Tenjo, 16 de septiembre de 2019

ACTA DE ENTREGA

Yo Beatriz Margarita con cedula de ciudadanía No 52018673 de Bogotá realizo entrega de los
siguientes soportes médicos correspondientes al proceso que llevo con la EPS CRUZ BLANCA para
solicitud de calificación de presunta enfermedad laboral. Se anexan a esta carta por orden
cronológico.

2015
 Historia Clínica sesión 11 de 12
epicondilitis media bilateral. Fecha 18-12-
2015
 Radiografía del 3-11-2015
 Electromiografía 26-10-2015.
 Historia clínica 23-10-2017.
 Formula médica.
 Petición EPS Cruz Blanca de documentos de
presunta enfermedad laboral.
 Historia clínica enfermedad general
consulta ortopedia.
Total 12 folios
2017
 Orden medica ortopedia 5-10-2017
 Examen médico.
 Radiografía extremidades superiores
21/02/2017.
 Radicación de carta 24-05-2019 carta de
CYM logistics dirigida a Cruz Blanca para
calificación de presunta enfermedad
laboral con documentos solicitados.
 Matriz de riesgos.
 Informe enfermedad profesional del
empleador a SURA según fecha de
diagnóstico 12-09-2016.
 Análisis de puesto de trabajo 2017
 Carta Cruz Blanca donde acusan recibido de  Formato de requerimientos procedimiento
documentación para calificación por
presunta enfermedad laboral PQR-CB-
206120 el 15-06-2017.
 Radicado solicitud de valoración por
medicina laboral el día 5-10-2019-pqr-cb-
228748.
 Radiografía de extremidades superiores
con resultado normal compromiso
mediano derecho a través del carpo 4-10-
2017.
2016
 Consulta fisiatría.
 Carta Cruz blanca solicitud de documentos
por medicina laboral PQR CB-178388.
 Certificado de aptitud ocupacional
certificado apto para trabajar sin
restricciones.
 Carta EPS Cruz blanca solicitud de
documentos para calificación presunta
enfermedad laboral 26-06-2016.
 Autorizacion terapia física No 169742695.
 Soporte incapacidad.
 Historia clínica 12-09-2019 Motivo consulta
dolor en ambos codos
2018
 Estudio radiológico de codos comparativos
16-05-2018.
 Estudio radiológico de manos comparativas
16-05-2018.
 Medicina general solicitud de consulta por
medico laboral 14-08-2018.
 Examen de electromiografía y
neuroconducciones de miembros normal
29-09-2018.
 Análisis de puesto de trabajo 12-10-2018
con recomendaciones.
 Solicitud de consulta por medicina laboral
3-05-2018.
por medicina laboral en blanco.
 Entrega de documentos pqr-cb-206120
donde informan recibido de
documentación para valoración 16-06-
2018.
 Total 21 folios
 Examen de sangre.
 Solicitud medicina laboral 5-10-2019.
 Historia clínica terapia física ambulatoria
se ordena terapia física y férulas del túnel
carpiano.
 Historia clínica 5-10-2017.
 Autorizacion servicios Consulta por
ortopedia y traumatología.
 Examen de sangre
Total 36 folios.
2019
 Resultado resonancia magnética para codo derecho 23-09-2019
 Exámenes de electro fisiatría 4-09-2019 codos y manos.
 Radiografía de los dos codos.
 Consulta ortopedia de cadera, pendiente valoración por fisiatría y cirugía de mano.
 Solicitud para cirugía de manos 3-07-2019.
 Solicitud de fisiatría 3-07-2019 para examen electro fisiatría
 Historia clínica 18-07-2019 dolor miembros superiores.
 Autorización Radiografía de codo y resonancia magnética de miembro superior.
Electromiografía en cada extremidad y neuroconduccion para cada extremidad.
 Autorizacion de servicios terapia física enfermedad general No 1699742695.
 Historia clínica 12-09-2016.
 Radicación entrega evaluación puesto de trabajo 1-12-2018 G –CB-261514.
 Historia clínica Hospital San Carlos dolor en miembros superiores 18-07-2019
 Consulta primera vez por especialista en ortopedia y traumatología mano 18-07-2019.
 Autorizacion de Medicamentos para el dolor 20-06-2019.
 Incapacidad laboral diagnostico túnel carpiano. 20-06-2019.
 Historia clínica por incapacidad 20-06-2019.
 Autorizacion consulta por fisiatría 205904348 8-03-2019
 Orden fisiatría 3-07-2019.
 Autorizacion consulta seguimiento fisiatría.21-06-2019
 Carta respuesta a derecho de petición G-CB-261514 calificación presunta enfermedad laboral
donde solicitan análisis de puesto bajo las especificaciones según Guía técnica para el análisis
de exposición de factores de riesgo ocupacional y carta de funciones acorde al análisis de
puesto de trabajo.
Total 32 folios.

Cordialmente, Recibe,

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BEATRIZ MARGARITA RODRIGUEZ LOPEZ MARIA CONSUELO RODRIGUEZ ARDILA

C.C. 52018673 C.C. 52.662.714
SERVICIOS GENERALES Coordinador SG SST –Medio ambiente