización de medidas de asepsia durante

todo el procedimiento (utilización de mascarillas de doble filtro)
• Desprecintar el hemofiltro y colocarlo en un soporte adecuado en

posición y altura correcta, con la salida venosa en la parte superior
y con la línea media del hemofiltro a la altura del acceso vascular.
• Desprecintar las líneas arterial y venosa y conectarlas al hemofiltro.
• Conexión de la línea de ultrafiltrado al extremo de la parte arterial

del compartimento de diálisis del hemofiltro y unión del sistema de
recogida y medida de ultrafiltrado situando el recipiente o bolsa
colectora a aproximadamente 40cm. por debajo de la línea media
del hemofiltro.
• Precintar o tapar el conector del hemofiltro de la teórica entrada

de líquido de diálisis junto a la salida venosa, si la técnica es
conexión arterio-venosa o veno-venosa.
• Realizar el cebado con solución salina fisiológica heparinizada,

con su correspondiente sistema de infusión.
En técnicas veno-venosas, en las que se utiliza monitor, se debe

realizar con la bomba de sangre en marcha.
Hemofiltración continua

... el personal de enfermería debe lavarse las manos y

utilizar medidas de asepsia adecuados durante todo el
proceso de hemofiltración.
Máquina de hemofiltración continua
Set de hemofiltración

5.2. Hemodialfiltración
5.2.1. Definición
Es la técnica de diálisis que utiliza los principios de la hemofiltración

(transporte convectivo) con baño de diálisis a bajos flujos, mejorando así
el aclaramiento de pequeñas moléculas.
• Se puede realizar en cualquier Unidad.
• Buena tolerancia en pacientes inestables hemodinámicamente.
• Buen manejo de la sobrecarga hídrica.
• Alto coste.
• Necesidad de utilizar heparina en dosis altas.
• Mejor depuración de pequeñas moléculas que en la hemofiltración.
5.2.4. Tipos
5.2.4.1. Hemodiálisis arterio-venosa continua (CAVHD)
A diferencia de la CAVH, utiliza el transporte convectivo para la

ultrafiltración y un líquido de diálisis estéril para la difusión de las toxinas
urémicas. Al igual que en la CAVH, la circulación sanguínea puede ser
espontánea por la canulación de los vasos femorales o la utilización de
un Shunt tipo Scribner.
5.2.4.2. Hemodiálisis vena-vena continua (CVVHD)
Se basa en los mismos principios que la CAVHD, pero utilizando una

bomba de sangre, después de cateterizar una vena.

5.3. Plasmaféresis o aféresis
Consiste en la sustitución del plasma sanguíneo por otra solución

fisiológica, con fines terapéuticos. Se fundamenta en la separación del
plasma de las células hemáticas, haciendo pasar la sangre a través de una
membrana de alta permeabilidad que retiene las células de mayor peso
molecular y filtra el plasma y sus componentes (antígenos, inmuno-
complejos, anticuerpos, etc.)
Se utiliza para eliminar agentes patógenos que circulan en el

plasma o que van unidos a las proteínas y que generan enfermedades.
Principalmente se suele utilizar en enfermedades inmunológicas:
• Paraproteinemias ó Disglobulinemias.
• Afecciones de Goodpasture.
• En intoxicaciones de origen endógeno (insuficiencia hepática aguda)
• Hipercolesterolemias familiares.
Plasmaféresis
Sesión de plasmaféresis

La técnica consiste en:
• Hacer circular la sangre total del paciente por un filtro de alta

permeabilidad del cual se consigue obtener plasma filtrado por
convección.
• El plasma obtenido es eliminado y sustituido por plasma fresco,

seroalbúmina y suero salino con lo que son desechados los
elementos perniciosos que se desean eliminar.
Circuito de hemofiltración modificada con filtro de plasmaféresis
5.4. Hemoperfusión
5.4.1. Definición
Es un sistema de depuración extra-renal que se basa en el empleo de

sustancias absorbentes tales como carbón activado o resinas de
amberlina. La absorción es un fenómeno físico que da lugar a retenciones
de las moléculas tóxicas en la superficie de la sustancia absorbente.
La hemoperfusión con cartucho de carbón activado consiste en

hacer pasar la sangre por una circulación extracorpórea a través de
dicho cartucho semejante a la Hemodiálisis, pero con la diferencia que
no se hace circular baño de diálisis por el cartucho.

Filtro para hemoperfusión con carbón activado
Es una técnica indicada en pacientes con: grandes intoxicaciones por

drogas (insecticidas, pesticidas, barbitúricos, sedantes, antidepresivos), en
la insuficiencia hepática en coma, donde mejora el grado de conciencia de
los pacientes.
5.4.2. Material
La hemoperfusión precisa del siguiente material:
• Monitor de hemodiálisis ó bomba de sangre con manómetro de

presión a / v y detector de burbujas.
• Cartucho de carbón activo.
El carbón activado se presenta como gránulos micro encapsulados

en una membrana de celulosa biocompatible, que protege a la
sangre del contacto directo con el carbón activado, evitando así su
acción micro traumática sobre las células sanguíneas. No tiene
conectores de baño.
• Línea arterial con cámara arterial y transductor de presión. Línea

venosa con cámara atrapa burbujas y con transductor de presión.
• Solución salina fisiológica y solución glucosaza.
La técnica para la Hemoperfusión consiste en colocar al paciente en un

sistema de hemofiltración continua arteriovenosa ó veno-venosa, donde la
sangre extraída del paciente a una velocidad de 300ml minuto pase a
través de una columna de carbón activado, donde las partículas toxicas se
adsorban y luego reingrese al paciente.

Para la hemoperfusión es imprescindible un continuo control analítico

de los tóxicos en la sangre.
Gráfico de una Hemoperfusión
5.4.3. Ejecución de la Hemoperfusión
El método que se sigue será según protocolo hospitalario existente.

La conexión al paciente se hará según protocolos de conexión y desco-
nexión de hemodiálisis.
• Verificar la integridad del envoltorio del material, las fechas de ca-

ducidad, la esterilización del material y que es el adecuado para
realizar la técnica de hemoperfusión.
• Verificar las instrucciones del fabricante, ya que pueden existir

variaciones en cuanto al proceso de cebado (posición del hemo-
perfusor, flujo sanguíneo, cantidad de suero para el cebado etc.)
• Verificar que la vía de acceso vascular funciona perfectamente

antes de preparar todo el material.
• Desprecintar el hemoperfusor y las líneas arterial y venosa, compro-

bando de nuevo que son los adecuados para realizar la técnica.
• Colocar el hemoperfusor en su soporte, arteria arriba y vena

abajo.
• Instaurar la línea arterial y venosa en el monitor, igual que para HD.

• Conectar la solución glucosada al 5% heparinizada en el terminal

que la línea tiene al efecto, cebándola perfectamente de extremo
a extremo. Comprobar que no queda la más mínima burbuja de
aire en ninguna parte de su trayecto, o de sus dispositivos
(cámaras, conexiones)
• Conectar la línea arterial completamente cebada al hemoperfusor,

retirar el tapón superior del hemoperfusor y asegurarse de que no
queda ninguna burbuja de aire en la conexión. Cada burbuja de
aire que penetra en el hemoperfusor desactiva el carbón activado
que se pone en contacto con dicha burbuja, perdiendo, por tanto,
superficie efectiva el cartucho.
• Girar 180º el hemoperfusor, quitar el tapón del hemoperfusor

que queda y conectar rápidamente la línea venosa. Nunca se
hará antes de la conexión de la línea arterial.
Hemoperfusión
5.4.4. Observaciones
• El purgar primero con solución glucosada al 5% es para evitar la

caída brusca de la glucosa sanguínea del paciente durante la
hemoperfusión. Parte de la dextrosa es absorbida por el absor-
bente del cartucho, dejando un medio hipotónico que podría
causar hemólisis. Por lo tanto es necesario enjuagar el cartucho
con suero salino.
• La heparinización del sistema extracorpóreo se hará bien por

bomba de infusión de heparina o administrándola en bolo según
pauta médica.

IDEAS CLAVES
• Entre las técnicas alternativas a la hemodiálisis existentes hoy en

día se encuentran: Hemofiltración, Hemodiafiltración, Plasmaféresis
y Hemoperfusión.
• La hemofiltración es una técnica variante de la Hemodiálisis, cuyo

principal objetivo es retirar agua de un paciente con edemas.
• En la hemofiltración se eliminan los líquidos y sustancias de bajo

peso molecular, por medio del transporte convectivo y mediante
la utilización de un filtro (hemofiltro)
• La membrana del hemofiltro tiene como característica principal,

ser de alta permeabilidad al contrario de las terapias intermi-
tentes (hemodiálisis, diálisis peritoneal)
• La hemofiltración suele utilizarse en pacientes en Insuficiencia

Renal Aguda.
• La Hemofiltración vena-vena continua (CVVH), técnica más utilizada.
• La hemodiafiltración es la técnica de diálisis que utiliza los prin-

cipios de la hemofiltración (transporte convectivo) con baño de
diálisis a bajos flujos.
• La plasmaféresis se utiliza para eliminar agentes patógenos que

circulan en el plasma o que van unidos a las proteínas.
• La plasmaféresis consiste en hacer circular la sangre del pa-

ciente por un filtro de alta permeabilidad del cual se consigue
obtener plasma filtrado por convección.
• La hemoperfusión es un sistema de depuración extra-renal que

se basa en el empleo de sustancias absorbentes tales como car-
bón activado o resinas de amberlina.
• La hemoperfusión está indicada en pacientes con: grandes intoxi-

caciones por drogas (insecticidas, pesticidas, barbitúricos, sedantes,
antidepresivos) o en la insuficiencia hepática de pacientes en coma.
• El personal de enfermería siempre debe verificar la integridad

del envoltorio del material utilizado, las fechas de caducidad y la
correcta esterilización del material.

1) De los tipos de hemofiltración existentes, el más utilizado suele

ser:
a) Hemofiltración arterio-venosa continua.

b) Hemofiltración continua lenta.
c) Hemofiltración vena-vena continua.
2) En la hemofiltración:
a) La membrana utilizada es de baja permeabilidad.

b) Se utiliza un dializador.
c) A y b son falsas.
3) Entre las ventajas de la hemofiltración no se encuentra:
a) Buena tolerancia en pacientes inestables hemodinámica-

mente debido a una eliminación lenta y continua del líquido.
b) Buen manejo de la sobrecarga hídrica.
c) No requiere heparinización.
4) La sustitución del plasma sanguíneo por otra solución fisiológica

con fines terapéuticos, se denomina:
a) Hemofiltración.
b) Plasmaféresis.
c) Hemoperfusión.
5) ¿Cuál de los siguientes procedimientos no es una técnica alter-

nativa a la hemodiálisis?
a) Hemoperfusión.
b) Biopsia renal.
c) Plasmaféresis.
6) ¿Qué técnica de las siguientes utiliza el carbón activado para la

depuración extrarrenal?
a) Hemoperfusión.
b) Hemofiltración.
c) Plasmaféresis.

7) ¿Cuál de las siguientes definiciones se ciñe al concepto de hemo-

filtración?
a) Es una técnica cuyo principal objetivo es retirar agua de un

paciente con edemas.
b) Es una técnica en la que se hace circular líquido por el
exterior de los tubos.
c) Es un sistema de depuración extra-renal que se basa en el
empleo de sustancias absorbentes
8) Con respecto a la técnica de Hemoperfusión, ¿cuál de las siguientes

respuestas es la correcta?
a) Es un sistema de depuración consistente en la sustitución

del plasma sanguíneo por una solución fisiológica.
b) Es una técnica indicada en pacientes con grandes intoxicaciones
por drogas (insecticidas, pesticidas, barbitúricos, sedantes, an-
tidepresivos)
9) La hemofiltración es una técnica utilizada en pacientes en I.R.A

que permite:
a) Mejorar la tolerancia cardio-vascular.

b) Aclaramientos de toxinas de bajo peso molecular (Creati-
nina, Urea, K+, etc.)
10) ¿Cuál de las siguientes respuestas no es cierta?
a) La Hemofiltración arterio-venosa continua (CAVH) utiliza la

fuerza motriz de la presión sanguínea del paciente y no
precisa bomba exterior.
b) La Hemodiálisis arterio-venosa continua (CAVHD) necesita
de una bomba exterior.
c) La Hemofiltración vena-vena continua (CVVH) no precisa
líquidos de sustitución.

Ed. 2.1 Tema 6: Accesos vasculares para hemodoálisis
TEMA 6
ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
6.1. Introducción
6.2. Fístulas arteriovenosas
6.2.1. Definición
6.2.2. Clasificación
6.2.3. Historia
6.3. Fístulas arteriovenosas externas
6.3.1. Indicaciones
6.3.2. Técnica quirúrgica
6.3.3. Tipos más utilizados
6.3.4. Duración
6.3.5. Complicaciones
6.3.6. Cuidados
6.4. Fístulas arteriovenosas internas
6.4.1. Indicaciones
6.4.3. Metodología a seguir
6.4.4. Localizaciones
6.4.5. Clínica
6.4.6. Duración
6.4.8. Cuidados
6.5. Prótesis vasculares
6.5.1. Indicaciones
6.5.2. Tipos
6.5.3. Duración
6.5.5. Cuidados
6.6. Otros accesos vasculares
6.6.1. Tipos
6.6.2. Protocolo y Cuidados
6.6.3. Tratamiento complicaciones
6.1. Introducción
El acceso vascular constituye uno de los elementos imprescindibles

para poder llevar a cabo el tratamiento con hemodiálisis. Para poder
realizar la HD se precisa un abordaje fácil y rápido al torrente sanguíneo

Tema 6: Accesos vasculares para hemodoálisis Ed. 2.1
que permita obtener altos flujos. Por ello se necesita un adecuado acceso
vascular, bien mediante la creación de una fístula arteriovenosa (FAV) o
mediante la implantación de un catéter venoso central.
Desde que en 1945 se realizara el primer tratamiento renal sustitu-

tivo mediante HD, han sido muchas las mejoras y avances conseguidos en
todos los ámbitos. También ha evolucionado y mucho el mundo de los
accesos vasculares, se tiene una mayor conocimiento de las reacciones
vasculares, han aparecido materiales más biocompatibles, etc.
Independientemente de los avances conseguidos, siempre será

necesaria la aplicación de unos buenos cuidados de enfermería para
prolongar en lo posible la supervivencia del acceso. Estos cuidados serán
diferentes según el tipo de acceso vascular que presente el paciente y es
necesario que se realicen de forma protocolarizada.
Los cuidados comienzan incluso antes de la creación del acceso, y se

necesita llevar a cabo un control clínico en el tiempo. Los cuidados serán más
exhaustivos una vez que el paciente inicia el tratamiento con hemodiálisis;
aspectos tales como dónde y cómo puncionar la fístula, cuidados durante la
sesión, educación al paciente sobre su acceso vascular, etc., son algunos de
los puntos que el personal de enfermería necesita conocer. La observación,
valoración y una buena planificación de los cuidados, son pasos necesarios
para minimizar los riesgos y detectar precozmente las complicaciones.
A continuación se van a revisar los distintos tipos de accesos

vasculares utilizados en hemodiálisis y los cuidados que el personal de
enfermería tendrá que tener en cuenta.
... en 1945 se realizó el primer tratamiento renal sustitutivo

mediante hemodiálisis.
6.2. Fístulas arteriovenosas
6.2.1. Definición
La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular de elección a la

hora de abordar el tratamiento de hemodiálisis y consiste en unir una
arteria con una vena, independientemente de cualquier otra conside-
ración sobre su apariencia, aspecto clínico, etiología, etc.

Fístula arteriovenosa terapéutica
6.2.2. Clasificación
• Congénitas.
• Adquiridas.
• Accidentales:
3 Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.)
3 Complicaciones quirúrgicas.
3 Accesos percutáneos a arterias o venas (arteriografías, ca-

teterizaciones, etc.)
3 Biopsias percutáneas.
• Terapéuticas para Hemodiálisis:
3 Externas o “shunt” externo.
3 Internas.
6.2.3. Historia
La necesidad de un acceso vascular (AV) para hemodiálisis (HD), es

tan antigua como la propia HD, ya que para conducir una cantidad de san-
gre a un circuito de lavado, es preciso acceder al torrente sanguíneo. Los
comienzos de esta técnica fueron difíciles por la falta de un AV adecuado.

En 1960, QUINTON publica el uso de la primera FAV externa con

fines terapéuticos; aquí nace la posibilidad de realizar programas de he-
modiálisis para pacientes con Insuficiencia Renal Terminal, en situación
de Fracaso Renal Irreversible.
Poco después, en 1996, Cimio y Brescia, tras diseñar la fístula arte-

riovenosa interna (FAVI), posibilitan el desarrollo de los programas de
HD en pacientes con afección renal crónica.
6.3. Fístulas arteriovenosas externas
Fueron introducidas por QUINTON en 1960.
Se fundamenta en dos segmentos cónicos de

Teflón (llamados “Tips”) que se introducen, uno en
la arteria y el otro en una vena próxima. Ambos se
continúan con sendos tubos de sylastic que salen
al exterior y se unen por medio de un conector.
Este conector se puede quitar y poner con faci-
lidad, con objeto de simplificar la conexión de la
rama arterial y venosa a las líneas del dializador y,
una vez finalizada la sesión de Hemodiálisis, volver
a recomponer la fístula.
6.3.1. Indicaciones
Gracias a su fácil colocación, están indicadas siempre que se precise

dializar a un paciente de manera inmediata:
• Insuficiencia Renal Aguda.
• Intoxicaciones por drogas o tóxicos dializables.
• Plasmaféresis.
• Pacientes en diálisis, con problemas en su fístula interna, mien-

tras se soluciona su problema.
• Excepcionalmente, pacientes en los que no se puede conseguir

una fístula interna, ni realizarse ningún tipo de diálisis peritoneal.

Siempre se implantan mediante anestesia

local o bloqueo regional. El lugar preferente para
implantarla es en el tobillo; haciendo el shunt
entre la arteria tibial posterior (detrás del maleolo
interno) y la vena safena interna. En caso de que
fallase, se puede intentar más arriba o colocarla
en el otro tobillo. Si esto tampoco fuera posible,
se colocará en el brazo no dominante, lo más
distal posible, conectando la arteria radial y la
vena cefálica. En este último caso la fístula exter-
na se puede convertir en interna.
En la implantación de las FAV Externas hay que tener precaución de

que los “Tips” queden perfectamente alineados dentro del vaso y bien
sujetos, tanto al propio vaso, como al tubo de silastyc.
Para esto se realiza una ligadura sobre el vaso que recubre el “Tips”. De
no tomarse estas precauciones, el riesgo de falta de flujo (por chocar el
extremo del tips con la pared del vaso) o la pérdida de la fístula (por salirse
el tips del vaso) son elevadísimos, con todos los problemas que ello conlleva.
La FAV Externa se puede realizar en cualquiera de las cuatro extre-

midades, pero es preferible colocarlas, de primera intención, en una ex-
tremidad inferior con el objetivo de reservar las venas de los brazos para una
posible FAV Interna posterior, ya que, en contadí-simas ocasiones, podemos
estar seguros de que ese paciente no va a pasar a la cronicidad.
Siempre se intentará implantar lo más distalmente de la extremidad

correspondiente (tobillo, muñeca) para tener margen y poder aprove-
char el máximo posible de trayecto venoso, en caso de que una primera
implantación resultara fallida.
En caso utilizar las extremidades superiores, es preferible el brazo no

dominante, al ser menos gravoso para el paciente por su menor utilización en
la vida diaria y por que psicológicamente es más confortable para el enfermo.
Es necesario respetar las venas de los brazos durante el proceso

agudo, infundiendo los sueros necesarios por otras vías (subclavia, etc.)
para prevenir la aparición de flebitis en las extremidades superiores que,
en un futuro, puedan dificultar o impedir la realización de una FAV
Interna a ese nivel, en el supuesto de que paciente pasa a la cronicidad.

6.3.3. Tipos de fístulas externas más usadas
6.3.3.1. Shunt de Scribner
Además de ser el primero que se utilizó; hoy en día, es el más utilizado.
6.3.3.2. Shunt de Buselmeier
Es más cómodo de colocar y de manejar que el anterior. Carece de

conector intermedio. Tienen forma de “U”, con dos pabellones cerrados
con un tapón por los que se conecta a las líneas del dializador colocando,
en ese momento, una pinza entre ambos pabellones.
Shunt de Buselmeier
6.3.3.3. Shunt de Allen-Brown
Se diferencia de las anteriores por que no dispone de “Tip” y lo que

hace es suturar, en posición término-terminal a la arteria y a la vena.
Requiere una técnica quirúrgica superior a las anteriores.

Se utiliza para pacientes en los que la FAV Externa es la única

alternativa válida, ya que tiene el inconveniente de que se inutiliza
ambos vasos para futuras fístulas a ese nivel.
Shunt de Allen-Brown
6.3.3.4. Shunt de Thomas
Tampoco dispone de “Tips”. Se trata de un tubo de silicona que

termina en un “pabellón” de Dracon que se sutura, en posición término-
Lateral, a la arteria y vena respectivamente.
Generalmente se utiliza en la raíz del muslo, entre arteria ilíaca y

vena safena. Sus indicaciones y contraindicaciones son las mismas que
para el Shunt de Allen-Brown.
Shunt de Thomas
6.3.4. Duración de las fístulas externas
Normalmente la duración de una fístula externa fluctúa entre dos y

cinco meses. Ahora bien, con un buen cuidado se han llegado a referir
supervivencias de años.

Cirugía de fístula arteriovenosa
6.3.5. Complicaciones de las fístulas externas
6.3.5.1. Tipos
• Infección
Aparece enrojecimiento, dolor, calor y edema de la zona. Incluso

pueden presentarse secreciones. Puede acompañarse de escalo-
fríos y fiebre.
Cuando es de aparición precoz se deberá a problemas quirúrgicos,

mientras que si son de aparición tardía, generalmente son por un
defectuoso manejo de la fístula.
Ante la sospecha de infección, lo primero que debe hacerse es

tomar un cultivo de la zona.
La infección de la fístula puede acarrear complicaciones más se-

rias, tipo sepsis, endocarditis o, incluso, a la pérdida de la misma
por trombosis o porque sea necesario su extirpación para erra-
dicar la infección.
• Trombosis
Puede ser debida a infecciones, insuficiencia de flujo, traumatismos,

compresiones externas o tracciones indebidas en su manejo.

• Hemorragia
Cuando aparecen precozmente suelen deberse a problemas

quirúrgicos en la implantación. Cuando son tardías son por ero-
sión del tip o de los tubos sobre las paredes de los vasos. Son
más frecuentes cuando hay infección.
• Insuficiencia de flujo
Normalmente se origina por una mala colocación del tip o a una

incorrecta tracción de las ramas de la fístula por maniobras ina-
propiadas. Conlleva a una trombosis del shunt.
• Separación del conector
Tras una mala conexión al final de la sesión de HD o tras una

tracción incorrecta puede originarse una gran hemorragia a
través de la rama arterial. Será necesario un clampaje inmediato
de las ramas, por lo que se recomienda que todo paciente
portador de un shunt externo lleve, siempre consigo y en sitio
fácilmente accesible, dos clamps para su utilización inmediata en
caso de que aparezca esta complicación.
• Arrancamiento de una de las ramas
Siempre es debido a maniobras inadecuadas y tracciones inco-

rrectas. Aparece una hemorragia a través de la rama arterial que
deberá cortarse lo antes posible mediante compresión local de la
zona.
6.3.5.2. Tratamiento de las complicaciones.
Si aparece alguna de las complicaciones vistas es necesario actuar

de manera inmediata, incluso, si fuera preciso, mediante la reparación
quirúrgica urgente del problema.
Ante una infección, se iniciará de inmediato tratamiento antibiótico

una vez tomado una muestra para cultivo. Normalmente el agente
causante es el estafilococo epidermidis procedente de la piel. En el caso
de que el cultivo indique otra cosa o la infección no se resuelve con el
tratamiento antibiótico, se cambiaría éste por el de elección para el ger-
men causal según los resultados del antibiograma.

Ante una trombosis, la primera medida será intentar la desobstrucción

manual aspirando por ambas ramas con una jeringuilla e inyectando por
ellas una solución de suero salino heparinizado. Si no funcionara, es mejor
no insistir y revisar quirúrgicamente la fístula lo más rápidamente posible,
ya que un trombo reciente es fácilmente extraíble, pero pasadas unas horas
no se podrá sacar.
... será muy importante realizar todas estas maniobras

con la mayor asepsia posible (paños, gorros, guantes,
mascarilla, etc.)
6.3.6. Cuidados de enfermería de la fístula externa.
6.3.6.1. Cuidados postoperatorios
• Colocar el miembro donde se ha implantado el shunt elevado,

con una almohada, para evitar el edema que puede comprimir y
llegar a obstruir la vena.
• Aunque podría usarse inmediatamente, es mejor esperar 24-48

horas.
• Si los apósitos están secos y limpios no

se cambiarán hasta pasadas 24 horas.
• Detectar lo antes posible la aparición

de complicaciones:
3 Edema, peligrosos por la posible

compresión.
3 Frialdad o parestesias de la extremidad, que pueden deber-

se a “robo arterial distal”.
3 Desaparición del thrill o del latido en la rama, por obstrucción

o falta de flujo.
3 Desaparición del color “rojo” característico y aparición de un

“burdeos oscuro” que revela obstrucción.

6.3.6.2. Cuidados en su manejo
• Utilizar siempre una técnica estéril: guantes y mascarilla.
• Retirar todas las gasas de la cura anterior.
• Tomar muestras para cultivo si se observan secreciones.
• Lavar con jabón antiséptico y suero salino los orificios cutáneos

de salida de las ramas, evitando que queden restos de secre-
ciones, sangre, etc.
• Lavar posteriormente con alcohol a chorro para que se seque.
• Por último, poner betadine, suero salino hipertónico o clorhexidina,

según prescripción facultativa en los puntos por donde salen los
tubos en la piel.
• Siempre se debe utilizar una técnica estéril para la conexión y

desconexión.
• No aplastar con las manos el conector intermedio al colocarlo

entre las dos ramas de la fístula.
• Usar pinzas desconectoras especiales para no evitar tracciones

innecesarias sobre las ramas.
6.3.6.3. Cuidados generales
El personal de enfermería siempre debe instruir al paciente y sus

familiares más directos sobre los siguientes puntos:
• Comprobar el color y la temperatura de las ramas de la fístula:

deben estar rojas y calientes.
• Disponer de dos clamps de tubo a mano para utilizarlos en caso

de rotura o desconexión accidental del shunt.
• Evitar cualquier traumatismo sobre la extremidad portadora de

la fístula.
• No pinchar el tubo de la fístula bajo ningún pretexto.
• No dejarse tomar la presión arterial sobre la extremidad porta-

dora de la fístula.

• No llevar nunca pesos (bolsos, ropa, etc.) en el brazo de la fístula

que puedan comprimir el brazo y entorpecer el retorno venoso.
• Evitar temperaturas exteriores muy elevadas.
• Ante la aparición de complicaciones (dolor, cambios de color,

edema, frialdad de la extremidad, rotura o desconexión de la
fístula), deberá acudir rápidamente al Servicio de Nefrología.
6.4. Fístulas arteriovenosas internas. FAVI
Fueron Brescia y Cimino los que en 1966 crearon la primera FAVI.

Para ello suturaron una vena superficial a una arteria próxima y
comprobaron como al cabo del tiempo, se obtenía una vena superficial
dilatada, de paredes gruesas, fácilmente canalizable, con un flujo similar
al de una arteria y que permitía ser pinchada muchas veces.
A partir de aquí, se constituye como la fístula de elección para

pacientes en programas de crónicos de hemodiálisis.
... Brescia y Cimino fueron los que en 1966 crearon la

primera fístula arteriovenosa interna.
6.4.1. Indicaciones
La indicación fundamental es la Hemodiálisis Periódica. A veces,

también se utiliza en pacientes que precisen plasmaféresis, pacientes
con neoplasias y tratamientos quimioterápicos y algunos con “nutrición
parenteral continua”.
La FAV Interna es el procedimiento más habitual para Hemodiálisis,

ya que le posibilita al paciente hacer una vida normal, sin las limitaciones
de las FAV Externas y con muchísimos menos problemas y compli-
caciones.
...la principal indicación de la fístula arteriovenosa

interna es la hemodiálisis periódica.

Siempre se realizan con anestesia local o bloqueo regional. Las

conexiones entre arteria y vena pueden ser de distintos tipos:
6.4.2.1. Látero-Lateral
Arteria y vena se suturan por sus paredes laterales. La fístula consta

de arteria proximal (AP), arteria distal (AD), vena proximal (VP) y vena
distal (VD). Hoy en día, prácticamente no se suele realizar al presentar
problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal.
Fístula Látero-Lateral
6.4.2.2. Látero-Terminal
Tras seccionar la vena, su parte terminal se sutura en la cara lateral

de la arteria, no existiendo vena distal funcionante (VD); de tal modo
que, toda la sangre se va por la vena proximal (VP). Es el tipo de
elección y el más frecuentemente realizado.
Fístula látero-Terminal
6.4.2.3. Término-Terminal
Arteria y vena se seccionan, los cabos proximales se anastomosan

y los cabos distales se ligan. De modo que la parte terminal de la arteria

se sutura a la parte terminal de la vena. El resultado final es un “asa vas-

cular” en la que sólo hay AP y VP.
Fístula Término-terminal
Se utiliza poco ya que puede producir isquemia distal de la extre-

midad por falta de flujo arterial.
6.4.2.4. Término-Lateral
Tras seccionar la arteria, su parte terminal se sutura a la cara lateral

de la vena. No se suele utilizar ya que no aporta ninguna ventaja y tiene
en cambio los inconvenientes de los tipos latero-lateral y término-terminal.
Fístula Término-Lateral
6.4.3. Metodología a seguir
Previo a la intervención quirúrgica será necesario un estudio

cuidadoso de la anatomía de las venas de la extremidad superior. Para
ello se comprime con un torniquete la extremidad superior por que la
simple inspección puede que no sea suficiente. A continuación se debe
palpar el pulso de la arteria radial y cubital, ya que en caso de
trombosarse la arteria utilizada para la fístula, nos aseguramos de que
la mano tendrá aporte sanguíneo por la otra arteria.
Para la anestesia se utiliza sobre todo un bloqueo regional con lo

que se consigue además una buena vasodilatación. Si no fuera posible,
se realizará con anestesia local.

Se accede al paquete vascular mediante una pequeña incisión lon-

gitudinal u oblicua a nivel de la muñeca. Inmediatamente debajo de la piel
aparece la vena cefálica en el tejido celular subcutáneo ala que se va a
disecar ligando y seccionando las colaterales en un campo de unos 5cm,
para que la vena tenga movilidad. Posteriormente se diseca la arteria
radial en una extensión de unos 3-4cm. En este punto tenemos expuestos
ambos vasos, pudiéndose aproximar arteria y vena fácilmente.
A partir de aquí se podrá realizar alguna de las anastomosis vistas con

anterioridad, usando a partir de ese momento material micro quirúrgico.
En caso de realizar una fístula látero-lateral (Fig. 14), se aproxima la

vena a la arteria manteniéndolas juntas con sendas pinzas vasculares atrau-
máticas, para hacer una incisión longitudinal de 8-10mm en la arteria y en la
vena. A continuación se cosen con hilo monofilamento (0) los bordes más
próximos, que van a constituir la cara posterior de la fístula, mediante una
sutura con aguja en sus dos extremos, de modo que se continua la sutura
uniendo los bordes que están más alejados que serán la cara anterior de la
fístula (Fig. 15, 16, 17, 18 y 19). Antes de anudar los dos cabos de la sutura
se debe comprobar la permeabilidad de ambos vasos en sus cuatro ramas.
Fístula Interna Latero-Lateral

La técnica de la fístula término-lateral es parecida. Tras seccionar la

vena se liga su cabo distal. Por el lado proximal se inyecta una solución
salina heparinizada y se coloca un clamp vascular atraumático. Se
colocan dos clamps en los extremos de la arteria disecada y se hace una
incisión longitudinal entre 5-10mm, de modo que su tamaño se ajuste al
diámetro transversal de la vena.
A través del orificio realizado en la arteria se inyecta con un catéter

corto tipo “abbocath” una solución salina heparinizada en ambas direccio-
nes. Se comienza a suturar con un hilo monofilamento (0) con dos agujas.
Existen dos opciones: o bien una sutura continua o hacerlo en dos mitades,
o si el calibre de la vena es muy reducido mediante puntos sueltos (Fig. 23,
24 y 25). Los puntos en la arteria deben darse siempre de dentro a fuera
sobre todo en pacientes con arteriosclerosis.
Si la vena es de un calibre inferior a 4mm se corta en bisel para

conseguir un orificio del tamaño de la incisión en la arteria.
Fístula Interna Término-Terminal

Por último, se debe suturar la piel. Se debe colocar un apósito pero

teniendo en cuenta que la compresión del mismo no comprima el flujo
de la fístula por el riesgo de trombosis.
6.4.4. Localización de las fístulas internas
6.4.4.1. Radiocefálica
Es la anastomosis de la arteria radial a la vena cefálica. Esta anasto-

mosis suele hacerse látero-terminal. Es la “más usada”.
6.4.4.2. Radiobasílica
Es la anastomosis de la arteria radial con la vena cubital. Para ello,

la vena cubital se lleva bajo la piel desde el borde interno del antebrazo
hasta suturarla con la arteria radial mediante la técnica latero-terminal.
Se suele realizar cuando se ha perdido la vena cefálica. Es más laboriosa
de realizar, más incómoda para el paciente y nunca debe ser una fístula
de primera elección.
6.4.4.3. Braquiocefálica
Es la anastomosis en la flexura del codo de la cara lateral de la

arteria braquial (humeral), con la vena cefálica en posición terminal. No
se puede realizar con técnica término-terminal pues se dejaría la extre-
midad sin irrigación.
Se suele utilizar en aquellos pacientes en los que se ha perdido una

fístula radiocefálica. En estos casos se pincha la vena cefálica en el ante-
brazo, de modo que la porción de esta vena en el brazo estará dilatada y
poco usada. De este modo, se anastomosa una vena cefálica ya dilatada
(por la anterior fístula) a la arteria humeral, con lo cual se podrá utilizar
casi inmediatamente. Es una fístula con pocos problemas y con una fa-
cilidad de uso y durabilidad semejante a los de la fístula radiocefálica.
6.4.4.4. Otras
Existen otras alternativas: la carótidayugular, la femorosafena, etc.

Pero no son comparables a las anteriores. En el caso de que no se pueda

realizar unas de las tres anteriores, se suele pasar directamente a colo-

car una prótesis.

6.4.5. Clínica
Una vez realizada la fístula se produce:
• Un soplo que se ausculta sobre la fístula y sobre la vena distal y

que se acompaña de un frémito o thrill producido por el paso
turbulento de sangre de la arteria a la vena. Si desaparece es
síntoma de que la fístula ha dejado de funcionar.
• La arteria distal con el tiempo, aunque no se haya ligado, dismi-

nuye de calibre.
• La vena proximal empieza a dilatarse desde el primer día y con-

tinúa haciéndolo durante 6-8 meses.
• Las paredes de la vena proximal se hacen más gruesas y con el

tiempo adquieren el aspecto de una arteria, pasando de ser un
vaso de paredes finas y poco flujo a tener paredes gruesas, de
mayor calibre y con gran flujo.
• Se consigue una vena “arterializada” idónea para Hemodiálisis.
• Para que una fístula interna sea correcta debe reunir las siguien-
tes condiciones:
3 Una buena dilatación venosa.
3 No existencia de isquemia distal.
3 No existir hipertensión venosa distal provocada por hipera-

flujo o dificultad de retorno venoso.
6.4.6. Duración
Cuando está bien realizada y mientras se le dispensen buenos

cuidados, puede durar más de 10 años sin ningún tipo de problemas.
Pueden aparecer durante la diálisis o fuera de ella. Es muy importante

poder diagnosticarlas a tiempo y saber su causa para poder evitarlas.

6.4.7.1. Tipos
• Hemorragia
Es la complicación más frecuente. Suele producirse al desgarrarse

la fístula tras pincharla con la aguja debido a una mala canali-
zación. Es más frecuente al inicio de su utilización. Suele mani-
festarse con un engrosamiento de la zona en forma de hematoma.
En los días siguientes la piel circundante cambiará de color
indicando la existencia de sangre por debajo. En sucesivas pun-
ciones, se puede encontrar cierta dificultad al atravesar con la
aguja la zona del coagulo ya que restos de éste pueden entrar en
la aguja y acabar obstruyéndola.
A veces será necesario dejar en reposo la fístula y siempre es reco-

mendable cambiar el sitio de inserción de la aguja de hemodiálisis.
• Infección
De fácil diagnóstico ante la aparición de calor, dolor, edema, ru-

bor. Puede acarrear problemas mayores como: sepsis, endocar-
ditis y trombosis de la fístula.
... nunca se debe pinchar en una zona con

sospecha de infección.
• Trombosis
Puede tener varias causas: la hipotensión, la compresión mecá-

nica de la vena (bolso, relojes, etc.) o una inadecuada realización
de la misma. Hay pacientes acostumbrados a dormir sobre el bra-
zo de la fístula y pueden provocar su trombosis. Ante la presencia
de una trombosis en la fístula se debe de solucionar antes de las
12 horas, en caso contrario puede perderse la fístula.
• Estenosis de la vena
Generalmente tras repetitivas punciones sobre la misma zona.
• Aneurismas
Caracterizado por la aparición de dilatación y adelgazamiento de

las paredes. Si aparece es necesario vigilarlo ante la posibilidad

de aparición de trombosis, embolismo, infección o rotura. Su so-

lución es siempre quirúrgica, con ablación del mismo.
• Síndrome de robo
Debido al paso de gran cantidad de sangre desde la arteria a la

vena los dedos pueden quedar isquémicos manifestándose con
frialdad y parestesias. Su solución es siempre quirúrgica.
• Síndrome de hiperaflujo
Aparece un edema duro en la mano debido a un aumento de la

circulación venosa distal. A veces, es secundaria a la aparición de
una circulación colateral de novo. Su solución es siempre quirúrgica.
• Recirculación
Se origina cuando una colateral venosa devuelve la sangre de

la fístula a una zona anterior a la misma. Otras veces, la mala
colocación de las agujas provoca que la sangre que se saca para
enviar al dializador sea la misma que devuelve el dializador. Su
solución es quirúrgica.
• Compresión del nervio mediano
Aunque la causa más frecuente es la amiloidosis del túnel car-

piano, la presencia de un aneurisma importante puede también
producirlo. Su corrección es quirúrgica.
6.4.7.1. Diagnóstico de las complicaciones
La mayoría de las complicaciones son fáciles de diagnosticar. En

caso de duda, se pueden utilizar dos técnicas:
• Fistulografía. Utilizando dilataciones o colocando Steins.

• Rastreo con Galio marcado.
6.4.7.2. Tratamiento de las complicaciones
• Hemorragia o Hematoma
Ante la presencia de un brusco engrosamiento subcutáneo, es

necesario suspender de inmediato la HD y tras comprimir la zona

de forma suave habrá que cambiar el punto de punción. Después

de realizar la compresión se aplicará sobre la zona una pomada
anticoagulante. En los días sucesivos se variará el sitio de
punción para respetar esa zona.
• Infección
Siempre se tratará precozmente con el antibiótico adecuado.
El resto de las complicaciones pasan siempre por una solución quirúr-

gica sin demora, ya que cuanto más tiempo pase peor será la solución.
6.4.8. Cuidados de la fístula arteriovenosa interna
6.4.8.1. Cuidados postoperatorios
• Colocar el brazo en elevación durante 24-48 horas, por encima

de la línea del ápex cardíaco para evitar el edema. Pasado este
tiempo, movilizar el brazo.
• Observar periódicamente el apósito por si sangrara.
• Al principio, se auscultará diariamente la fístula, siempre en el mis-

mo sitio, con el objeto de detectar una disminución o desaparición
del soplo, signo inequívoco de que la fístula funciona mal o ha de-
jado de funcionar.
• Palpar el pulso distal a la fístula. En caso negativo, puede ser por

trombosis o “síndrome de robo”, apareciendo frialdad distal.
• Si los apósitos están secos no se cambiarán hasta pasadas 24-

48 horas.
• Mientras que la fístula interna no esté arterializada, es decir, di-

latada, con las paredes engrosadas y con buen flujo, no se debe-
rá usar. Para ayudar a que esto ocurra puede aconsejarse una
serie de procedimientos:
3 Ejercicios de pelota.
3 Aplicar calor.
3 Comprimir las venas superficiales, lo más próximo a la axi-

la, durante 15 minutos, 2-3 veces al día.

6.4.8.2. Cuidados en su manejo. Técnicas de canulación
• Elección del punto de punción.
3 Se debe comprobar que en la zona elegida no existe ningún

tipo de infección ni de hematoma; en caso positivo, nunca
se debe pinchar en estas áreas. Se debe modificar el sitio
de punción, guardando una distancia entre dos pinchazos
en días consecutivos de al menos 2cm.
3 Colocar la aguja “arterial” en la zona de máximo flujo y, siempre

que sea posible, a una distancia de la fístula inferior de 4cm.
3 Se debe conocer el recorrido exacto de la vena para poder

pinchar con seguridad en la zona apropiada.
• Elección de la aguja.
3 Aguja de bipunción.
3 Aguja de unipunción.
Agujas de fístula arterio venosa para hemodiálisis
• Preparación de la piel antes de la punción.
3 Lavar la zona con agua y jabón.
3 Aplicar solución de Betadine o similar y esperar 2 minutos a

que se seque antes de la punción.

• Técnica de canulación.
3 Lavado quirúrgico de las manos.
3 Asegurarse de tener dispuesto todo lo necesario.
3 Conocer la dirección del flujo en la vena que se pretende ca-

nalizar.
3 Utilizar guantes de una medida adecuada.
3 Colocar el brazo del paciente con la piel bien esterilizada.
3 Aplicar un compresor por encima del punto de punción.
3 Purgar con solución salina heparinizada las cánulas y agujas.
3 Iniciar la punción sobre la vena en un ángulo de 45º.
3 Progresar con la aguja hasta que aparezca la sangre, dismi-

nuyendo entonces dicho ángulo. Se fija a la piel con espara-
drapo y se repite con la otra cánula.
3 A veces, es necesario rotar la aguja 90º para que el bisel

quede hacia abajo y no choque con la pared del vaso.
3 Generalmente, la cánula utilizada para la toma de sangre

(arterial) se debe colocar con la punta dirigida hacia la fístula
y la que se usa para el retorno (venosa) en dirección contraria.
El paciente debe estar perfectamente instruido sobre los siguientes

puntos:
• Debe acostumbrarse a tocar la fístula y sentir el soplo.
• Debe mantener siempre la extremidad bien limpia.
• Debe utilizar algún producto para mantener hidratada la piel.
• Las extracciones de sangre para analítica se harán siempre a

través de la otra extremidad.

• Nunca debe tomarse la Presión Arterial en esa extremidad.
• No se debe usar esa vena para infusión de sueros ni medicación

intravenosa.
• Debe tratar de evitar cualquier traumatismo sobre la fístula.
• Nunca llevará nada que pueda comprimir las venas de esa extremidad.
• Debe consular urgentemente al servicio de Nefrología si desapa-

rece el soplo, ante la aparición de dolor, edema, enrojecimiento o
frialdad de los dedos.
6.5. Prótesis vasculares
6.5.1. Indicaciones
Su uso está reservado para todos aquellos casos en los que no sea
posible obtener una fístula interna convencional. Se suelen utilizar di-
rectamente cuando se constata que los vasos no son buenos.
6.5.2. Tipos de prótesis
Las prótesis son “tubos” de diferentes materiales que, situados bajo

la piel, comunican la arteria y la vena. Se pueden utilizar exactamente
igual que si se tratara de una fístula radiocefálica convencional.

Son fáciles de canalizar, dan buen flujo y muy poca resistencia de re-
torno. Su principal problema radica en que presentan más complicaciones
que las fístulas convencionales y éstas acontecen más tempranamente.
Pueden ser orgánicas o artificiales:
• Prótesis orgánicas. Poco utilizadas actualmente.
3 Vena safena del propio paciente.
3 Vena de un cordón umbilical humano.
3 Carótida de ternera conservada.
• Prótesis artificiales:
3 Dacron.
3 Politetrafluoroetileno (Goretex). La más aceptada hoy en día.
3 Hemasite o fístula “de botón”.
Prótesis vascular de dacron
Se puede colocar de diferentes maneras:
• Sobre una fístula interna previa que ha dejado de funcionar por

problemas venosos. Se colocará a modo de “puente” entre la
arteria y la vena, por encima de la lesión (estenosis, trombosis,
etc.) En este caso se cánula la propia vena del paciente.

• O bien, en un trayecto más largo, entre la arteria que ya habíamos

usado previamente u otra vena. En este caso, la canulación se
realizará sobre la propia prótesis.
• Un caso especial es la prótesis “de botón” en la que el pinchazo

se realiza sobre una zona especial que ya lleva la propia prótesis
y que sobresale de la piel para su fácil acceso.
Prótesis del botón
Las localizaciones de prótesis más frecuentes son:
• Radiobasílica.
En el pliegue del codo, entre la arteria radial y la vena basílica.
Radiobasílica

• Humeroaxilar
Por encima del codo, entre la arteria humeral y la vena axilar.
Humeroaxilar
Prótesis humero axilar

• Otras localizaciones
Menos frecuentes por sus dificultades técnicas y sus pobres resul-

tados son la axiloaxilar entre la arteria axilar de un lado y la vena
axilar contralateral por debajo de la piel en el tejido celular sub-
cutáneo, y la femorosafena, entre la arteria femoral superficial y la
vena safena, por debajo de la piel, en la cara anterior del muslo.
Axiloaxilar Femorosafena
6.5.3. Duración
Siempre es menor que la de una FAV interna clásica; aunque con

una buena técnica quirúrgica y unos buenos cuidados en su manejo,
pueden durar bastante.
• Infección.
• Trombosis.
• Hemorragias.
• Falsos aneurismas.
Infección Aneurisma

6.5.5. Cuidados de las prótesis
6.5.5.1. Cuidados post-operatorios
Suelen ser similares a los descritos para las fístulas internas clási-
cas. Pero hay que tener en cuenta dos observaciones: no es necesario
realizar ejercicios de pelota ni aplicar calor.
6.5.5.2. Cuidados en su manejo. Técnica de canulación
Igual a la de la fístula interna clásica pero con varios matices:
• Hay que dejar pasar tiempo suficiente antes de utilizar la prótesis.

• Nunca se debe utilizar un compresor para canular.
• Puede ser preferible utilizar técnicas de unipunción.
6.6. Otros accesos vasculares
6.6.1. Tipos
6.6.1.1. Catéter de Perm-Cath
Se introduce a través de la yugular interna hacia la aurícula derecha.

Se hace con técnica quirúrgica y anestesia local y pueden ser utilizados in-
mediatamente, lo que permite instaurar la diálisis de urgencia o bien a la
espera de la dilatación de una FAV interna.
Son los más utilizados actualmente.
Catéter de Perm-Cath

6.6.1.2. Catéteres de doble luz femoral o subclavias
Los catéteres de doble luz, femorales o subclavios son utilizados en

situaciones de urgencias, principalmente en IRA o por pérdida brusca del
acceso vascular en la IRC.
Consiste en la canalización de un gran vaso venoso con un catéter

de doble luz. La elección del sitio de implantación, subclavia o femoral
dependerá de la situación anatómica de la zona implicada en función de
las complicaciones que pudieran aparecer.
Los cuidados de enfermería tanto de limpieza y desinfección como

de conexión y desconexión son los mismos que los de los shunts exter-
nos, utilizando los mismos protocolos ya vistos con anterioridad.
Catéter de doble luz
6.6.2. Protocolo y cuidados
6.6.2.1. Cuidados preoperatorios
• Limpieza y desinfección de la piel.
• Si el paciente toma antiagregantes o anticoagulantes es necesario

sus-penderlos 1 semana. En caso necesario, puede sustituirse por
Heparina de bajo peso molecular.
• Antibioterapia profiláctica: administrar 1 gr. de Vancomicina duran-

te la diálisis del día previo a la implantación del catéter. Si el pa-
ciente no está en diálisis se puede administrar a través del catéter
al volver de quirófano.

• Elevar la cama a 30º - 45º.
• Purgado con heparina 1%.
• Si no hay problemas de sangrado, los antiagregantes pueden

administrarse el mismo día de la intervención.
• Hospitalización de día o ingreso de 24 horas según situación del

paciente.
• No retirar el punto de sujeción del catéter a la piel hasta pasados

20 - 30 días para permitir la cicatrización del tejido subcutáneo
alrededor del Dacron.
6.6.2.2. Profilaxis antitrombótica
Siempre se utilizarán antiagregantes para todos los pacientes que

no presenten contraindicación en ese momento: Dipiridamol 75mg +
AAS 50mg (Asasantin®) 1 cápsula en desayuno, almuerzo y cena.
Explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios del Dipiridamol

sobre todo con las primeras dosis para evitar el abandono de la medicación.
En caso de antecedentes de hemorragia digestiva, sólo se utilizará

Dipiridamol: 100mgr cada 8 horas.
La anticoagulación con dicumarínicos se utilizará sólo en el caso de

problemas de trombosis repetidas. Utilizar la mínima dosis eficaz.
En pacientes de alto riesgo o con mala adherencia al tratamiento se

puede intentar la combinación de Anticoagulación a baja dosis + Antia-
gregantes.
Otra posibilidad es la utilización de Heparinas de bajo peso molecu-

lar aunque su uso es muy caro.
• Máxima higiene del paciente: ducha diaria cubriendo la zona del

catéter con plástico y utilizando secador si se humedeciera el
apósito. En algunos casos, se puede retirar el apósito para la
ducha y colocar posteriormente uno nuevo.

• Utilizar siempre apósitos transpirables (gasa y esparadrapo).

Sólo se utilizarán apósitos oclusivos en circunstancias especiales
(baños en el mar o piscinas), retirándolos posteriormente, ya
que al no permitir la transpiración favorecen la creación de un
medio húmedo y el riesgo de infecciones.
• Utilizar sujetadores en mujeres con mamas voluminosas para

evitar desplazamientos del catéter por efecto de la gravedad.
• Utilizar ropa cómoda que permita la correcta manipulación del

catéter en las diálisis.
6.6.2.4. Cuidados en la conexión y desconexión a HD
• Mascarilla para el paciente y el personal. Lavado cuidadoso de manos.
• Tras retirar el apósito, usar guantes estériles.
• Inspeccionar el túnel subcutáneo y el orificio de salida del catéter a piel.

En caso de enrojecimiento o exudado, tomar muestra para cultivo.
• Colocarse guantes estériles.
• Lavado jabonoso con esponjillas o gasas más suero fisiológico.

Secar y aplicar desinfectante local: Cloruro Sódico hipertónico al
20%. Clorhexidina en casos especiales.
• Cambiar guantes y colocar paño estéril aislando el catéter de la piel.
• Aspirar la heparina de sellado del catéter y purgar con suero salino,

utilizando jeringas distintas para cada rama del catéter, de este
modo se comprueba que funcione correctamente, tanto de entrada
como de salida, de cada una de las ramas y se podrá detectar pro-
blemas de flujo o de resistencia a la entrada. Conectar al paciente.
• Evitar “minitracciones” del catéter sobre todo en los días siguien-

tes a la implantación para permitir la creación de un tejido fibroso
alrededor del Dacron que ancle el catéter al tejido subcutáneo.
• Cambiar los tapones del catéter en cada sesión, utilizando unos

nuevos estériles. Se pueden utilizar los de las agujas de las fístu-
las reesterilizados.
• Hacer la desconexión con circuito cerrado para cortar la exposición

prolongada de la terminación arterial y su posible contaminación.

6.6.3. Tratamientos de las complicaciones
6.6.3.1. Mal flujo
• Si existe buen flujo con jeringa y no hay resistencia de entrada:

hacer toser al paciente, respiración profunda o cambio postural.
• Si el efecto de válvula es repetido porque la luz arterial se pegue a

la pared de la aurícula o cava superior, se puede probar a invertir
las ramas, utilizando la luz venosa de salida y la arterial de retorno.
• Si existe efecto de válvula y mal flujo persistente sin resistencia

de entrada hay que sospechar del manguito de fibrina. Puede
ocurrir ante un desplazamiento hacia fuera del catéter en catéte-
res que previamente funcionaban bien.
• Si existe mal flujo y una resistencia de entrada aumentada:

Trombosis parcial. Tratamiento local purgando la/as ramas con
solución diluida de Urokinasa, dejando actuar de 15 a 20 minu-
tos y repitiendo el proceso, si no fuera eficaz.
6.6.3.2. Trombosis total
• Purgado de cada luz con solución diluida de Urokinasa

(aproximadamente 5.000 unidades por rama) durante 15-20
min. Repetir una vez si se precisa.
• Si lo anterior no fuera eficaz y hubiera necesidad inmediata de

dializar al paciente, realizar perfusión local con 50.000 unidades
en 50-100cc de salino durante 1 hora por cada luz que esté
trombosada.
• Cuando se disponga de más tiempo o bien se presenten episodios

repetidos de problemas de flujo o de aumento de la resistencia de
entrada, se debe realizar una perfusión corta con 50.000 unidades
en 100cc. de fisiológico por cada rama durante 8 - 10 horas.
• Si lo anterior no fuera totalmente eficaz o los problemas de

trombosis se repitieran en corto intervalo de tiempo realizar una
perfusión larga con 100.000 - 150.000 unidades en 500cc. de
suero por cada rama durante 20 - 24 horas.

6.6.3.3. Bacteriemias
• Ante un episodio febril en un paciente con catéter permanente, se

debe extraer siempre hemocultivos. Se pueden realizar la toma de
las líneas de sangre si ocurre durante la sesión de diálisis.
• Ante la sospecha fuerte de origen de la Bacteriemia en el catéter

(fiebre durante o inmediatamente después de la sesión de diá-
lisis) se utiliza antibioterapia sistémica con Aminoglucosidos +
Vancomicina hasta obtener resultados de hemocultivos. Mante-
ner antibioterapia apropiada durante 2 semanas.
• Ante la sospecha de colonización del catéter (reaparición del cua-

dro febril tras la suspensión de los antibióticos con crecimiento
del mismo germen en el hemocultivo), se deberá sellar el catéter
con antibiótico apropiado además de antibioterapia sistémica
durante 4 semanas. Previo al uso de antibiótico local se aconseja
dejar purgado el catéter con solución diluida de Urokinasa local
para lisar la posible fibrina intraluminal que sirva de nido a los
gérmenes para la colonización.
• Si no existe respuesta, recidiva del cuadro febril o situación

séptica se deberá cambiar el catéter.
• Si aparecen bacteriemias repetidas por los mismos o diferentes

gérmenes se deberá plantear otro tipo de acceso vascular si
fuera posible.
6.6.3.4. Infecciones locales
• Tomar una muestra para cultivo ante la presencia de exudado o

eritema en la salida del catéter a piel.
• Drenaje del exudado purulento en el túnel si hubiera.
• Antibiótico local (no pomadas). Se pueden utilizar los anti-

bióticos de uso oftálmico que pueden conservarse una vez
abiertos durante 1 mes (Tobrex solución, Colircusi Gentamicina
1, Rifamicina colirio, Oftacilox, etc.)
• Antibioterapia sistémica con Vancomicina de entrada hasta re-

sultado de cultivo y mantener durante 2 - 4 semanas.

• Purgado del catéter con antibióticos. Se tendrá en cuenta que no

se deben mezclar los antibióticos con Urokinasa por la posible
inactivación del antibiótico. Además, existen antibióticos que
utilizados en altas concentraciones a pesar de mezclarlos con
heparina pueden provocar trombosis del catéter.
...ante la presencia de exudado o eritema en la salida de

un catéter en piel, se debe coger una muestra para cultivo.

IDEAS CLAVES
• El acceso vascular constituye uno de los elementos imprescindibles

para poder llevar a cabo el tratamiento con hemodiálisis.
• Unos buenos cuidados de enfermería van a permitir prolongar

en lo posible la supervivencia del acceso.
• La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular de elección

a la hora de abordar el tratamiento de hemodiálisis y consiste en
unir una arteria con una vena.
• La fístula arteriovenosa externa (FAVE), gracias a su fácil coloca-

ción, está indicada siempre que se precise dializar a un paciente
de manera inmediata.
• Normalmente la duración de una fístula externa fluctúa entre

dos y cinco meses. Ahora bien, con un buen cuidado se han lle-
gado a referir supervivencias de años.
• Las complicaciones más comunes de la fístula arteriovenosa

externa (FAVE) son. Infección, trombosis, hemorragia, insuficien-
cia de flujo, arrancamiento de una de las ramas, separación del
conector.
• Siempre se deben utilizar técnicas estériles para la conexión y

desconexión de las fístulas arteriovenosas.
• La fístula arteriovenosa interna (FAVI) es el método de elección

para pacientes en programas de crónicos de hemodiálisis.
• La fístula arteriovenosa interna más utilizada es la de localiza-

ción radiocefálica látero-terminal.
• Para que una fístula interna sea correcta debe reunir las si-
guientes condiciones: una buena dilatación venosa, no existir is-
quemia distal y no existir hipertensión venosa distal.
• Una fístula interna cuando está bien realizada y se le dispensan

buenos cuidados, puede durar más de 10 años sin ningún tipo
de problemas.

• Nunca se debe pinchar una fístula interna en una zona con

sospecha de infección o hematoma.
• Todo paciente con FAVI debe consular urgentemente al servicio

de Nefrología ante la desaparición del soplo de la fístula o ante
la aparición de dolor, edema, enrojecimiento o frialdad de los
dedos.
• Las prótesis vasculares se utilizan para todos aquellos casos en

los que no sea posible obtener una fístula interna convencional.
Se suelen utilizar directamente cuando se constata que los vasos
no son buenos.
• El principal problema de las prótesis vasculares es que dan más

complicaciones que las fístulas convencionales.
• Las prótesis vasculares pueden ser orgánicas o artificiales. Hoy

en día, las más utilizadas son de Goretex.
• Ante un episodio febril en un paciente con catéter permanente,

se debe extraer siempre hemocultivos.
• Los catéteres de doble luz, femorales o subclavios son utilizados

en situaciones de urgencias, principalmente en IRA o por pérdida
brusca del acceso vascular en la IRC.

1) ¿Quién diseña la fístula arteriovenosa interna en 1996?
a) Quinton.
b) Cimio y Brescia.
c) Scribner.
2) ¿Cuál de las fístulas arterio-venosas externas es la más utilizada

hoy en día?
a) Shunt de Buselmeier.
b) Shunt de Scribner.
c) Shunt de Thomas.
3) Con respecto a las complicaciones de la fístula arterio-venosa

externa.
a) Cuando la infección es de aparición precoz se deberá a pro-

blemas quirúrgicos.
b) Cuando la infección es de aparición tardía, generalmente
son por un defectuoso manejo de la fístula.
c) A y b son ciertos.
4) Con respecto a la técnica de implantación de la fístula arterio-

venosa externa, cuál de las siguientes es falsa:
a) Siempre se implantan mediante anestesia local o bloqueo

regional.
b) El lugar preferente para implantarla es en el tobillo.
c) Una fístula AV externa no se puede convertir en fístula AV
interna.
5) Entre los cuidados postoperatorios de la fístula arteriovenosa ex-

terna no se encuentra:
a) Colocar el miembro donde se ha implantado el shunt elevado.

b) Si los apósitos están secos y limpios no se cambiarán hasta
pasadas 48 horas.
c) Detectar lo antes posible la aparición de complicaciones.

6) ¿Cuál de las siguientes técnicas de fístula arteriovenosa interna

es la más utilizada hoy en día?
a) Término-terminal.
b) Látero-lateral
c) Látero-terminal.
7) ¿Cuál de las siguientes localizaciones de fístula arteriovenosa in-

terna es la más utilizada hoy en día?
a) Braquiocefálica.
b) Radiobasílica.
c) Radiocefálica.
8) ¿Cuál es la complicación más frecuente de las fístulas arteriove-

nosas internas?
a) Hemorragias.
b) Infección.
c) Trombosis.
9) Sobre las complicaciones de las fístulas arteriovenosas internas,

una de las siguientes respuestas es falsa:
a) Ante la presencia de una trombosis se debe de solucionar

antes de las 12 horas.
b) La trombosis es la complicación más frecuente.
c) La solución de un aneurisma es siempre quirúrgica.
10) ¿Cuál de estos motivos es motivo de consulta urgente ante un

paciente con una fístula arteriovenosa interna?
a) Ante la desaparición del soplo.

b) Ante la aparición de dolor, enrojecimiento o frialdad de los
dedos.

Ed. 2.1 Tema 7: Heparinización en hemodiálisis
TEMA 7
LA HEPARINIZACIÓN EN HEMODIÁLISIS
7.1. Introducción
7.2. Hemostasia
7.3. Heparina
7.4. Toxicidad e incompatibilidad
7.5. Dosificación
7.6. Antagonista de la heparina
7.7. Clases de heparinización
7.7.1. Según el método de infusión
7.7.2. Según la dosis
7.8. Otros fármacos y métodos de anticoagulación
7.9. Situaciones en diálisis que pueden afectar a la anticoagulación
7.1. Introducción
Durante la hemodiálisis obligamos a la sangre a circular por un

circuito extracorpóreo y al ponerla en contacto con superficies extrañas
se van a activar una serie de mecanismos: los factores de la coagulación
del plasma, las plaquetas, los leucocitos, etc.
Independientemente de los grandes avances científicos que han po-

sibilitado que todos los elementos que constituyen el circuito extracor-
póreo respetan el flujo laminar y que los dializadores se fabriquen con
materiales cada vez más biocompatibles, aún no se ha podido igualar en
la hemodiálisis las condiciones de los vasos sanguíneos.
De este modo, y para poder mantener el circuito extracorpóreo des-

coagulado, es necesario utilizar fármacos anticoagulantes.

Tema 7: Heparinización en hemodiálisis Ed. 2.1
7.2. Hemostasia
La fisiología de la coagulación pasa por tres mecanismos separados,

pero relacionados entre sí. Serán los que permiten la hemostasia o de-
tención del flujo de sangre:
• Aglutinación de plaquetas.
• Vasoconstricción.
• Formación del coágulo de fibrina.
3 Fase I: Formación del activador protombina.

3 Fase II: Conversión de protombina en trombina.
3 Fase III: Paso de fibrinógeno a fibrina.
Fases de la coagulación
• Aglutinación de plaquetas.
Ante la lesión de un vaso sanguíneo, de tamaño superior a un ca-

pilar, las plaquetas se amontonan rápidamente en el lugar de la
lesión y se adhieren al endotelio vascular formando un tapón, que
temporalmente puede contener la hemorragia en arterias y pe-
queñas venas.

• Vasoconstricción
De manera paralela a la aglutinación de las plaquetas se produce

una contracción de los vasos que poseen músculo reduciéndose
la luz vascular y el tamaño de la lesión, con lo cual disminuye la
pérdida de sangre. Una vez fusionadas del todo, las plaquetas
liberan serotonina que van a permitir que también se contraigan
los vasos vecinos reforzándose la vasoconstricción inicial.
• Formación del coágulo de fibrina
Es el más complejo y eficaz de los mecanismos hemostáticos. Se

subdivide a su vez en tres fases:
3 Fase I. Formación del activador de protombina
La coagulación se puede iniciar de dos maneras:
Por “Mecanismo Extrínseco”. Se pone en funcionamiento

cuando se daña un vaso y los tejidos dañados liberan la
tromboplastina tisular.
Por “Mecanismo Intrínseco”. En este caso, la sangre es la

traumatizada al extraerla del organismo, activándose la
cascada de la coagulación gracias a un factor que libera las
plaquetas denominado Factor III plaquetario.
Ambos, la tromboplastina tisular y el Factor III plaquetario,

provocan la activación de la protombina, con la ayuda de
iones calcio, fosfolípidos y proteínas.
3 Fase II. Conversión de la protombina en trombina
La protombina es una proteína que circula por el plasma. Es

muy inestable y fácilmente se fracciona en dos compuestos,
uno de los cuales es la trombina.
La velocidad de formación de la protombina en el hígado va

a ser directamente proporcional a la cantidad de activador
de la protombina, el cual a su vez es proporcional al grado
de trauma que afecte a la sangre.
La velocidad de coagulación depende de la cantidad de trombi-

na formada.

3 Fase III. Conversión del fibrinógeno en fibrina
El fibrinógeno es otra proteína plasmática de gran peso

molecular (340.000 daltons). La trombina actúa sobre el
fibrinógeno retirando dos péptidos de bajo peso molecular
de cada molécula de fibrinógeno, resultando una molécula
de fibrina activada que, va a unirse a otras moléculas de
fibrina formando la denominada red del coágulo, donde
quedarán atrapados los eritrocitos, las plaquetas, etc.
Los mecanismos para regular la hemorragia en los capilares

son totalmente diferentes, ya que en los capilares secciona-
dos no se forma tapón de plaquetas y además no poseen
tejido contráctil, con lo cual no es posible la vasocons-
tricción. De tal modo, que la detención de la hemorragia ca-
pilar se consigue por simple adherencia de las paredes endo-
teliales ayudada por la presión de los líquidos tisulares.
El final de la coagulación acontece cuando se produce la de-

gradación de la fibrina tras la activación del sistema del
plasminógeno.

7.3. Heparina
Tal y como se ha comentado al principio, a pesar de todos los intentos

técnicos de los equipos de conducción extracorpóreos utilizados hoy en día
en hemodiálisis (líneas, agujas y dializadores), para emular las condiciones
de los vasos sanguíneos, respetando el flujo laminar y utilizando materiales
cada vez más biocompatibles, se hace imprescindible utilizar medicamen-
tos para evitar la coagulación del circuito mientras dura la hemodiálisis.
En los comienzos de la diálisis se utilizó la hirudina; que se extraía

de las cabezas de las sanguijuelas, pero tenía efectos tóxicos y era difícil
controlar la descoagulación.
Con la aparición de la heparina, pasó a ser el fármaco de elección.

La heparina es una sustancia de origen orgánico extraída de los pulmo-
nes de animales: vacas, cerdos, corderos.
Su participación en el proceso de la coagulación es el siguiente:
• Se opone a la aglutinación de las plaquetas.

• Es un antagonista de la tromboplastina.
• Dificulta la formación de la trombina.
No hay ninguna evidencia de que la heparina tenga una acción lítica

sobre la fibrina de un coágulo bien formado.
Las principales características de la heparina son:
• Actúa de forma inmediata (3-5 minutos)
• Presenta una metabolización rápida (en las 2-4 horas siguientes,

si bien la acción más fuerte acaba a los 30 minutos)
• Su efecto anticoagulante es muy potente.
• 1mg/Kg. peso = Tiempo de coagulación x 4-5 veces.
7.4. Toxicidad e incompatibilidad
La toxicidad de la heparina es prácticamente inexistente. Existen al-

gunos casos de cuadros de shock anafiláctico, trombocitopenia aguda o
alopecia; pero en número escasísimo.

Es necesario tener en cuenta la incompatibilidad que tiene con al-

gunos medicamentos como: terramicina, penicilina G sódica, sulfato de
estreptomicina, tiopental sódico, clorhidrato de prometacina.
7.5. Dosificación
El principal peligro a tener en cuenta de la heparina es la hemorra-

gia. Que podrá presentarse en mucosas, heridas abiertas, etc.
En el caso de pacientes con riesgo de sangrado, la utilización de la

heparina en hemodiálisis deberá limitarse o evitarse. En algunos casos
puede tratarse de situaciones puntuales leves:
• Cirugía menor (extracciones dentarias, implantación de catéte-

res, arteriografías...)
• Rectorragias.
• Metrorragias.
• Epistaxis.
• Gingivorragias.
• Hematomas por pequeños traumatismos.
• Hemorragia conjuntival.
De ahí que los pacientes sometidos a programas de hemodiálisis

deben estar aleccionados para que informen al personal sanitario de su
centro sobre cualquiera de estas circunstancias y de este modo, poder
reducir la dosis de heparina al mínimo posible.
En otros casos el riesgo de sangrado puede aparecer en situaciones

de gran severidad:
• Pericarditis, por el riesgo de taponamiento cardíaco.

• Hemotórax.
• Politraumatismos con o sin estallido de vísceras.
En estas situaciones, puede estar contraindicada su utilización en la

hemodiálisis, de modo que la depuración extrarrenal se realizará prefe-
rentemente mediante diálisis peritoneal o técnicas alternativas que permi-
tan controlar los efectos de la heparina o evitar su uso.

La dosis de heparina ideal para mantener unos tiempos de coagulación

entre 20-25 minutos en hemodiálisis es individual, variando para cada en-
fermo. Se calculará individualmente en el laboratorio, haciendo un estudio
de coagulación, o bien realizando un TPTASC (tiempo parcial de trombo-
plastina activada en sangre completa). Esta técnica es un método laborioso
que, realizado durante varias sesiones de diálisis, permite monitorizar el
consumo de heparina y ajustar las dosis, adecuándolas en cada situación.
7.6. Antagonista de la heparina
El sulfato de protramina neutraliza los efectos de la heparina actuando

como su antagonista. Es un fármaco que se obtiene del semen de algunos
peces y básicamente sirve para prevenir el riesgo de hemorragia por sobre-
dosis de heparina.
En condiciones normales, 1mg. de sulfato de protamina neutraliza

1mg. de heparina.
• Es necesario que en el laboratorio hayan testado lotes de ambos

fármacos, para conocer exactamente la dosis necesaria de pro-
tamina para neutralizar 1mg de heparina.
• La dosis total de protamina no debe sobrepasar los 100mg ante

el peligro de convertirse en un potente anticoagulante.
• La protamina debe diluirse y administrarse de forma lenta. De este mo-

do se evita la aparición de hipotensión, bradicardia o sensación de calor.
7.7. Clases de heparización

Existen dos grandes clasificaciones:
7.7.1. Según el método de infusión
7.7.1.1. Heparinización continua
Se le administra al paciente una dosis inicial de heparina garantizándose

una elevación del tiempo de coagulación desde el inicio de la hemodiálisis.

Posteriormente y para ir manteniendo los niveles de descoagulación cons-

tante, se irá prefundiendo de forma continua la dosis necesaria.
Será necesario disponer de una bomba de infusión continua, que

hoy en día, los monitores para diálisis ya la llevan incorporada. Presen-
tan un soporte para la jeringa y un regulador que permite ajustar la
dosis a perfundir con la máxima exactitud y uniformidad.
De este modo se logra una descoagulación constante durante toda

la sesión de hemodiálisis y adecuada a las necesidades de cada paciente.
La infusión de heparina se puede detener entre 20-30 minutos an-

tes del final de la sesión.
7.7.1.2. Heparinización intermitente
En este caso, utilizando las mismas dosis que para la heparinización

continua, pero se perfunde un bolo de inicio y otro bolo cada hora, según
la dosis establecida.
Presenta dos inconvenientes con respecto al método anterior: irre-

gularidad en la curva del tiempo de coagulación y riesgo de fallos en la
dosificación.
7.7.1.3. Heparinización regional
Este método representa la alternativa en caso de problemas he-

morrágicos importantes. De modo que sólo se mantendrá incoagulable
el circuito extracorpóreo.
Se emplea la misma dosis de inicio que en la heparinización mínima. El

circuito extracorpóreo se hepariniza inyectando he-
parina de manera continua en el extremo arterial y
neutralizándola en el extremo venoso mediante sul-
fato de protamina. De este modo, la sangre volverá
al paciente con un tiempo de coagulación práctica-
mente normal, mientras que la que está circulando
por todo el equipo se mantiene descoagulada.
Este método requiere un control estricto del

tiempo de coagulación, tanto del paciente como
del circuito.

7.7.2. Según la dosis
7.7.2.1. Heparinización estándar
Se utiliza en pacientes que no tienen ajustadas las dosis, bien por

ser enfermos agudos o porque inician el tratamiento con hemodiálisis.
En este caso, se administra una dosis inicial de ¼ mg. de heparina

por Kg. de peso corporal; valorando en cinco minutos si el tiempo de
coagulación se ha elevado. La dosis de mantenimiento estará entre 10-
15mg/hora.
7.7.2.2. Heparinización mínima
Se usa ante situaciones con riesgo de sangrado. La dosis de inicio

estará alrededor de ¼ mg. por Kg. de peso y las dosis de mantenimiento
se controlará a lo largo de toda la diálisis mediante determinaciones
frecuentes del tiempo de coagulación, que deberá estar entre 10 y 15
minutos.
7.7.2.3. Diálisis sin heparina
Se utiliza en pacientes con patologías sangrantes y posquirúrgicas

en los que se sospeche la aparición de una hemorragia tras la utilización
de la heparina.
En este caso se utilizan dializadores muy biocompatibles a los

cuales se les realiza un lavado de suero con heparina, que se retira antes
de la conexión al paciente mediante un lavado de suero fisiológico.
7.8. Otros fármacos y métodos en anticoagulación
Existen situaciones donde la descoagulación con heparina no impide

la agregación de plaquetas a la superficie del dializador.
En estos casos, existen ciertas sustancias que se pueden utilizar

como potenciadores del efecto de la heparina. Entre ellas destacan:
sustancias antiagregantes como salicilatos (Aspirina), ticlopidina (Sin-
trón), dipiridamol u otros (Asasantín, Disgren, etc.)

Ahora bien, estos fármacos presentan algún inconveniente: pro-

ducen una descoagulación permanente del paciente y favorecen el ulcus
péptico.
De forma experimental se ha utilizado la protaciclina, que es un antia-

gregante fisiológico, como único factor de descoagulación en hemodiálisis.
Es una prostaglandina que se produce en las paredes de los vasos. Su
potente efecto antiagregante puede detectarse en pocos minutos, siendo
asimismo metabolizada rápidamente al cesar la infusión. Ahora bien, pre-
senta importantes efectos secundarios y su utilización futura es incierta.
El lavado del sistema mediante soluciones salinas isotónicas en

perfusión intermitente puede conseguir, en ocasiones, efectos
anticoagulantes o coadyuvantes de la heparina a bajas dosis.
7.9. Situaciones en diálisis que pueden afectar a la

anticoagulación
Independientemente del uso de la heparina y de los antiagregantes

plaquetarios, hay situaciones que deben poner en alerta al personal de
enfermería en una sesión de hemodiálisis, ya que en estas situaciones
puede que aparezcan problemas de coagulación:
• Flujo sanguíneo enlentecido.
• Accidentes que obliguen a parar la bomba de sangre.
• Tipo de membrana: a mayor grosor, más posibilidad de trombo-

génesis.

IDEAS CLAVES
• A pesar de los grandes avances científicos aún no se ha podido

igualar en la hemodiálisis las condiciones de los vasos sanguí-
neos, siendo necesario la utilización de fármacos anticoagulantes.
• Las tres fases del proceso de coagulación son: aglutinación de

plaquetas. vasoconstricción y formación del coágulo de fibrina.
• Los mecanismos para regular la hemorragia en los capilares son

totalmente diferentes, ya que en ellos no se forma tapón de
plaquetas y no poseen tejido contráctil, con lo cual no es posible
la vasoconstricción.
• La heparina es el fármaco de elección utilizado para la descoa-

gulación en hemodiálisis.
• La toxicidad de la heparina es prácticamente inexistente.
• El principal peligro a tener en cuenta de la heparina es la hemo-

rragia.
• Existen situaciones que contraindican el uso de heparina en he-

modiálisis, en estos casos se utilizará la diálisis peritoneal u
otras técnicas alternativas.
• La dosis de heparina ideal para mantener unos tiempos de coa-

gulación entre 20-25 minutos en hemodiálisis es individual, va-
riando para cada enfermo.
• La dosis de heparina se calcula en el laboratorio haciendo un es-

tudio de la coagulación o mediante el tiempo parcial de trombo-
plastina activada en sangre completa (TPTASC)
• El sulfato de protramina neutraliza los efectos de la heparina

actuando como su antagonista. En condiciones normales, 1mg.
de sulfato de protamina neutraliza 1mg. de heparina.
• Existen situaciones donde la descoagulación con heparina no impide

la agregación de plaquetas a la superficie del dializador. En estos
casos pueden usarse potenciadores de los efectos de la heparina
entre los que destacan los salicilatos, ticlopidina o dipiridamol.

• Según el método de infusión existen tres tipos de hepariniza-

ción: continua, intermitente y regional.
• La heparinización regional representa la alternativa en caso de

problemas hemorrágicos importantes. Sólo mantiene incoagula-
ble el circuito extracorpóreo.
• Según la dosis existen tres tipos heparinización: estándar, míni-

ma y diálisis sin heparina.
• Independientemente del uso de la heparina y de los antiagrega-

ntes plaquetarios, hay situaciones que deben poner en alerta al
personal de enfermería en una sesión de hemodiálisis.

1) ¿Cuál es el más complejo y eficaz de los mecanismos de la he-

mostasia?
a) Vasoconstricción.
b) Aglutinación de plaquetas.
c) Formación del coágulo de fibrina.
2) Con respecto a la protombina, ¿cuál de las siguientes afirma-

ciones es la correcta?
a) La protombina es una proteína muy estable.

b) Se sintetiza en el riñón.
c) Su velocidad de formación es directamente proporcional a
la cantidad de activador de la protombina.
3) La hemostasia en los capilares sanguíneos:
a) Se produce por vasoconstricción.

b) Se realiza por simple adherencia de las paredes endoteliales
ayudada por la presión de los líquidos tisulares.
c) Se produce por un tapón de plaquetas.
4) El mecanismo de acción de la heparina en la coagulación no

contempla una de las siguientes respuestas:
a) Es un antagonista de la tromboplastina.
b) Dificulta la formación de la trombina.
c) Favorece la aglutinación de las plaquetas.
5) Para el cálculo de la dosis individual de heparinización de cada

paciente se utiliza:
a) El porcentaje de fibrina.
b) El tiempo parcial de tromboplastina activada en sangre
completa.
c) El grado de conversión de fibrinógeno en fibrina.

6) ¿Cuál de los siguientes fármacos se utiliza como antagonista de

la heparina?
a) Sulfato de protamina.
b) Sulfato de estreptomicina.
c) Clorhidrato de prometacina.
7) Con respecto a la protamina, ¿cuál de las siguientes respuestas

es la incocorrecta?
a) La dosis total de protamina no debe sobrepasar los 100mg an-

te el peligro de convertirse en un potente anticoagulante.
b) La protamina debe diluirse y administrarse de forma rápida
para evitar la aparición de: hipotensión, bradicardia o sen-
sación de calor.
c) En condiciones normales, 1mg. de sulfato de protamina
neutraliza 1mg. de heparina.
8) ¿Qué tipo de heparinización se utiliza en enfermos agudos o en

los que inician el tratamiento con hemodiálisis?
a) Heparinización mínima.
b) Heparinización estándar.
c) Diálisis sin heparina.
9) ¿Cuál de estos métodos de heparinización requiere un control

estricto del tiempo de coagulación, tanto del paciente como del
circuito?
a) Heparinización continua.
b) Heparinización regional.
c) Heparinización intermitente.
10) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta?
a) En el caso de pacientes con riesgo de sangrado, la utilización

de la heparina en hemodiálisis deberá limitarse o evitarse.
b) La dosis de heparina ideal para mantener unos tiempos de
coagulación en hemodiálisis es individual, variando para
cada enfermo.

Ed. 2.1 Tema 8: Importancia de la dieta en el paciente renal. Dieta y paciente en hemodialisis
TEMA 8
IMPORTANCIA DE LA DIETA EN EL PACIENTE
RENAL. DIETA Y PACIENTE EN HEMODIÁLISIS
8.1. Introducción
8.2. ¿Por qué el paciente renal debe seguir una dieta?
8.3. Objetivos de la dieta en el paciente renal
8.3.1. Objetivos de la dieta en la insuficiencia renal crónica
8.3.2. Objetivos de la dieta en prediálisis
8.3.3. Objetivos de la dieta en hemodiálisis
8.4. Alimentación en prediálisis
8.5. Alimentación en hemodiálisis
8.6. ¿Cómo llevar a cabo los objetivos? Consejos dietéticos
8.7. Ejercicio físico en el paciente renal
8.1. Introducción
La comida representa un pilar básico en la vida de las personas,

tanto como fuente de energía responsable de nuestro bienestar y como
centro de encuentro con la familia y los amigos. Una dieta equilibrada es
fundamental para el buen funcionamiento de todos los órganos.
En condiciones normales, el aparato digestivo va a seleccionar de

los alimentos aquellos nutrientes que necesita y va a eliminar los pro-
ductos de deshecho del metabolismo celular. Los riñones filtran, depuran
y equilibran la sangre. Ante una insuficiencia renal avanzada, estas fun-
ciones renales se encuentran anuladas o disminuidas y los productos ni-
trogenados pueden acumularse por lo que es de vital importancia el ma-
nejo nutricional y dietético de estos pacientes.
Cuando aparece una Insuficiencia Renal Crónica (IRC), la alimen-

tación adquiere un papel muy importante en la calidad de vida del
enfermo renal que deberá cambiar su forma de alimentación, y que en
función del tratamiento renal sustitutivo al que acceda (ya sea diálisis
peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal) el tratamiento dietético será
diferente. Por ello, se puede considerar que una alimentación adecuada
es fuente de salud y calidad de vida para el enfermo de IRC.

Tema 8: Importancia de la dieta en el paciente renal. Dieta y paciente en hemodialisis Ed. 2.1
Todo esto implica que el enfermo nefrológico, y en especial el de

diálisis debe ser buen conocedor de la composición de su dieta y de sus
necesidades basales.
Distintos estudios han demostrado que los pacientes mejor nutridos

tienen una mejor rehabilitación, se enferman menos, tienen menos compli-
caciones y viven más tiempo. Por ello es necesario ayudar a identificar los
alimentos que deben consumirse y las restricciones necesarias debido al
fallo renal.
Cuando se entra en programa de diálisis se producen unos ligeros

cambios en la dieta:
• Aumento de la ingesta de proteínas, llegándose a cantidades que

oscilan entre los 1,1 y 1,3 g /kg. de peso/día. Es importante que
la mitad de las proteínas sean de las llamadas de alto valor bio-
lógico (procedentes de carnes, pescados, etc.)
• La ingesta de agua irá en función de la diuresis residual (la can-

tidad de orina que se sigue produciendo).
• Es necesario controlar la ingesta de potasio, sodio y fósforo, indi-

vidualizando en cada caso.
... la dieta es uno de los pilares fundamentales del

tratamiento de la insuficiencia renal crónica.

8.2. ¿Por qué el enfermo renal debe seguir una dieta?
Como hemos visto, el aparato digestivo transforma los alimentos en

pequeñas partículas que posteriormente son absorbidas en el intestino y
transportadas por la sangre a todo el cuerpo. Como resultado de esta
transformación bioquímica se producen desechos tóxicos (urea,
creatinina, agua, etc.). Para mantener la vida es preciso que las células
y la sangre mantengan un nivel bajo de estos desechos, los cuales
deberán ser eliminados. De esta función se encargan los riñones. Al
pasar la sangre por ellos retiran el agua y las substancias de desecho
que finalmente forman la orina. Cuando el riñón falla, se pierde su
función excretora, se comienzan a acumular toxinas y agua en el
organismo. Esta situación implica un gran riesgo para la salud.
La diálisis es un procedimiento que permite retirar parcialmente del

cuerpo el agua y los desechos que se acumulan debido a la enfermedad
renal. Los riñones están limpiando la sangre permanentemente las 24
horas del día, mientras que la hemodiálisis, si bien es muy eficiente, se
realiza por 3 a 4 ½ horas tres veces por semana.
Es importante comer bien en cantidad y calidad. La desnutrición di-

ficulta el proceso de cicatrización de las heridas, favorece las infecciones,
la anemia, etc. y puede dar síntomas como malestar general y fatiga. Los
pacientes desnutridos tienen una pobre rehabilitación. Por otro lado, la
obesidad sobrecarga el trabajo del corazón, de los huesos, de las articu-
laciones y exacerba la hipertensión.
De ahí que seguir una dieta correcta sea trascendental en los pa-
cientes con trastornos renales, siendo de vital importancia conocer los
distintos alimentos que deben consumirse además de las posibles res-
tricciones a realizar.

A continuación se describe en la tabla los elementos de la dieta más

importantes:
NECESIDADES NECESIDADES EN EL
ELEMENTOS
NORMALES ENFERMO DE DI ÁLISIS
Proteínas g/Kg./día (1) 0.8 0,4-0,6 (80% V.B) (2)
Calorías Kcal./Kg./día (1) 30 35
% Proteínas 10-12 7-8
% Hidratos de carbono (3) 50-60 50-60
% Lípidos 30-40 30 -40 (4)
P:S (5) 1,0 : 1,0 1,5 : 1,0
Líquidos cc/día 1500-2500 Variable
Sodio 80-90 mEq / día (6) 40 -130 (7)
Potasio 1 mEq / Kg. / día Restricción
Calcio 0.8-1,2 g/día 1,4 -1,6 (8)
Fósforo 8-17 mg/Kg./día 4 -12 (9)
Hierro >10 mg/día > 10 -18 (10)
(1) Referido al peso ideal del sujeto para su edad, talla y sexo. Los
requerimientos aumentan en función de la actividad física que
desarrolle el sujeto.
(2) VB: proteínas de alto valor biológico.
(3) Deben ser básicamente hidratos de carbono complejos.
(4) Si predomina la hipertrigliceridemia, reducir los hidratos de car-

bono (HC) al 35-40% y aumentar los lípidos al 50-55% para
mantener el aporte calórico. Si prevalece la hipercolesterolemia
reducir los lípidos al 30% y aumentar los HC al 50-60%.
(5) P:S proporción de ácidos grasos poliinsaturados : saturados.
(6) Estos son los requerimientos básicos, aunque en el sujeto sano

con una dieta corriente, suele oscilar entre 150 - 250 mEq / día.
(7) Variable según la diuresis.
(8) La dieta suele ser insuficiente, requiriendo suplementos orales.
(9) Suelen requerir ligantes intestinales para reducir la absorción.
(10) Suelen requerir suplementos orales.

8.3. Objetivos de la dieta en el paciente renal
8.3.1. Objetivo de la dieta en la insuficiencia renal crónica
• Mantener el estado nutricional del paciente en unos niveles ade-

cuados.
• Detener o retrasar el avance de la insuficiencia renal.
• Reducir los trastornos generados por las toxinas producto del

metabolismo de las sustancias nutritivas por parte del riñón.
8.3.2. Objetivos de la dieta en prediálisis
• Retrasar la progresión de la insuficiencia renal.

• Evitar la toxicidad urémica.
• Mantener nutrido al paciente.
8.3.3. Objetivos de la dieta en hemodiálisis
• Mantener nutrido al paciente.

• Cuidar la ganancia de peso interdiálisis.
8.4. Alimentación en prediálisis
Nuestro organismo toma las sustancias necesarias para vivir. Pero

cuando este sufre alguna alteración, como en el caso de la insuficiencia
renal, el consumo de los alimentos debe ser controlado, pues las
sustancias que salen de ellos, al no ser eliminadas por el riñón, se van
acumulando y llegan a un límite en el que van a ser muy peligrosas para
la salud del paciente renal. Por eso un primer consejo a dar sería “comer
y beber con moderación”. Las pautas para llevar un buen control de la
dieta en la enfermedad renal dependen de varios factores:
• Las características de cada individuo: Hay que valorar el estado

nutricional, la tensión arterial, la diuresis residual, la eliminación
de proteínas en la orina (albuminuria), los valores analíticos...

Con estos datos podremos saber si hay que restringir, permitir o

incluso aumentar las cantidades de los distintos alimentos a ingerir.
• El estadío o fase de la insuficiencia renal: Según la fase de evo-

lución de la enfermedad, serán disminuidos o permitidos algunos
alimentos.
• Tratamiento sustitutivo: Seguramente las necesidades alimenticias

van a cambiar cuando se entre en programa de diálisis y también
según el tipo que se elija (diálisis peritoneal o hemodiálisis)
Todos estos factores aconsejan un control, a ser posible, individuali-

zado de la dieta. No obstante, el personal de enfermería, puede ofrecer a
los pacientes unas pautas meramente orientativas, ya que lo recomendable
sería que consultara con su médico o nutricionista cualquier aspecto de su
alimentación.
De tal modo que el nefrólogo deberá diseñar una dieta en función

del grado y condiciones en que se encuentre el paciente, y éste deberá
esforzarse en el control y cumplimiento de la misma, ya que de esta
forma ayudará a que revierta, o en el caso de tratarse de una IRC, puede
incluso retrasar la necesidad de comenzar el tratamiento de diálisis.
Entre las recomendaciones dietéticas básicas ante toda persona con

insuficiencia renal:
• Reducir o eliminar el consumo de sodio
El sodio es uno de los minerales imprescindibles para el correcto

mantenimiento del equilibrio del organismo. Pero los riñones de
la insuficiencia renal cada vez presentan más dificultades para
eliminar su exceso y mantener el equilibrio. De ahí la importancia
de ir reduciendo tanto el consumo de la sal de mesa, como de
aquellos alimentos ricos en sal (embutidos, cubitos de caldo o
concentrados de carne, salazones, encurtidos, aperitivos...)
Es necesario reducir o eliminar drásticamente el consumo de sal.

• Controlar el consumo de proteínas
Las proteínas son indispensables para la constitución y renova-

ción celular. Se encuentran en huevos, carnes, pescados, leche,
etc. En la insuficiencia renal se tiende a perder proteínas a tra-
vés de la orina (proteinuria), debiendo compensar esta pérdida.
Aunque, un exceso prolongado de proteínas puede provocar una
mayor producción de urea.
• Favorecer el consumo de grasas vegetales sobre las animales
Las grasas son una de las principales fuentes de energía de

nuestro organismo. Existen dos tipos de grasas, las de origen
animal (mantequilla, tocino, chacinas, etc.) y las de origen
vegetal (aceite de oliva, de maíz, de girasol, margarina…). Se
debe ir reduciendo las animales para sustituirlas, en la medida
de lo posible, por las de origen vegetal gracias a su función
protectora y beneficiosa sobre el sistema cardio-vascular, que
normalmente se ve afectado en los pacientes con IRC.
... el aceite de oliva virgen extra tiene una clara función

protectora sobre el sistema cardiovascular

• Reducir y controlar los alimentos muy ricos en fósforo y potasio
Sobre todos los frutos secos, los chocolates, que-

sos curados, vísceras, algunas legumbres secas y
algunas frutas (plátano), con el fin de evitar la
acumulación excesiva de estos elementos en el
organismo.
Frutos secos (alimentos ricos en fósforo y potasio)
8.5. Alimentación en hemodiálisis
La alimentación de los pacientes en hemodiálisis requiere de un

cuidado más específico debido a que la diálisis habitualmente sólo se
lleva a cabo tres veces por semana. Aunque la limpieza de la sangre es
efectiva, entre las sesiones de diálisis pueden acumularse sustancias de
desecho hasta niveles peligrosos para la salud si no se lleva un
tratamiento dietético adecuado. La máquina de hemodiálisis no tiene la
flexibilidad que tiene el riñón humano, es decir, elimina gran cantidad de
sustancias sin distinguir si son beneficiosas o perjudiciales para la salud.
Es por ello, que además de limpiar la sangre de sustancias basura,
elimina numerosos nutrientes esenciales para el organismo como son
vitaminas, aminoácidos y proteínas, minerales, etc. Por esta razón, la
persona en hemodiálisis puede desnutrirse y perder peso.
8.6. ¿Cómo llevar a cabo los objetivos? Consejos dietéticos
A continuación veremos específicamente las consideraciones a tener

en cuenta según los distintos nutrientes:
A. Sodio
El sodio es un componente de la sal de mesa. Se encuentra presente

en los líquidos del cuerpo siendo una de sus principales funciones la de
guardar agua dentro del organismo, actuando a modo de “esponja”.
Su valor normal en la sangre varía entre 135-145 mEq/Lt. Cerca del

50% del sodio que ingresa al organismo proviene de la “sal de mesa”.

En la insuficiencia renal crónica, los riñones no son capaces de

eliminar el sodio por lo que se acumula en sangre y va a ser el
responsable de las retenciones hídricas con hinchazón o edema en pies,
cara, ojos y de las subidas de tensión arterial. Toda esta sobrecarga
puede llevar a que el corazón falle, dando lugar a la insuficiencia
cardiaca y al edema de pulmón, con el consiguiente peligro para la vida.
Es preferible retirar la sal de mesa y evitar los alimentos ricos en

sodio. Si se toma sal se tendrá más sed, se beberá más agua y se
retendrán líquidos. Será el nefrólogo quien indique si restringir o no la
sal de mesa y los productos ricos en sal y llevar una dieta pobre en sal
como la mayoría de hemodializados. Hay que recordar que es muy
peligroso utilizar sales de régimen como el cloruro potásico, ya que su
consumo es igual o más perjudicial para la salud que la sal común.
Si bien es cierto que con la hemodiálisis se puede retirar agua y

sodio, su eficiencia está limitada por el corto tiempo que dura este
procedimiento. Recordar que los riñones sanos trabajan las 24 horas del
día y la hemodiálisis se realiza por 3 a 4 ½ horas, tres veces por semana.
Como regla general, los enfermos hipertensos y con insuficiencia renal

(filtración glomerular inferior a 10ml / min.) necesitan una dieta hiposódica.
Por tanto los aportes de agua y sodio deben ser individualizados.
... prácticamente el 50% del sodio que ingresa al

organismo proviene de la “sal de mesa”
• Práctica orientativa de la administración de sodio:
3 Restricción moderada: 5 - 7 gramos de sal/día.
3 Restricción severa: 1,5 - 2 gramos/día. En pacientes hiper-

tensos o con alteración cardiaca o con retención de líquidos
no tomarán cantidad alguna de sal.
• ¿Cómo podemos darnos cuenta del exceso de sodio en el pa-

ciente?
3 Gran sensación de sed.

3 Acumulación de líquido en el cuerpo.
3 Aumento de la presión arterial.

• Consejos para cumplir la restricción de sal:
3 Evitar el uso de sal en la preparación de las comidas. Usar

solamente la cantidad de sal indicada y agregándola a la
comida una vez preparada.
3 Es útil poner en un salero la cantidad de sal indicada y

repartirla a lo largo de día.
3 Evitar el consumo de alimentos preparados con gran canti-

dad de sal:
- Sopas en sobre.
- Concentrados de carne para sopas.
- Patatas fritas, aceitunas, encurtidos.
- Ahumados.
- Cecinas y embutidos.
- Productos en conserva.
3 Nunca se deben usar preparados sustitutivos de la sal o

sales de régimen, pues tienen un alto contenido en potasio.
3 Para dar sabor a las comidas podemos sustituir la sal por

hierbas y hortalizas aromáticas (orégano, tomillo, romero,
cebolla, ajo…)
...es muy peligroso utilizar sales de régimen como el

cloruro potásico, ya que su consumo es igual o más
perjudicial para la salud que la sal común.
Sales de régimen

ALIMENTOS RICOS EN S ODIO

ALIMENTO mg. por 100 g de porción comestible
Bacalao seco 8100.0
Anchoas enlatadas en aceite 3700.0
Aceitunas negras (en salmuera) 3288.0
Bacalao salado remojado 3120.0
Aceitunas verdes (en salmuera) 2100.0
Arenques, sardina s ricos en grasa salados o 1880.0
ahumados
Salami 1800.0
Queso Roquefort 1600.0
Sustituto de caviar 1500.0
Lomo embuchado. Panceta de cerdo 1470.0
Queso Bleu (azul) 1450.0
Queso Camembert 1410.0
Queso de Burgos. Salmón ahumado 1200.0
Ketchup 1120.0
Jamón serrano 1110.0
Salchichón. Morcilla. Salchichas frescas 1060.0
Queso de bola 980.0
Jamón cocido. Ganchitos 970.0
Atún, bonito, caballa y otros en escabeche 880.0
Tabla extraída de: Tablas de Composición de los Alimentos. J. Mataix.

Universidad de Granada. 1993
B. Agua y líquidos
El agua constituye un elemento imprescindible para la vida. Ahora bien,

en lo pacientes renales donde existe una disminución o anulación de la
capacidad de eliminar agua, es necesario ser muy cuidadosos con su ingesta.
La ingesta líquida variará según la diuresis residual del sujeto. En

condiciones normales, un individuo requiere 1.500-2.500 ml/día (aproxi-
madamente 1ml por cada Kcal.), variando según la edad, sexo, actividad
física y la superficie corporal, manteniéndose un equilibrio entre el agua
que ingresa y el agua que se elimina del cuerpo. La dieta es la medida
más importante para evitar la retención de líquido.
• El agua ingresa en el organismo de diferentes formas:
3 Bebidas (agua, refrescos, sopas, infusiones, etc.)
3 El contenido en agua de los alimentos no líquidos (frutas, ver-

duras, pan, etc.)
3 El agua metabólica: producida por el organismo al transfor-

mar los alimentos en energía.

• El agua se elimina del organismo por:
3 La orina principalmente.
3 Las deposiciones.
3 La piel (sudoración)
3 El pulmón (respiración)
A nivel práctico, el agua contenida en los alimentos no líquidos y la

formada en el organismo por la utilización de éstos puede ser despreciada
y no es necesario contabilizarla en la dieta. La razón
es que la cantidad de agua que puedan aportar es
equivalente a la pérdida que se produce por las
deposiciones, la sudoración y la respiración. Por lo
tanto, es razonable considerar como fuente dietéti-
ca de líquidos solamente las bebidas y alimentos
que se licuan a temperatura ambiente.
Durante la etapa de prediálisis, normalmente

la diuresis se conserva, o es incluso superior a la
normal (entre 1,5-3,5 l /día) por lo que no tienen
limitaciones. La restricción salina suele bastar para
frenar la sed y mantener el equilibrio del agua.
• ¿Cuánto líquido se puede tomar?
La cantidad de líquido que puede tomar un dializado depende

principalmente de la cantidad de orina que elimine. Si el pa-
ciente produce una buena cantidad de orina, los líquidos pueden
restringirse moderadamente. En la medida que disminuye la
producción de orina, deberá aumentar la restricción de líquidos.
Por norma general, los requerimientos líquidos de los pacientes
dializados deben ser: Volumen de diuresis más 500ml. Por
ejemplo: si el paciente no orinara nada, la ingesta líquida sería
de 500ml.
• Recomendaciones en cuanto a la ingesta de líquidos:
3 Elegir de entre las siguientes bebidas y líquidos:
Agua natural, refrescos de cola, gaseosas, manzanillas e infu-

siones suaves en general.

3 Se puede consumir de forma moderada las bebidas y líqui-

dos siguientes:
- Bebidas alcohólicas destiladas como la ginebra, whisky

etc.
- Bebidas alcohólicas fermentadas como los licores dul-

ces (ricos en potasio)
- Cervezas, vinos de mesa y vinos dulces (ricas en potasio)
- Cafés muy fuertes (ricos en potasio)
3 Está desaconsejado el consumo de:
- Caldos y sopas de verduras, carnes o pescados (ricos

en sodio y muy ricos en potasio)
- Caldos comerciales o preparados alimenticios deshidra-

tados (ricos en potasio y muy ricos en sodio)
- Bebidas isotónicas o revitalizantes (muy ricas en sodio

y potasio)
- Sidra dulce y leche de almendras (ricas en fósforo y

muy ricas en potasio)
• ¿Cómo darnos cuenta del exceso de líquido en el cuerpo?
3 Aumento de peso corporal por la retención de líquido.
3 Aumento de la presión arterial.
3 Edemas: principalmente en los tobillos y en los párpados,

aunque pueden presentarse en otras partes del cuerpo
(abdomen, cara, manos)
3 Disminución de la capacidad para realizar ejercicio: porque

el corazón debe trabajar más para bombear mayor canti-
dad de sangre.
3 Edema pulmonar: por la acumulación de líquido en el pul-

món que produce una grave dificultad para respirar.

• Consejos para que el paciente cumpla la restricción de agua:
3 Colocar en una botella el total de líquido que se puede beber

durante un día.
3 Dividir la cantidad de líquido permitido en partes iguales

para todo el día.
3 Transformar en hielo el agua que se puede beber y consu-

mir como cubitos de hielo, ya que calman más la sed que
un vaso de agua.
3 Enjuagarse la boca con agua, hacer gárgaras si es nece-

sario, pero no tragarse el agua.
3 Evitar tomar bebidas demasiado dulces.
3 Tomar los medicamentos con las comidas a menos que se

indique lo contrario.
3 Consumir alimentos pobres en sal. La acumulación de sal

produce sed.
3 Pesarse a ser posible, todos los días después del desayuno;

esto dará información del aumento de líquido interdiálisis.
... el enfermo renal acumula agua porque la cantidad de orina que

produce ha disminuido gradualmente, o ha cesado por completo,
y porque consume más cantidad de agua de la que elimina.
C. Hidratos de Carbono
Son la principal fuente de energía en la alimentación humana.

Existen dos tipos:
• Carbohidratos simples
También llamados azúcares sencillos: azúcar, miel, mermelada y

todos aquellos alimentos dulces (bollería, pastelería, confitería,
etc.). Las personas con diabetes, triglicéridos elevados o que están
en diálisis peritoneal deben evitar el consumo de azúcares sencillos.

Los productos de pastelería son ricos en carbohidratos simples
• Carbohidratos complejos
Son fuentes: pan, arroz, pasta, patata, legumbres, etc. Otro tipo
de hidrato de carbono es la fibra. Su capacidad para absorber
agua hace que aumente el bolo fecal y contribuye a evitar el
estreñimiento, prevenir tumores malignos, reducir el colesterol y
controlar la diabetes. Son fuente de fibra: pan integral, pasta y
arroz integral, verduras, hortalizas, frutas y legumbres. Los
alimentos ricos en fibra también lo son en potasio y fósforo, así
que las personas en diálisis, especialmente en hemodiálisis,
deben evitar su consumo. En la dieta del hemodializado es
importante aumentar el consumo de pan, pastas y arroces, pero
no integrales, de forma que se obtenga la mayor cantidad de
energía en la dieta a través de estos alimentos.
Los cereales, el pan, las patatas, el arroz y la pasta son alimentos ricos en
carbohidratos complejos
Un consumo adecuado de hidratos de carbono permite que las

proteínas de la dieta sean ocupadas eficientemente, previniendo la
desnutrición. Si el paciente es diabético u obeso se debe restringir el
consumo de hidratos de carbono.

D. Proteínas
Su principal función es la plástica: son indispensables para la

formación para la formación, mantenimiento y reparación de tejidos,
permitiendo la cicatrización y el crecimiento. El músculo, los huesos y
todos los órganos del cuerpo están formados por proteínas.
• Según su procedencia, se clasifican en:
3 Proteínas de origen animal
Presentes en los productos de origen animal (carnes,

embutidos, vísceras, pescado, mariscos, huevos, leche y
derivados). Son más completas que las de origen vegetal.
Son preferibles las carnes blancas y la clara de huevo. Son
la mejor manera de consumir proteínas sin riesgos, estos
alimentos contienen menos agua, sodio y colesterol.
3 Proteínas de origen vegetal
Están en menor cantidad en alimentos de origen vegetal

como legumbres, cereales y verduras.
• ¿Qué cantidad de proteínas se debe consumir?
Es de carácter individual ya que depende de la edad, el peso cor-

poral y el estado nutritivo de cada persona. En general, el paciente
en hemodiálisis debe consumir igual o mayor cantidad de proteínas
que una persona sana de características similares, ya que durante
la diálisis se pierden proteínas y aminoácidos esenciales.
Su consumo va a venir definido según los valores de urea en

sangre. Si bien, su consumo no será nunca inferior a 0.5 gra-
mos/kg.peso/ día.
Por otro lado, no es conveniente abusar en exceso de los alimen-

tos proteicos debido a las complicaciones que pueden presen-
tarse, en especial el aumento de urea y creatinina en sangre.
Estos desechos son eliminados por la orina y en los pacientes
con enfermedad renal terminal por la hemodiálisis. Es tan
importante un consumo adecuado de proteínas, que actual-
mente se prefiere aumentar la dosis de hemodiálisis pero no
restringir su ingesta.

Si bien es imprescindible consumir proteínas en cantidad ade-

cuada, se debe tener presente que algunos de estos alimentos
contienen otras substancias que generalmente es necesario res-
tringir, por ej.: agua, sodio (sal), fósforo, potasio, colesterol y
grasas saturadas.
• Algunos consejos para consumir sin riesgos una cantidad ade-

cuada de proteínas:
3 Son preferibles las carnes blancas, por ej.: pescado y aves

de corral. Las carnes rojas contienen un nivel elevado de
colesterol.
3 Si se consume carnes rojas, es preferible la carne de vacuno

por que tiene una menor cantidad de colesterol que la de
cerdo o cordero.
3 Entre las carnes de vacuno son preferibles las que tienen me-
nos grasa. Se debe retirar la grasa visible antes de cocinarla.
3 Evitar las vísceras en las carnes blancas y rojas: riñones,

sesos, hígado, etc. Estas tienen un altísimo contenido de
colesterol y son ricas en fósforo y sodio.
3 Evitar patés, salchichas, morcillas, embutidos (en general,

muy ricos en sodio)
3 Quitar la piel al pollo y al pavo antes de cocinarlos.
3 Evitar los pescados ahumados, en aceite, salados, caviar,

crustáceos y mariscos (muy ricos en potasio, fósforo y sodio)
3 Evitar los concentrados de carne o pescado en cubitos (muy

ricos en sodio)
3 Consumir sólo la clara de huevo. La yema tiene gran canti-

dad de colesterol.
3 Entre los derivados de la leche es preferible el queso sin sal.
3 Cocer las legumbres en abundante agua y cambiar al menos

2 veces el agua durante la cocción. De este modo parte del
potasio se eliminará en el agua.

3 Los alimentos ricos en proteínas también contienen fósforo.

Se deben consumir en las principales comidas del día junto
con los quelantes del fósforo.
... “son preferibles las carnes blancas y la clara de huevo. Son la

mejor manera de consumir proteínas sin riesgos, estos alimentos
contienen menos agua, sodio y colesterol”.
E. Grasas o Lípidos
Las grasas sirven de reserva energética, como sistema protector del

organismo y como material aislante. Son los nutrientes que más energía
aportan (9 Kcal./g). Existen tres tipos:
• Grasas saturadas
Presentes en grasas de origen animal: ternera, cordero, huevos,

productos lácteos enteros, mantequilla, embutidos, etc. Está es-
tablecido que el consumo de grasas saturadas está relacionado
con las enfermedades cardiovasculares.
• Grasas insaturadas
Se encuentran fundamentalmente en los alimen-

tos de origen vegetal (aceites de semillas, de
oliva y frutos secos) y en los pescados. El
consumo de grasas insaturadas (especialmente el
aceite de oliva virgen) es un factor protector de
las enfermedades de corazón porque aumenta el
denominado colesterol bueno.
El aceite de oliva es la grasa monoinsaturada

por excelencia.

• El colesterol
Aunque es un tipo de grasa necesaria para el buen funcionamiento

del organismo, el consumo de colesterol
asociado a su elevación en sangre está
relacionado con las enfermedades de
corazón. Aportan colesterol a la dieta los
alimentos de origen animal como car-
nes, lácteos enteros, vísceras, huevos y
mariscos.
... son preferibles las carnes blancas, especialmente el

pescado. Es necesario fomentar el consumo de aceites
de origen vegetal (aceite de oliva)
F. Minerales y vitaminas
Las vitaminas, los minerales y el

agua son nutrientes esenciales que
actúan como elementos reguladores en
el organismo. Son esenciales por que el
organismo sólo los puede obtener a
través de la alimentación, ya que es
incapaz de producirlos. Por otro lado,
están presentes en mayor o menor
medida en todos los alimentos.
Las vitaminas y los minerales son elementos reguladores del organismo.
Las vitaminas pueden ser de dos tipos:
• Vitaminas hidrosolubles
Como las vitaminas del grupo B y la vitamina C. Son fuente de estas

vitaminas las verduras, las frutas, los cereales y las legumbres.
• Vitaminas liposolubles
Presentes en la fracción grasa de los alimentos. Son las vitami-

nas A, D, E y K. Se encuentran en los lácteos, carnes, pescados,
huevos y grasas o aceites. La vitamina A también está presente

en verduras coloreadas (zanahoria, pimiento rojo, col lombarda,

etc.) en forma de carotenos.
En cuanto a los minerales (fósforo, calcio, hierro, potasio, yodo,

etc.), existe un gran número y están presentes en todos los alimentos.
En la IRC interesa conocer las siguientes vitaminas y minerales: la

vitamina D, el fósforo, el calcio, el potasio, el sodio y el agua.
Las frutas son alimentos ricos en minerales y vitaminas
G. Potasio
El potasio es un mineral cuya principal función es la de controlar la

contracción de los músculos, el mantenimiento de la presión sanguínea,
y la transmisión de los impulsos nerviosos. En la IRC, la pérdida de fun-
cionalidad del riñón, hace que el potasio se acumule en sangre. Cuando
los niveles son muy elevados, pueden ocasionar debilidad muscular,
temblores, fatiga y, en casos graves, una parada cardiaca.
Como regla general, los alimentos ricos en potasio lo son también

de fósforo. El potasio se encuentra en la mayoría de los alimentos, pero
sobre todo en cacao, chocolate, leche en polvo, legumbres secas, pata-
tas chips, frutos secos, platos comerciales preparados, sopas de sobre,
concentrados de carne y pescado, puré instantáneo, frutas y verduras
frescas (espinacas, setas, acelgas). Al ser un mineral soluble en agua,
gran parte del potasio de los alimentos se puede eliminar por medio de
técnicas culinarias como el remojo y la doble cocción.
El valor normal del potasio en la sangre, varía entre 3.6 y 5.0

mEq/Lt.

El potasio se elimina principalmente por los riñones y en menor

cantidad por las deposiciones. Cuando los riñones se enferman se pierde
el principal órgano excretor de potasio.
En la etapa de prediálisis no existen mayores dificultades para

mantener la homeostasis del potasio. Las personas en diálisis,
especialmente en hemodiálisis, deben controlar el consumo de potasio
en su dieta. En general, un paciente en hemodiálisis crónica puede
consumir como máximo 2.000 mg. de potasio por día.
Su acumulación puede provocar complicaciones como:
• Debilidad muscular, especialmente de las extremidades inferiores.
• Arritmias.
• Puede llevar al paro cardiaco y la muerte sin ninguna advertencia.
Consejos para alimentarse bien, sin riesgo de hiperpotasemia:
• Preferir los alimentos que tienen poco potasio y evitar los que
tienen mucho.
• Está desaconsejado el consumo de: calabacín, champiñón, se-

tas, patata fresca para fritura, acelgas, espinacas, conservas de
tomate triturado, etc.
• En cuanto a las frutas, está desaconsejado el consumo de coco

fresco, coco desecado, dátiles, frutas y frutos secos en general.
Los pacientes diabéticos deben evitar frutas ricas en azúcar.
• Para el consumo y cocinado de verduras, hortalizas y legumbres

deben utilizarse las técnicas culinarias de remojo y doble
cocción. Parte del potasio se eliminará en el agua.
• Consumir las patatas cocidas en agua. Evitar comer patatas en

guisos o fritas.
• Si el médico lo indica, se pueden tomar medicamentos que

ayuden a eliminar el potasio por el tubo digestivo, como las
resinas de intercambio iónico.
• Evitar el estreñimiento: el potasio se elimina también por las

deposiciones, aunque en menor cantidad.

• Congelar los alimentos. Al descongelarlos pierden el potasio por

el agua.
• También se pueden tomar frutas en almíbar (melocotón, piña) y

verduras enlatadas (judías verdes) pero rechazando el almíbar o
el líquido que las acompañan.
El consumo de verduras, hortalizas y legumbres ha estado muy

limitado en la dieta del hemodializado durante mucho tiempo o, a lo
sumo, se han podido consumir cantidades pequeñas de estos alimentos.
Ahora bien, siempre y cuando se aplique remojo y doble cocción
podemos consumir estos alimentos dentro de una margen de seguridad.
• Remojo de 24 horas: las verduras, hortalizas y legumbres deben

someterse a un proceso de remojo con abundante agua durante
24 horas, para cambiar esa agua como mínimo 2 veces. El
remojo hace que los alimentos cedan parte de su contenido en
sales como el potasio o el sodio al agua de remojo.
Garbanzos en remojo
• Doble cocción: las verduras, hortalizas y legumbres para poder

ser guisadas o cocinadas es necesario aplicarles una doble
cocción mediante la cual van a ceder parte de sus sales (potasio,
sodio etc.) al agua de cocción. El proceso sería el siguiente: “Una
vez remojados los alimentos durante 24 horas, se tira el agua de
remojo, se añade abundante agua fría y se pone al fuego.
Cuando el agua rompa a hervir, se tira el agua y se añade agua
nueva, o también se sacan los alimentos del agua y se
introducen en otra cazuela con agua caliente, que previamente
se habrá colocado al fuego”. Una vez cocidos los alimentos se
pueden guisar y cocinar a su gusto.

Cocción de verduras y garbanzos
Cuando se aplican estas técnicas culinarias se puede llegar a perder

entre el 50 y el 75% del contenido en potasio. Obviamente, no todos los
alimentos van a poder ser sometidos a una doble cocción. Por ejemplo,
a las ensaladas frescas basta con aplicarles un remojo de 24 horas
(lechuga, pepino, cebolla, zanahoria, etc.)
Estas técnicas presentan dos inconvenientes:
• Por un lado, se pierden en gran medida aquellas vitaminas que son

solubles en agua (vitamina C y las del grupo B), por lo que es
aconsejable tomar algún tipo de complejo vitamínico adicional.
• Los alimentos remojados y con doble cocción pierden cualidades

gastronómicas (sabor, textura, etc.). Se puede solucionar coci-
nando comidas y platos gustosos y condimentarlos con especias
y hierbas aromáticas.
... no hay que despreciar los alimentos congelados

(verduras, hortalizas, carnes y pescados) ni las frutas
en almíbar (sin tomar el caldo) ya que tienen menos potasio.
Como norma general:
• El día que se consuma verduras y hortalizas pobres en potasio,

se podrá consumir frutas que tengan un contenido pobre o
moderado en potasio.

• El día que se consuma verduras y hortalizas con contenido moderado

en potasio, se podrá consumir frutas con pobre contenido en potasio.
ALIMENTOS RICOS EN P OTASIO

ALIMENTO mg por 100 g de porción comestible
Girasol, pepitas 6400.0
Soja en grano 1700.0
Leche de vaca desnatada en polvo 1650.0
Leche de vaca en polvo 1270.0
Judías blancas 1160.0
Pistacho 1020.0
Higos secos 1010.0
Guisantes secos 990.0
Almendras sin cáscara 860.0
Germen de trigo 837.0
Ciruelas secas 820.0
Perejil.Garbanzos 800.0
Coco desecado. Dátiles 750.0
Lentejas 740.0
Nueces sin cáscara 690.0
Cacahuetes sin cáscara 680.0
Uva pasa 630.0
Piñones sin cáscara 680.0
Ketchup 590.0
Tabla extraída de: Tablas de Composición de los Alimentos. J. Mataix.

Universidad de Granada. 1993



H. Fósforo
El fósforo es un mineral, elemento esencial del hueso y de todos los

tejidos del cuerpo. Se encuentra en la mayoría de los alimentos, pero en
especial en la leche y los derivados lácteos. El 80 - 90% del fósforo
ingerido se absorbe a través del tubo digestivo (intestino) y de allí pasa
a la sangre. El 10-20% restante se elimina en las deposiciones. El valor
normal del fósforo en la sangre varía entre 2,7 y 4,5 mg/dl.
La leche y los derivados lácteos son ricos en fósforo
La retención de fósforo es una complicación frecuente de la IRC,

que estimula la secreción de PTH (paratohormona) y favorece la
aparición de calcificaciones extraesqueléticas. La ingesta de fósforo es
proporcional a la de proteínas, por lo que en la etapa de prediálisis, la
restricción proteica conlleva la reducción discreta de la ingesta de
fósforo. Sin embargo, ésta no suele ser suficiente cuando el filtrado
glomerular es menor de 15 ml/min, debiendo recurrirse a los ligantes
intestinales del fósforo.
¿Por qué es necesario controlar el fósforo en la dieta?
El fósforo es un nutriente necesario para mantener las funciones

vitales, pero cuando se padece de insuficiencia renal crónica es
necesario controlar los alimentos que lo aportan de manera importante,
ya que el paciente corre el riesgo de padecer dolores óseos o tener una
mayor disposición para sufrir alguna fractura y picores.
La retención de fósforo es una complicación frecuente de la IRC,

que estimula la secreción de PTH (paratohormona) y favorece la
aparición de calcificaciones extraesqueléticas. La ingesta de fósforo es
proporcional a la de proteínas, por lo que en la etapa de prediálisis, la
restricción proteica conlleva la reducción discreta de la ingesta de
fósforo.

Se sabe que el fósforo es indirectamente responsable del deterioro

progresivo de los huesos, ya que al no poder ser eliminado por el riñón se
acumula en sangre hasta cantidades indeseables. Por otro lado, el
organismo no puede asimilar correctamente el calcio de la dieta, ya que el
riñón enfermo no produce “vitamina D activa”, una sustancia necesaria para
absorber el calcio en el intestino.
Elevadas cantidades de fósforo y bajas cantidades de calcio en

sangre provocan que el organismo intente obtener calcio tomándolo de
los huesos con lo que se corre el riesgo de padecer dolores óseos o tener
mayor predisposición a sufrir fracturas. Por tanto, y con el fin de evitar
el deterioro progresivo de los huesos es importante reducir el contenido
de fósforo en la dieta y aumentar la ingesta de calcio y vitamina D en su
forma activa, pero evitando la hipercalcemia.
La restricción de fósforo en la dieta presenta grandes problemas ya

que está contenido en la mayor parte de los alimentos. Por eso, para
poder controlar la ingesta de fósforo en la dieta existen fármacos o
medicamentos llamados “quelantes o fijadores de fósforo” (sales de
aluminio, carbonato cálcico etc.), que en principio tiene la finalidad de
secuestrar el fósforo de la dieta y eliminarlo por las heces. También
existen medicamentos que aportan “Vitamina D activa” para mejorar la
asimilación del calcio de los alimentos en el intestino.
... es muy importante que la persona en diálisis

peritoneal o hemodiálisis no consuma demasiado
fósforo en su dieta.
¿Cómo evitar los niveles altos de fósforo en la sangre?
• Dieta
Al encontrarse el fósforo en tanto alimentos, la mayoría de las

personas consumen más cantidad de fósforo que la que
necesita. Los alimentos más ricos en fósforo son:
3 Leche y todos sus derivados (yogur, quesos, etc.)
3 Carnes en general (vacuno, pollo, pescado, cerdo, vísceras,

embutidos, etc.)

3 Pan y cereales integrales.

3 Chocolate.
3 Frutos secos.
3 Legumbres.
Sin embargo, algunos de estos alimentos deben consumirse debido

a su excelente contenido de proteínas. En general, un paciente en
hemodiálisis crónica puede consumir entre 800 y 1.200 mg. fósforo
por día. Cantidades menores necesariamente significan una inges-
ta deficiente de proteínas. Si consideramos que una diálisis
eficiente elimina entre 600 y 800 mgr. de fósforo por sesión, al fin
de la semana tendremos una sobrecarga de fósforo. Para evitar
esto, sin producir desnutrición, se usan medicamentos que evitan
la absorción intestinal de fósforo (quelantes del fósforo)
• Quelantes del fósforo
Evitan que el fósforo de los alimentos se absorba en el intestino.

Actúan como “esponjas” absorbiendo o uniéndose con el fósforo
mientras éste todavía está en el estómago, para eliminarlo en
las deposiciones. Entre los quelantes del fósforo tenemos:
3 Carbonato de calcio.
3 Acetato de calcio.
3 Hidróxido de aluminio.
Para que estos medicamentos puedan actuar deben tomarse

junto con los alimentos. Si no se hace de esta forma el fósforo
entrará libremente a la sangre.
• Diálisis adecuadas
Durante la diálisis se retira parcialmente el fósforo de la sangre,

pero para que el tratamiento cumpla con esta función es muy
importante respetar la duración de cada sesión de diálisis. El
paciente debiera ser el que más se preocupe de dializarse el
número de horas que corresponde, por lo que es fundamental no
llegar atrasado y no solicitar ni aceptar que lo desconecten an-
tes sin una razón para ello.

... las medidas más importantes para controlar el nivel de fósforo son:
respetar la dieta, tomar los quelantes de fósforo con las comidas y
evitar comer a deshora y respetar el tiempo de diálisis indicado.
En Resumen: el tratamiento dietético de un enfermo en diálisis:
DIETA SIN SAL.
POBRE EN POTASIO (1 pieza de fruta al día, verduras hervidas dos

veces, patatas dejadas 12 horas en remojo, pocas legumbres, no
frutos secos ni chocolate).
POBRE EN LECHE Y DERIVADOS (queso, yogur, natillas).
Puede tomar al día 100-250 gramos de carne o pescado más un huevo.
Es necesario procurar no acumular más de 2 - 2,5 kgrs. de peso

entre sesiones de diálisis.
... la dietética renal juega un papel esencial en el

tratamiento conservador y satisfactorio de la
Insuficiencia renal.
Por lo tanto, el seguimiento del régimen conlleva una serie de

restricciones y limitaciones al paciente. El enfermero/ra debe impartir los
conocimientos y consejos de la dietética renal a los pacientes y
ayudarles con apoyo y afecto para que puedan cumplirla. Una
información comprensible y en plan positivo para los pacientes es el
primer paso para un tratamiento satisfactorio.

8.7. Ejercicio físico en el paciente renal
Los beneficios del ejercicio físico son múltiples:
• Mejora la utilización de los azúcares.
• Mejora la circulación de la sangre y disminuye el nivel de coles-

terol.
• Ayuda al mantenimiento de un peso aceptable.
• Ayuda a mantener una presión arterial normal.
• Aumenta la masa y la fuerza muscular.
• Produce bienestar psíquico, porque ayuda a eliminar la tensión

emocional.
• Fortalece los huesos.
• Mantiene la agilidad.
En general es recomendable caminar 15 a 20 minutos diarios. Si no

se realiza ejercicio físico habitualmente o se está desentrenado, es reco-
mendable comenzar gradualmente para ir aumentando pero siempre, ob-
servando la tolerancia. Un paciente en buenas condiciones físicas puede
probar a nadar 3 veces por semana.
No son recomendables los ejercicios donde realizar fuerzas inten-

sas: levantar pesas, empujar objetos pesados, etc.
Será labor del personal sanitario la indicación de la cantidad y el

tipo de ejercicio adecuado según el paciente.

IDEAS CLAVES
• La dieta es la principal fuente de energía y de bienestar del orga-

nismo. Una dieta equilibrada es fundamental para el buen fun-
cionamiento de todos los órganos.
• La dieta es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de

la insuficiencia renal crónica.
• El enfermo renal acumula agua porque la cantidad de orina que

produce ha disminuido gradualmente, o ha cesado por completo,
y porque consume más cantidad de agua que la que elimina.
• Las recomendaciones dietéticas básicas de todo paciente renal

pasan por: reducir o eliminar el consumo de sodio, controlar el
consumo de proteínas, favorecer el consumo de grasas vegetales
sobre las animales y reducir y controlar los alimentos muy ricos
en fósforo y potasio.
• Los objetivos de la dieta en prediálisis son: retrasar la progre-

sión de la insuficiencia renal, evitar la toxicidad urémica y man-
tener nutrido al paciente.
• La ingesta de sal provoca sed e induce a beber agua.
• La dieta es la medida más importante para evitar la retención de

líquido.
• Los enfermos hipertensos y con insuficiencia renal necesitan una

dieta hiposódica.
• Por norma general, los requerimientos líquidos de los pacientes

dializados deben ser: volumen de diuresis más 500ml.
• La cantidad de líquido que puede tomar un paciente dializado

depende principalmente de la cantidad de orina que elimine.
• Consumir las frutas, verduras, legumbres y patatas cocidas elimi-

nando el agua; parte del potasio se elimina en el agua de la cocción.
• Las medidas más importantes para controlar el nivel de fósforo son

respetar la dieta, tomar los quelantes de fósforo con las comidas y
evitar comer a deshora y respetar el tiempo de diálisis indicado.

• Las medidas más importantes para controlar el nivel de fósforo

son respetar la dieta, tomar los quelantes de fósforo con las
comidas y respetar el tiempo de diálisis indicado.
• Son preferibles las carnes blancas y la clara de huevo. Son la mejor

manera de consumir proteínas sin riesgos, estos alimentos contie-
nen menos agua, sodio y colesterol.
• Las proteínas son substancias nutritivas que sirven para la for-

mación, mantenimiento y reparación de tejidos, permitiendo la
cicatrización y el crecimiento.
• En general el paciente en hemodiálisis debe consumir igual o

mayor cantidad de proteínas que una persona sana de caracte-
rísticas similares, ya que durante la diálisis se pierden proteínas
y aminoácidos esenciales.
• El potasio es un mineral cuya principal función es la de controlar

la contracción de los músculos, el mantenimiento de la presión
sanguínea, y la transmisión de los impulsos nerviosos.
• El potasio se encuentra en la mayoría de los alimentos, pero sobre

todo en frutas, frutos secos, verduras, hortalizas y legumbres.
• Las personas en diálisis, especialmente en hemodiálisis, deben

controlar el consumo de potasio en su dieta.
• Con las técnicas culinarias del remojo y la doble cocción se

puede eliminar parte del potasio que contienen las verduras,
hortalizas y legumbres.
• El fósforo es un elemento esencial del hueso y de todos los

tejidos del cuerpo. Se encuentra en la mayoría de los alimentos,
pero en especial en la leche y los derivados lácteos.
• Es muy importante que la persona en diálisis peritoneal o hemo-

diálisis no consuma demasiado fósforo en su dieta.
• Los niveles altos de fósforo en los dializados se corrigen mediante

la dieta, los quelantes del fósforo y una diálisis adecuada.
• El enfermero/a debe impartir los conocimientos y consejos de la

dietética renal a los pacientes y ayudarles con apoyo y afecto
para que puedan cumplirla. Una información comprensible y en

plan positivo para los pacientes es el primer paso para un trata-

miento satisfactorio.
• El tratamiento dietético de un paciente en diálisis se basa en una

dieta sin sal, pobre en potasio y fósforo, intentando mantener el
peso interdiálisis.

1) Ante un paciente que no orina nada, sus requerimientos líquidos

serían de:
a) 500 ml.
b) 750 ml.
c) 1000 ml.
2) Entre las recomendaciones dietéticas básicas de los pacientes

con insuficiencia renal no se encuentra:
a) Reducir o eliminar el consumo de sodio.

b) Favorecer el consumo de grasas vegetales sobre las animales.
c) Aumentar los alimentos muy ricos en fósforo y potasio.
3) Uno de estos objetivos no se corresponde con la dieta prediálisis:
a) Retrasar la progresión de la insuficiencia renal

b) Cuidar la ganancia de peso interdiálisis.
c) Mantener nutrido al paciente.
4) Entre los consejos útiles para llevar a cabo una restricción de sal
en las comidas, no se encuentra:
a) Agregar la sal a la comida durante su elaboración.

b) Poner en un salero la cantidad de sal indicada y repartirla a
lo largo de día.
c) Evitar el uso de sal dietética.
5) ¿Cuál de los siguientes alimentos no está desaconsejado en los

pacientes en hemodiálisis?
a) Caldos comerciales o preparados alimenticios deshidratados.

b) Bebidas isotónicas o revitalizantes.
c) Cervezas, vinos de mesa y vinos dulces.
6) ¿Cuál de las siguientes respuestas es la verdadera?
a) Las personas en diálisis, especialmente en hemodiálisis, de-

ben controlar el consumo de potasio en su dieta.
b) El potasio se encuentra en la mayoría de los alimentos, pero so-
bre todo en frutas, frutos secos, verduras, hortalizas y legumbres.

7) ¿Cuál de estos alimentos suelen contener menor cantidad de po-

tasio?
a) Los alimentos congelados.

b) Los alimentos precocinados.
c) Las frutas y verduras frescas.
8) La dieta del paciente en diálisis se caracteriza por que debe ser:
a) Baja en sodio.
b) Alta en potasio.
c) Alta en fósforo.
9) Las necesidades proteicas de un paciente en hemodiálisis son:
a) Mayores que las de un individuo normal.

b) Iguales a la de un individuo normal.
c) Menores que las de un individuo normal.
10) Entre los consejos dietéticos para los pacientes nefrológicos no

se encuentra:
a) Si el paciente es diabético u obeso se debe restringir el con-

sumo de hidratos de carbono.
b) Son preferibles los alimentos que tienen más potasio.
c) Son preferibles las carnes blancas, especialmente el pescado
y el consumo de aceites de origen vegetal (aceite de oliva)

Ed. 2.1 Tema 9: Proceso de atención de enfermería. El paciente nefrológico
TEMA 9
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
EL PACIENTE NEFROLÓGICO
9.1. Introducción
9.2. Etapas del proceso de atención de enfermería
9.2.1. Valoración
9.2.2. Diagnóstico
9.2.3. Planificación
9.2.4. Ejecución
9.2.5. Evaluación
9.3. Valoración de enfermería del paciente nefrológico
9.3.1. Definición
9.3.2. Fases de la valoración enfermera
9.3.3. Valoración enfermera del paciente nefrológico
9.4. Manejo de pacientes ingresados en una Unidad de Nefrología
9.4.1. En el momento del ingreso. Recepción del paciente
9.4.2. Durante el ingreso. Planificación de los cuidados de enfermería
9.5. Cuidados de enfermería en el paciente agudo
9.5.2. Protocolo de una unidad de agudos de nefrología
9.5.3. Diálisis de enfermos en la unidad de agudos
9.5.4. Hemodiálisis de urgencias
9.5.5. La diálisis en la UCI
9.1. Introducción
Entre las definiciones clásicas de salud tenemos la de la Organi-

zación Mundial de la Salud (O.M.S) que la definió como un “completo es-
tado de bienestar bio-psico-social y no sólo la ausencia de enfermedad”.
Esta definición se ha ido modificando hasta nuestros días.
Este concepto generalizado de salud como un estado de bienestar

absoluto completo y estático ha ido cambiando ya que la salud re-
presenta una situación relativa, variable y dinámica, resultado de todos
los factores de la vida social sobre el individuo en particular y sobre la
población en general.

Tema 9: Proceso de atención de enfermería. El paciente nefrológico Ed. 2.1
De esta idea de salud, se derivan nuevas necesidades, por parte de los

individuos, a las que hay que dar respuesta. El personal de enfermería está
obligado a desarrollar funciones para promocionar y proteger la salud, cuidar
al enfermo y ayudar a su más pronta rehabilitación. Deberá valorar al pa-
ciente desde los distintos aspectos: biológico, psíquico y social.
Cuando alguien enferma, lo hace en su totalidad; se altera su funcio-

namiento biológico, se modifica su comportamiento e incluso la percep-
ción que de si mismo tiene. Esto le va a impedir llevar a cabo las activi-
dades normales de su rol, independientemente de que cada persona tiene
una particular forma de asumir y de reaccionar ante la enfermedad.
Considerando todos estos aspectos de la persona y a la enfermedad

como factor que afecta a todos y cada uno de ellos; surge el concepto
de “cuidado integral” como respuesta que la Enfermería se compromete
dar al paciente.
La puesta en marcha de un cuidado integral a los pacientes, lleva

consigo un cambio en las funciones clásicas del enfermero/a junto a la in-
corporación de nuevos conocimientos que le capaciten para dar respuestas
a los problemas de salud del individuo y de la sociedad a que pertenece.
Virginia Henderson, definió la función del enfermero/a como:
... La función del enfermero/a consiste en atender al individuo enfermo

o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su
salud o a su restablecimiento (o a evitar padecimientos en la hora de su muerte),
actividades que él realizaría por sí mismo si tuviese la fuerza, voluntad o
conocimientos necesarios. Igualmente corresponde al enfermero/a cumplir esta mi-
sión en forma de ayuda a independizarse lo más rápidamente posible. En este
aspecto de su trabajo, el enfermero/a inicia, controla y es dueño de la situación.
A la hora de prestar cuidados integrales, será de vital importancia

que no se trabaje de forma improvisada; sino mediante una planificación
conforme a un método previsto de trabajo.
En resumen, el personal de enfermería debiera plantearse la conse-

cución de los siguientes objetivos:
• Proporcionar cuidados individualizados tras la detección de los

diversos problemas que afecten al paciente visto desde los as-
pectos biológico, psíquico y social.

• Perseguir la mejora constante de la calidad de los cuidados dis-

pensados.
• Incorporar nuevos conocimientos a la profesión mediante la in-

vestigación y la formación.
Estas objetivos se alcanzarán, siempre y cuando disfrutemos de una es-

tructura que nos capacite para poder identificar los problemas, establecer pla-
nes de cuidados individualizados y poder llevarlos a la práctica y finalmente
ser capaces de evaluar los resultados, modificando el plan si fuera necesario.
Esta estructura pudiera ajustarse a la del Proceso de Atención de

Enfermería (P.A.E.), que podría definirse como: una forma sistemática y
ordenada de determinar los problemas de un individuo, formulando planes
para resolverlos, llevando a cabo esos planes y evaluando su eficacia.
Este proceso está constituido por una serie de pasos o etapas, fijadas
de antemano. Dichas etapas están íntimamente interrelacionadas, y aun-
que en los textos se expongan, analicen y estudien por separado, en la
práctica se suelen solapar durante la intervención enfermera.
En la actualidad existe consenso en determinar que las etapas que

constituyen dicho proceso son:
• Valoración.
• Diagnóstico.
• Planificación.
• Ejecución.
• Evaluación.
9.2. Etapas del proceso de atención en enfermería
9.2.1. Valoración
En ella se llevan a cabo la recolección y ordenación de datos.
• La recolección de datos. Se inicia con el ingreso del paciente y se

continúa en cada una de las fases del proceso. Los métodos que
se usan son: la interrogación, la observación y el examen físico.

• La ordenación de los datos. Se realiza para descubrir aquellas

necesidades que no están siendo atendidas y que inciden sobre
la salud del paciente. A saber:
3 Necesidades fisiológicas (nutrición, eliminación, termorre-

gulación, ventilación, etc.)
3 Necesidades de bienestar, seguridad y comodidad (higiene,

reposo-sueño, intimidad, situación analgésica, etc.)
3 Necesidades de afecto y autoestima (atención, visitas, inde-

pendencia, etc.)
3 Necesidades que también estarán determinadas por el nivel

de crecimiento y el desarrollo individual.
9.2.2. Diagnóstico
Es un enunciado de los problemas reales o potenciales del paciente,

que requieren de la intervención de enfermería, con objeto de resol-
verlos o minimizarlos. Se pueden establecer diferencias entre el diagnós-
tico médico y el diagnóstico de enfermería:
• El diagnóstico médico se centra en el proceso patológico, el

trastorno orgánico y la fisiopatología. El diagnóstico de enferme-
ría, se centra en los problemas relacionados con los trastornos que
este proceso origina en el individuo, su capacidad de adaptación y
el mantenimiento del bienestar. De este modo, dos personas con
una misma enfermedad tendrán el mismo diagnóstico médico y no
obstante, distintos diagnósticos enfermeros.
• El diagnóstico médico suele permanecer invariable durante el

proceso de la enfermedad mientras que el diagnóstico de enfer-
mería puede variar diariamente según se modifiquen las respues-
tas del paciente.
9.2.3. Planificación
Planificar es determinar la estrategia que se va a seguir.
Planificación = establecer prioridades + identificar objetivos + planificar

cuidados de enfermería.

• Las prioridades se establecen según un criterio de jerarquía de

necesidades, empezando por las que el paciente sienta como
más importantes, siempre que sea posible y considerando los
problemas futuros que pudieran aparecer.
• El objetivo de enfermería es el resultado que se espera de la

atención prestada, lo que se desea lograr con el paciente y lo que
se proyecta para remediar o disminuir el problema/s que se de-
tectó en el diagnóstico de enfermería. Los objetivos deben expre-
sarse en términos observables y medibles, deben describirse en
forma de resultados o logros a alcanzar y no como acciones y
deben enmarcarse en un tiempo determinado. Ej.: El paciente
antes de irse de alta, debe saber cargar la dosis de Epo exacta y
auto administrársela.
• La planificación de cuidados abarca todas aquellas acciones que

el enfermero/a planea hacer para ayudar al paciente a conseguir
un determinado objetivo. Deben incluirse por escrito en un plan
de cuidados y enumerarlas de forma progresiva. Debe indicarse
de forma precisa su frecuencia y no centrarse en aspectos pura-
mente curativos; si no abarcando todas las etapas del ciclo
salud-enfermedad: prevención, fomento, recuperación y rehabi-
litación de la salud.
9.2.4. Ejecución
Una vez definidos los planes de cuidados de enfermería, el siguiente

paso es su ejecución. Se realizará por todo el personal de enfermería de
la misma forma y a las horas indicadas. La Enfermería puede propor-
cionar cuidados directamente al paciente o participando en actividades
indirectas que contribuyan a esos cuidados. Tener elaborados protocolos
de actuación ante problemas o situaciones específicas ayudarán en la
coordinación y ejecución de los planes de acción.

9.2.5. Evaluación
Es la última etapa del Proceso de Atención de Enfermería y sirve

para comprobar si se consiguieron los objetivos buscados. En caso nega-
tivo habría que revisar el proceso y detectar en qué fase falló y realizar
las modificaciones oportunas.
9.3. Valoración de enfermería del paciente nefrológico
9.3.1. Definición
La valoración de enfermería es la primera fase del Proceso de

Enfermería. Representa el método idóneo que aportará la información
necesaria para establecer el diagnóstico de enfermería y a partir de aquí
proponer y llevar a cabo las intervenciones oportunas.
... el Proceso de Enfermería es la aplicación de la

resolución científica de problemas a los cuidados
de enfermería.
... la valoración de enfermería “es un proceso planificado,

sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de
información que permite determinar la situación de salud que están viviendo las
personas y su respuesta a esta”.
El objetivo básico de la valoración de enfermería es: “captar lo más

acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la
situación de salud que están viviendo las
personas objeto de la intervención de
enfermería”. Los fines de la valoración
enfermera son el querer, el saber y el
poder determinar, acertadamente, en
cada momento la situación de salud que
están viviendo las personas, así como la
naturaleza de su respuesta a ésta.

9.3.2. Fases de la valoración enfermera
El haber aceptado la valoración de enfermería como un proceso,

conlleva el saber que está formada por una serie de etapas sucesivas y
muy relacionadas entre sí. De ahí que podemos afirmar que las fases de
de la valoración de enfermería son:
• Recogida de información.
• Validación/ verificación de los datos.
• Organización de los datos.
• Comprobación de las primeras impresiones.
• Registro/comunicación de los datos.
9.3.2.1. Recogida de información
Reside en reunir una información útil, necesaria y completa del pa-

ciente que se va a valorar. Va a estar influenciada por los conocimientos,
capacidad de interacción o las habilidades que posea el personal de en-
fermería a la hora de llevarla a cabo y de todo esto va a depender el éxito
de la valoración.
En esta etapa de recogida de información se ha de tener en cuenta:
• La recogida de las fuentes de información pueden ser directas (el

enfermo nefrológico) e indirectas (la pareja, la familia, los amigos,
la historia del paciente, los informes de otros profesionales, la
bibliografía publicada al respecto,...)
• Los datos obtenidos pueden ser: objetivos (evidencias cuantifica-

bles: temperatura, olor, color, frecuencia,...) o subjetivos (hechos
o ideas expresadas por el paciente: me duele la cabeza, por qué
me pasa, no entiendo porqué,…)
• El personal de enfermería dispone de varias técnicas para poder

llevar a cabo la recogida de información: la observación, la entre-
vista y el examen físico mediante la inspección, la palpación, la
percusión y la auscultación.
Los datos objetivos se determinan mediante la observación y el exa-

men físico del paciente, mientras que los datos subjetivos se obtendrán
mediante la entrevista del paciente y de las otras fuentes indirectas.

Adoptando el modelo de Virginia Henderson, esta etapa debe estar

orientada a la recogida de todos los datos necesarios para determinar si
los comportamientos llevados a cabo por la persona son adecuados y
suficientes para satisfacer todas y cada una de las 14 necesidades
fundamentales que contempla el modelo:
• Necesidad de respirar normalmente.

• Necesidad de comer y beber adecuadamente.
• Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.
• Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
• Necesidad de dormir y descansar.
• Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los lí-

mites normales.
• Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
• Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras

personas.
• Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones.

• Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.
• Necesidad de ocuparse en algo para realizarse.
• Necesidad de participar en actividades recreativas.
• Necesidad de aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.
Dentro del proceso de valoración, la recogida de información se

debe realizar en tres fases: antes, durante y después de la valoración:
• Antes:
Se recogen datos sobre los que se tiene cierta certeza de que no

ha podido haber cambios imprevisibles: nombre, sexo, edad,....
• Durante:
Son datos obtenidos mediante la realización del examen físico (T.A,

peso, talla,...), de la observación (atuendo, quien le acompaña,...),
las respuestas a las preguntas que se le vayan haciendo, etc.

• Después:
Tras la valoración y sin el paciente delante, se pueden precisar o

completar algunos datos o aspectos concretos sobre los que
hayan quedado duda: consultar en un vademécum las pastillas
que nos ha citado, o consultar alguna cosa que no haya quedado
clara, etc.
9.3.2.2. Validación/Verificación de los datos
Debemos asegurarnos de que la información obtenida en la etapa

anterior es exacta y completa; de este modo se evitarán prejuicios y
conclusiones precipitadas que nos lleven a un error diagnóstico.
Para validar los datos se disponen de técnicas tales como:
• Dobles comprobaciones. Ejemplo: se repite la toma de signos

vitales o bien que otro compañero lo realice.
• Haciendo clarificaciones mediante técnicas adecuadas de pregunta.
Ejemplo:
Pregunta: ¿Se toma usted la medicación que le dijo el médico?
Respuesta: Yo para eso de tomar medicinas soy muy malo.
Clarificación: ¿Con eso qué quiere decir, que la toma, que no la

toma o con que frecuencia la toma?
• Verificando hipótesis mediante la comprobación de los hechos

observados con los argumentos del paciente.
Ejemplo: Se observan papeles de caramelos en la papelera de un

paciente diabético, antes de dar por hecho que se los ha comido se de-
bería comprobar que esto ha sido así.
9.3.2.3. Organización de los datos
Reside en la agrupación sistemática de los datos en categorías o

conjuntos de información relacionada, de este modo se puede tener una
imagen nítida de los diversos aspectos de la situación que se está viviendo.

Se pueden organizar los datos por órganos, aparatos y sistemas

biológicos, ayudando a identificar problemas corporales. También se
pueden organizar por patrones de respuestas humanas, ayudando a la
identificación de problemas y diagnósticos enfermeros.
Hoy en día se suele realizar la recogida de datos mediante las historias u

hojas de valoración de enfermería, donde al mismo tiempo que se van reco-
giendo los datos se van organizando y registrando. Se adjunta, como ejemplo
práctico, una hoja de valoración inicial de enfermería nefrológica del Hospital
Regional Universitario Complejo Hospitalario Carlos Haya basada en el modelo
de Virginia Henderson, donde se hace una parcelación de la recogida de la
información en torno a las necesidades básicas que se han mencionado.
Fuente: Hospital Regional Universitario Carlos Haya

Fuente: Hospital Regional Universitario Carlos Haya
9.3.2.4. Comprobación de las primeras impresiones
Llegado a este punto, lo que interesa es tomar una primera decisión

acerca de lo que es importante y lo que no lo es; esta decisión focalizará
y reorientará la valoración por si fuera preciso obtener más información
o información de otro tipo, con el fin de comprender mejor la situación
y que esas primeras impresiones sean revalidadas o descartadas.
Uno de los objetivos más inmediatos de la valoración es la formu-

lación del posible problema y/o diagnóstico de enfermería, segunda
etapa del Proceso de Enfermería.

Los conocimientos enfermeros y la experiencia profesional harán

focalizar la toma de la información hacia aquellos datos que suelen estar
presentes.
9.3.2.5. Registro y comunicación de los datos
Mediante el registro se deja constancia por escrito de toda la in-

formación obtenida. Puede realizarse antes, durante o inmediatamente
tras la recogida de los datos con el fin de prevenir el olvido de infor-
mación importante.
Cualquier tipo de anotación enfermera debe seguir algunas normas:
• Escribir con material imborrable: pluma, bolígrafo rotulador,...
• Hacer anotaciones concretas y concisas y con letra fácilmente

legible.
• Utilizar abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan

conducir a error.
• No borrar ni usar líquido corrector; es preferible poner el error

entre paréntesis, tachar y sobre ello en color llamativo escribir
ERROR.
• No dejar espacios en blanco ni escribir entre renglones.
La comunicación de los datos es un acto de gran importancia al

llevar implícito el conocimiento de qué comunicar y a quien debe ser
comunicado. En cuanto al qué comunicar, se suele comunicar lo que no
es normal, para lo cual es preciso un conocimiento de la normalidad. En
lo referente a quien comunicar decir que los datos se pueden comunicar
a la persona afecta, a la familia, a otros miembros del equipo (con
mucha frecuencia al facultativo)
... Recuerde que: siempre se debe tener en cuenta la protección

de la confidencialidad en el manejo de los datos y la intimidad
del paciente.

9.3.3. Valoración enfermera del paciente nefrológico
A la hora de realizar una valoración de enfermería en un paciente

nefrológico es necesario tener en cuenta que no va a ser lo mismo una
valoración inicial de un paciente en el que el trastorno nefrológico acaba
de hacer su debut, que valorar a un paciente en evolución dentro de un
proceso de estas características, o que llevar a cabo la valoración de un
paciente en situación avanzada.
Todos los trastornos crónicos en general y los trastornos nefrológicos

en particular, son situaciones de salud en las que se afectan muchas áreas
de la vida cotidiana (física, emocional, económica, laboral, etc.) del
enfermo o de su familia, siendo procesos de gran repercusión socio-sani-
taria. Es muy importante realizar una valoración individualizada de en-
fermería de cada paciente.
La valoración del paciente nefrológico va encaminada al desarrollo de

las 14 necesidades básicas del enfermo (Virginia Henderson), pero aten-
diendo a las variaciones individuales dependientes del tipo de persona.
Esta valoración debe recoger datos de primer orden como son:
• Datos de filiación: nombre y apellidos del paciente. Datos de con-

tacto de familiares.
• Diagnóstico médico y prescripciones específicas.
• Nombre de los miembros del equipo multidisciplinar que le atien-

de: médico, enfermera, cuidadora, etc.
En cada necesidad se ha de recoger información referente a:
• NECESIDAD DE RESPIRAR
3 Frecuencia respiratoria y cardiaca: cifras y características.
3 Tensión arterial: cifras, regulación y control.
Una hipotensión arterial puede disminuir la perfusión renal.

Ante una hipertensión arterial, siempre se deben buscar
síntomas asociados: cefaleas, mareos, epistaxis.
3 Coloración de piel, mucosas y lechos ungueales. Una palidez

puede ser significativa de anemia.

3 Capacidad para toser y expulsar secreciones.
3 Circunstancias que pueden influir en la respiración: taba-

quismo, disnea, fatiga, etc.
3 Recursos que utiliza el paciente para mejorar la respiración.
3 Presencia de manifestaciones de dependencia y causas de

dificultad.
• NECESIDAD DE COMER Y BEBER
3 Talla y peso. Se debe tener en cuenta las posibles oscilaciones

del peso; un incremento del peso puede indicar retención de
líquidos.
3 Costumbres y horarios alimentarios. Constatar los patrones

de alimentación: desayuno, comida, merienda y cena.
3 Dieta habitual. Verificar su grado de cumplimiento. Control

estricto de sodio y proteínas.
3 Ingesta de líquido/día. Control estricto de la ingesta hídrica.
3 Factores que pueden influir en su alimentación/hidratación:

nauseas, vómitos, estado de dientes y mucosa bucal, ano-
rexia, bulimia, etc.
3 Recursos que utiliza el paciente para realizar su alimenta-

ción.

dificultad.
• NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
3 Patrón de eliminación miccional y fecal. Cantidad, frecuencia,

descripción del producto: color, olor, consistencia, etc. Control
exhaustivo de la diurésis.
3 Dificultades para el acto de la eliminación.
3 Menstruación.

3 Circunstancias que influyen en la eliminación: dolor, estre-

ñimiento, diarrea, etc.
3 Recursos que utiliza para mejorar la eliminación.
3 Presencia de manifestaciones de dependencia y causas de dificultad.
• NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
3 Actividad física habitual: tipo, frecuencia, duración, etc.
3 Equilibrio.
3 Dificultad para realizar algunos movimientos.
3 Circunstancias que influyen en su actividad habitual: hormi-

gueo, dolor, fatiga, problemas podológicos, restricciones a la
movilidad, etc.
3 Recursos que utiliza para mejorar ésta.

dificultad.
• NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
3 Hábitos de sueño: número de horas, horario, número de

despertares o de levantamientos nocturnos.
3 Sensación subjetiva de descanso al levantarse (sueño

reparador o no)
3 Circunstancias que influyen en la conciliación del sueño:

insomnio, somnolencia diurna, etc.
3 Recursos que utiliza para mejorar el sueño y el descanso.

dificultad.
• NECESIDAD DE USAR ROPAS ADECUADAS, VESTIRSE Y DESVESTIRSE
3 Aspecto que presenta la vestimenta: comodidad, limpieza

de las mismas (ropas, calzado, complementos)

3 Facilidad/dificultad para el vestido y arreglo. Habilidad de

vestirse solo.
3 Circunstancias que influyen en la forma de vestirse.
3 Recursos que utiliza para mantener un aspecto cuidado.

dificultad.
• NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DEN-

TRO DE LOS LÍMITES NORMALES
3 Temperatura. La fiebre puede producir pérdida de líquido y

deshidratación.
3 Sensación de calor/frío de acuerdo con los cambios de la

temperatura ambiente.
3 Sensación de uniformidad de la temperatura corporal.
3 Condiciones ambientales en el hogar.
3 Circunstancias que influyen en su temperatura corporal.
3 Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de tempe-

ratura.

dificultad.
• NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTE-

GRIDAD DE LA PIEL
3 Hábitos higiénicos: frecuencia, modalidad, útiles de prefe-

rencia, etc.
3 Estado de la piel, uñas, cabello y boca.
3 Interés por el mantenimiento de una piel y una higiene ade-

cuada. Integridad, turgencia, presencia de edemas, etc.
3 Presencia de cambios en su piel: manchas, heridas, prurito,

úlceras por presión.

3 Circunstancias que influyen en el estado de la piel y en la

higiene habitual.
3 Recursos que utiliza el paciente para realizar la higiene y

mantener su piel en buen estado.

dificultad.
• NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIO-

NAR A OTRAS PERSONAS
3 Medidas de salud que lleva a cabo: vacunaciones, che-

queos, autoexploraciones, controles, etc.
3 Valoración de signos de disminución de la alerta, dismi-

nución de la consciencia, desorientación, disminución de la
memoria, errores de percepción, depresión, ansiedad, deli-
rios o coma, etc.
3 Existencia de cambios recientes en su vida: pérdidas, cambios

de residencia, enfermedades asociadas, complicaciones, etc.
3 Circunstancias que influyen en su protección: botiquín,

riesgos ambientales, déficit de movilidad y/o sensoriales,
dolor, uso de ciertos fármacos, etc.
3 Recursos que utiliza para auto controlarse y manejar

situaciones de riesgo.

dificultad.
• NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO

EMOCIONES
3 Si expresa sus deseos y opiniones.
3 Déficit sensorial.
3 Núcleo de convivencia.
3 Capacidad para expresar y vivir su sexualidad.

3 Circunstancias que influyen en su comunicación: estatus

cultural, pertenencia a grupo social, presencia o ausencia de
grupo de apoyo, soledad, dificultad para pedir ayuda, etc.
3 Recursos que utiliza para mantener la comunicación.

dificultad.
• NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIAS CREEN-

CIAS Y VALORES
3 Percepción actual de su situación de salud y bienestar. Per-

cepción subjetiva de la enfermedad.
3 Facilidad o dificultad para vivir según sus creencias y valo-

res. Adaptación a la situación.
3 Importancia de la religiosidad o espiritualidad en su vida.

Creencias religiosas.
3 Actitud ante la muerte.
3 Circunstancias que influyen en su filosofía de vida: prohi-

biciones, rol en función de su sexo, prácticas religiosas o al-
ternativas comunitarias, etc.
3 Recursos que utiliza para mantener sus creencias y valores.

dificultad.
• NECESIDAD DE OCUPACIÓN PARA AUTOREALIZARSE
3 Actividad laboral.
3 Repercusión de su actual situación de salud en el trabajo,

familia, amigos, etc.
3 Participación en decisiones que le afectan.
3 Circunstancias que influyen en su realización personal: auto

imagen, actitud familiar, el cansancio del cuidador habitual
si es que lo hubiera,...

3 Recursos que utiliza para mantener esta.

dificultad.
• NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
3 Hábitos culturales y de ocio.
3 Tiempo de dedicación.
3 Factores que influyen en su entretenimiento: recursos co-

munitarios a su alcance y el uso que hace de ellos, etc.
3 Recursos que utiliza para mantener esta.

dificultad.
• NECESIDAD DE APRENDIZAJE.
3 Interés por el entorno socio-sanitario que le rodea.
3 Comportamientos indicativos de interés por aprender y

resolver problemas (capacidad de aprendizaje): preguntas,
participación, resolución de problemas, proposición de
alternativas, etc.
3 Recursos educativos en el entorno socio-sanitario.
3 Circunstancias que influyen en su aprendizaje: nivel de

instrucción, limitaciones, etc.
3 Recursos que utiliza para conseguir este: grado de conoci-

miento de su actual estado de salud, fuente usual para su
aprendizaje sanitario (médico, enfermera, amigos, libros, etc.)

dificultad.
En resumen: la valoración enfermera es la piedra angular del trabajo

del personal de enfermería, ya que va a proporcionar una base sólida de
información que permite exponer diagnósticos enfermeros, proponer
objetivos, llevar a cabo intervenciones enfermeras encaminadas a lograr
dichos objetivos y su posterior evaluación. Del mismo modo, permite
definir la autonomía del profesional de enfermería.

... nunca se debe olvidar que la valoración por sí misma tiene un

escasísimo valor, si no va encuadrada dentro de un modelo enfermero, con
una metodología de trabajo adecuada y destinado a proporcionar cuidados
enfermeros eficaces y eficientes a los pacientes.
9.4. Manejo de pacientes ingresados en una unidad de

nefrología
Todo paciente con patología renal y en tratamiento sustitutivo me-

diante diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) precisa una serie de
cuidados dispensados por el personal de enfermería.
Generalmente, la mayoría de los pacientes renales requieren hospit-

alización para recibir algún tratamiento o bien para someterse a alguna
prueba diagnóstica (arteriografía, biopsia renal, etc.)
Es necesario analizar el papel del personal de enfermería dentro de

una unidad de nefrología. Para ello será importante conocer:
• La atención básica que necesita el paciente nefrológico.
• Las prácticas y exploraciones más habituales en una unidad de

nefrología.
La actuación del personal de enfermería requiere llevar un orden

cronológico, desde la misma llegada del paciente a la unidad de hospita-
lización de nefrología. Los pasos a seguir serán:
• Recepción del paciente.
• Planificación de cuidados de enfermería.
• Cuidados de enfermería.
• Realización de F.A.V.I. Cuidados de enfermería pre y post-intervención.
• Inserción de catéter para depuración extrarrenal. Cuidados de

enfermería.
• Preparación. Control pruebas diagnósticas. Biopsia renal.

• Preparación. Control pruebas diagnósticas. Radiológicas, ecográ-

ficas, isotópicas.
• Descripción. Información de pruebas diagnósticas.
• Preparación. Realización de pruebas analíticas:
3 Análisis general.
3 Urocultivo.
3 Orina de 24 horas.
3 Sedimento.
• Información sobre diferentes tratamientos sustitutivos (hemo-

diálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal)
• Educación del paciente renal:
3 Dieta, medicación e higiene.

3 Autocuidados F.A.V.I.
3 Cambio de turno.
Además, cada uno de estos apartados tendrá una serie de pasos a

seguir; orientados a definir un protocolo de atención integral del pa-
ciente. Estos pasos son:
• Objetivo de la actuación.
• Precauciones a tomar antes de la actuación.
• Personal que realiza la actuación.
• Material necesario.
• Preparación del personal que va a efectuar la actuación.
• Preparación del paciente.
• Ejecución de la actuación.
9.4.1. En el momento del ingreso. Recepción del paciente
Siempre es necesario desde Enfermería llevar a cabo un protocolo

a la hora del ingresar cualquier paciente a nivel hospitalario.

• Objetivo:
3 Acoger, informar y valorar al paciente a su llegada a la uni-

dad de hospitalización.
• Precauciones:
3 Verificar la identidad del paciente.
3 Verificar las órdenes médicas.
3 Verificar los datos del registro de admisión.
3 Verificar que el espacio y utensilios asignados al enfermo se

encuentran en perfecto estado.
3 Verificar el nivel de comprensión verbal y escrito del paciente.
3 Verificar que el paciente y la familia han comprendido el fun-

cionamiento de la unidad.
• Personal:
3 Enfermera/o.
• Material:
3 Cama preparada, elementos de uso personal (pijama,

toalla, bata, etc.), tarro graduado de orina, historia clínica,
documentación de enfermería (hoja de filiación, gráfica de
signos vitales, hoja de órdenes de tratamiento, hoja de
datos de laboratorio, registros...), material para la
exploración física del paciente (esfingomanómetro,
fonendoscopio, termómetro, báscula, tallímetro, etc.)
• Preparación personal:
3 Preparación, recogida y puesta a punto del material necesario.
• Preparación del paciente:
3 Acomodar al paciente y su acompañante, en un ambiente

agradable, acogedor y tranquilo, evitando interrupciones o
molestias que distraigan su atención.

• Ejecución:
3 Presentarse al paciente con nombre y categoría profesional.
3 Realizar una encuesta inicial que detecte las necesidades in-

formativas más inmediatas.
3 Informar al paciente sobre los cuidados que se le van a dis-

pensar según el motivo de su ingreso.
3 Recabar toda la información que sea precisa de la historia

clínica del paciente.
3 Valorar al paciente sobre la base de la información recogida

en la documentación de enfermería.
3 Detectar los problemas del paciente y emitir los diagnósti-

cos de enfermería.
3 Explicar al paciente de forma clara y concisa:
- Las normas básicas de la unidad de hospitalización: hora-

rio de visitas y comidas, horarios de servicios religiosos,
recomendaciones sobre tenencia de objetos de valor...
- La situación y composición de la unidad de hospitaliza-

ción: aseos, teléfono, despachos médicos, supervisión y
otras dependencias de interés para el paciente.
- A quién y dónde debe dirigirse cuando tenga alguna

consulta concreta que realizar: nefrólogo, supervisión,
enfermería, etc.
3 Presentar al resto del personal encargado de su atención.
3 Acompañar al paciente y familiares a su habitación y ayudarle

a instalarse, explicándole la situación y el funcionamiento de
los distintos elementos (timbre avisador, luz, teléfono, lavabo.)
3 Entregar por escrito un dossier al paciente que le facilite y

le refuerce la comprensión de la información recibida.
3 Identificar y resolver las posibles ansiedades y dudas del

paciente.
3 Interrogar al paciente y acompañante para comprobar que

han comprendido las explicaciones recibidas.

Es necesario registrar la actividad realizada, la hora y el profesional

de enfermería que la ha llevado a cabo así como las recomendaciones
que se consideren oportunas.
Se deben poner en marcha los protocolos de vigilancia y control que

se necesiten según el motivo de ingreso del paciente.
Siempre que se produce una hospitalización va a causar en el pa-

ciente una alteración del estado de ánimo, de ahí la importancia de
ayudarle a asumir su propia enfermedad intentando evitar en la medida
de lo posible su desconexión del medio familiar y social.
Recuerde que: la primera impresión que reciba tanto el paciente co-

mo la familia o acompañante condicionará actuaciones posteriores: “La
primera impresión es la que vale “.
9.4.2. Durante el ingreso. Planificación de los cuidados de

enfermería
Durante el tiempo de estancia hospitalaria, el manejo del personal

de enfermería irá encaminado a:
• Vigilancia del estado clínico del paciente.
• Administración del tratamiento oportuno: dietético, físico y me-

dicamentoso.
• Educación del paciente nefrológico: dieta, higiene, medicación y

cambios de turno.
• Colaboración en las exploraciones complementarias.
Todo ello pasará por una planificación previa de los cuidados a dis-
pensar por parte del personal de enfermería:

• Objetivo:
3 Diseñar un plan de cuidados individualizado que permita dar

al paciente una atención de enfermería integral durante el
periodo de estancia en la unidad de hospitalización.
• Ejecución:
3 Recoger todos los datos relativos al estado físico-clínico del

paciente.
3 Valorar el nivel de autonomía del paciente para establecer

los recursos humanos y materiales necesarios con el fin de
garantizar la seguridad del paciente.
3 Elaborar un plan de cuidados individualizado en base al mo-

tivo de ingreso.
3 Verificar los protocolos de enfermería a seguir en la apli-

cación de cuidados.
3 Evaluar periódicamente el plan establecido con el fin de

modificar los aspectos oportunos según la evolución seguida
por el paciente.
3 Registrar la actividad realizada, la hora y el profesional de

enfermería que la ha llevado a cabo así como las reco-
mendaciones que se consideren oportunas.
... una valoración y una planificación de los

cuidados de enfermería adecuados redundarán
en beneficio del paciente.
La participación de todo el equipo multidisciplinar de salud tanto en

la elaboración como en la ejecución de dichos planes va a permitir va-
lorar al paciente en toda su dimensión.
... el reciclaje y la formación continuada posibilitarán un

nivel óptimo de conocimientos, que siempre repercutirá
en beneficio del propio paciente y del resto del equipo.

La valoración del paciente, registros y planificación se realizarán

según protocolos hospitalarios o según el modelo de enfermería utilizado
en cada centro.
9.4.2.1. Vigilancia del estado clínico
• En cada turno se tomarán las siguientes constantes vitales:

Tensión Arterial. Pulso. Temperatura.
... será criterio del enfermero/a la toma y vigilancia más

frecuente de las constantes vitales, siempre que lo considere
oportuno por la situación clínica del paciente, notificándolo al
médico responsable, cuando exista algún dato anómalo.
• Por otro lado, se controlará diariamente: Diuresis. Peso. Ingesta.

Drenajes. Defecación. Etc.
Todos los datos clínicos de los pacientes serán reflejados en la hoja

gráfica de enfermería:
NORMATIVA DE LA HOJA DE GRÁFICA DE ENFERMERÍA
• Objetivo:
Todos estos datos serán reflejados mediante la representación

gráfica, donde se anotarán todos aquellos parámetros del paciente
que permitan conocer en cualquier momento las constantes vita-
les, aporte de líquidos, diuresis, etc.
• Criterios:
3 Recogida de datos en un lugar específico.
3 Mayor comodidad a la hora de anotar parámetros medibles.
3 Unificación de criterios.
• Método:
3 Cumplimentar los datos solicitados en el margen superior.

3 En el apartado “días”, anotar el del inicio de la gráfica, hasta

siete, subdivididos en tres espacios.
3 Igualmente en el apartado de horas/turnos.
3 En el apartado de constantes, en el margen superior, van

impresas las siglas y signos a utilizar en cada una de ellas:
- TEMPERATURA (T): Se anota con un punto rojo en el

lugar correspondiente, que se une al siguiente con una
línea de mismo color.
- TENSIÓN ARTERIAL (T.A): Se anota con una flecha de

color negro, con puntas en ambos extremos. La punta
superior marcará la presión sistólica y la inferior la
diastólica. Si la sistólica es > de 20 y la diastólica < de
4, se deja la flecha abierta y se anota con cifras al lado.
- FRECUENCIA CARDIACA (F.C.): Se anota con un círculo

de color azul en el lugar correspondiente, que se une al
siguiente con una línea de igual color.
- FRECUENCIA RESPIRATORIA (F.R.): Se anota con un

círculo de color verde en el lugar correspondiente y se
une al siguiente con una línea del mismo color.
3 “Sueroterapia/ingesta”. Se anotará las cantidades aportadas a

aquellos pacientes en que exista la indicación de hacerlo.
3 “Diuresis”. Se anotarán las cantidades emitidas por aquellos

pacientes en que se contemple la necesidad de hacerlo o
por prescripción médica.
3 “Balance”. Se realizará cuando exista indicación para ello.

Se anotará precedido del signo (+) o (-), según sea positivo
o negativo.
3 “Vómitos”. Se anotará su número y características con las

siguientes siglas: Vómitos alimenticios (VA), biliosos (VB),
hemáticos (VH)
3 “Heces”. Se anotan el número de veces por día. Las características

se especificarán en la “Hoja de Observaciones de Enfermería”.
3 “Dietas”. Se anota el número correspondiente a la prescrita,

según listado existente.

3 “Peso”. Se deberá anotar éste al ingreso del paciente y dia-

riamente, en caso de prescripción.
3 “Analítica y/o Pruebas Complementarias”. Se anotará el

nombre o siglas de las peticiones y se registrará mediante
las siguientes siglas:
- “C” para las cursadas y la hora (ej. C/12)

- “R” para las recibidas y la hora (ej. R/14)
Toda ampliación necesaria a estos datos, será anotada en la hoja de

observaciones de enfermería.
Como ejemplo práctico se muestra la Hoja Gráfica de la Unidad de

Nefrología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga:

9.4.2.2. Administración del tratamiento: dietético, físico y

medicamentoso
El personal de enfermería también será el encargado de la adminis-

tración de los diferentes tratamientos:
A. Tratamiento Dietético
Debe seguirse puntualmente la dieta prescrita a cada paciente in-

tentando que se amolde en lo posible a los gustos personales.
... toda dieta que no esté basada en un conocimiento previo de

los gustos del paciente, está condenada al fracaso y es
conveniente no olvidar, que la dieta es precisamente un arma
extraordinariamente importante para la correcta evolución clínica del
paciente y más aún en los pacientes nefrológicos.
Es necesario llevar un control exhaustivo de la administración extra

de líquidos en aquellos pacientes con restricción de éstos. Es muy
importante guardar un especial cuidado con la administración de
alimentos ricos en potasio (zumos, frutos frescos y secos, chocolates,
verduras, etc.). Siempre se debe informar al paciente y a sus familiares
sobre la prohibición de tomar alimentos no suministrados por el Hospital.
B. Tratamiento Físico
• Higiene y aseo. Se insistirá y recomendará al paciente acerca de

la necesidad del aseo diario; obligando incluso, si fuera
necesario, a los que sean más reacios. En caso de pacientes
imposibilitados o que no puedan levantarse de la cama, el lavado
se realizará en ella.
• Postural. Salvo en el caso de que se indique reposo absoluto en

cama, el paciente deberá permanecer levantado el mayor tiempo
posible. En los medianamente imposibilitados, habrá que
levantarlos al menos dos horas por la mañana y otras dos por la
tarde. En pacientes inmovilizados, son de extrema importancia
las medidas posturales y de movilización progresiva para
acelerar su recuperación y evitar complicaciones.

• Fisioterapia respiratoria. Hacer que el paciente realice inspi-

raciones profundas, haciéndole toser y expulsar las secreciones.
Estas medidas son fundamentales en enfermos postrados en
cama, postoperados o con procesos pulmonares. También es
obligación informar al paciente y sus familiares de que NO SE
PUEDE FUMAR EN EL HOSPITAL.
• Cuidados de heridas. Salvo que exista alguna contraindicación,

todas las heridas deben curarse al menos una vez al día. A ser
posible en el turno de mañana. En caso de heridas sangrantes o
con exudados, la frecuencia se hará con la demanda que el caso
requiera. Ante la sospecha de que una herida esté con signos de
infección se cogerán muestras para cultivo, a ser posible con
jeringa, en vez de torunda de algodón.
C. Tratamiento Medicamentoso
• El tratamiento medicamentoso indicado por el facultativo, será

trascrito a la hoja de medicación y debe ser firmado por el
enfermero que lo administre.
• Tener en cuenta los horarios de administración de los fármacos.

Unos se administran a intervalos horarios fijos (antibióticos, hi-
potensores, etc.); otros deben administrarse en horario fuera de
las comidas para que éstas no interfieran su absorción (deter-
minados inmunosupresores); otros deben administrarse previa-
mente a la comida (preparados de hierro, insulinas, etc.); otros
deben tomarse después de la ingesta (Carbonato de calcio, etc.)
• Cuidado con la administración de insulina, en situación de ayu-

nas por alguna prueba complementaria.
• Siempre hay que desconfiar y cerciorarse cuando exista una

prescripción de dosis inusualmente grandes o pequeñas.

• Comprobar el medicamento y/o la dosis siempre que el paciente

nos haga alguna observación al respecto (suelen ser pacientes
crónicos)
• Comprobar las prescripciones poco claras en cuanto a

nomenclatura, dosis o intervalo de administración.
• Vigilar la vía de administración ya que existen formatos distintos

para un mismo medicamento según sea IM o IV la vía por la que
se administre. (Antibióticos)
• Diluir cualquier medicamento para su administración intrave-

nosa, siempre que pensemos que ello pueda influir en la pre-
servación de la vía; aunque sin perder de vista el aporte hídrico
que esto supone, en situaciones de restricción.
• En caso de pacientes con sueroterapia, el volumen prescrito

debe pasar en el tiempo programado. Cada frasco de suero debe
ir rotulado con el intervalo en que debe pasar así como si tiene
algún medicamento añadido. Cuando se indique la aportación
extra de sueros, debe reflejarse en la Hoja de Medicación o en
la de Observaciones.
• Toda medicación extra (analgésicos, antipiréticos, sedantes, etc.)

administrada al enfermo, deberá reseñarse en la Hoja de Obser-
vaciones.
• Los fármacos estupefacientes, estarán guardados bajo llave y su

administración deberá acompañarse de la firma del médico que
la indique en el Libro de Estupefacientes.
• En casos de pacientes con Nutrición Parenteral (N.P), sólo debe

administrarse por una vía central para evitar flebitis debido a su
hiperosmolaridad. Requiere máximas condiciones de asepsia. No
debe usarse para el aporte de otros líquidos o medicamentos,
salvo en situaciones concretas. La velocidad de administración
de la N.P. debe ser regular, para evitar las hiper/hipoglucemias y
no debe ser interrumpida bruscamente.
... “el enfermero/a nunca podrá responsabilizarse de la

medicación que no esté indicada por el médico de planta o de
guardia en la hoja de prescripciones”.

NORMATIVA DE LA HOJA DE MEDICACIÓN

Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Objetivo:
Registrar el tratamiento y cuidados de enfermería del paciente

(cuidados, medicación, dieta, ayunas, etc.)
• Criterios:
3 Recogida de datos en un lugar específico.
3 Unificación de criterios.
3 Conocimiento lo más completo posible de los cuidados pres-

tados.
• Método:
3 Cumplimentar los datos solicitados en el margen superior.
3 “Fecha de prescripción”. Anotar el día que empieza el tratamiento.
3 “Medicación“. Anotar:
- Nombre comercial del fármaco.

- Dosis prescrita.
- Vía de administración.
- Frecuencia horaria.
3 “Día/hora“. Anotar hora de aplicación del tratamiento (verti-

calmente) y día del mes en curso (horizontalmente)
3 Cada tratamiento será firmado con las iniciales del nombre

y primer apellido del enfermero que lo administre, en el
casillero correspondiente al día y hora.
3 Cuando se suspenda un tratamiento se pondrán dos barras

-//- en la casilla correspondiente y en las sucesivas.
3 Cuando el tratamiento se prescriba en días alternos, se pon-

drá el barrado en los días que no corresponda y se dejará
en blanco el que corresponda.

3 De igual forma se procederá, cuando el tratamiento se

prescriba en una sola vez, o una vez cada tres, cuatro o los
días que sean.
3 “Fechas”. Anotar el día que empiezan los cuidados.
3 “Dietas”. Anotar el número de la misma y las ampliaciones

o restricciones.
3 “Ayunas”. Anotar la causa de ella (quirófano, Rx, etc.)
3 “Cuidados”. Anotar los propios de:
- Preoperatorios.
- Postoperatorios.
- Antes y después de determinadas pruebas diagnósticas

y complementarias.
- Cambios posturales.
- Curas.
- Fisioterapias.
- Venoclisis.
- Control de constantes.
- Control de diuresis.
- Control de ingesta líquida.

- Cuidados de drenajes, sondas, etc.
En los apartados día/hora, se procederá igual que en la parte

anterior de la hoja. Cuando se suspenda, modifique o alterne un
cuidado, se procederá igual que en la parte anterior.
“Toda ampliación necesaria a estos datos, se anotará en la hoja de

observaciones de enfermería”.
Como ejemplo práctico se muestra la Hoja de Medicación de la

Unidad de Nefrología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de
Málaga (Ver en la página siguiente)


HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Todas y cada una de las observaciones que el personal de enfer-

mería considere oportuno se deberán anotar en cada turno en la Hoja de
Observaciones. Se anotarán las incidencias que concurran, las desvia-
ciones de la situación clínica del paciente y la evolución de los distintos
cuidados que se estén aplicando.
En esta hoja se registrará:
• La aparición de síntomas, cuidados derivados y su seguimiento.
• Aparición de intolerancia medicamentosa o alimenticia.
• La necesidad de presencia del médico de guardia. Anotando la

hora, el motivo y el resultado de la visita.
• Evolución de las curas.
• Valoración de la evolución.
• Proposición de modificación de algún aspecto referente a un de-

terminado cuidado.
• Hora de salida de planta a quirófano o a determinada prueba

diagnóstica.
• Hora de vuelta y una valoración de la situación del paciente en

este momento.
• Las ampliaciones de las Hojas de Gráfica y Tratamiento.
• Ampliaciones y/u observaciones sobre determinadas pruebas

diagnósticas complementarias.
• Si el paciente es trasladado: día, hora y lugar a donde se traslada.
• Si el paciente es dado de alta, se anotará día y hora de ésta.
Como ejemplo práctico se muestra la Hoja de Observaciones de la

Unidad de Nefrología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de
Málaga.
(Ver en la página siguiente)

9.4.2.3. Educación del paciente nefrológico.

Dieta, Higiene y Medicación
No nos podemos olvidar de la función educativa del personal de

enfermería hacia el paciente nefrológico.
• Objetivo:
3 Proporcionar al paciente los conocimientos necesarios para

que pueda alcanzar un mayor nivel de autocuidados y corres-
ponsabilidad en los aspectos relacionados con el tratamiento
de su enfermedad (dieta, higiene, medicación)
• Ejecución:
3 Presentarse al paciente con nombre y apellidos y categoría

profesional.
3 Elaborar la recogida de datos, anotando y evaluando: las ne-

cesidades informativas del paciente, el nivel socio-económico-
cultural y los hábitos nutricionales o higiénicos personales.

3 Evaluar el estado nutricional del paciente según las medidas

antropométricas (peso, talla, pliegue tricipital, circunferencia
media del brazo, y masa muscular) y sus valores analíticos
(proteínas totales, prealbúmina, transferrina, colesterol, trigli-
céridos, hematocrito...)
3 Valorar los conocimientos sobre medicación del paciente.
3 Valorar la posibilidad de modificar sus hábitos alimenticios

según los datos obtenidos.
3 Identificar y solventar ansiedades y dudas.
3 Comprobar si el paciente ha entendido las explicaciones

recibidas.
3 Establecer un programa de sesiones educativas para ense-

ñar al paciente a adquirir hábitos higiénico-dietéticos y me-
dicamentosos adecuados.

enfermería que la ha llevado a cabo, así como las recomen-
daciones que se consideren oportunas.
3 Aprovechar cualquier momento para educar al paciente en

todos los aspectos de su autocuidado en los que detecten
carencias de conocimientos.
3 Es importante que el personal de enfermería se haga

innecesario en el periodo más corto de tiempo posible para
evitar dependencias, intentando que el paciente sea el
protagonista de sus cuidados.
3 Reforzar positivamente el seguimiento adecuado de las

instrucciones, responsabilizando al paciente de su propio
cuidado.
3 Es muy importante ser claro, conciso, utilizando frases

cortas y con un lenguaje coloquial que facilite la compren-
sión de las instrucciones recibidas.
3 A veces es necesario trabajar con las personas que rodean

al paciente.

... sin un trabajo en equipo no sería posible avanzar en ningún

campo de la salud.
A. Dieta
• Para que un programa dietético educativo sea eficaz, debe con-

templar:
3 Objetivos de la dieta en la I.R.T.
3 Aporte proteico y energético.
3 Aporte de agua.
3 Control de Sodio y Potasio.
3 Equilibrio Calcio/Fósforo.
3 Aporte vitamínico.
3 Consejos dietéticos para controlar y/o disminuir los aportes

de agua, sodio, potasio, calcio y fósforo.
3 Limitaciones en cuanto a ciertos alimentos y complicaciones

por una ingesta inadecuada de los mismos.
3 Síntomas precoces y premonitorios de: hiperpotasemia,

edema agudo de pulmón, hipertensión,...
3 Recomendaciones generales, listas de composición de ali-

mentos y menús.
• Habrá que tener en cuenta que los hábitos alimenticios se adquie-

ren desde temprana edad y a veces están fuertemente arraigados
en el paciente e influidos tanto por la cultura, como por el nivel
socioeconómico, como por la zona donde reside el paciente.
• El aspecto psicológico influye decisivamente en el cumplimiento de

la dieta, de ahí que sea de vital importancia que el paciente la asu-
ma como un factor más en el tratamiento de su enfermedad, ya
que el estado nutricional incide en una mayor o menor morbilidad.

B. Higiene
Un programa educativo eficaz relativo a la higiene deberá contemplar:
• Aparato digestivo.
• Aparato cardio-respiratorio.
• Aparato genito-urinario.
• Epidermis.
• Actividad física.
• Hábitos y costumbres.
... ¡sólo una higiene personal diaria le evitará al paciente

posibles infecciones!
C. Medicación
• Planificación de sistemas de información continuada e individua-

lizada centrándose en aspectos concretos:
3 Objetivos del tratamiento farmacológico en la I.R.C.T.
3 Tipos de medicación: a diario, esporádica o en diálisis.
3 Importancia de las dosis prescritas: olvido, interrupción pre-

matura, toma de dosis inferiores o superiores, mal reparto
horario.
3 Signos de alerta: efectos secundarios, toxicidad, interacciones…
3 Recomendaciones: como tomar la medicación, como con-

servar los medicamentos, como reconocer los efectos fa-
vorables y desfavorables.
• Especificar periódicamente y por escrito las dosis y fármacos

prescritos.
• Explicar que el uso indiscriminado de medicamentos puede ser

nocivo.
• Reforzar positivamente el seguimiento adecuado de las instrucciones.

D. Cambio de turno
• Objetivo:
3 Proporcionar al enfermero/a que inicia su turno de trabajo

la información suficiente que le permita continuar con el
cuidado de los pacientes.
• Ejecución:
3 Informar de la evolución e incidencias generales de cada

paciente durante su jornada de trabajo.
3 Comentar y recalcar todos los cambios producidos en el

tratamiento de los pacientes según órdenes médicas, así
como en los planes de atención de enfermería.
3 Informar de los accesos vasculares, sondas, drenajes y la

permeabilidad de los mismos.
3 Informar si el paciente está siendo sometido a una sesión

de depuración extrarrenal (diálisis) y de las características
de la misma.
3 Comunicar las posibles alteraciones del balance hídrico.
3 Comunicar de forma clara las exploraciones y pruebas

complementarias que se han de realizar a cada paciente.
3 Informar del estado emocional del paciente.
3 Informar de las incidencias generales de la unidad de nefrología.
3 Recordar que la comunicación verbal y escrita es básica para

conseguir una correcta coordinación entre los equipos de
enfermería lo que redundará en la calidad de los cuidados
percibidos por el paciente.
3 Recordar que es muy importante proporcionar información,

no sólo sobre el estado físico sino también sobre el emo-
cional del paciente.
3 Es muy importante comentar las incidencias generales de la

unidad, remarcando muy espacialmente aquellas que pue-
dan afectar directa o indirectamente a la seguridad de los
pacientes.

3 Es aconsejable que el/la responsable de la unidad esté

presente durante el cambio de turno puesto que se está
traspasando la responsabilidad sobre los pacientes a la
enfermera/o que se incorpora y en caso de detectarse
anomalías (indisposición, desconocimiento de la unidad, ..)
sería el momento de tomar las medidas oportunas, de-
biendo en este caso, el enfermero/a seguir ocupándose de
los pacientes hasta que se solucione la incidencia y po-
niéndolo en conocimiento del responsable de enfermería de
no hallarse presente en el momento del cambio de turno.
... el personal de enfermería debe proteger con su

actuación, tanto los derechos de los pacientes como los
de los sus compañeros de enfermería.
9.4.2.4. Colaboración en las exploraciones complementarias
Otras de las funciones importantes del personal de enfermería es la

de colaborar en las distintas exploraciones a realizar a los pacientes
renales.
PRUEBAS ANALÍTICAS. DETERMINACIONES EN SANGRE Y ORINA
A. Análisis de sangre
• Descripción:
3 Toma de orina con fines analíticos.
• Objetivo:
3 Determinación de los valores hematológicos (Urea. Creatini-

na. Iones.
3 Gasometría. Hemograma: Proteinograma, etc.)
En resumen, con la urea, la creatinina y el aclaramiento de crea-

tinina se valora la función renal, en términos de filtración glo-
merular; que es una de las funciones primordiales del riñón.

B. Análisis de orina
• Descripción:
3 Toma de orina con fines analíticos.
• Objetivo:
3 Conseguir una muestra de orina en cantidad y calidad su-

ficiente, que permita evaluar la presencia de determinados
metabolitos, así como su posible cuantificación.
• Recursos humanos:
3 Enfermera o Auxiliar de enfermería.
• Recursos materiales:
3 Guantes desechables.
3 Cuña o botella.
3 Recipiente estéril de plástico para recogida de orina.
3 Etiqueta de identificación.
3 Impreso de laboratorio.
• Técnica de ejecución:
3 Comprobar los datos del impreso de laboratorio con los del

paciente.
3 Recoger la micción del paciente, tomando una muestra de

10ml. aproximadamente y comprobarla con la etiqueta iden-
tificativa.
3 Enviar la muestra al laboratorio, previa comprobación de los

datos del paciente.
• Observaciones:
3 Si el paciente está sondado, es necesario recoger la muestra

previo pinzamiento de la sonda y limpieza de la conexión.
3 En caso de tener conectado un urinómetro, se extrae la

muestra con aguja y jeringa a través del dispositivo.

• Registros:
3 Registrar el tipo de analítica cursada, la fecha y el turno.
C. Urocultivo
• Definición:
3 Toma de muestra de orina representativa, para cultivo de la

misma.
• Objetivo:
3 Recogida de una muestra de orina estéril y en cantidad

suficiente para análisis bacteriológico y antibiograma según
proceda.
• Recursos humanos:
3 Enfermera o Auxiliar de enfermería.
• Recursos materiales:
3 Recipiente estéril de plástico.

3 Pinza de Kocher s/p (si precisa)
3 Aguja.
3 Jeringa.
3 Antiséptico.
3 Guantes desechables.
3 Etiqueta identificativa.
3 Impreso de laboratorio.
• Ejecución:
3 Informar al paciente sobre la prueba que se le va a realizar,

solicitando su colaboración.
3 Identificar el frasco estéril con el nombre del paciente, nº

de habitación y fecha.

3 Abrir cuidadosamente el frasco estéril sin tocarlo internamente.
3 Indicar al paciente que orine, desechando la 1ª orina emitida

y recogiendo en el recipiente el resto de orina hasta llenar la
mitad del frasco, aproximadamente unos 10ml de orina.
3 Cerrar con cuidado e inmediatamente el frasco sin tocar el

interior del mismo.
3 Comprobar que el material utilizado queda desechado en los

contenedores dispuestos a tal fin y la habitación donde se
ha realizado la actividad en las debidas condiciones de
orden y seguridad.
3 Remitir la muestra al laboratorio junto con su correspon-

diente petición.
3 Registrar la actividad realizada, la hora y el profesional que

la ha llevado a cabo, así como las recomendaciones que se
consideren oportunas.
3 En el caso de pacientes sondados, la muestra se recogerá

directamente de la sonda vesical, que se deberá pinzar
previamente durante ½ hora. Para ello es necesario lavarse
previamente las manos y colocarse unos guantes desecha-
bles. Tras desinfectar el extremo distal de la sonda con anti-
séptico, se dejará caer el chorro de orina sin rozar el frasco.
3 Si el paciente tiene colocado

urinómetro, tras desinfectar el
“botón” del dispositivo que tie-
ne para la extracción de mues-
tras con antiséptico, extraer la
muestra con aguja y jeringa
estériles. UROCULTIVO

• Observaciones:
3 Si la muestra no se envía inmediatamente al laboratorio,

guardar en el frigorífico (4º C) y nunca más de 8 horas.
3 Las claves en los estudios microbiológicos son: muestra re-

presentativa, cantidad suficiente, no contaminada y trans-
porte rápido.
• Registros:
3 Registrar la muestra cursada, turno y fecha.
D. Orina de 24 horas
• Objetivo:
3 Recoger una muestra de orina durante 24 horas para

valorar el grado de función renal del paciente (aclaramiento
de creatinina, concentración de proteínas e iones, etc.)
• Ejecución:
3 Explicar al paciente como se va a realizar la recogida de

orina, verificando que lo ha comprendido y aclarando las
dudas que pueda tener al respecto.
3 Identificar los recipientes con el nombre del paciente, nº de

cama, fecha de inicio y final de recogida.
3 Dejar el recipiente en la habitación del paciente la noche

anterior al inicio de la recogida.
3 Recoger toda la cantidad de orina emitida en las 24 horas, se

agitará y se depositará una muestra en el frasco preparado a
tal fin, indicando en el mismo el volumen total de orina.
3 Desechar el resto de la orina.
3 Enviar al laboratorio la muestra junto con la petición.


ha llevado a cabo la actividad en las debidas condiciones de
orden y seguridad.

enfermería que la ha llevado a cabo, así como las reco-
mendaciones que se consideren oportunas.
Mediante esta prueba se recoge la orina del paciente durante 24 ho-

ras, desechándose la primera micción del día previsto para la recogida y
tomando a partir de entonces toda la orina durante las 24 horas siguientes.
Es necesario insistir al paciente para que no deseche ninguna micción, ya
que podría hacer variar sensiblemente el resultado de la analítica.
E. Sedimento urinario
• Objetivo:
3 Recoger una muestra de orina para determinar su compo-

sición (hematuria, calciuria, bacteriuria, piuria, etc.…)
• Ejecución:
3 Explicar al paciente como se va a recoger la orina, verifi-

cando que lo ha comprendido y aclarando las posibles dudas
que pueda tener al respecto.
3 Identificar el recipiente con el nombre del paciente, nº de

habitación y fecha de recogida.
3 Enviar al laboratorio la muestra junto con la petición.

ha llevado a cabo la actividad en las debidas condiciones de
orden y seguridad.

daciones que se consideren oportunas.
Tras desechar la primera orina emitida, se recogerá directamente la

orina para el sedimento.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RADIOLÓGICAS, ECOGRÁFICAS E ISOTÓPICAS
• Objetivo. Actuación de Enfermería.
Preparar, valorar y controlar adecuadamente al paciente para la

realización de las pruebas a que se deba someter, poniendo en
marcha los mecanismos necesarios y tomando las medidas
oportunas para que el proceso se lleve a cabo de forma idónea
y siempre con el mínimo riesgo para el paciente.
• Ejecución:
Para la realización de la mayoría de estos exámenes existen pro-

tocolizadas una serie de recomendaciones de preparación por parte
del Servicio que las realiza. Es necesario que las envíen antes al
servicio de nefrología junto con la cita. Además de esto se pueden
enumerar una serie de observaciones y cuidados comunes inde-
pendientemente de las específicas para cada prueba en concreto:
3 Informar al paciente, familiares o acompañantes sobre la

prueba que se le va a realizar, intentando tranquilizarlos y
aclarando las posibles dudas y temores al respecto.
3 Verificar las órdenes médicas.
3 Valorar el estado del paciente previamente a su traslado.
3 Preparar la historia clínica para su envío junto con el paciente.
3 Valorar nuevamente el estado del paciente a su regreso.
3 Certificarse de que toda su documentación está en orden y

ha sido devuelta.
3 Consultar en los registros de enfermería la información per-

tinente sobre el desarrollo e incidencias de la misma.
3 Vigilar las zonas puncionadas durante la realización de las

pruebas ante la posibilidad de pérdidas hemáticas.
3 Controlar T.A y F.C del paciente.

daciones que consideren oportunas.

3 En las exploraciones que necesiten la administración de

contrastes yodados, interrogar al paciente sobre los ante-
cedentes de reacciones alérgicas.
3 En las que requieran o exista posibilidad de punción de un

vaso arterial, comprobar que tenemos el estudio de coagu-
lación del paciente.
3 En la mayoría es recomendable la ayuna, para evitar nau-

seas o vómitos durante la exploración.
A. Arteriografía
• Precauciones:
3 Comprobar que se le ha realizado y estamos en posesión

del estudio de coagulación.
3 Comprobar que el paciente está en ayunas.
3 Verificar que ambas ingles están rasuradas.
3 Descartar la existencia de alergia al contraste yodado.
3 Valorar su estado para el traslado a Radiología vascular.
3 Controlar constantes y anotar en hoja de gráfica.
3 Valorar la administración de sedación ligera (previa consulta

médica)
• Cuidados de enfermería post-arteriografía:
3 Valorar al paciente a su regreso.
3 Control de constantes, frecuente en los primeros momentos

y posteriormente a criterio.
3 Comprobar la eficacia del apósito compresivo aplicado.
3 Vigilar la zona de punción, para controlar indicios de sangrado

y/o hematoma.
3 Comprobar la presencia de pulsos poplíteo y pedio.

3 Vigilar la coloración y temperatura de la extremidad.
3 Insistir en la necesidad de guardar reposo absoluto en cama

al menos durante 12 horas.
3 Vigilar posibles manifestaciones tardías de alergia al contraste.
B. Pielografía anterógrada
• Precauciones:
3 Poseer el estudio de coagulación.

3 Comprobar el ayuno y aseo previos del paciente.
3 Controlar las constantes.
3 Interrogar acerca de alergias al contraste yodado.
3 Valorar al paciente previamente a su traslado a radiología.
• Cuidados de enfermería posteriores:
3 Vigilar la zona de punción para descartar pérdidas hemáticas.

3 Vigilar la diuresis controlando ritmo, cantidad y posible hematuria.
3 Controlar las constantes y anotar en gráfica.
3 Recomendar reposo relativo.
C. Ecografía
Mediante un transductor aplicado sobre la piel, se utiliza para

visualizar el riñón. Debido a lo inocuo de la prueba, ésta no requiere más
que la ayuna previa a su realización. Existen dos tipos:
• Ecografía simple: tamaño, morfología, ecogenicidad, dilataciones de

la vía excretora o existencia de colecciones intra o perirenales.
• Eco-doppler: Flujos renales y resistencia de las arterias intra-

renales.
Dado el carácter inocuo de los estudios ecográficos, no se va a pre-

cisar ninguna precaución ni preparación especial del paciente. La du-
ración aproximada de la prueba es de 20 minutos.

D. Estidios con isótopos
Antes de su realización se deben tener las siguientes precauciones:
• Interrogar acerca de la existencia de antecedentes alérgicos.
• Comprobar que el paciente está en ayunas.
• A continuación de la prueba se deben seguir unas medidas de

aislamiento concretas en la habitación del paciente (24-48 ho-
ras) dadas por el servicio de Medicina Nuclear.
BIOPSIA RENAL (B.R.)
A. Técnica
La técnica consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido

renal mediante la punción con un trocar o aguja de biopsia. Comprende
distintas fases:
• Colocación del paciente
Se colocará al paciente en decúbito prono ligeramente premeditado.

Se le pondrá una almohada dura bajo el abdomen a la altura del
epigastrio y ambos hipocondrios, con la cabeza en posición lateral
apoyada en la cama y los brazos situados rodeando la cabeza.
• Localización del riñón
Se realiza mediante control ecográfico siendo el izquierdo el

riñón más requerido.
• Tipos de aguja
Existen agujas (Vim-Silverman, Tru-cut, etc.) con las que la

muestra se obtiene mediante manipulaciones de quien las ma-
neja y otras más recientes agujas-pistola de movimiento auto-
mático, que gozan de mayor precisión.
• Intervención
Previa desinfección y preparación aséptica de la zona, se inyecta

anestésico local (Mepivacaína HCL). A continuación, en el punto

y a la profundidad elegida, se introduce una aguja de locali-

zación de las del tipo de punción lumbar. Con los movimientos
respiratorios y el seguimiento del ecógrafo, se localiza exacta-
mente el riñón. Seguidamente se retira esta aguja y a través de
una mínima incisión en el punto de punción, se introduce la
aguja de biopsia que, mediante la manipulación adecuada,
obtiene el cilindro renal o muestra. Finalmente, se debe compri-
mir fuertemente sobre la zona abordada y colocar apósito estéril
y vendaje compresivo.
• Muestra
Habitualmente se extraen dos cilindros que, uno inmerso en

suero salino y el otro en hielo, serán enviados lo más rápida-
mente posible al laboratorio para su procesamiento y estudio. La
muestra será adecuada, si en ella podemos estudiar una media
de 10-15 glomérulos.
B. Actuación de enfermería
Preparar, valorar y controlar adecuadamente al paciente, poniendo en

marcha los mecanismos necesarios, tomando las medidas oportunas y
prestando los cuidados adecuados, para que todo el proceso se desarrolle
de forma correcta.
• Antes:
3 Comprobar la identidad del paciente.
3 Verificar que se cursó la orden de encame.
3 Comprobar las prescripciones médicas.
3 Comprobar la posesión del estudio de coagulación y sea normal.
3 Verificar que el paciente está en ayunas.
3 Comprobar que el paciente está informado sobre la prueba

que se le va a hacer.
3 Controlar las constantes (T.A., pulso y temperatura) y ano-

tarlas en la gráfica.
3 Verificar el aseo previo.

3 Valorar el estado del paciente cara al traslado a radiología.
3 Comprobar que el material necesario está preparado.

Material necesario: Caja de instrumental de biopsia.
• Durante:
Habitualmente, la biopsia se realiza en el servicio de radiología,

por lo que el personal de enfermería de nefrología no estará
presente; en caso contrario, su actuación iría dirigida a colaborar
con el médico encargado de la punción en todo aquello que fuera
preciso, ayudar al paciente a colaborar explicándole los pasos
que se van realizando, controlar las constantes (T.A.) y una vez
terminado, hacer hemostasia y colocar apósito compresivo, sin
olvidar enviar las muestras obtenidas, debidamente ubicadas e
identificadas al laboratorio.
• Después:
3 Valorar al enfermo a su regreso.
3 Controlar la T.A. y F.C. cada 15 minutos, durante la primera

hora. Si permanecen estables, se espaciará a criterio pro-
pio.
3 Insistir sobre el reposo absoluto en cama durante 24 horas.
3 Vigilar el apósito para detectar posible sangrado.
3 Controlar las primeras micciones ante la posibilidad de he-

maturia.
3 Recomendar ingesta abundante de líquidos si no hay con-

traindicación.
3 Vigilar y advertir acerca de síntomas como: mareos, dolor

lumbar, sudoración.
3 Aconsejar acerca de evitar sobreesfuerzos durante algunos

días.
3 Advertir sobre hipotensión ortostática tras 24 horas de re-

poso en cama.

9.5. Cuidados de enfermería en el paciente agudo
El fracaso renal agudo (F.R.A) es un grave síndrome clínico, causado

por múltiples etiologías y que se caracteriza por un rápido deterioro de
la función renal cuyo resultado es el acumulo de productos nitrogenados
(urea, creatinina, ácido úrico, etc.) y alteraciones importantes del agua
y los electrolitos en el organismo del paciente. Mientras la I.R.C. es un
proceso lento generalmente de años, el F.R.A. lo es de días o semanas a
lo sumo. Otra característica diferencial con la I.R.C. es que el F.R.A. es
potencialmente recuperable en muchas ocasiones.
Cuando se habla de paciente agudo en Enfermería, puede ser un

paciente con fracaso renal agudo o bien, enfermos crónicos con una
complicación sobreañadida.
El fracaso renal agudo (F.R.A) puede ser debido a diferentes causas:
• Pre-renal. Por alteración de la perfusión renal.
• Renal, Parenquimatoso o Intrínseco. Por alteración de la integri-

dad del parénquima renal. Es la causa más frecuente.
• Post- renal u obstructivo. Por alteración de la permeabilidad de

las vías excretoras.
El resto de casos sería debido a una agudización de una insuficiencia

renal crónica (I.R.C).
9.5.2. Protocolo de una unidad de agudos de nefrología
El objetivo esencial de una unidad de agudos es atender pacientes

que por su situación clínica precisen de cuidados especiales y vigilancia
estrecha así como suministrar el tratamiento dialítico a enfermos agudos
o enfermos crónicos con problemas agudos.
La Unidad de Agudos puede prestar asistencia en muchos casos:
• Enfermos ingresados
3 De vigilancia intensiva.
3 Enfermos normales por no disponer de cama en planta.

• Diálisis
3 De enfermos agudos o crónicos con problemas agudos. Es-

tas diálisis podrán ser Hemodiálisis o Diálisis Peritoneales.
3 De enfermos crónicos.
- Diálisis Peritoneal intermitente como paso previo a HD

ó DPAC.
- Hemodiálisis de enfermos crónicos de otras Unidades

por problemas no médicos (falta de máquinas, necesi-
dades personales, etc.)
3 Técnicas especiales.
- Colocación de catéteres peritoneales, subclavia, así co-

mo su manipulación o retirada.
- Plasmaféresis.
- Hemoperfusión. Hemofiltración.
- Pericardiocentesis. Toracocentesis.
- Embolectomías y desobstrucciones de FAV ó shunt ex-

ternos trombosados.
- Preparación de biopsia renal.
3 Varios.
- Cuidados postoperatorios de fístulas arteriovenosas.
- Protocolos de Peritonitis en enfermos de DPAC y cont-

roles posteriores.
- Atención a enfermos ambulatorios: control de función

renal, retirada de puntos quirúrgicos o curas quirúrgicas.
Se puede dar la circunstancia de pacientes normales que ingresen

en la unidad de agudos debido a la falta de camas en planta. Posterior-
mente podrán ser trasladados a planta en cuanto se disponga de cama.
Tendrán el control y seguimiento habitual de un paciente en planta: hoja
de tratamiento, hoja de observaciones y gráfica Standard.

En el caso de pacientes agudos o de vigilancia intensiva precisarían

de una vigilancia estrecha y cuidados extremos, utilizándose gráficas de
Vigilancia Intensiva donde se recogerá toda la información completa de
la evolución del paciente. El personal de enfermería responsable de cada
turno deberá firmarla en cada turno.
9.5.2.1. Medidas generales
• Limpieza y aseo diario del paciente. Se realizará en la misma ca-

ma en el caso de que no puedan levantarse, proporcionando una
especial atención a los orificios (ojos, fosas nasales, boca y re-
gión genital)
• Cambiar la ropa de cama y el pijama todos los días.
• Realizar una movilización activa (en cama, sentados, paseos) o

pasiva de los pacientes mediante cambios posturales periódicos.
• Fisioterapia respiratoria: es muy importante hacer que respiren

profundo, tosan y expectoren. Sobre todo en pacientes posto-
perados o con patología pulmonar.
• Monitorización de constantes vitales: tensión arterial, pulso, tempe-

ratura, frecuencia respiratoria y presión venosa si la hubiera.
9.5.2.2. Balance hidroelectrolítico
Pesar diariamente al paciente siempre que sea posible; con esto se

realizará un balance adecuado. Se deben anotar en la gráfica todos los
aportes y pérdidas anotando el tipo y volumen:
• Orales.
• Parenterales.
• Pérdidas.
• Vómitos o aspirado gástrico.
• Deposiciones.
• Orina.
• Drenajes.
• Sudor.

9.5.2.3. Medicación
Se debe reseñar en la gráfica correspondiente, toda la medicación

dispensada al enfermo, indicando dosis y horario de administración.
9.5.2.4. Cuidados especiales
• Vías venosas. Inspección diaria de las vías para descartar la pre-

sencia de flebitis. Es necesario cambiar todos los días el apósito
aplicando previamente solución yodada.
• Heridas quirúrgicas. Salvo contraindicación, toda herida quirúr-

gica debe limpiarse a diario con suero salino y solución yodada.
Ante la presencia de exudado se debe tomar una muestra para
cultivo. Igual proceder con los drenajes y colostomías, cambian-
do a diario la bolsa.
• Sonda vesical. Restringir su uso al mínimo. Lavado diario y

cuidadoso del área genital para prevenir infecciones urinarias.
Cambiar a diario la bolsa de orina utilizando técnica aséptica.
Cambiar semanalmente la sonda vesical.
• Sonda naso gástrica. Se debe mantener pinzada cuando no sea

necesario su uso. Cuando se administre la alimentación por la
sonda es necesario mantener al enfermo ligeramente incorpo-
rado (cama a 45 grados) para evitar aspiración bronquial. La
sonda se deberá cambiar cada 15 días.
• Oxigenoterapia. Cuando el paciente necesite oxígeno, se utilizará

la mascarilla y el flujo (litros/min.) adecuado y humidificado.
• Pacientes en coma. Se debe vigilar el nivel de conciencia y el

estado de las pupilas. Es necesario mantener los ojos cerrados y
cubiertos con gasas estériles y suero fisiológico. Aspirar secre-
ciones siempre que el enfermo precise. Realizar movilizaciones
periódicas para evitar escaras de decúbito.
9.5.2.5. Extracciones analíticas
Se intentará coincidir con las sesiones de diálisis. De este modo se

evitarán punciones venosas repetidas que puedan deteriorar sus venas.

9.5.3. Diálisis de enfermos en la unidad de agudos
Una buena planificación y organización de los trabajos a realizar

repercutirá en el buen funcionamiento de la unidad de agudos, de ahí
que será necesario programar tanto los días de diálisis como los turnos
de las mismas mediante un organigrama.
• Cualquier enfermo ingresado y trasladado a la unidad para

diálisis, tendrá que ir acompañado siempre de sus gráficas, ho-
jas de tratamiento y evolución clínica. De este modo, se podrá
comprobar el tratamiento indicado por el médico tratante, así
como se podrán anotar en su gráfica y hoja de observación o
curso clínico las incidencias habidas durante el tiempo que el en-
fermo permanece en la unidad.
• Para los pacientes que acudan ambulatoriamente a la unidad para

diálisis, la pauta del tratamiento será indicada por el médico res-
ponsable de la Unidad de Agudos o en caso de urgencia por el
médico de guardia.
Es necesario tener en cuenta las complicaciones vistas anteriormente

en el paciente renal en situación grave sometido a diálisis. Según la
complicación del paciente habría que considerar distintos aspectos.
9.5.3.1. Utilización del dializador sin heparina
Los pacientes hemorrágicos o recién intervenidos necesitan adoptar

un protocolo de diálisis con heparinización mínima.
• Preparación del dializador
3 Usar rama arterial sin atrapaburbujas acortadas.
3 Se debe colocar el dializador en posición vertical con la

entrada arterial en la parte inferior.
3 El cebado del dializador y de las líneas se realiza por gravedad

con 1.000c.c. de suero salino fisiológico junto con 60mgr. de
heparina/500c.c. Se debe evitar que quede aire en el
dializador y se deberá llenar por completo el atrapa venoso.
3 A continuación y durante 30 a 60´, se mantendrá el dializa-

dor y líneas con el salino heparinizado.

3 Y previamente a la conexión del paciente, lavaremos con

salino fisiológico 500c.c. por gravedad y 500c.c. con bomba.
• Durante la diálisis
3 Se conecta al paciente pero siempre evitando que entre aire

en el sistema.
3 Se utiliza 10mgrs. de heparina sódica de entrada.
3 Se mantendrán flujos de sangre > 250 ml/min. y presiones

venosas bajas.
3 El dializador se posicionará con la entrada arterial abajo.
3 La cámara venosa tendrá que estar llena para evitar el

contacto de la sangre con el aire.
3 Se debe poner 100c.c. de suero fisiológico por hora para

limpiar el dializador, ajustando la ultrafiltración teniendo en
cuenta esta administración extra de suero.
3 Cuando la presión venosa es > 100 mmHg, se sumistra

5mgr/hora de heparina.
9.5.3.2. Consideraciones generales
En caso de arritmias es muy importante el control de los electrolitos.

De ahí la importancia de modificar los líquidos de diálisis en función de las
necesidades del paciente añadiendo potasio o calcio según interese.
La hipotensión es una de las complicaciones más importantes de la

hemodiálisis en estos pacientes y la causa más importante de stress del
personal que atiende al paciente. Cuando hay una hipotensión se
produce una vasoconstricción, un aumento de la frecuencia cardiaca y de
la contractilidad miocárdica, de ahí la importancia de actuar con rapidez.
La diálisis de los pacientes agudos debe estar individualizada

cuando existan posibilidades de elegir una u otra opción. No existe un
perfil de diálisis estándar sino que cada paciente requerirá una opción
diferente. Según las circunstancias, los flujos utilizados deberán ser ba-
jos (complicaciones cardíacas) o altos (para evitar coagulaciones en he-
morragias digestivas)

9.5.4. Hemodiálisis de urgencias
Las hemodiálisis de urgencias suelen llevarse a cabo ante las si-

guientes circunstancias:
• Fracaso renal agudo (F.R.A.) ó Insuficiencia renal crónica (I.R.C.)

no identificado previamente y que se presenta con cifras alar-
mantes de creatinina, potasio, acidosis, etc.
• Hiperpotasemia.
• Hipervolemia.
Ante un F.R.A ó I.R.C se debe implantar un acceso vascular idóneo

para la diálisis en vena femoral, subclavia o yugular. Se debe utilizar una
diálisis moderada, corta en tiempo, baja en flujo y con un dializador de baja
permeabilidad; de este modo se consigue evitar otras complicaciones.
La hiperpotasemia y la hipervolemia suelen aparecer en casos de

I.R.C. Terminal. La hiperpotasemia grave lleva casi a la parálisis muscular
(bradicardia, parada cardiaca en casos severos) y la hipervolemia al ede-
ma agudo de pulmón. En estos casos, una diálisis inmediata constituye el
único tratamiento eficaz reversible.
9.5.5. La diálisis en la UCI
La Necrosis Tubular Aguda constituye la causa más frecuente de

Fracaso Renal en los pacientes ingresados en cuidados intensivos. Ante
estos casos, es necesario recurrir a un tratamiento sustitutivo de la función
depurativa del riñón. Existen varias opciones, siendo las más comunes:
• Hemofiltración
Es el tratamiento más frecuente y mejor tolerado por este tipo de

pacientes. Es una técnica de 24 horas sobre 24 que permite una
situación estable y continuada sin cambios hemodinámicos bruscos.
• Hemodiálisis
Conlleva manejar el paciente durante 4 horas solamente y es en

estas horas cuando se debe normalizar al paciente, lo que va a
conllevar una peor tolerancia, sobre todo a la ultrafiltración.

IDEAS CLAVES
• La O.M.S definió la Salud como un “completo estado de bienes-

tar bio-psico-social y no sólo la ausencia de enfermedad “.
• El personal de enfermería está obligado a desarrollar funciones

para promocionar y proteger la salud, cuidar al enfermo y ayu-
dar a su más pronta rehabilitación. Valorando al paciente desde
los distintos aspectos: biológico, psíquico y social.
• El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.), es una forma sis-

temática y ordenada de determinar los problemas de un indivi-
duo, formulando planes para resolverlos, llevando a cabo esos
planes y evaluando su eficacia.
• Las etapas que engloban dicho proceso son: Valoración. Diag-

nóstico. Planificación. Ejecución. Evaluación.
• Durante la Valoración se lleva a cabo la recolección y ordenación

de datos.
• El Diagnóstico médico y el de enfermería suelen ser distintos.
• La Planificación pasa por establecer unas prioridades, identificar

objetivos y planificar cuidados de enfermería.
• Siempre se debe tener en cuenta la protección de la confiden-

cialidad en el manejo de los datos y la intimidad del paciente.
• Es muy importante realizar una valoración individualizada de en-

fermería de cada paciente.
• La valoración enfermera es la piedra angular del trabajo del

personal de enfermería.
• Todo paciente con patología renal y en tratamiento sustitutivo

mediante diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) precisa una
serie de cuidados dispensados por el personal de enfermería.
• La actuación del personal de enfermería en nefrología requiere lle-

var un orden cronológico, desde la misma llegada del paciente.

• Es muy importante que el personal de enfermería sea claro,

conciso, utilizando frases cortas y con un lenguaje coloquial a la
hora de dirigirse al paciente, lo cual facilitará la comprensión de
las instrucciones recibidas.
• Será criterio del enfermero/a la toma y vigilancia más frecuente

de las constantes vitales, siempre que lo considere oportuno por
la situación clínica del paciente.
• La comunicación verbal y escrita es básica para conseguir una

correcta coordinación entre los equipos de enfermería.
• La higiene personal es uno de los recursos principales para la

prevención de infecciones durante las sesiones de diálisis.
• La dieta es un recurso extraordinariamente importante para la

correcta evolución clínica del paciente nefrológico.
• Siempre se debe informar al paciente nefrológico y a sus famili-

ares sobre la prohibición de tomar alimentos no suministrados
por el Hospital y la prohibición de fumar.
• En una unidad de agudos de nefrología se deben realizar las

extracciones analíticas coincidiendo con la sesiones de diálisis.
• La hipotensión es una de las complicaciones más importantes de

la hemodiálisis en los pacientes agudos.
• La hemofiltración es el tratamiento más frecuente y mejor

tolerado por los pacientes en fracaso renal en las unidades de
cuidados intensivos.

1) ¿Cuál de las siguientes respuestas representa la primera fase del

proceso de atención de enfermería?
a) Diagnóstico.
b) Planificación.
c) Valoración.
2) Entre las técnicas de recogida de información que el personal de

enfermería debe realizar, no se encuentra una de las siguientes:
a) Observación.
b) Exámen físico.
c) Ejecución.
3) Con respecto a la realización de un urocultivo, una de las si-

guientes respuestas es falsa:
a) Es necesario identificar el frasco estéril con el nombre del

paciente, nº de habitación y fecha.
b) Hay que informar al paciente sobre la prueba que se le va
a realizar, solicitando su colaboración.
c) No se debe desechar la primera orina emitida, recogiendo
en el recipiente la orina necesaria hasta llenar la mitad del
frasco.
4) ¿Cuál de las siguientes posibles complicaciones de la diálisis es

la más importante por el peligro que conlleva al paciente?
a) Osteoarticulares.
b) Cardiovasculares.
c) Infecciosas.
5) ¿Ante qué situaciones es necesario realizar una hemodiálisis de

urgencia?
a) Hiperpotasemia.
b) Hipervolemia.

6) ¿Cuál de los métodos diálisis siguientes, es el más utilizado en

una unidad de cuidados intensivos (UCI)?
a) Hemodiálisis.
b) Hemofiltración.
c) Diálisis peritoneal.
7) En los pacientes agudos sometidos a diálisis, ¿cuál de las si-

guientes respuestas es la correcta?:
a) Las diálisis de pacientes cardíacos se deben realizar con

flujos altos.
b) Las diálisis de pacientes agudos con hemorragias digestivas
se realizarán con flujos bajos.
c) A y b son falsas.
8) ¿Cuál de las siguientes respuestas define el concepto de diag-

nóstico de enfermería?
a) Es un enunciado de los problemas reales o potenciales del

paciente, que requieren de la intervención de enfermería.
b) Es la determinación de la estrategia que se va a seguir.
c) Es la fase que sirve para comprobar si se consiguieron los
objetivos buscados.
9) Una de las siguientes respuestas es falsa:
a) El fracaso renal agudo y la insuficiencia renal terminal son

procesos clínicos irreversibles.
b) La causa más frecuente de fracaso renal agudo es debida a
la alteración de la integridad del parénquima renal.
c) Todos los pacientes de una unidad de agudos de nefrologías
precisan limpieza y aseo diario.
10) Entre los cuidados especiales que debe dispensar el personal de

enfermería a un paciente nefrológico, no se encuentra una de los
siguientes:
a) En caso de necesitar una sonda naso-gástrica se debe

cambiar cada 15 días.
b) En caso de utilizar sonda vesical, se cambiará a diario.
c) Toda herida quirúrgica debe limpiarse a diario con suero sa-
lino y solución yodada.

ERRNVPHGLFRVRUJ

CURSO:
TCAE EN HEMODIÁLISIS
GUÍA DE SOLUCIONES
Soluciones Ed. 2.1
II TCAE en Hemodiálisis
Ed. 2.1 Soluciones
Solución a las pruebas de Autoevaluación
TEMA 1 TEMA 4 TEMA 7
1. c 1. a 1. c
2. a 2. b 2. c
3. c 3. c 3. b
4. b 4. c 4. c
5. b 5. c 5. b
6. a 6. b 6. a
7. c 7. c 7. b
8. c 8. c 8. b
9. b 9. c 9. b
10. c 10. c 10. c
1. a 1. c 1. a
2. c 2. c 2. c
3. b 3. c 3. b
4. a 4. b 4. a
5. a 5. b 5. c
6. a 6. c 6. c
7. b 7. c 7. a
8. a 8. a 8. a
9. c 9. b 9. c
10. c 10. c 10. b
1. b 1. b 1. c
2. b 2. b 2. c
3. c 3. c 3. c
4. c 4. b 4. b
5. c 5. b 5. c
6. c 6. c 6. b
7. b 7. c 7. c
8. b 8. a 8. a
9. b 9. b 9. a
10. c 10. c 10. b
TCAE en Hemodiálisis III

Soluciones Ed. 2.1
IV TCAE en Hemodiálisis

TCAE

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Tcae en hemodiálisis

PUBLICACIONES VÉRTICE S.L.

Y ha sido elaborado por:

No está permitida la reproducción total o parcial del presente manual

Impreso en España – Printed in Spain

TEMA 1. ASPECTOS GENERALES

2.1. Conceptos y bases físico-químicas de la diálisis . . . . . .59

Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

3.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

TCAE en Hemodiálisis III

3.8.4. Protocolo de actuación de enfermería ante

TEMA 4. DIÁLISIS PERITONEAL

4.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

4.4.2. Diálisis peritoneal continua ambulatoria

4.11.3. Protocolo de implantación del catéter

TEMA 5. TÉCNICAS ALTERNATIVAS A LA

5.1. Hemofiltración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

5.2. Hemodiafiltración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

TEMA 6. ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

6.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233

TCAE en Hemodiálisis VII

6.4.2. Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269

TEMA 7. LA HEPARINIZACIÓN EN HEMODIÁLISIS

7.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273

VIII TCAE en Hemodiálisis

7.7. Clases de heparinización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279

Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283

TEMA 8. IMPORTANCIA DE LA DIETA EN EL

8.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

Ideas claves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318

TEMA 9. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

9.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

La insuficiencia renal es aquella situación en la que se produce un

Al perder la función depuradora y reguladora, se origina una

La perdida de la función endocrino-metabólica (producción de

Lo ideal es sustituir la totalidad de las funciones, aunque

En los últimos 30 años se ha producido un gran avance en las técnicas

Para realizar la sustitución de las funciones se disponen de varios

Cuando un paciente es subsidiario de

El personal de enfermería tiene un

• Montaje, preparación y utilización de los monitores de

• Control del buen funcionamiento del monitor durante la sesión.

• Control de las constantes del

• Educación sanitaria respecto al

• Explicación de la técnica, de sus

• Formación técnica para que el paciente

• Educación sanitaria respecto al

• Preparación de los potenciales receptores.

• Extracción de muestras de sangre para la realización de los

• Administración de inmunosupresión pre-trasplante.

• Monitorización post-trasplante de las constantes vitales y de la

Como se ha indicado, además de conocer perfectamente estas

La búsqueda de los métodos mas adecuados para intentar alcanzar

El presente manual pretende formar al personal de enfermería en

...La educación sanitaria juega un papel primordial

1.2. Anatomía y fisiología renal

1.2.1. Aparato urinario

1.2.1.1. Riñón, estructura y vascularización

El riñón es un órgano par de 12 a 13 cm. de longitud y unos 6 cm.

• Área Cortical o externa.

El riñón derecho está normalmente algo más bajo que el izquierdo.

Los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios penetran en

La sangre llega al riñón a través de la arteria renal que se ramifica