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CÁNCER DEL RECTO

PLANTEAMIENTOS DIAGNÓSTICOS, DE TRATAMIENTO Y DE


SEGUIMIENTO.

SERVICIO DE COLOPROCTOLOGÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO QUIRÚRGICO


“COMANDANTE MANUEL FAJARDO’”

CIUDAD DE LA HABANA,12 DE DICIEMBRE DEL 2002

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INTRODUCCIÓN

(Ver cáncer de colon) En base a lo citado en cáncer de colon, podemos


reafirmar que el cáncer del recto tiene sus particularidades en el manejo
diagnostico, terapéutico y de seguimiento al comparársele con el cáncer de
colon y del canal anal y ano.

Por su anatomía y por su localización tiene mayor accesibilidad para métodos


diagnósticos, pero también el complejo muscular esfinteriano que lo rodea en
su parte distal pone a prueba estos exámenes y a los medios terapéuticos que
en muchos casos siendo bien manejados influyen en la decisión radical o no de
la intervención quirúrgica y frente a la posibilidad futura o la intención
terapéutica de curabilidad.

A principios del siglo pasado Ernest Miles describió su técnica para el


tratamiento del cáncer de recto, llegándose a creer que este era el tratamiento
adecuado para todos los tumores del recto y se utilizó inclusive para algunos
canceres sigmoideos de situación baja.

Hace unos 50 años los cirujanos comenzaron a poner en tela de juicio la


necesidad de extirpar tal cantidad de tejido rectal de las porciones inferior y
media distal en los pacientes con cáncer de recto alto.

En la actualidad y tratando de concretar lo antedicho el manejo del cáncer del


recto tanto diagnóstico como terapéutico sigue siendo complejo a pesar de las
nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas y creemos que debemos añadir a
ello el mejor conocimiento de su anatomía y fisiología que ha hecho
nuevamente cambiar criterios en cuanto a esto:

Cuando hablamos de anatomía rectal no nos ocupamos de un tubo recto y


rígido y el margen ano perineal desde el que medimos nuestra distancia es una
referencia mal definida muchas veces.

La línea ano rectal está a unos 2 cms de la línea ano perineal.

La unión anorrectal quirúrgica: Puede notarse hacia la pared posterior con el


dedo índice cuando el lago puborrectal debido a su tono de reposo elevado,
produce la importante angulación hacia delante aproximadamente a unos 4
cms. del margen anoperineal.

Los receptores de tensión localizados en el complejo muscular esfinteriano (en


el músculo puborrectal del elevador del ano) son esenciales para el
mantenimiento del control normal y para la relajación necesaria que permita la
defecación.

Hay receptores sensoriales somáticos diseminados en la piel y mucosa del


canal anal hasta un nivel de unos 1.5 cms por encima de la línea dentada.

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Estos receptores pueden reconocer la diferencia entre contenido gaseoso,
líquido o heces formadas.

La unión rectosigmoidea se sitúa generalmente a unos 16 cms. de la línea ano


perineal.

Se ha convenido que el recto puede dividirse en tres tercios de unos 4 cms.


cada uno de longitud.

Hay una tendencia actual de la escuela francesa que está siendo aceptada por
los demás de dividir al recto en dos sectores principales: Recto superior y recto
inferior.

El límite entre los dos se sitúa a la altura de la válvula rectal media derecha y
coincide aproximadamente con el alcance del dedo índice al hacer un tacto
rectal profundo, con el borde superior de la próstata con el fondo de saco
vaginal posterior y con el fondo de saco rectogenital en la cara anterior del
recto.

Incidencia y Mortalidad:

Anatomía:

Recto alto: Recto peritonizado localizado desde la unión rectosigmoidea, a


nivel de la tercera vértebra lumbar hasta la entrada a la pelvis menor a nivel de
la reflexión peritoneal, formando su cara anterior una de las paredes del fondo
de saco de Douglas.

Recto bajo: Recto no peritonizado, como su nombre lo indica por debajo de la


reflexión peritoneal, hasta el anillo ano rectal del piso de la pelvis.

Divisiones anatómicas del recto:

1. Recto alto
2. Recto bajo
Ganglios regionales
Segmento: Ganglios regionales:

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Recto alto (rectosigmoide) Perirrectales, cólica izquierda,
sigmoidea, Mesentérica sigmoidea,
mesentérica inferior, rectal superior,
rectal media.
Recto bajo Perirrectal, mesentérica sigmoidea
mesentérica inferior, sacra lateral,
presacra, ilíaca interna, promontorio
sacro (Gerota), Rectal superior, rectal
media, rectal inferior.

Estadiamiento: Ver cáncer de colon.

Clasificación Histológica: Ver cáncer de colon.

Grupos de Estadiamiento:

(T.N.M.) U.I.C.C.

Tumor primario (T)

Tx.- No pueden reunirse los requisitos mínimos para establecerse el tumor


primario.

T o.- No hay evidencia de tumor primario.

T is.- Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia. Incluye


células cancerosas confinadas dentro de la membrana glandular basal
(intraepitelial) o lámina propia (intramucosal) sin extensión a través de la
muscularis mucosae a la submucosa.

T 1.- El tumor invade la submucosa.

T 2.- El tumor invade la muscularis propia.

T 3.- El tumor invade a través de la muscularis propia la subserosa o el


perirrecto no peritonizado a los tejidos perirrectales.

T 4.- El tumor perfora el peritoneo visceral, o directamente invade otros


órganos o estructuras.. La invasión directa de otros órganos o estructuras
incluye invasión de otros segmentos del colorrecto vía la serosa (por
ejemplo: invasión de otros sitios en el intestino por un adenocarcinoma del
sigmoide)

Ganglios linfáticos regionales (N)

N x.- No pueden reunirse los requisitos mínimos para establecer los


ganglios regionales.

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N o.- No hay metástasis ganglionar linfática regional.

N 1.- Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos perirrectales.

N 2.- Metástasis de 4 ó más ganglios linfáticos perirrectales.

N 3.- Metástasis de cualquier ganglio linfático a lo largo de un nombrado


tronco vascular y/o metástasis a ganglio(s) apical(es) (cuando sea señalado
por el cirujano).

Metástasis distante (M)

M x.- No pueden reunirse los requisitos mínimos para establecer la


presencia de metástasis distante.

M o.- No hay metástasis distante.

M 1.- Metástasis distante.

Etapas (AJCC)

Categoría T Categoría N Categoría M


Carcinoma oculto Tx No Mo
0 T is No Mo
I T 1, 2 No Mo
II T 3,4 No Mo
III Cualquier T N 1, 2, 3 Mo
IV Cualquier T Cualquier N M1

Clasificación de Dukes. (Ver cáncer de colon).

Clasificación de Dukes modificada por Astler y Coller (MAC) (Ver cáncer de


colon).

Correlación entre los estadiamientos: (Ver cáncer de colon).

Otros estadiamientos:

Clasificación ultrasonográfica: (Ultrasonido intrarrectal).


(La pared es separada ultrasonográficamente en 5 capas, la clasificación se
forma a partir de este detalle).

1. U T1.- Tumor que invade mucosa y submucosa.


2. U T2.- Tumor que penetra a la submucosa pero no en la muscular
propia.
3. U T3.- Tumor que se extiende hacia la grasa perirrectal.

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4. U T4.- Tumor que se extiende a los órganos vecinos.

El índice de correlación en esta clasificación se ha estimado en un 95%.

Para tumores avanzados y que salen de la pared del órgano se ha ideado una
clasificación al igual que la anterior mediante TAC (Noeni y Coworker).

Etapa I.- Masa intraluminal sin engrosamiento de la pared rectal.

Etapa II.- Engrosamiento de la pared rectal (> 0.5 cm) sin invasión de tejido
perirrectal.

Etapa III.- a.- Invasión del tejido perirrectal sin invadir la pared pélvica lateral.

Etapa III.- b.- Extensión a la pared pélvica lateral.

Etapa IV.- Tumor pélvico con metástasis distante.

El índice de la correlación está determinado en un 90 %.

Sistemática Diagnóstica:

A. Anamnesis: Factores de riesgo para el cáncer de recto (ver introducción


de cáncer del colon) tratamiento previo con radiaciones ionizantes por
cáncer ginecológico, amebiasis persistentes o rebelde del recto,
derivaciones urinarias a recto.

Síntomas: Cambios en el hábito intestinal, sangrado rectal, pujos y


tenesmo, dolor rectal, acintamiento de las heces fecales, expulsión de
flemas por el ano.

Cuadro Clínico:

1.- Período de comienzo:

a).- Estreñimiento : Síntoma casi constante en el período inicial de la afección


a veces el único durante meses, antes que sobrevenga la expulsión de sangre
roja por el ano y con menor frecuencia la de moco, ulteriormente aparece
seudodiarrea. Algunos autores opinan que si la neoplasia está ubicada en la
ampolla rectal el estreñimiento solo aparece cuando el cáncer adquirió un
volumen considerable produciendo dificultades en el tránsito de las heces.

La clínica demuestra que estos conceptos son completamente erróneos. Con


frecuencia se observan enfermos con estreñimiento pertinaz portadores de
cáncer de la ampolla rectal, de tan pequeño volumen, que casi no sobresale en
la luz intestinal, en estos casos el estreñimiento es debido a un espasmo
defensivo supralesional o a una paresia de la misma ampolla y nada tiene que
ver con las dimensiones de la neoplasia.

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b).- Expulsión de sangre por el ano: Síntoma precoz y muy frecuente, pero
casi siempre discreto.

Se trata de gotitas de sangre roja que se expulsan con las heces, a veces
antes o después de ellas, y con menor frecuencia independientemente de la
defecación. La sangre se origina por el roce de las materias fecales sobre la
superficie de la neoplasia incipiente o por las contracciones de la ampolla
rectal. En raros casos se observan abundantes pérdidas de sangre roja hasta
250 ml como, primer síntoma de cáncer rectal, estas hemorragias copiosas
suelen depender de la congestión de la mucosa que rodea al tumor y menos a
menudo de la ulceración de este último.
No hay que esperar a que el enfermo expulse sangre por el ano para pensar en
el cáncer de recto.

c).- Crisis seudooclusivas. El cáncer del rectosigmoide, casi siempre anular


desde su comienzo puede manifestarse por un síndrome intermitente y
pasajero de obstrucción parcial de intestino, no depende del obstáculo
mecánico, sino de un espasmo supralesional concomitante.

d).-Tenesmo anorrectal. No depende del volumen del tumor sino de la proctitis


concomitante , que no sobreviene en todos los casos.

e).- Trastornos del estado general: Faltan casi siempre en este periodo en
algunos casos acompañan al estreñimiento y expulsión de sangre roja, por
el ano y a veces de moco, la perdida de peso corporal casi inapreciable y
palidez cutáneo mucosa discreta.

2-Periodo de Estado:

Exageración de los síntomas del periodo inicial y:

a) Tenesmo anorrectal: Cuando la neoplasia es bastante voluminosa


expulsándose en las defecaciones mucosidades sanguinolentas, o
sanguinopurulentas.
b) Falsa diarrea: Los enfermos como presentan incesantes ganas de
defecar creen tener diarreas cuando en realidad sufren de estreñimiento
pertinaz con crisis de falsa diarrea. Las deposiciones son escasas y
frecuentes pastosas o liquidas y la mayoría de las veces están
constituidas por la mezcla de escíbalos con gran cantidad de agua,
serosidad, sangre y pus.
c) Dolor: Síntoma tardío del periodo de estado, al principio refieren
sensación de plenitud, de peso o de malestar en la parte distal del
intestino, se dan cuenta que tienen recto, mas adelante aparecen
dolores lumbares o sacros, con irradiaciones a los muslos y a las
piernas, a causa de las adherencias contraídas por la neoplasia, de
invasiones ganglionares, etc, en etapa mas avanzada los dolores son
muy intensos solo aliviados por morfina o sus sucedáneos. Pueden ser

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del tipo del cólico intestinal producido por crisis de obstrucción
incompleta.
d) Trastornos del estado general: No está indefectiblemente alterado en
el periodo de estado, el apetito y el peso no suelen estar modificados e
incluso hay individuos que engordan.

3).-Período final:

Defecación muy penosa, en formas estenosantes las heces están deformadas


y acintadas y su evacuación requiere violentos esfuerzos por parte del
enfermo.
Obstrucción intestinal crónica incompleta es frecuente.
Complicaciones infecciosas locales: Abscesos perirrectales, linfangitis
supuradas .
Los órganos vecinos son invadidos por el proceso neoformativo, puede estar
invadido el sacro.
Hemorragias incoercibles por el ano.
Perforación libre en peritoneo ( neoplasia de rectosigmoide).
Incontinencia a heces y gases.
Edemas en miembros inferiores y ascitis.
Metástasis lejanas del recto son poco frecuentes el 70 % afecta el hígado,
aunque pueden ser peritoneales o pulmonares.
B. Examen Físico:
Condiciones del paciente (Índice de Karnosfski) - Ver cáncer de Colon-
Examen minucioso para detectar presencia de metástasis locorregionales o a
distancia.
Tacto rectal; Debe incluir examen del tejido perirrectal y fosas isquiorrectales.
Fundamental en tumores de recto bajo. El tacto rectal es obligado y en el
deben precisarse localización tumoral, distancia del tumor con respecto al
borde anal, a la línea ano rectal quirúrgica, tamaño, movilidad, extensión y
características morfológicas del tumor (ulcerado, mamelonante , infiltrante)
Tacto Vaginal: De vital importancia en la mujer con tumores de la cara anterior
del recto para precisar la existencia de toma del tabique recto vaginal.
Regiones inguinales: Para determinar posibles adenopatías metastásicas.

C. Exámenes complementarios:

Estudios de laboratorio clínico:

Hemoquímica: Hemograma , Eritrosedimentación, Coagulograma, Estudios de


la función hepática y renal, proteínas totales y fraccionadas.

Orina: Si positivo de hematíes sospecha de toma vesical o uretra prostática.

CEA Preoperatorio.

Imágenes:

Rx de Tórax: Ver cáncer de Colon


RX de Colon por un enema(con doble contraste o no)Ver cáncer de Colon

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US de Abdomen: Ver cáncer de Colon
US endoscópico transanal: (endosonografía)
TAC de pelvis e hígado
RMN

Otros estudios:
Gammagrafía de hígado, hueso y cerebro

Estudio endoscópicos:

Rectosigmoidoscopia: Preferiblemente con rectosigmoidoscopio rígido.


Colonoscopia: Ver cáncer de colon.
Citoscopia: Ante todo tumor de recto alto y unión rectosigmoidea.
Marcadores tumorales
CEA
CA 19.9
Inmunogammagrafía.

Pronóstico:
El pronóstico de cáncer está claramente relacionado con el grado de
penetración del tumor a través de la pared y la presencia o no de invasión
ganglionar. También aquí por la imposibilidad de hacer resecciones
quirúrgicas radiales ampliadas por la disposición de la pelvis la cirugía se ve
limitada y en los casos mas avanzados se ensombrece el pronóstico.( Ver
cáncer de colon)
Complicaciones:( Ver periodo final en cuadro clínico .)

Tratamiento: (Ver introducción en cáncer de colon.)

En el cáncer de recto se utilizan actualmente las tres modalidades (Tratamiento


complejo).

o Cirugía
o Radiación
o Citostáticos.

Manteniendo su rol protagónico la cirugía


También el tratamiento neoadyuvante: Cuando se realiza como primer
tratamiento citostático y/o radioterapia con intención citorreductora es muy
usado en la actualidad en el cáncer del recto.

Principios Generales:

Hoy se acepta un nivel de sección distal a solo 2 cms por debajo del borde
tumoral, siempre que la biopsia por congelación del borde de sección sea
negativa.

Se emplean cada vez más las resecciones anteriores bajas con anastomosis
coloanales.

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Es imprescindible una disección mesorrectal distal adecuada.

En algunos pacientes está justificado el tratamiento local, ya sea


electrocoagulación, exéresis transanal.

La electrocoagulación está indicada en paciente con mal riesgo quirúrgico con


carcinoma “In situ” de pequeña extensión.

La exéresis local (sola a asociada radioterapia externa) logra la curación en la


mayoría de los pacientes que reúnen los criterios para su indicación es decir
tumor bien diferenciado menor de 3 cms de diámetro, exofítico o polipoideo
limitado a mucosa o submucosa (T0 o T1) y que el estudio inmediato del borde
de sección con un margen de 1 cm demuestre que está libre de tumor. También
se acepta en algunos pacientes con T2.

Para justificar un tratamiento local debe haberse garantizado un estadíamiento


preciso y el uso obligatorio de las modernas técnicas imagenológicas
encabezadas por el US transrrectal.

El cirujano debe entrenarse en técnicas que garanticen radicalidad,


preservación de los nervios autónomos por las consiguientes consecuencias y
preservación de la función esfinteriana en muchos pacientes.

En pacientes con tumores localmente avanzados (T4) se intentará ampliar la


resección todo lo que sea necesario incluyendo las exenteraciones pélvicas.

En pacientes ancianos con mal estado general se valorarán las resecciones


perineales.

En la actualidad se ha demostrado el valor de la radioterapia y quimioterapia


neoadyuvante con un mayor control local de la enfermedad y posibilitando en
algunos casos cirugías no mutilantes (conservadora).

No obstante la mayoría de los estudios realizados afirman que la RTP + QTP


(como sensibilizador) preoperatorios, reduce la tasa de recurrencia local pero
no hay impacto en la sobrevida en comparación con la cirugía como arma
terapéutica única.

Radioterapia

Acción biológica de las radiaciones ionizantes:

El daño celular ocurre fundamentalmente en dos momentos:


- En el mismo instante en que el tejido es irradiado (teoría del blanco)
- En un periodo indeterminado que puede ir de segundos a años (reacción
sombra)

Acción de las radiaciones ionizantes en el ciclo celular

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Actúan preferentemente en las fases G-2 y M del ciclo celular, debido a que en
estas (premitótica y mitótica) ya se encuentra formando el DNA sobre el cual
las mismas ejercen esencialmente su acción mediante la ruptura de los
puentes de H de la molécula. Por eso serán también mas eficaces mientras
mas rápido sea el ciclo celular (mas rápido se divida la célula del tejido)
Su acción es mala en G1 y S, y nula en G – 0 pues en las mismas no se forma
ni hay DNA.

RAD

M
MITOSIS
G- 0
QUIESCENCIA

G- 2 G- 1
RAD PREMITOTICO SISNTESIS
RNA, PROTEINAS

S
SINTESIS
DNA,RNA, PROTEINAS

En cada irradiación mueren el 90 % del total de células en G- 2 y M y así


sucesivamente. Se emplean sincronizadores celulares que son medicamentos
(citostáticos) con el fin de que cuando se irradien todas las células se
encuentren en G-2 y M.

Factores que influyen en la radiosensibilidad:

A nivel celular:

- La célula en vía de mitosis es más vulnerable a las radiaciones (Ley de


Perthes)
- Las radiaciones son más efectivas en las células menos indiferenciadas
(Ley de Bergonid - Tribondeau)
- La célula es mas radiosensible cuanto mas rápido sea su tiempo
biológico, o sea, cuando menor sea su tiempo íntermitótico. (Ley de
Kienböck)

A nivel hístico:
Esta condicionada por:
Número de células en mitosis
Número de células indiferenciadas
A mayor vascularización mayor radiosensibilidad

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A mayor oxigenación mayor radiosensibilidad
- PH (más sensible al alcalino)
- Estado de los tejidos vecinos (si hay edema la congestión puede
entorpecer la irrigación del tejido irradiado, lo que va en detrimento de la
radiosensibilidad)
- La prolongación del intervalo entre irradiaciones consecutivas favorece
la recuperación del tejido irradiado.

Al nivel tumoral:

 La oxigenación que aumenta la radiosensibilidad (el metabolismo del


cáncer es generalmente anaerobio por dos mecanismos:
- Aumenta el metabolismo celular y la síntesis de DNA.
- Destruye los proceso enzimáticos que la célula había construido para
subsistir en anaerobiosis.
 La cápsula conjuntiva en que se encuentra el tumor es mas
radiosensible cuanto mas joven sea esta.
 Todo lo señalado a nivel hístico

Al nivel del organismo:

Condicionada por los factores reguladoras del organismo tales como


- Estado general
- Metabolismo
- Equilibrio endocrino
- Avitaminosis
- Traumas
- Enfermedades
- Embarazo
- Menopausia

Efecto cronológico de las radiaciones ionizantes en los tejidos humanos:

Medula ósea Necrosis celular Picnosis


Cariorrexis
Cariolisis

A las 5h. Sistema linfoproliferativo Adenopatías


Esplenomegalia
Edema
Hemorragias
Gran depleción linfocitaria (células
mas sensibles del organismo.)

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Sistema digestivo Del esófago al ano Edema
(la mas frecuencia Ulceración
Primero y causa de muerte) Hemorragia
segundo día

Medula Ósea Depleción medular Mieloide


en este orden Megacariocítica
Eritrocítica

A las dos semanas Caída del pelo en el siguiente Axila


orden Barba
Pubis
Cejas

Hay atrofia de los folículos pilosos con regeneración a


los seis meses.

De la tercera Medula Ósea Angranulocitosis


a la sexta semana
Mucosa Ulceración por la depleción medular

No se acepta un periodo de
Tardíamente Radioleucemias latencia mayor de cinco años.

Formas del tratamiento radiante:


Única Preoperatoria

Curativa Cirugía
Combinada Posoperatoria
Radioterapia
Quimioterapia

Paliativa

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La radioterapia única se emplea en lesiones radiocurables.
La radioterapia combinada con la cirugía puede ser pre y posoperatoria.
Se indica la radioterapia preoperatoria en:
 Lesiones infiltrantes o que toman varias estructuras.
 Cuando hay adenopatías.
 Estirpe histológica sarcomatosa o adenomatosa.

Características de la irradiación preoperatoria:


 La dosis no alcanza el nivel curativo (2/3 de la dosis terapéutica)
 Se emplean haces con alto poder de penetración.
 Intervalo de seis semanas entre ambos procedimientos.

Argumentos contra la irradiación preoperatoria:


- Dificulta la cicatrización.
- Es un retraso a la cirugía curativa.
- Como disminuye el volumen tumoral tiende a que la cirugía sea más
conservadora y no se emplea a veces el margen de seguridad
necesario.

La radioterapia paliativa contribuye a mejorar síntomas y signos de la neoplasia


y se emplea en:
- Dolor.
- Sangramiento.
- Reducción de volumen tumoral.
- Disminución de la compresión.
- Disminución de la actividad tumoral.
Se utilizan como fuentes de radiaciones :
1- Isótopos radiactivos.
2- Equipos de Rayos X de diferentes voltajes.
3- Equipos de otras tecnologías más avanzadas. (aceleradores de partículas,
etc.)
1- Isótopos radiactivos:
Se utilizan de dos formas:
Abierta: Introducción libre en el cuerpo o zona tratada de isótopos como
I,P,A,U (Medicina Nuclear).
Cerrada: El isótopo radiactivo se encuentra retenido en aditamentos en forma
de cápsulas, agujas, perlas, de diseño especializado como: Co, Cs, Ra, Ir,
etc. Es la forma más generalizada. Se aplica por contacto o a distancia.

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Complicaciones del tratamiento radiante:

Síntomas Anorexia
Enfermedades por digestivos Nauseas
Radiaciones (20- Vómitos
25 % de los casos Diarreas
tratados)
Síntomas Cefalea
S. N. C. Vértigos
Complicaciones Insomnio
Generales.
Astenia
Síntomas Hipertensión
Cardio- Arritmia
vasculares Colapso

Anemia
Síntomas Leucopenia
Hemato- Trombocitopenia
lógicos Leucemia

Eritema
Cutáneas Precoces Radioepidermitis Seca
Radiodermitis
Ulceras Húmeda
Alopecía
Pigmentación
Radionecrosis
Tardías Radioesclerosis
Complicaciones Atrofia
Regionales Cáncer
Anorexia
Náuseas
Abdomen Vómitos
Diarreas

Otros Proctitis facticia

La radiosensibilidad estás íntimamente ligada al grado de diferenciación celular


y a la velocidad del ciclo mitótico de esta, además los tejidos humanos se
comportan de manera distinta bajo la ación de las radiaciones de acuerdo con
su diferente origen embriológico.

Ejemplo: Clasificación de las neoplasias malignas sobre la base de su


radiosensibilidad.

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Radiosensibilidad Grado de diferenciación celular Histología Dosis
Moderadamente Moderadamente diferenciados. Epiteliales y de Requieren
radiosensibles. revestimiernto: de 5000-
mucosa intestinal 6000 rad

Preoperatoria objetivos:

- Disminuir índice de recurrencia local.


- Aumentar la resecabilidad
- Contribuir a preservar el esfínter anal en casos seleccionados.
- Ayudar a incrementar la sobrevida.

El volumen blanco debe incluir el tumor primario y los ganglios regionales


(entre ellos, los ilíacos internos y los presacros) y en los tumores
localizados en recto bajo, las regiones inguinales.
Equipo: Co 60 o acelerador lineal.
Campos contrapuestos generalmente
Limite superior del campo a nivel de L5-S1
Limite inferior hasta el margen del ano, e incluir periné en aquellos casos en
los que el tumor rectal se extiende al canal anal.
Dosis total 50 Gy, dosis diaria 1.8 a 2Gy,, irradiando de lunes a viernes.
Cirugía: de las 4 a 6 semanas de terminado el tratamiento radiante.

Si el tumor no es resecable, o el paciente rehusa el tratamiento quirúrgico:

Al llegar a los 50 Gy, incrementar dosis reduciendo el tamaño de los campos


(combinar 3 campos: un campo posterior, campos laterales contrapuestos)
hasta llegar a 60-65 Gy.

Si existen adenopatías inguinales metastásicas (comprobadas


histológicamente) irradiar estas hasta 60-65 Gy.

Postoperatorio:
Si no se realizó la irradiación preoperatoria indicada, realizar irradiación
posoperatoria, con iguales campos que los empleados en la preoperatoria ,
dosis total 50 Gy, 1.8 a 2 Gy por sesión , pero teniendo cuidado que en el límite
inferior del campo se debe incluir la cicatriz perineal y tratar de excluir la
colostomía en el campo de irradiación.

Quimioterapia: (Ver cáncer de colon).


Preoperatorio: Según clasificación por etapa.
Posoperatoria: Después de resultados de la pieza quirúrgica.

Se propone el siguiente esquema de tratamiento:

1-Cualquier T cualquier N, Mo
A - Resecable:

Si tumor a + de 10 cms
Cirugía y tratamiento posterior según resultados de la pieza quirúrgica:

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MAC A-B I: Seguimiento
MAC B2- C: Quimioterapia + Radioterapia adyuvante.

Si tumor a – de 10 cms.:
Quimioterapia + radioterapia concomitante neoadyuvante:
5 FU: 500 mg/m2 S.C. e.v. en infusión continua de 24 h (de elección).

ó 5 FU: 500 mg/m2 S.C. e.v. en infusión en bolo 2-4 h.

Ambas 5 días c / 28 días x 2 ciclos

Radioterapia: Dosis total: 50 Gy.


Posteriormente: Cirugía y tratamiento posterior según resultados de la pieza
quirúrgica:
MAC A-B1: Seguimiento.
MAC B2-C: Quimioterapia adyuvante.

B – No resecable:
Quimioterapia + radioterapia neoadyuvante.
- 5FU 500 mg / m2 E.V. en infusión continua de 24 horas (de elección) o
inf. corta de 2- 4 h, días 1-5 c/ 28 días X 2 ciclos.
- Radioterapia: dosis total diaria : 55- 60 G y.
- Evaluación posterior de la respuesta mediante examen físico,
endoscopia, ultrasonido y TAC de pelvis.
.No resecable
Opciones:
- Radioterapia (BOOST)
- Quimioterapia
- Tratamiento sintomático (No se intenta influir en el curso de la
enfermedad sino eliminar los síntomas más desfavorables)
.Resecable
Cirugía +quimioterapia adyuvante (5 FU/AF X 6 ciclos o 5 FU / Levamisol 12
ciclos)

2- Cualquier T, cualquier N, M1

Opciones:
- Cirugía radical (o derivación)
- Cirugía de metástasis aisladas (hígado, pulmón, ovario)
- Radioterapia como tratamiento paliativo
- Ensayos clínicos
- Tratamiento sintomático
- Ver Cáncer de colon no resecable

Tratamiento quirúrgico por etapas:

Etapa O

Opciones de tratamiento:

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- Exeresis local o polipectomía (En caso con lesión superficial muy
extensa se puede hacer la resección rectal en espesor y circunferencial
con anastomosis directa por vía transanal o transcoccígea).
- Electrofulguración
- Radioterapia local o intracavitaria

Etapa I

Debido a su naturaleza localizada la Etapa I tiene una alta tasa de curación


(radioquimioterapia en todos los casos).

Opciones de tratamiento:
- Resección anterior del recto (Tec de Dixon) en el cáncer de recto alto.
- Resección anterior baja con anastomosis coloanal en cáncer de recto
bajo.
- Resección transanal local, en pacientes seleccionados, con o sin
irradiación post operatoria.

Nota: solo el 5% de los cánceres del recto bajo cumplen los criterios de
selección para indicar una exéresis local, con intención curativa.

Técnicas conservadoras de la función:


- Operación de Maunsell Weill
- Operación de Babcock – Bacon
- Operación de Toupet
- Operación de Turnbull – Cutait
- Operación de Kraske
- Operación de Leocalio

Estas técnicas en la actualidad se practican poco y solo en manos


experimentadas la morbilidad es baja.
- Irradiación endocavitaria en pacientes seleccionados con tumor < 3 cms
de tamaño, con tumores bien diferenciados y sin ulceración profunda, sin
fijación de tumor o ganglios linfáticos palpables.
- Electrofulguración en casos seleccionados.
- Resección abdominoperineal de Miles en los tumores de recto bajo en
que no sea posible realizar anastomosis coloanal, por no haber un
margen distal adecuado.

Etapa II.

En esta etapa se sitúan la mayoría de los enfermos con cáncer rectal y a su


vez la más discutida en cuanto a su tratamiento.

Opciones de tratamientos:

- Radio quimioterapia a dosis preoperatoria Resección anterior del recto


(Dixon) o resección anterior del recto baja con reanastomosis colorrectal

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o coloanal según el caso y cuando sea factible.
- Radioquimioterapia a dosis preoperatoria y resección abdominoperineal
de recto(Miles).
- Radioquimioterapia preoperatoria. Resecciones en bloques (si hay toma
vesical, prostática o de vagina) Abdominoperineal del recto (Miles) con
exenteraciones posteriores y/o anteriores de la pelvis ( totales).
- Radioquimioterapia preoperatoria o no seguida de resecciones
perineales del recto (Lockhart-Mummery) en enfermos con mal estado
general o edad biológica avanzada.

Etapa III

Idem a la anterior ( se hace énfasis en la quimioterapia e inmunoterapia


postoperatoria ).

Etapa IV

El mejor tratamiento paliativo es la resección del tumor primario que logra


resolver la obstrucción y el sangramiento. Si no es posible se hará una
derivación externa (colostomía) .

En algunos pacientes con metástasis hepáticas la cirugía puede lograr


prolongar la vida e incluso ocasionalmente la curación.

Opciones de tratamiento:
 Resecable
Resección y anastomosis (abstenerse de realizar operaciones
ampliados exenteraciones).
 No resecable
Cirugía derivativa

Tratamiento de los metástasis: Hígado, pulmón, ovario.

<<Ver cáncer de colon.>>


- Quimioterapia ( poco empleada solamente con fines analgésicos)
- Radioterapia paliativa.

Tratamiento paliativo: ver cáncer de colon (Introducción).Está dirigido al


cáncer de recto avanzado, recurrente y no resecable.

Tratamiento del cáncer rectal recurrente:

Depende del sitio de recaída ( en muy pocas ocasiones puede lograse la


curación)
Los resultados en cuanto a paliación o sobrevida pueda justificar su realización.
La presencia de hidronefrosis asociada con recurrencia es una contraindicación
para una operación con intención curativa.
En cuanto a la recaída hepática o en otro sitio son validas las consideraciones
hechas en la etapa IV.

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Opciones de tratamiento de la recaída hepática y en otros sitios.
 Tratamiento de las metástasis hepáticas, pulmonares y ováricas según
lo normado.
 Resección abdominoperinal o exenteración pélvica.
 Derivaciones intestinales.
 Radioterapia paliativa.
 Ensayos clínicos de quimioterapia e inmunoterapia.

Preparación preoperatoria del cáncer del recto (Ver cáncer de colon) .

Seguimiento: idem cáncer de colon añadiendo: US Transrrectal


TAC de pelvis.
Conducta a seguir ante los adenomas: Ver anexo en cáncer de colon.

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