Certificado de Afiliación

La Señora LUNA FERNANDA VALLEJO PADILLA , identificada con Tarjeta Identidad 1.124.854.941, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan
Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS044.

Información del Afiliado:

Nombre: ALEXANDER VALLEJO NAVIA

Número de identificación: 1124853551 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual : VIGENTES Razón de estado: Mora 30 dias - empleador sin pagos al dia
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 20/05/2019 Nombre de CONTRIBUTIVO
Régimen:
Tipo de Afiliado: COTIZANTE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: VRDA PANTANOS Municipio residencia: Pitalito
Teléfono actual de residencia: 8360202 Depto. Residencia: HUILA

Documento Aportante Razón Social Aportante Fecha Inicio Fecha Fin

901201887 CLINICA PUTUMAYO S.A.S ZOMAC 19/11/2019

Información del Beneficiario:

Afiliado Beneficiario: LUNA FERNANDA VALLEJO PADILLA

Número de identificación: 1124854941 Tipo de afiliado: BENEFICIARIO
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 20/05/2019 Tipo Identificación: Tarjeta Identidad
Estado actual: VIGENTES Razón de estado: Mora 30 días - empleador sin pagos al día
Parentesco Beneficiario: HIJO Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: calle 12 b no 23 - 33 br la perseverancia Municipio residencia: Palmira
Teléfono actual de residencia: 3204587997 Depto. Residencia: VALLE DEL CAUCA

Señor afiliado por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientes
teléfonos en Bogotá: 6510777 y en el resto del país 018000120777.

Se firma y expide en Bogotá a los 6 días del mes de Febrero de 2020, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jairo Enrique Lancheros

Gerente de Operaciones

Elaboro: