Guía nutrición cicatrización heridas

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GUIA CLINICA
2011
Manejo Nutricional de las Heridas
No Cicatrizantes
DRA. CECILIA GUERRA

Coordinadora Nacional de Clínica de
Curación de Heridas, Ulceras y Pie
Diabético
CAJA DE SEGURO SOCIAL
CLÍNICAS DE CURACIÓN DE
HERIDAS, ÚLCERAS y PIE
DIABÉTICO
17/02/2011
APARTADO 0816-06808 ZONA 5, PANAMÁ
GUIA CLINICA NUTRICION EN LA CICATRIZACION DE HERIDAS
Grupo de trabajo que colaboraron en la formulación de la guía:

Los siguientes profesionales aportaron directamente o indirectamente a la
elaboración de esta guía
Dra. Cecilia Guerra

Coordinadora Nacional de las Clínicas de Curación de Heridas y Ulceras de la Caja
de Seguro Social
Certificación en el Manejo de Heridas en Costa Rica
Diplomado en Trabajo Social con énfasis en Bienestar Familiar
Diplomado en Medicina Familiar y Atención Primaria
Dra. Lía Riley

Sub Coordinadora Nacional de las Clínicas de Curación de Heridas y Ulceras de la
Caja de Seguro Social
Certificación en el Manejo de Heridas en Costa Rica
Diplomado en Obesidad y Diabetes Mellitus
Diplomado en y Atención Primaria
Dr. Alfredo Matos

Cirujano- Intensivista- Coordinador de las Áreas Críticas Complejo Hospitalario Dr.
Arnulfo Arias Madrid
Profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá
Actualmente Presidente de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral
y Enteral (FELANPE)
Lic. Vildia Gill H.

Nutricionista-Dietista Jefe del Departamento de Nutrición y Dietética del Complejo
Hospitalario Manuel A. Guerrero
Especialista en Bioquímica de la Nutrición
Citar como:
CAJA DE SEGURO SOCIAL - CLINICAS DE CURACION DE HERIDAS, ULCERAS Y PIE DIABETICO
- CCHUPD
Guía Clínica Manejo Nutricional de las Heridas No Cicatrizantes:
CSS-CCHUPD, 2011
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido para fines de
capacitación.
Prohibida su venta.
2
Tabla de contenido
1. PRESENTACION…………………………………………………………………………………..…………………….4
2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………..…………………...6
3. OBJETIVOS DE LAS GUIAS…………………………………………………………………..…………………....8
a. GENERALES
b. ESPECIFICOS
4. RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA PREVENCION Y CICATRIZACION DE
HERIDAS……………………………………………………………………………………………………………… .. 8
a. Nutrición y cicatrización……………………………………………………………………………..8
b. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN………………………………………………………………10
5. NUTRIENTES QUE JUEGAN PAEL IMPORTANTE EN CICATRIZACIÓN …………….…………..13
a. ENERGIA………………………………………………………………………………………..…………..13
b. MACRONUTRIENTES………………………………………………………………………………… .15
c. MICRONUTRIENTES……………………………………………………………………………… ……21
d. LIQUIDOS………………….………………………………………………………………………………..25
6. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL…..……………………………………………………………26
a. DETERMINACION DE RIESGO NUTRICIONAL……………………… ……………………..26
b. ANTROPOMETRIA………………………………………………………………………………………29
c. DIETETICOS………………………………………………………………………………………………..32
d. BIOQUIMICA………………………………………..……………………………………………………32
7. INTERVENCION NUTRICIONAL……….…………………………………………………….………………...33
a. INTERVENCION A……………………………………………………………………….................34
b. INTERVENCION B……………………………………………………………..……………………….36
c. INTERVENCION C………………………………………………………….……………………………38
8. EVALUACION Y SEGUIMIENTO…………………………………………………………………………………41
9. RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO………………………………………………………………………………41
a. MEDICO
b. ENFERMERA
c. NUTRICIONISTA
d. TRABAJADOR SOCIAL
e. FARMACIA
10. IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS……………………………………………………………………………43
11. ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………………44
12. BIBLIOGRAFIIA…………………………………………………………………………………………………………46
3
PRESENTACION
Los proceso de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de Salud, buscan la
prestación de atención que logre satisfacer necesidades de los pacientes con los mayores
beneficios tanto para ellos como para la institución, disminuyendo los riesgos que se
derivan de las intervenciones del equipo de salud.
El programa de Clínica de Heridas, es una línea de trabajo especializada, constituido por

equipos de profesionales entrenados y capacitados en la prevención, el abordaje, manejo
integral y seguimiento de pacientes con heridas agudas o crónicas (úlceras, fístulas entero
cutáneas y atomías) de alta complejidad y/o de difícil manejo.
El programa nace como respuesta al aumento de la consulta de usuarios de las

diferentes áreas que requieren manejo especializado de heridas de complejidad, y en las
cuales, el alto costo de insumos a largo plazo y el deterioro progresivo en la calidad de
vida, obligan a ponernos en línea con los avances mundiales en tecnología y capacitación,
como una estrategia para cualificar la vida diaria de nuestros pacientes y promover la
calidad de atención y servicio institucional.
Dentro de los grandes avances tecnológicos que se han logrado en la actualidad en el

campo de la medicina, los principales apuntan al manejo y tratamiento de las heridas.
Este avance ha dado lugar a lo que se conoce como “manejo avanzado de heridas”, este
manejo no se da por el hecho de cómo se tratan, sino con qué se hace, con este
panorama surge la necesidad de crear guías y protocolos que estandaricen y clasifiquen
las acciones de los profesionales de acuerdo con la condición de vida de los pacientes y la
complejidad de su atención.
Las guías en práctica clínica son un conjunto de recomendaciones desarrolladas

sistemáticamente para asistir a profesionales de la salud en la toma de decisiones
apropiadas sobre el cuidado de la salud en circunstancias clínicas específicas. Las guías se
diseñan para ayudar a asimilar, evaluar y aplicar la mejor evidencia y la opinión en la
práctica para la toma de decisiones no solo por parte del profesional sino del paciente.
Las guías tienen el potencial de mejorar la calidad de la atención y la utilización racional

de recursos en el cuidado clínico, contribuyendo en la disminución de la variabilidad en la
práctica clínica, fomentando la toma de decisiones clínicas bien informadas con base en la
evidencia científica y permite mejorar los resultados en la salud de los pacientes.
Es importante señalar que cuando las instituciones establecen guías y modelos de

atención es posible que además de determinar una línea de base para la evaluación de
planes de beneficios, generen indicadores de desempeño, establezcan necesidades de
recursos (físicos, humanos, monetarios y tecnológicos), estandaricen y mejoren la gestión
clínica permitiendo disminución de los costos.
4
Las guías de prácticas clínicas que se presentan en este documento surgieron del
interés que tiene la Coordinación Nacional de Clínica de Curaciones de Heridas y Ulceras la
Caja de Seguro Social, por ofrecer al paciente una atención integral acorde con los avances
y la evidencia clínica existente. Es así como se inicia el trabajo de elaboración con base a
la literatura científica existentes en las últimas décadas, además de la revisión de la
evidencia clínica y sus respectivas referencias que sustentan las recomendaciones por
parte del equipo nacional con la constante asesoría de la Presidencia de la Asociación
Panameña de Nutrición Parenteral y Enteral.
Cumpliendo con un protocolo de diseño se elaboro el primer documento, el cual

cuenta con la información científica existente y la experiencia clínica de muchos
profesionales a nivel nacional e internacional. Posteriormente se realizó diversas
reuniones de revisión del primer borrador de guía con los directores de Clínicas del Área
Metropolitana y área de interior de la república, con el objeto de cumplir con el proceso
metodológico y lograr recibir las sugerencias y recomendaciones que permitieran la
confección del Documento actual.
Este documento contiene La Guía Clínica para el Manejo Nutricional de los pacientes a
riesgo de y/o con Heridas No Cicatrizantes (ulceras por presión, venosas, pie diabéticos,
quirúrgicas, quemados) que son atendidos en las Clínicas de Heridas a nivel ambulatorio
y hospitalario.
La guía se refiere específica y únicamente al manejo nutricional de los pacientes con

Heridas no cicatrizantes sin profundizar en patologías concomitantes. El objetivo es
proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del Manejo eficaz, efectivo y
eficiente de la terapia nutricional y abordar de una forma integral la prevención y
tratamiento tanto a nivel hospitalario como ambulatorio en la Caja de Seguro Social.
La versión larga incluye la presentación de la evidencia con las respectivas referencias

que sustentan las recomendaciones y una versión corta que incluye solamente las
recomendaciones sobre los diversos aspectos que abarca la guía para efectos de la
atención.
Se recomienda la revisión y actualización de la guía cada cinco años para que estén
acordes al desarrollo científico y tecnológico.
5
INTRODUCCIÓN
Las heridas crónicas (HC) son patologías que han carecido de interés para los
profesionales y han estado asumidas como situaciones normales e irremediables por la
sociedad, calificativos estos que favorecieron un estado de retraso en el desarrollo de
estudios e investigaciones en este campo. En la actualidad el interés por estas lesiones
ha aumentado, no solo para la conseguir un tratamiento eficaz, sino también dirigido a la
prevención de las mismas, en especial las Ulceras por presión.
El deterioro de la integridad cutánea y tisular de un paciente se puede presentar tanto

si se encuentra en instituciones cerradas como en el ámbito domiciliario, siendo estas
responsables de un agravamiento del pronóstico, de una disminución de la esperanza de
vida y de un deterioro de la calidad de vida de quienes las padecen.
Las heridas crónicas exigen una atención directa y diaria para evitar su aparición y/o
conseguir su curación. Estos cuidados elevan significativamente las cargas asistenciales y
generan aumentos de los costos tanto directos como indirectos.
El deterioro en el proceso de cicatrización de las heridas y las heridas infectadas tiene

un fuerte impacto desde el punto de vista económico en los sistemas de atención,
causando un aumento en las estancias hospitalarias y en las incapacidades físicas de la
población afectada.
Desde inicios de la medicina en la antigüedad se hablaba de la relación entre la

nutrición y la enfermedad haciendo énfasis en la relación directa entre el deterioro
nutricional y la mortalidad de los pacientes.(1) Las últimas investigaciones confirman que
la nutrición juega un papel importante en la las distintas fases del proceso de
cicatrización, por consiguiente la necesidad de un soporte nutricional debe ser
considerado como parte fundamental en el manejo integral de las heridas, puesto que la
misma tiene dentro de la terapia integral un participación en el costo-efectividad.(2,7,8)
La evidencia clínica determina que una nutrición inadecuada antes y durante los
procesos de cicatrización puede retardar el cierre o promover cierres débiles , que
aumentan la reincidencia de las heridas, por consiguiente el estado nutricional es un
factor que interfiere y compromete al individuo con heridas y debe ser contemplado en el
manejo terapéutico de las mismas.(8)
Las heridas crónicas pueden desarrollarse en cualquier individuo, pero los individuos
de edad avanzada y los enfermos crónicos son la población de mayor riesgo para el
desarrollo de este problema. Considerando el creciente número de población de edad
avanzada y el incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas, el manejo de las
heridas se convertirá en una de las acciones de mayor significancia en los servicios de
salud.(3,4) En la actualidad pese a los esfuerzos realizados aún no contamos con
estadísticas precisas acerca de la población afectada por estas lesiones en nuestros países,
6
pero estudios en países más desarrollados demuestran que un 2% de la población tiene

una ulcera en la pierna y de ese porcentaje un 24% la han desarrollado en un tiempo
promedio de un año, mientras que un 35% la ha padecido por más de cinco años y
alrededor de un 20% de esa población sufre más de 10 episodios de ulceración en su
vida.(5)
Si unimos el conocimiento de los procesos de cicatrización de las heridas con las buenas
prácticas para el soporte nutricional, los profesionales de la salud pueden contribuir a
disminuir la morbi-mortalidad asociadas a heridas crónicas , así como también a reducir
los costos y el impacto que tienen estas heridas en los sistemas de salud.
El diseño de guías para el manejo nutricional ayuda a los miembros del equipo de salud
a:
• Conocer la evidencia existente sobre el papel que tiene la nutrición en la terapia de
cicatrización de las heridas
• Resume la evidencia existente que relaciona la nutrición con la cicatrización de las heridas
• Ofrece una orientación práctica sobre el cuándo y cómo implementar el soporte
nutricional para promover la cicatrización de las heridas.
Con la implementación de las guías se espera contribuir a mejorarla calidad de la atención y la

disminuir el tiempo de cronicidad de las heridas.
DEFINICION DE HERIDA CRÓNICA

Las heridas crónicas representan una carga social y económica en nuestros países y el resto del
mundo. Para efectos de estas guías definimos como heridas crónicas a las heridas que toman
más de 4 a 6 semanas para cicatrizar.(6)
Heridas que pueden llegar a ser heridas crónicas
• Ulceras por presión

• Ulceras Falcémicas
• Ulceras venosas
• Heridas en personas con Diabetes Mellitus
• Ulceras en Piernas y pie
• Heridas quirúrgicas
• Heridas por amputación
• Estomas
• Heridas por trauma y quemados
USUARIOS DE LAS GUIAS

La guía ha sido elaborada para que pueda ser utilizada por el equipo de salud de las clínicas de
Heridas (Médicos Generales, Cirujanos Generales, Cirujanos Plásticos, Enfermeras, Nutricionistas
y Trabajadores Sociales). También consideramos que son de especial interés para especialistas
7
como Endocrinos, Cirujanos vasculares, Geriatras y Ortopedas que estén vinculados al manejo de
pacientes con heridas.
OBJETIVOS DELAS GUIAS
General
• La guía permitirá entregar recomendaciones para el manejo nutricional de las
heridas al equipo de salud, médicos generales, especialistas clínicos, profesionales,
con el fin de lograr que las personas con un diagnóstico de sus herida, reciban una
evaluación de su estado nutricional y el tratamiento nutricional oportuno, para
contribuir a disminuir el tiempo de cicatrización y las complicaciones.
Específicos
• Realizar revisiones sistemáticas de las evidencias clínicas y científicas sobre el
manejo nutricional del individuo a riesgo de padecer una herida o el que ya la
tenga , para contribuir a prevenir y disminuir el tiempo de cicatrización
• Proporcionar un instrumento que permita al equipo de salud la toma de decisiones
de la intervención nutricional a seguir según la condición del paciente y el tipo de
Heridas
• Disminuir la variabilidad de las terapias ofrecidas que no se ajuste a las
recomendaciones establecidas y la incertidumbre a la hora de tomar decisiones
clínicas.
• Identificar los pacientes con riesgo de padecer úlceras por presión Determinar y
cuantificar los recursos necesarios (humanos, económicos y de insumos ) para
garantizar un adecuado manejo nutricional de las heridas
• Determinar el tipo de intervención nutricional necesaria tanto para prevención
como para la cicatrización según tipo de lesión.
• Monitorear y evaluar la evolución del paciente según la terapia indicada
• Evaluar el impacto de la implementación de atención del paciente en las clínicas de
heridas utilizando las guías
RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL EN LA PREVENCION Y

CICATRIZACION DE HERIDAS.
NUTRICIÓN Y CICATRIZACIÓN
Existe una gran cantidad de evidencia que demuestra el papel esencial que juega la
nutrición en la cicatrización de las heridas. Sin una adecuada nutrición la cicatrización
puede deteriorarse o prolongarse. Si mejoramos el estado nutricional favorecemos el
cierre de la herida, tal como lo vemos por ejemplo en los pacientes que reciben
suplementación en la dieta.(7,8)
La cicatrización es un proceso complejo, pero en términos simples es el proceso de

remplazar el tejido lesionado con tejido nuevo que produce el cuerpo mediante el
8
incremento de las demandas de consumo de energía, nutrientes específicos y muy

especialmente proteínas y calorías. (4,9)
Las heridas provocan una serie de cambios en el organismo que pueden afectar los
procesos de cicatrización, estos cambios se dan en el metabolismo de los nutrientes
(calorías, proteínas, carbohidratos, vitaminas y minerales). Cuando se sufre una lesión o
herida, se produce en el organismo un estrés, que libera hormonas y se altera el orden
metabólico para cubrir esas altas demandas de nutrientes necesarios para reparar la
lesión el organismo, a este mecanismo se le conoce como la fase catabólica. (7,9) Cuando
esto ocurre el organismo experimenta un aumento de la tasa metabólica, pérdida de
líquidos corporales y un incremento en el recambio celular y las demandas de colágeno.
Este efecto puede verse incluso en heridas pequeñas. Pero si el cuerpo prolonga la fase
catabólica y esta no se acompaña de un adecuado aporte de nutrientes, entonces el
organismo entra en un proceso de deterioro nutricional denominado desnutrición
proteica-energética (DPC).(6)
Entre los factores que causan la prolongación de la fase catabólica se encuentran:

• la severidad de la herida
• El estado nutricional pre-existente en el individuo.
La Desnutrición proteico calórica (DPC) se produce cuando hay una inadecuada o

alterada absorción de proteína y calorías, esta situación provoca la utilización de las
proteínas de reserva como fuente energética, disminuyendo así el aporte de aminoácidos
necesarios para formar la proteína necesaria para reparar la herida y mantener la masa
muscular del cuerpo. Este estado causa la pérdida de la masa muscular, la cual está
íntimamente relacionada con la pérdida de la capacidad del individuo de cicatrizar las
heridas. Existen indicadores que nos permiten identificar la presencia de DPC en los
pacientes entre ellos tenemos:
• Índice de Masa Corporal (IMB) bajo

• Pérdida no intencional de peso (5 % o más) con pérdida de grasa subcutánea o
músculo.
Los estudios demuestran una clara relación entre la pérdida de masa magra y la
cicatrización de las heridas; con pérdidas del 20% y más de la masa magra, la herida
compite con el músculo para la adquisición de los nutrientes, si la pérdida es por el orden
del 30% o más el cuerpo podría priorizar la disponibilidad de proteínas para la
9
recuperación corporal en detrimento de la herida. Estos datos demuestran el severo

impacto negativo que tiene una inadecuada nutrición sobre la cicatrización de una herida
crónica. (4,10,11)
TABLA 1
PERDIDA DE MASA MAGRA – COMPLICACIONES – MORTALIDAD (23,24)
% de Pérdida Tipo de Complicaciones % de Mortalidad

de masa magra
10 Deterioro del sistema 10
inmune, incremento de las
infecciones
20 Disminución de la 20
cicatrización, debilidad
infección
30 Desarrollo de UPP, pobre 50
cicatrización, debilidad para
sentarse, neumonía
40 Muerte por neumonía 100
Existen otros factores que inciden sobre la herida que provocan cambios en las
demandas de nutrientes entre ellos están:
• Infecciones: la presencia de infecciones deterioran el tejido y profundizan las
heridas, provocando un aumento en las demanda de nutrientes
• El exudado: que aumenta las pérdidas principalmente de proteínas y péptidos
(matriz del colágeno, citoquina y otros) que son esenciales para la cicatrización.
Es importante señalar que la exudación de esos nutrientes vitales promueve en el

paciente un estado catabólico que incrementa las demandas nutricionales. Esto indica que
la herida por sí misma conduce al paciente a un estado de desnutrición severa. En el caso
de pacientes de edad avanzada esta situación se agrava, considerando que cuando ellos
pierden peso la recuperación es mucho más difícil que otro grupo de población, por lo
tanto es vital la supervisión del peso y la intervención temprana en el paciente geriátrico
para evitar ese deterioro nutricional.(13,14)
Los estudios demuestran que un incremento en las proteínas de la dieta de los

pacientes con ulceras crónicas, tiene efectos sobre el tiempo de cicatrización,
demostrando aumento en el tiempo de cicatrización comparado con aquellos que
consumen dietas bajas en proteínas. (15, 16)
Todas las evidencias indican que las necesidades nutricionales de las personas con
heridas crónicas deben ser estimadas de manera individual pero con la base de que las
heridas tienen altas demandas de nutrientes específicos que juegan papel importante en
las distintas fases del proceso de cicatrización, especialmente en heridas por presión, pies
10
diabéticos, heridas vasculares, quirúrgicas y quemaduras. Este tipo de heridas crónicas

tienen prioridad para los profesionales de la salud encargados de las clínicas, quienes
luchan por cubrir los requerimientos de sus pacientes ya sea mediante un soporte
nutricional completo o a través de la suplementación.( 27,28)
La alimentación adecuada y saludable, con nutrientes específicos, es el principio básico

en el tratamiento nutricional de las heridas. El manejo oportuno también tiene efecto en
la prevención de nuevas lesiones y mantendrá las funciones fisiológicas adecuadas. La
implementación de una terapia nutricional tiene que ser individualizada según el estado
de las heridas, los valore de laboratorio, gasto basal de energía (energía gastada en las
funciones fisiológicas) y el estado general del paciente.(27)
Hay una creciente evidencia que relaciona la ingesta de una dieta adecuada que
cumpla con los requerimientos de calorías y proteínas con una mejor tasa de cicatrización.
De igual forma la ingesta de suplementos o la alimentación por sonda con elevado
contenido de proteínas mejora la tasa de cicatrización. Los suplementos de calorías y
proteínas, además del uso de la arginina, vitaminas y elementos traza con efecto
antioxidante parece tener un efecto positivo en la Cicatrización.(17,18,19,20,21,22)
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

La intervención Nutricional en pacientes con heridas no cicatrizantes es considerada
cuando la evaluación indica riesgo o deterioro del Estado Nutricional. La intervención va
dirigida a mejorar la ingesta individual de nutrientes y líquidos. Antes de iniciar la
intervención se considera la calidad de lo que el paciente ingiere, se intenta eliminar las
barreras físicas y sociales que afectan al consumo y se facilitan los suplementos
nutricionales donde no es posible mejorar o aumentar la ingesta propia(individual),
principalmente de los nutrientes específicos para apoyar la cicatrización de las heridas.
Los suplementos nutricionales deben ser considerados donde no es posible mejorar y
aumentar el consumo propio (individual) de alimentos y líquidos.(29, 30, 31)
NUTRIENTES QUE JUEGAN PAPEL IMPORTANTE EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
Energía
La ingesta total de calorías es probablemente los aspectos más importantes en la

prevención de la desnutrición y de la presencia heridos. Los requerimientos normales de
calorías diarias se encuentran entre:
25-35 cal/kg (105-147 kJ/kg).
Existen una serie de factores que pueden influir negativamente sobre el individuo
promoviendo un déficit en la ingesta diaria de calorías entre ellos podemos mencionar: la
dificultad para comer, la preferencias de alimentos con texturas y sabores especiales,
11
aspectos sociales, económicos, disfagia, desordenes gastrointestinales y trastornos

mentales. Por otro lado está bien documentado que la presencia de heridas, trauma o
cirugías, provocan un incremento en las demandas energéticas normales del organismo,
que de no ser cubiertas se promueve un acelerado deterioro nutricional, por tal motivo es
necesario llevar a cabo acciones de prevención como:
• la supervisión diaria de la ingesta de alimentos

• monitoreo del peso
Estas acciones realizadas de manera regular, pueden identificar rápidamente las

perdidas no deseadas y/o incontroladas.
Calculo de las necesidades energéticas
Los pacientes con heridas han elevado las necesidades calóricas. Si las necesidades de
calorías no se cubren, el paciente puede perder el peso y la cicatrización puede verse
afectada. El cálculo de las necesidades calóricas de un paciente con una herida es
importante porque el mismo permite establecer un régimen nutricional adecuado. Antes
de estimar las necesidades calóricas, es necesario comprender el proceso del
metabolismo y cómo se determinan las necesidades calóricas
Gasto energético total
Las calorías totales son consideradas como la cantidad de combustible necesaria para
apoyar a todos los requerimientos de energía de un paciente y es conocido también como
el gasto energético total (GET). Es también la mayor parte de la energía que se necesita
para apoyar el metabolismo basal del cuerpo. El metabolismo basal, el proceso metabólico
que el cuerpo realiza inconsciente (como el latido del corazón, respiración,
mantenimiento de la temperatura corporal, los impulsos nerviosos y la regulación
hormonal) y representa el número de calorías que una persona se gastaría si estuviera
despierto, pero en reposo todo el día. El metabolismo basal determina el gasto
energético basal (GEB). La edad, el sexo, la talla, la composición corporal y la genética son
factores que influyen y determinan el metabolismo basal de un individuo. Algunas fuentes
utilizan los términos tasa metabólica en reposo (RMR) o gasto energético en reposo (REE)
para describir el metabolismo basal.(32)
Una segunda porción del gasto energético total, lo representa la actividad voluntaria
que realiza el organismo y la porción final representa la utilización de energía para digerir,
absorber y metabolizar los nutrientes, conocido como Acción Dinámica Específica de los
Alimentos. Durante la lesión, o momentos de estrés, el cuerpo puede llegar a ser
hipermetabólico, una condición en la cual el metabolismo basal se encuentra aumentado
notablemente y los nutrientes utilizan en forma ineficiente, se producen liberaciones de
hormonas que pueden tener efectos catabólicos sobre el organismo. Un paciente con una
herida requiere de calorías adicionales para compensar la respuesta hipermetabólica
provocada por la herida. (32)
12
Cómo calcular las calorías

Las necesidades calóricas se puede calcular o medir utilizando ecuaciones estándares,
tablas o nomogramas. Tal vez la manera más simple de calcular las necesidades calóricas
es usando un número estándar de:
cal / kg de peso corporal por día.
Se recomienda como indicación general aproximadamente 30 a 35 kcal / kg / día a la

mayoría de los pacientes con heridas crónicas para lograr un balance nitrogenado positivo
La cicatrización de las heridas, ( que no es más que el reemplazo del tejido dañado y
producción de nuevo tejido ), demanda un incremento de las necesidades de de energía
que deben ser administradas para apoyar las diferentes fases del proceso de cicatrización.
Ver Tabla 2
Para las personas con lesiones a nivel de la espina dorsal (SCI) se establecen las
siguientes recomendaciones de aporte energético para la fase de rehabilitación (26,33,34)
Ver Tabla 3.
Recomendaciones Promedio de calorías para pacientes con SCI:
• Personas con paraplejia: 27.9 calorías/kg /día

• Personas con cuadriplejia (tetraplejía): 22.7 calorías/kg/día.
Si se trata de una persona con sobre peso, las estimaciones se deben basar en su peso
ajustado, no en el peso actual. La deficiencia de calorías en la dieta del paciente trae
como consecuencias:
• Disminución de la masa magra
• Disminución en la síntesis de Colágeno
• Riesgo de desnutrición proteico calórica
Las fuentes principales de energía para el cuerpo humano y para la cicatrización de las
heridas provienen de los carbohidratos y grasas. La demanda de energía en las heridas
es principalmente para la síntesis del colágeno.
Las necesidades calóricas del paciente se incrementan dependiendo del tamaño y la

complejidad de la herida. (35)
13
TABLA 2
RECOMENDACIONES DE INGESTA CALÓRICA
Recomendaciones de Tipo de Heridas

Estado nutricional Calorías (cal/kg/día)
Normal 25 a 30 Pacientes con piel a riesgo o
heridas Leves UPP estadios
1 o 2 Ulceras vasculares
Desnutrición 30 a 35 Pacientes con piel a riesgo o
heridas Leves UPP estadios
1o2
35 a 40* UPP Complicadas Estadios

2, estadios 3 y 4 y Heridas
complicada, quemados y
estado crítico o en
tratamiento de VAC,
ulceras venosas
complicadas
Obesidad Restar de 5 a10 cal/kg /día a
(Usar el peso ajustado) la recomendación calórica
según tipo de heridas
Pacientes con enfermedades críticas o lesiónes severas Guidelines front The Agency for Health Care Policy and Research.
TABLA 3
CALORÍAS EN PACIENTES CON LESIÓN DE ESPINA DORSAL (26,33,34)
Calorías Pacientes con piel a riesgo o UPP Estadios 2 complicados ,

estadios 1 y 2 estadios 3 y 4 , Heridas quirúrgicas
no cicatrizantes
Para pacientes obesos Paraplejia: 29 a 33 cal/kg/d Paraplejia: 33 a 35 cal/kg/d
restar de 5 a 10 cal /kg /d Cuadriplejia: 24 a 27cal/kg/d Cuadriplejia: 27 a 30 cal/kg/d
14
MACRONUTRIENTE:
Carbohidratos
El carbohidrato es una fuente importante de calorías para el cuerpo, y su disponibilidad

es esencial para evitar que otros nutrientes, por ejemplo las proteínas, sean utilizadas
como fuente energética. No está muy claro cómo influye la deficiencia del carbohidrato en
la cicatrización de las heridas pero un incremento en la ingesta de carbohidrato
proporciona la energía esencial para una óptima cicatrización. Es importante destacar que
hay que tener precaución en pacientes con diabetes, además de mantener un monitoreo
constante de los niveles de glucosa en sangre, y hemoglobina glicosilada. Las
hiperglucemias crónicas pueden afectar la función del linfocito, el transporte de vitamina
C a la célula, incluyendo el leucocito y el fibroblasto e inhibir la proliferación del
fibroblasto.(36,37,38)
Los pacientes deberían consumir aproximadamente entre un 55% a 60% de sus calorías
provenientes de carbohidratos para asegurarse evitar la oxidación de la proteína como
fuente energética. Evite las dietas altas en carbohidratos simples.
Fibra
La fibra es el factor que más influye en el tiempo de paso de los alimentos por el
sistema digestivo, ejerciendo un efecto regulador, equilibrando eficazmente el tránsito
intestinal y asegurando una correcta absorción de nutrientes. Un consumo suficiente de
fibra en la dieta diaria contribuye directamente a mejorar la salud, ya que contribuye a
crear las condiciones favorables para la proliferación de bacterias intestinales
beneficiosas. La recomendación es ingerir una cantidad de 25 a 30 gramos diarios.
Especialmente fibra soluble 100% fermentable para favorecer la salud intestinal por su
efecto prebiótico que benéfica a los pacientes con heridas. Entre sus beneficios están:
• Promueve el crecimiento de las bacterias beneficiosas de la flora intestinal.

• Ayuda a éstas a producir vitaminas.
• Reduce los niveles de colesterol LDL en sangre.
• Regula el tránsito intestinal, previniendo tanto el estreñimiento como las diarreas,
la flatulencia y otros trastornos digestivos.
• Estimula el sistema inmunitario.
• Reduce los síntomas de algunas alergias.
• Mejora la absorción del calcio y el magnesio.
En los pacientes con lesiones de espina dorsal que presentan alteraciones neurogénicas
del intestino, se les recomienda ingerir 15 gramos de fibra al día e ir incrementando la
ingesta hasta lograr los 30 gramos diarios.(35,39)
15
Grasas
Las grasas, incluyendo el mono y el poli insaturadas, proporcionan el combustible para
la cicatrización de la herida. Las grasas son una fuente de energía concentrada,
proporcionan 9cal/g. Son importantes para prevenir que el cuerpo use la proteína para
energía. La suplementación de Omega 3 en la cicatrización de las heridas todavía no está
clara. Es recomendable que los pacientes consuman aproximadamente entre 20 al 25% de
las calorías provenientes de las grasas, esto garantiza una adecuada ingesta calórica.
• Las fuentes de grasas para promover cicatrización de la herida incluyen la carne,
los productos lácteos de grasa natural tales como leche, queso, mantequilla,
crema, yogur y los aceites y las grasas como pescado, girasol y soya.
• La base primordial del tratamiento es un aporte de calorías suficientes para
mantener el peso.
• Las personas con exceso de peso no deben intentar dietas restringidas para perder
peso, hasta que la herida cierre totalmente. Las personas con bajo peso se deben
tratar para lograr ganancia de peso para llevarlos al rango normal o evitar más
pérdidas.
BAJO PESO GANAR PESO PARA LLEVAR A

RANGO NORMAL
SOBRE PESO MANTENER EL PESO, EVITAR

DIETAS RESTRINGIDAS O
QUE LIMITEN LA INGESTA
PROTEÍNAS
La proteína es esencial para el mantenimiento y la reparación del tejido del cuerpo,

mantenimiento de los depósitos del colágeno, apoya la respuesta inmune, estimula IGF-1
y la síntesis del óxido nítrico, estimula la función de las células T y apoya síntesis de la
proteína.
Un déficit de proteína causa una disminución en la síntesis del colágeno, la formación

de nuevos vasos sanguíneos, retraso en el proceso de cicatrización de la herida y prolonga
la fase inflamatoria y mayor riego de infecciones. Los niveles adecuados de la proteína
ayudan a mejorar el tiempo de cicatrización de la herida. Los requerimientos de proteína
se deben calcular sobre una base individual, y deben ser supervisados periódicamente por
el nutricionista y el resto del equipo de salud. (25)
16
Las recomendaciones normales de proteína para individuos sanos está entre 0.8
g/kg/d, las mismas son utilizadas con un buen aporte de calorías para el mantenimiento
del organismo, estas recomendaciones deben ser garantizadas a los pacientes como
medida preventiva para evitar el desarrollo de lesiones de piel (Ulceras por presión). En
estos pacientes es importante el monitoreo del estado nutricional, niveles de albumina, el
peso corporal y la integridad de la piel.
Para los casos de pacientes que evidencian un elevado riesgo de desarrollar lesiones de
piel se recomienda el incremento en la ingesta de proteína a 1.2 g/kg/d. Para incrementar
la ingesta agregue Proteína en polvo a base de suero a bebidas, leche, pudin, cremas o
formulas enterales incluidas en la dieta del paciente. Se debe hacer, previo a la
suplementación del paciente con proteínas, evaluación del estado de hidratación y cubrir
las necesidades de líquidos para evitar complicaciones.(27,28,40)
Cuando exista una herida no cicatrizante ya sea por presión trauma, vascular, arterial,
quirúrgica etc., las recomendaciones de proteínas se elevan con el objeto de cubrir las
demandas que el paciente tiene para síntesis de nuevos tejido y recuperación de las
pérdidas que provoca la presencia de la lesión. La literatura ha demostrado mejoría en el
tiempo de cicatrización cuando se incrementa la ingesta de proteína en los
pacientes.(15,41,42,43)
La evidencia ha demostrado un aumento en el tiempo de cicatrización en pacientes con

dietas que contienen proteínas entre el 24-25% del valor calórico total, especialmente
cuando el consumo de calorías se encuentra entre las 35 a 40cal/kg. (46,47) Las
necesidades de proteína en la terapia de cicatrización de la herida se establecen de
acuerdo a los siguientes factores:
1. Estado Nutricional del paciente

2. Tipo de Herida
3. Edad
4. Nivel de exudado
5. Presencia de Co-morbilidades
6. Proteína séricas
7. Ingesta dietética
8. Terapias de cicatrización
Considerando los factores antes mencionado, se establecen las recomendaciones de

proteína de acuerdo al riesgo de desarrollar una herida, el tipo y condición de la herida y
principalmente es estado nutricional del paciente. En el cuadro No.4 se establecen las
recomendaciones de proteína por kilo de peso/día necesario para apoyar el proceso de
cicatrización.(35,38, 40, 41, 42,43)
17
TABLA 4
RECOMENDACIONES DE PROTEÍNA PARA LA PREVENCIÓN Y CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
Categoría Proteína
g/kg/día
Prevención (pacientes sin Piel a Riesgo) 0.8 a 1.0
Piel con riesgo 1.2 a 1.5

Ulceras por Presión estadio 1 y 2
Ulceras Arteriales estadio 1 y 2
Ulceras por Presión estadio 3 y 4 1.5 a 2.0
Ulceras por Presión estadio 4 3.0 y más

complicadas/quemados
Ulceras Venosas y múltiples ulceras no 2.0 a 3.0
cicatrizantes estadios 2, hipoalbuminemia
Aminoácidos.
Debido a que la cicatrización de las heridas se puede deteriorar por deficiencias en una
variedad de nutrientes(38), se ha experimentado un creciente interés en las últimas
décadas por estudiar la influencia de nutrientes específicos para promover la
cicatrización, entre los más estudiados se encuentran los amino ácidos Arginina y
Glutamina.
Arginina.
Entre 1940 y 1950 se clasificó a la arginina como uno de dos aminos ácidos esenciales
en el metabolismo de los mamíferos. Es un amino ácido que es sintetizado
endógenamente a partir de la ornitina a través de la citrulina y es un precursor de la
prolina durante la síntesis de colágeno. (48) La arginina también juega un papel
importante en el mantenimiento del balance nitrogenado positivo, estimulador del
linfocito T y está involucrado en la vía metabólica que sintetiza urea, oxido nítrico.(49,50)
Aunque la arginina es sintetizada en cantidades adecuadas para sostener la masa
muscular y el tejido conectivo, en situaciones de estrés y lesiones como las heridas, la
reserva del cuerpo disminuye rápidamente y la síntesis no es suficiente para cubrir las
altas demandas. Es por ello que la arginina se convierte en un aminoácido indispensable
en el proceso de cicatrización de las heridas, en el incremento del factor de crecimiento, el
mantenimiento del balance positivo de nitrógeno y la estimulación de los linfocitos T. Un
punto importante es que la arginina se involucra en la vía metabólica que sintetiza urea
óxido nítrico y creatina-fosfato (49, 50,56)
18
En los años 1970 se llevaron a cabo investigaciones utilizando modelos de animales que
demostraron el efecto de la arginina sobre la cicatrización de heridas. (51, 52)
Veinte años después se inician estudios con humanos, suplementando arginina y

evaluando el contenido de hidroxiprolina y proteína en el sitio de la herida. Los estudios
han demostrado que la suplementación con arginina aumenta la hidroxiprolina y el total
de proteína en el sitio de la herida (deposito de colágeno). (51)
La suplementación oral con arginina en pacientes con heridas no cicatrizantes ha
demostrado los mismos efectos que se observan al administrar hormona del crecimiento.
Las dosis que mejoran la cicatrización de la herida también incrementan a nivel plasmático
los niveles de insulina-ligada al factor de crecimiento, que es el mediador de la actividad
de la hormona del crecimiento.
También se ha demostrado que la suplementación con arginina tiene un papel de especial

importancia en la cicatrización de las heridas en pacientes diabéticos, esto se ha
demostrado al observar un incremento en la producción de oxido nítrico, estimulación del
factor de crecimiento como también un aumento en la síntesis del colágeno promoviendo
el crecimiento de fibras fuertes que promueven un cierre seguro. Otro de los puntos
importantes que ha demostrado la suplementación con arginina es sobre el efecto que
tiene sobre la función de las células T, por un lado estimulando su función y por el otro
lado reduciendo el efecto inhibitorio que produce la lesión sobre la función de las células
T. (54,56)
La suplementación oral con arginina ha sido bien tolerada y se ha convertido en foco de

estudios para cicatrización de heridas y yotros estudios clínicos. Un reciente estudio
demostró en hombres adultos una mejoría en la síntesis de colágeno despúes
suplementar la dietas con arginina, glutamina y Hydroxi meetil Butirato.(57)
Los estudios en humanos han demostrado un incremento de los depósitos de colágeno y

efectos en la cicatrización cuando las dosis suplementadas en una dieta balanceada
alcanzan entre 17.0 a 24.8 g /día. (55)
En la tabla 5 se resumen las principales funciones de la arginina y su efecto en la
cicatrización de las heridas.
El aporte de arginina en la alimentación normal es de apenas entre 2 a 4 gramos por día,

mientras que en pacientes con heridas las recomendaciones van desde 7 hasta 24 gramos
por día dependiendo del tipo de heridas.(55) En la tabla 6 se resumen las
recomendaciones de arginina a suplementar, dependiendo del tipo y estadio de la herida.
19
TABLA 5
ARGININA Y CICATRIZACION DE HERIDAS
•El promedio de nitrógeno en los amino ácidos es del 16%
Fuente de nitrógeno •En la L-arginina es de 32%
Precursor de prolina y •La prolina se convierte en hidroxiprolina

•La hidroxiprolina es el precursor del Colágeno
poliaminas •Poliaminas son importantes reparadoras de tejido
•Unico sustrato para la síntesis de Oxido Nitrico

Sintesis de ON •El Oxido Nitrico mejora la circulación
•Incrementa el flujo sanguineo en el la herida.
Nutriente •Reduce el riesgo de infecciones en la herida

inmunomodulador
Estimulador de IGF-I •hormona que promueve la cicatrización de la herida
TABLA 6
RECOMENDACIONES DE ARGININA EN DIFERENTES TIPOS DE HERIDAS
Nutriente Ulceras por Presión Ulceras por presión estadios 2

Estadio 1 y 2 complicadas, Estadios 3 y 4,
Ulceras Venosas heridas Quirúrgicas no
cicatrizantes, quemados
L-Arginina 10 g/d 10 a 15 g/d
Glutamina
Es el amino ácido más abundante en el cuerpo humano, es el 20 % del total de amino
ácidos libres circulantes y el 60% del total de amino ácidos intracelulares. Es donador de
nitrógeno para la síntesis de amino ácidos, es también un precursor de la síntesis de
nucleótidos Es fuente importante de energía para el linfocito y esencial para la
proliferación del mismo. De igual importancia la glutamina es crucial para la estimulación
de la respuesta inflamatoria e inmune que ocurre rápidamente en el proceso de
cicatrización del las heridas. (58)
20
Con todas las funciones que tiene la glutamina en la célula, es de esperarse que exista
una baja concentración en el plasma cuando exista una lesión. Es por ello que la
suplementación ha demostrado ser eficiente en el manejo de de estas situaciones
clínicas.(59)
En el caso de las heridas no cicatrizantes la suplementación contribuye a preservar la masa
magra, evitando deterioro nutricional, mejora la síntesis de proteína, favorece al sistema
inmune y mejora la integridad del tracto intestinal, favoreciendo la absorción de
nutrientes. Es por ello que la glutamina se recomienda incluir en pacientes con heridas en
estados avanzados y complicados, además cuando hay evidencia de pérdida de apetito,
masa magra y un conteo de linfocitos bajos.
La recomendación general es de 0.5 gm/kg/d, en el caso de la terapia de heridas de 10

a 20 gramos de glutamina diaria para estadios avanzados y heridas no cicatrizantes es
utilizada.
MICRONUTRIENTES
Las vitaminas y minerales además de cumplir la función de mantener los procesos

internos del organismo, también ayuda a promover la cicatrización de las heridas. El
tiempo en el que se cierran las heridas y la calidad con la que se reparan los tejidos
depende en gran medida de una nutrición adecuada. Los estudios clínicos y la evidencia
científica han identificado varias vitaminas y minerales que intervienen directa e
indirectamente en el proceso de curación, además de encontrar que sus deficiencias
impiden o retrasan los cierres de las heridas.
Vitaminas A
Mac Collum y Davis descubrieron la vitamina A por los años 1900. Desde entonces se
ha demostrado el beneficio que tiene esta vitamina en los procesos de cicatrización de las
heridas. Estos beneficios se dan mediante:
• La estimulación de la epitelización
• Síntesis de colágeno
• Incremento de la respuesta inflamatoria
• Inhibición del efecto anti-inflamatorio de los corticoides
• Mejora respuesta inmune
En situaciones de lesiones severas las recomendaciones de vitamina A se incrementan

hasta 5 veces más las recomendaciones diarias. También se ha demostrado que puede
mejorar la cicatrización en heridas complicadas causada por lesiones severas, tumores, y
radiación.(61)
En la Tabla 7 se detallan las ecomendaciones de vitamina A en pacientes con heridas
crónias. (60)
21
TABLA 7
RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR VITAMINA A
LESIONES
SEXO EDAD RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES SEVERAS CON
DIETETICAS DIARIA PARA CICATRIZACION DEFICIENCIAS
DE HERIDAS y/0 USO DE
CORTICOIDES
900 μg/3,000 IU 3,000 μg/10,000 IU
HOMBRES 14 A 70 25,000 IU
700 μg/2300 IU 3,000 μg/10,000 IU
MUJERES 14 A 70
La toxicidad por vitamina A ha ocurrido en pacientes adultos con dosis diarias entre
50,000 a 100,000 UI en períodos prolongados.
Vitamina C
La vitamina C juega un papel importante en la cicatrización de heridas El ácido
ascórbico es un cofactor esencial en la síntesis del colágeno y de otros componentes
orgánicos de la matriz de la pared intracelular de tejidos como huesos, piel, capilares y
otros tejidos conectivos. La deficiencia de este nutriente hace que se produzca un
colágeno débil y una matriz alterada y una pobre adhesión de células endoteliales.
El acido ascórbico es necesario para la hidroxilación de la prolina y la lisina, que son la
base para la formación del colágeno, es esencial para mejorar la función del neutrófilo e
incrementa la angiogénesis y funciona también como un poderoso antioxidante. La
presencia de una herida incrementa el estrés oxidativo, los estudios demuestran que ante
la presencia de una lesión, incluyendo quirúrgica y trauma, los niveles de ácido ascórbicos
disminuyen. En pacientes con heridas uno de los factores que más interfiere en el cierre
de la herida son las infecciones. Se ha logrado demostrar además que la vitamina A
mejora la motilidad del neutrófilo y estimula el linfocito, mejorando el sistema inmune.
El efecto del acido ascórbico sobre la síntesis de colágeno, el estatus antioxidante y la
inmunomodulación lo hacen a apropiado la suplementación en los protocolos de
cicatrización de heridas. (61,62) Ver recomendaciones en Tabla 8
TABLA 8
DOSIS RECOMENDADAS DE VITAMINA C
SEXO EDAD RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES
DIETETICAS EN CICATRIZACION
DE HERIDAS
MASCULINO 19 A 70 90 mg /d 2000 mg/d
FEMENINO 19 A 70 75 mg /d 2000 mg/d
22
Vitamina E
La vitamina E mantiene y estabiliza la integridad de la membrana celular, primero
manteniendo protección contra la destrucción que produce la oxidación. Estudios revelan
los beneficios de los pacientes con heridas crónicas en miembros inferiores la vitamina E
tiene un efecto de disminución de la formación de las escaras y un poderoso antioxidante
pero no se recomienda dosis arriba de 400mg diarios, en estados de deficiencia.
(63,64,65)
TABLA 9
RECOMENDACIONES DE DOSIS DE VITAMINA E

DIETETICAS ENCICATRIZACION
DE HERIDAS
MASCULINO 19 A 70 15 mg /d <1000 mg
FEMENINO 19 A 70 15 mg /d <1000 mg
Minerales
Los minerales pertenecen al grupo de los micronutrientes denominados componentes
inorgánicos o elementos traza, los cuales son componentes esenciales en la función
celular. Muchos de los minerales o elementos trazas no influyen directamente en la
cicatrización de las heridas, porque ellos son cofactores o parte de una enzima que es
esencial para la cicatrización y la homeostasia.
Magnesio
Es esencial en la reparación de una herida, su función principal es la de cofactor en la
síntesis de colágeno y proteínas, el magnesio es el que proporciona estabilidad
estructural al Adenosin trifosfato (ATP), el cual es la energía necesaria para los procesos
de de síntesis de colágeno, esto es lo que lo hace un factor esencial en la cicatrización de
la herida.
De los numerosos elementos trazas presentes en el cuerpo el cobre, zinc y el hierro son
los que se ha descubierto que guardan una estrecha relación con la cicatrización de las
heridas.
Cobre
El cobre es requerido como cofactor para el citocromo oxidasa, esencial para las
enzimas que participan en la síntesis del colágeno.
Zinc
Es el elemento traza de menor cantidad en el cuerpo, pero que tiene bien establecidos,
desde hace mucho tiempo, su relación en la cicatrización de las heridas. El zinc juega un
23
papel importante en la síntesis de colágenos y de las proteínas. Es cofactor para más 200
enzimas que son importantes para la función inmune, participa activamente en la síntesis
del ADN y la proliferación celular. La deficiencia de este nutriente lleva a un deterioro de
la proliferación del fibroblasto y la síntesis de colágeno en detrimento de la epitelización y
el cierre de la herida. Niveles séricos de Zinc por debajo de 100 microgramos por 100 ml
se han asociado a deterioro de la herida. Las pérdidas de Zinc se incrementan en pacientes
con heridas con abundante exudado. (66)
La recomendación del Zinc en pacientes con heridas es de 15 mg /día. Si se trata de

heridas crónicas no cicatrizantes de larga data, se recomienda el incremento de 25 a
50mg/día. El exceso de zinc, compite con el cobre provocando deterioro en la cicatrización
de la herida. (67)
TABLA 10
DOSIS RECOMENDADAS DE ZINC

DE HERIDAS
MASCULINO 19 A 70 11 mg /d 25 a 50 mg al día
Equivalente a
FEMENINO 19 A 70 8 mg /d 110 a 220 mg de
ZnSO4
Hierro
El hierro es un componente importante para asegurar niveles adecuados de la
hemoglobina y capacidad para llevar oxígeno a todo el cuerpo, debe ser supervisado y
determinado en el paciente con desnutrición severa y pacientes que tienen heridas no
cicatrizantes. Es importante observación a los niveles de la hemoglobina (Hb) como punto
de la referencia en pacientes con heridas infectadas, puesto que los marcadores
bioquímicos del hierro pueden ser bajos durante la infección. El hierro también participa
activamente en la hidroxilación de las prolinas y la lisina para la síntesis del colágeno y
mejora la actividad bactericida del leucocito.
Las recomendaciones de Hierro en pacientes con heridas suben de 20 a 30 mg/día. (65)
TABLA 11
DOSIS RECOMENDADAS DE HIERRO

DE HERIDAS
MASCULINO 19 A 70 8 mg /d
20 a 30 mg al día
FEMENINO 19 A 70 18 mg /d
24
Selenio
El selenio es un oligoelemento que se encuentra en el suelo, el agua y algunos
alimentos. Es un elemento esencial en varias vías metabólicas, incluyendo la vía de la
glutatión-peroxidasa. El selenio parece promover la actividad antioxidante en el cuerpo a
través de la glutatión peroxidasa (GPX), una enzima selenio-dependiente. También se ha
identificado su importancia al mejorar la respuesta inmune en el paciente. Las
recomendaciones para personas adultas, hombres y mujeres mayores de 14 años es de
100 mcg/día, en el caso de pacientes depletados con lesiones, heridas no cicatrizantes la
recomendación se incrementa hasta un rango de 200-400 mcg / día. (67)
Existen otros micronutrientes que juegan papel importante en la cicatrización que se

detalla en la Tabla 12
LÍQUIDOS
Garantizar un estado optimo de hidratación es parte importante de la terapia

nutricional del paciente con heridas, En los pacientes de edad avanzada es común
encontrarse con problemas de deshidratación, asociados a disminución de la excreción de
orina y constipación, esta situación puede alterar los resultados de bioquímica,
interfiriendo con la evaluación nutricional. La hidratación es importante porque se pierden
líquidos a través de los exudados de la heridas, en base a eso de estima de manera general
el consumo es de 30 a 35 cc/kg /día o el equivalente a 1.0 a 1.5 ml/calorías. (67,68)
La ingesta adecuada de agua se relaciona directamente con una eficaz perfusión de la

sangre en el cuerpo. La importancia de la perfusión en soporte nutricional en personas
con heridas necesita la atención creciente. El aporte adecuado de oxígeno al tejido es vital
para la cicatrización de las heridas y este aporte es dependiente de la perfusión de la
sangre. Los pacientes con riesgos de tener problemas de perfusión son aquellos con falla
renal, falla cardíaca congestiva y las personas de edad avanzadas. La administración de
líquidos adicionales debe hacerse con mucho cuidado en los pacientes mayores, para
evitar alteraciones en la homeostasis, ya que estos pacientes no tienen un mecanismo de
regulación de los fluidos tan eficiente como las personas más jóvenes.(68,27,25)
Monitorear el estado de hidratación del paciente es vital para lograr una buena
cicatrización de las heridas. Los signos y síntomas de deshidratación incluyen:
• Cambios rápidos en peso

• Color de la piel,
• Excreción de orina
• Niveles elevados de sodio sérico
25
Como regla de oro es importante proporcionar líquidos adicionales a los individuos que
tengan:
• Alta ingesta de Proteínas

• Temperatura elevada
• Vómitos incontrolados
• Diarrea
• Heridas con exudado de leve a abundante
En pacientes con lesiones en espina dorsal y que se encuentran en riesgo de desarrollar

heridas por presión o que tiene Ulceras estadios 1 y 2 se recomienda administrar:
• 35cc/kg/día de líquidos o un mínimo de 2500 ml día

• Adicionar 10 a 15 ml/kg si se usan camas con aire fluidificado
• Evaluar el exudado de la herida (heridas con alto exudado, tienen necesidades
altas de proteína y líquidos)
En pacientes con lesiones en espina dorsal y que se tienen Ulceras por presión
complicada estadios 2, estadios 3 y 4 o heridas no cicatrizantes administrar:
• 35 a 40cc/kg/día de líquidos o un mínimo de 2500 a 3000 ml día

• Evaluar el exudado de la herida.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Considerando que la malnutrición por déficit (desnutrición y carencias específicas) o por

exceso (obesidad) tiene una alta prevalencia y que ella condiciona morbilidad y mortalidad
en los pacientes, es muy importante que se realice la evaluación del estado nutricional.
Con una adecuada interpretación de los datos, se deben tomar las medidas terapéuticas
apropiadas para corregir las desviaciones de la normalidad.
Por lo tanto el objetivo de la valoración y manejo nutricional es asegurar que la

alimentación del individuo con riesgo de padecer úlceras por presión, o el que tenga
heridas no cicatrizantes, o contenga los nutrientes necesarios para prevenir la presencia
de UPP o ayudar a la cicatrización.
26
TABLA 12
DOSIS RECOMENDADAS DE OTROS MINERALES
Micronutriente Función metabólica Recomendación Recomendaciones

diaria (adultos) en caso de heridas
Magnesio Cofactor para numerosas
enzimas de la síntesis 400mg hombres 400 mg
proteica 320 mg mujeres
Estabilidad estructural al
ATP
Disminuye la respuesta
inflamatoria
Manganeso Importante cofactor para la

formación del pro colágeno 4 mg 10 mg
Molibdeno Metabolismo de la purinas y
pirimidinas 80mcg 350mcg
Reacciones Redox
L- Carnitina Transporte de de ácidos
grasos como fuente de 500mg <3000 mg /día
energía a la célula y
actividad antioxidante
N-Acetil- Precursor del glutatión y de
Cisteína la síntesis del colágeno 600 a 1200 ND
mg/día
TABLA 13
RECOMENDACIONES DE LÍQUIDOS SEGÚN TIPO DE HERIDA
Categoría Piel a riego, Ulceras por Ulceras por presión estadios 2

Presión Estadio 1 y 2 complicadas, Estadios 3 y 4,
Ulceras Venosas heridas Quirúrgicas no
cicatrizantes, quemados
30ml/kg/día 35 ml/kg/día
Mínimo 1500ml/día Mínimo 2000ml/día
Líquidos Para pacientes sin Para pacientes sin
contraindicación contraindicación
27
En el contexto del proceso de cicatrización, hemos mencionado anteriormente que el

déficit proteico interfiere en la neo vascularización, síntesis de colágeno y reconstrucción
de la herida. A nivel del sistema inmunitario, el déficit proteico disminuye la respuesta de
los anticuerpos, la función inmune y la fagocitosis, en resumen la resistencia ante la
infección se ven disminuidas. Por tanto una buena valoración del estado nutricional de
nuestros pacientes se hace imprescindible.
Las técnicas establecidas para la determinación del riesgo nutricional y la valoración

del estado nutricional de los pacientes atendidos en las clínicas de curación de heridas se
hacen en función de los recursos existentes tanto humano como de equipos. Se busca que
tanto la determinación de riesgo o la evaluación propia del estado nutricional permitan
intervenir rápidamente para apoyar al cierre de las heridas y evitar la presencia de las
mismas.
DETERMINACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL
En muchas de las instalaciones de salud, tanto los recursos humanos como los equipos,
no se encuentran disponibles en la cantidad que se necesita por lo que se debe establecer
estrategias para poder identificar el estado nutricional del paciente o el riesgo de un
deterioro del mismo de una manera rápida y que pueda ser realizada por cualquier
miembro del equipo de salud.
Para ello se recomienda utilizar en primera instancia una herramienta eficiente de
tamizaje nutricional debe tener las siguientes características:
1. Sencilla, rápida y de bajo costo.

2. Confiable y válida, sensible y específica.
3. Fácil de administrar, con mínima experiencia nutricional; por ejemplo, por
4. Personal no profesional, por familiares o por los mismos pacientes.
5. Aplicable a la mayoría de los pacientes.
6. Diseñada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos disponibles a la
admisión.
TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL
Primera Etapa:
Tamizaje Inicial. Evalúa al paciente durante su admisión a la clínica de heridas mediante
pregunta de fácil aplicación Ver tabla 14.
Este tamizaje inicial debe ser implementado por médico o enfermera previa capacitación,
para poder transmitir correctamente las preguntas al paciente.
El tamizaje final se hará cuando el paciente pase a atención nutricional con un
nutricionista.
28
TABLA 14
TAMIZAJE INICIAL
Si No
I.M.C < 20.5
¿El paciente ha perdido

peso en los últimos 3
meses? *
¿El paciente ha reducido su
ingesta en la dieta en la
última semana?
por ejemplo come menos
del 50%, rechaza un
comida, o deja de comer
por más de 3 días
Pre-Albumina sérica < 18
mg/dl
Albúmina sérica < 3.5 g/dl
Conteo de Linfocitos
< 1.500 por mm 3
Glucosa en sangre >150
Hb Glicosilada > 8
Hemoglobina < 12
Signos y síntomas de
alteración de TGI
* La pérdida de peso corporal es un indicador significativo de problemas en el estado nutricional. Es
importante saber si las pérdidas han ocurrido en los seis meses anteriores a la entrevista o en las dos últimas
semanas. La pérdida gradual de peso puede indicar una enfermedad cónica o un cambio en la dieta.
Pérdidas importantes en las dos últimas semanas, en cambio suelen señalar un riego mayor de desnutrición.
SI: Cualquier respuesta positiva indica riesgo nutricional y debe llevar a una referencia a
Nutrición y Trabajo Social para el tamizaje final (Diagnostico del Estado Nutricional)
NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser evaluado
Semanalmente por médicos y enfermeras.
Antropometría
La antropometría es la medición de las variaciones en las dimensiones físicas y la

composición del acuerpo humano en las diferentes etapas de la vida. Las mediciones
antropométricas más comunes tienen por objeto determinar la masa corporal expresada
29
por el peso, las dimensiones lineales como estatura, la composición corporal y las reservas
de tejido adiposo y muscular estimadas mediante la masa magra y la masa grasa. Es
indudable que las magnitudes físicas del cuerpo están determinadas por varios factores
entre ellos la nutrición. Por consiguiente una evaluación antropométrica, que es el
conjunto de mediciones corporales de parámetros antropométricos e índices derivados de
la relación entre los mismo, nos permiten determinar los diferentes niveles y grados de
nutrición de un individuo.
Medidas e indicadores Antropometría:

1) Peso, talla e IMC (Índice de Masa Corporal), es un indicador global del estado
nutricional.
El IMC relaciona peso y talla del paciente y nos aproxima a la adecuación del peso
corporal respecto de la altura del individuo:
IMC = Peso (Kg) / Talla2 (metros)
TABLA 15
2) Pliegues cutáneos a nivel bicipital, tricipital, subescapular y supra ilíaco se obtienen

mediante el uso de un caliper.
Son indicadores de masa grasa. Usando la sumatoria de esos 4 pliegues, el sexo y edad del
paciente se puede estimar la masa grasa usando tablas y valores estándares.
TABLA 16
30
3) Perímetro muscular braquial (PMB), es un indicador que combina los parámetros de

perímetro del brazo (PB) y el pliegue tricipital (PT), la relación de ambos permite hacer
estimados de la masa muscular.
PMB = PB (cm) - (0.31 x PT (cm))
TABLA 17
4) Perímetro de cintura: con una cinta en el punto medio entre el reborde costal y la
cresta ilíaca. Es un indicador de grasa intrabdominal. Los valores normales son
menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre. Valores superiores indican
acumulación de gras a nivel abdominal, y riesgo de acumulación de grasa central y
visceral.
5) Porcentaje de Cambio de peso: Indica cualquier cambio de peso de forma

involuntaria dentro de un período corto de tiempo. Está dado por la relación entre
el peso actual y el peso usual y halla a través de la siguiente fórmula:
% de cambio de peso = PU – PA X 100

PU
TABLA 18
VALORES DE REFERENCIA PARA % DE PERDIDAS DE PESO
31
Dietéticos
La evaluación de los hábitos alimentarios permite identificar las restricciones o
limitantes en la alimentación, aversión, alergia o intolerancias a determinados alimentos.
También se debe evaluar la ingesta de suplementos nutricionales comerciales y no
convencionales, las soluciones de rehidratación enteral y parenteral o los esquemas de
líquidos endovenosos que pueda tener el paciente.
Mediante un cuestionario con preguntas precisas se debe evaluar:
• Alergias a alimentos o grupos de alimentos?

• Aversión o rechazos?
• Intolerancias?
• Restricciones alimentarías por tratamientos específicos?
La herramienta más utilizada para cuantificar la ingesta del paciente es el control de

ingesta. El Control de la ingesta es un registro cuantitativo de los alimentos y suplementos
nutricionales consumidos por el paciente en el día anterior al monitoreo de la ingesta.
Constituye una herramienta importante en la toma de decisiones sobre el manejo
nutricional del paciente bien sea para definir el inicio del soporte nutricional artificial y/o
su suspensión, así como las modificaciones nutricionales necesarias para garantizar el
cubrimiento de requerimientos nutricionales.
El control de ingesta se debe realizar las veces que el nutricionista considere necesario,
según el progreso de la ingesta y hasta obtener el objetivo propuesto según tipo de
intervención. Cualquier decisión sobre cambios en la intervención debe ser previa
interconsulta entre el médico de la clínica de heridas y el nutricionista encargado.
Cualquier retraso en el proceso de cicatrización de debe insistir en la reevaluación por
el nutricionista para considerar nuevas metas de tratamiento o intervención.
Bioquímicos:
1) Albuminemia: es un indicador de las proteínas viscerales siendo el valor normal: 3,5 a
4.5 g/dl. Su vida media es de 3 semanas y es muy buen predictor de sobreviva en los
pacientes.
2) Prealbúmina: proteína transportadora de h. tiroideas y de retinol. Se denomina así

porque migra antes de la albúmina en la electroforesis. También es indicador de proteínas
Viscerales, pero tiene una vida media de 3 días. Valor normal: 20 a 40 mg/dl
3) Recuento de linfocitos: a partir del hemograma se calcula según el recuento de

leucocitos y el % de linfocitos. Está relacionado a la inmunidad celular y lo normal ≥es
1.500 por mm3
32
4) Transferrina Sérica: Es una proteína de la fase aguda con vida media de 4 – 8 días. Al
igual que la albúmina, sus concentraciones se disminuyen por problemas
gastrointestinales, enfermedad renal, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) e inflamación. Por el contrario, la deficiencia de hierro, el embarazo, la
terapia con estrógenos y la hepatitis aguda, producen un aumento en la absorción de
hierro, lo cual aumenta la síntesis de transferían.
TABLA 19
TABLA 20
Intervención Nutricional
Cuando el equipo de salud en el proceso de evaluación determina que un paciente con

heridas no cicatrizantes, está desnutrido o en riesgo de desnutrición, debe establecer en
la brevedad del tiempo la intervención nutricional a seguir. Este plan de intervención
debe establecer ayuda apropiada y/o la suplementación que se deben desarrollar para
cubrir necesidades individuales. Además establece el esquema a seguir para la
evaluación, supervisión y re-evaluación se así lo amerita. La Intervención nutricional
está determinada según el tipo y características de la herida y debe tener como objetivo
primordial cubrir las necesidades incrementadas de proteína y calorías. Contempla
también la necesidad creciente de algunos nutrientes considerados condicionalmente
esenciales en el proceso de cicatrización como lo son, por ejemplo L-arginina, L-glutamina,
los líquidos y otros micronutrientes que son considerados cofactores y antioxidantes
necesarios para la generación de nuevos tejidos y para enfrentar el estrés oxidativo.
33
Es importante señalar que existen factores que interfieren o limitan la adecuada

ingesta de nutrientes específicos en la terapia nutricional de pacientes con heridas
crónicas entre ellos están:
• Estado Mental de paciente

• Dificultad para tragar debido a enfermedad de Parkinson u otras condiciones
neurológicas
• Aspectos culturales (las preferencias del alimento )
• Carencia de la destreza manual debido a la artritis, enfermedad vascular
periférica, neurológica condiciones
• Aislamiento, estado socioeconómico bajo
• Cambios del gusto, apetito reducido, saciedad temprana etc.
• Vista pobre
• Ansiedad
• Dentición pobre
• Dolor
Todos estos factores deben ser identificados a través de la evaluación clínica y social
que hace el equipo para lograr que la intervención nutricional sea efectiva. Es importante
recordar que el manejo debe ser individualizado.
A continuación se detallan los tipos de Intervención recomendadas para el manejo

nutricional en la prevención y cicatrización de las heridas crónicas:
Intervención A (Nivel Hospitalario)

La intervención A está indicada para implementarse en aquellos pacientes que se
encuentran en riesgo de desarrollar una herida. Se considera una intervención nutricional
preventiva. Es aplicable en aquellos pacientes que se encuentran en hospitales, en
domicilios y centros de atención.
Los objetivos:
• Mantener un adecuado estado nutricional

• Evitar la presencia de una lesión o herida por presión
• Incrementar el aporte de proteínas y calorías
• Mantener una buena hidratación del paciente
34
INTERVENCIÓN A ( Preventivo)
Criterios para la intervención:
• Piel Intacta pero con riesgo
• Buen apetito
• Sin /o con mínima pérdida de peso
• Sin /o con signos leves de deshidratación
• Sin Signos de Diarrea
Recomendaciones:
• Proteínas: 1,2 g/kg /día

• Calorías: 25 a 30 cal/kg/día
• Se restan de 5 a 10cal /kg/día si el paciente tiene problemas de sobre peso u
obesidad
• Para pacientes con lesiones de Espina Dorsal
• Cuadriplejia: 20 a 25 cal/kg/día
• Paraplejia: 23 A 27 cal/kg/día
Líquidos:
• 30ml/kg/día. Si no hay contraindicación ofrecer un mínimo de 1500 cc/día

• 35cc/kg/día. Si no hay contraindicación ofrecer un mínimo de 2500 cc/día
• Adicionar de 10 a 15 ml/kg/día si el paciente está con cama de aire fluido
Indicaciones:
• Agregue a la dieta oral o enteral del paciente, proteína se suero en polvo para
cubrir las necesidades incrementadas.
• Mezcle la proteína con bebidas como leche, jugos, cremas o puré
• Monitorear la tolerancia a la suplementación
• Recomiende terapia de multivitaminas y minerales (1tableta 2 veces al día)
• Evaluar y monitorear al paciente por médico cada 2 semanas
• Si hay presencia de problemas como constipación agregar fibra principalmente
soluble entre 10 a 20 gramos diarios
• Si hay dificultad para tragar (disfagia), indicar dieta con modificación de
consistencia para evitar complicaciones y permitir una adecuada ingesta
• Con presencia de disminución del apetito y dolor aplicar correctivos
• Si se observa deterioro de de ingesta, pérdida de peso y deshidratación, solicitar
interconsulta a soporte nutricional y considerar Intervención B
• En pacientes con alimentación enteral agregar la diferencia en proteínas y
aumentar los líquidos. Vigilar tolerancia de la formula.
35
INTERVEMNCIÓN B (Curativo)
La intervención B está indicada para implementarse en aquellos pacientes que se le ha

diagnosticado Ulceras por presión estadios 1 y 2, Heridas vasculares (ulceras venosas en
extremidades inferiores.
Los objetivos:

• Promover el cierre de la lesión o herida por presión
• Incrementar el aporte de proteínas, calorías y micronutrientes

• Buen apetito
• Con mínima pérdida de peso
• Con signos leves de deshidratación
• Sin Signos de Diarrea
• Albúmina > 3,5 mg/dL o PAB > 18 mg/dL
Recomendaciones:
• Proteínas:1,2 a 1.5 g/kg /día (En pacientes con dieta oral suplementar con 10 a
15g según necesidades)
• Arginina: 10 a 15 gramos /día
• Se restan de 5 a 10cal /kg/día si el paciente tiene problemas de sobre peso u
obesidad
Líquidos:
• 30ml/kg/día. Si no hay contraindicación ofrecer un mínimo de 1500 cc/día

• 35cc/kg/día. Si no hay contraindicación ofrecer un mínimo de 2500 cc/día
• Adicionar de 10 a 15 ml/kg/día si el paciente está con cama de aire fluido
• Micronutriente: Agregar a la dieta los micronutrientes que juegan papel
importante en cicatrización:
36
TABLA 21
Recomendaciones de vitaminas y minerales para intervención B
Vitaminas Minerales y otros

nutrientes
Vitamina A 2500UI Cobre2 mg L-carnitina mg270
Vitamina C 500 UI Selenio 100 mcg Zinc 25 mg
Vitamina D 200UI Molibdeno 40 mcg Magnesio 200mg
Vitamina E 100UI N-acetil cisteína 600 mg Manganeso 2 mg
Indicaciones
1. Agregue a la dieta oral o enteral del paciente, proteína adicional necesaria para
cubrir las demandas incrementadas
2. Vigilar y mantener el estado de hidratación del paciente y del exudado de la herida
para realizar ajustes en proteína, minerales y líquidos.
3. Monitorear la tolerancia a la suplementación
4. Iniciar suplementación de vitaminas y minerales esenciales en cicatrización
5. Evaluar y monitorear al paciente por médico cada semanas
6. Si hay presencia de problemas como constipación agregar fibra principalmente
7. Si hay dificultad para tragar ( disfagia), indicar dieta con modificación de
8. Con presencia de disminución del apetito y dolor aplicar correctivos
9. Si se observa deterioro de de ingesta, pérdida de peso y deshidratación, signos de
alteración del tracto gastrointestinal solicitar interconsulta médica, nutricional y
de Trabajo social para considerar Intervención C o suplementación con glutamina
de 10 a 20 gramos por día.
10. Evaluar y monitorear pruebas bioquímicas cada mes
En pacientes con alimentación enteral agregar la diferencia en proteínas y aumentar los

líquidos. Agregar Arginina y Glutamina cuando así lo requiera y vigilar tolerancia de la
formula.
37
INTERVENCIÓN C (Curativa)
La intervención C, está indicada para implementarse en aquellos pacientes que se le ha

diagnosticado Múltiples Ulceras por presión estadios 2 o complicadas estadios 2, Ulceras
por presión Estadios 3 y 4, Pie diabéticos, Heridas no cicatrizantes quirúrgicas, por trauma,
quemados.
Los objetivos:

• Promover el cierre de la lesión o herida
• Incrementar el aporte de proteínas, calorías y nutrientes esenciales para el cierre
de la herida

• Exudado de moderado a abundante
• Terapia de Presión Tópica Negativa
• Pérdida de apetito
• Pérdida involuntaria de peso
• Con signos de deshidratación
• Signos de alteración del Tracto gastrointestinal
• Diarrea
• Hiperglucemias
• Albúmina < 3,5 mg/dL o PAB < 18 mg/dL
• Conteo de Linfocitos menor de 1800
Recomendaciones:
• Proteínas: 1,5 a 2.5 g/kg /día (En pacientes con dieta oral suplementar hasta
cubrir las necesidades incrementadas para reparar y reponer las pérdidas por
exudado.)
• Arginina: 15 gramos /día máximo de 20 a 25 gramos/día
• Glutamina: 15 a 20 gramos máximo hasta 30gramos
Líquidos:
• 35 a 40 ml /kg/día. Si no hay contraindicación ofrecer un mínimo de 2000

cc/día
38
• Para pacientes con lesiones de Espina Dorsal 35 a 40cc/kg/día. Si no hay

contraindicación ofrecer un mínimo de 2500 a 3000 cc/día y vigilar exudado
de herida
Micronutriente:
Agregar a la dieta los micronutrientes que juegan papel importante en cicatrización
TABLA 22
Recomendaciones de vitaminas y minerales para intervención C
Vitaminas Minerales y otros

nutrientes
Vitamina A 2500UI Cobre2 mg L-carnitina mg270
Vitamina C 500 UI Selenio 100 mcg Zinc 25 mg
Vitamina D 200UI Molibdeno 40 mcg Magnesio 200mg
Vitamina E 100UI N-acetil cisteína 600 mg Manganeso 2 mg
Indicaciones:
1. Agregue a la dieta oral o enteral del paciente, proteína adicional necesaria para
cubrir las demandas incrementadas para reparación y reposición por pérdidas en
exudado de preferencia un hidrolizado para facilitar la absorción.
2. Vigilar y mantener el estado de hidratación del paciente
3. Vigilar el exudado de la herida para ajustes en proteína, minerales y líquidos.
4. Monitorear la tolerancia a la suplementación
5. Iniciar suplementación de vitaminas y minerales dos veces al día
6. Evaluar y monitorear al paciente por médico cada 3 o 5 días y hacer referencia
para atención por nutrición y trabajo social
7. Si hay presencia de problemas como constipación agregar fibra principalmente
8. Si hay dificultad para tragar ( disfagia), indicar dieta con modificación de
9. Con disminución del apetito y consumo entre el 75 y el 50% de las
recomendaciones diarias , suplementar con 250 a 500ml de formula polimérica de
preferencia baja en carbohidratos
10. Si continúa deterioro de de ingesta (<50% de las RDD), Solicitar interconsulta a
nutrición para aplicar Intervención C por vía enteral utilizando una formula
polimérica con o sin sacarosa más suplementación de proteínas, aminoácidos,
vitaminas y minerales para cubrir el 100% de las necesidades del paciente.
11. Recordar siempre la hidratación del paciente
12. Evaluar y monitorear pruebas bioquímicas cada mes
LA evaluación Médica se debe realizar cada semana, si se observa recuperación ni la

nutricional cada 4 semanas, hasta el cierre de la herida.
39
DIAGRAMA DE MANEJO
Manejo Nutricional de Pacientes con

Ulceras de Presion o Heridas no Cicatrizantes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION, DE LA HERIDA
MEDICO DE CLINICA DE HERIDAS
Ulceras por Presion 1 o 2 Ulceras Estadios 3 o 4,2 Complicada

Ulceras Vasculares Heridas Diabeticas, Quirurgicas, Trauma,
Quemados
RIESGO NUTRICIONAL
Abundante exudado Perdida de Peso
Terapia de VAC Albumina <3.5 mg/dL Glucosa +
NO Glicosilada + SI
Pobre Apetito PAB <18 mg/dL
Diarrea o Complicaciones GI Linfocitos <1800 Hemoglobina -
Atencion de Trabajo Social y Nutricion

INTERVENCION B INTERVENCION C
SUPLEMENTAR SUPLEMENTAR
1.2 a 1.5 g/kg/día HIDRATACION 35 a 40cc/kg
10 a 15g de proteína según necesidad FARMACIA 1.5 a 2.5 g/kg día
10 a 15g de ARGININA 15 a 20 g/d de ARGININA
Vitaminas y Minerales específicos una dosis diaria 20g/d de GLUTAMINA
HIDRATACION 30cc/KG Vitaminas y Minerales específicos 2 dosis dirías
Evaluacion Cada Semana Evaluacion Cada Semana

Recuperacion Recuperacion
SI NO SI NO
Continuar Avanzar Continuar ATENCION NUTRICIONAL Y SOCIAL

Intervencion B Intervencion C Intervencion C INGESTA 75 50% DE RDD
INTERVENCION C+
SUPLEMENTACION DE 250 A 500ml
FORMULA BAJA EN CHO`S
EVALUACION MEDICA REFERENCIA A EVALUACION INGESTA <50% DE RDD
CADA 6 SEMANAS MEDICA, NUTRICIONAL Y SOCIAL INTERVENCION C + formula
HASTA CIERRE Evaluar Ingesta Alimentaria FORMULA BAJA EN CHO´S
TRABAJO SOCIAL Evaluar Herida y Exudado
NUTRICION
MEDICO DE HERIDAS REFERENCIA A EVALUACION
SOCIAL Y NUTRICIONAL (4 semanas)
40
Evaluación y seguimiento
La evaluación de la intervención nutricional se debe realizar de forma regular, y debe

medirse como parte integral de la atención que recibe el paciente con heridas atendidos
en las clínicas de curaciones de heridas de la institución, y el éxito de de la intervención se
puede medir mediante la reducción de la incidencia de nuevas heridas, el aumento de
peso o la mejoría de la capacidad funcional y por la curación de las heridas existentes.
La evaluación continua o regular de las intervenciones nutricionales es importante

porque cuando los individuos presentan malnutrición y heridas crónicas de mucho tiempo
los efectos de la suplementación no se manifiestan inmediatamente, probablemente
debido a que primero que se produce es el restablecimiento de las reservas ya agotadas.
Es por ello que la atención que se le ofrece a los pacientes en cada una de las clínicas de
curación de las heridas, realizada por los distintos profesionales, deben ser registradas de
acuerdo a lo que establece el protocolo de manejo de estos pacientes.
A continuación detallamos cada uno de los pasos que indica el algoritmo de manejo
nutricional de las heridas no cicatrizantes
RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO
Es responsabilidad del Medico
• Valorar la herida
• Definir el tipo de intervención Nutricional a seguir según diagnóstico y característica
de la herida.
• Elaborar receta para la farmacia con suplementos indicados en el tratamiento
• Remitir a l personal del grupo de clínica de heridas Nutricionista y Trabajador Social)
• Indicar al paciente o familiar sobre el tratamiento nutricional a seguir( Orientar y
cuantificar las necesidades si no se cuenta con Nutricionista)
• Monitorear y evaluar periódicamente la evolución de la herida y el seguimiento al
tratamiento.
• Estimar en conjunto con el personal de nutrición las cantidades de productos
necesarios para cubrir el tratamiento.
Participar del programa de educación de profesionales, pacientes, familiares y

cuidadores. Es responsabilidad del profesional de enfermería:
• Participar en la Valoración de la herida

• Realizar la toma de medidas antropométicas
• Valoración del entorno de cuidados.
• Educación a la familia y al paciente sobre la importancia de seguir el tratamiento
nutricional
41
• Monitoreo de cumplimiento de la terapia nutricional establecida.

• Identificar factores que puedan interferir con el tratamiento.
Es Responsabilidad del Nutricionista
• Realizar la evaluación nutricional del paciente

• Estimar las necesidades del paciente según la prescripción y diagnóstico médico
• Establecer el plan de alimentación y suplementación
• Orientar al familiar y el paciente en relación a la terapia a recibir
• Indicar las formas de preparación y administración de la la terapia
• Monitorear la ingesta e identificar algunos obstáculos que se puedan presentar e
indicar los correctivos.
• Realizar cambios y/o ajustes al tratamiento
• Estimar las necesidades de productos para proporcionar al tratamiento nutricional
a los pacientes de su unidad.
• Elaborar material de apoyo para los pacientes y el personal
• Participar de las actividades educativas de pacientes, personal , familiares y
cuidadores
• Coordinar con farmacia el almacenamiento y distribución de los productos
nutricionales que componen la terapia nutricional.
Es responsabilidad de Trabajo Social Ver anexos 3
• Evaluar situación socieconómica del paciente

• Orientar al paciente, familiar y cuidadores de la importancia de la terapia
• Determinar factores que pueden obstaculizar el tratamiento y recuperación del
paciente.
• Evaluar y monitorear aspectos sociales involucrados en el tratamiento nutricional
del paciente.
• Asesorar al equipo de clínica sobre aspectos sociales relacionados con el
tratamiento nutricional.
• Presentar informe a equipo de trabajo.
Es responsabilidad de Farmacia
• Coordinar con el médico , nutrición y enfermería el estimado de las necesidades de

productos nutricionales utilizados en la terapia de los pacientes de clínica de
heridas
• Establecer mecanismos de control para el almacenamiento, distribución y
adquisición de los productos
42
• Participar de las actividades de educación y orientación a pacientes, personal y

familiares
IMPLEMENTACION DE LAS GUÍAS
Las estrategias que se llevarán a término para la difusión, conocimiento e implantación

de la presente Guía y los documentos y procedimientos que conlleva la misma serán las
siguientes:
• Distribución de la Guía por todas las Clínicas de Curación de Heridas y Ulceras.
• Distribución de la Guía por todos los Servicios de Nutrición de los Hospitales de
la Institución.
• La Coordinación Nacional de las Clínicas de Curación de Heridas y Ulceras
pretendemos implantar un mecanismo de consulta, mediante correo
electrónico, o vía Fax tanto para profesionales de la salud, como para
pacientes que deseen compartir sus inquietudes con los miembros del equipo
de CCHUPD
• Realizar talleres formativos para todos las personas interesadas en colaborar
con el proyecto, introduciendo la Guía entre los compañeros de las diferentes
unidades ejecutoras.
• Realizar un póster (Figura No. 1) con la síntesis de la prevención, diagnóstico y
tratamientode las Heridas y Ulceras para cada Clínica, Hospital y Servicio.
• Confeccionar tarjetas de bolsillo, con la información más relevante, para que
los profesionales puedan tener siempre a su alcance.
• Dar difusión en todos los Departamentos y servicios que están ligados al
manejo de las heridas, la puesta en marcha de la Guía, mediante notas de la
Dirección Nacional de los Servicios y Prestaciones Médicas.
• Aprovechar los diferentes cursos, talleres y docencias sobre cuidados de
Heridas para dar a conocer a los participantes la Guía.
• Realizar una jornada para personal de Nutrición para efectos de revisar y
aportar para el documento final y dar a conocer la Guía.
Una vez concluido el periodo de difusión de la Guía, debe comenzar el control de su

implantación. Para ello se controlarán los siguientes indicadores:
• Encuestas de verificación del conocimiento de la Guía por parte del personal
médico, enfermería, Nutrición, Farmacia y trabajo social.
• Verificación de la presencia de información sobre manejo nutricional en las
historias de los pacientes que presenten heridas y úlceras.
La Coordinación Nacionales de Clínicas de curaciones y ulceras será el responsable del

seguimiento de la difusión e implantación de la Guía, así como todas las intervenciones
oportunas para llevar a buen término el presente proyecto.
43
Anexo
44
FIGURA 2
CLASIFICACION DE HERIDAS
45
Este algoritmo debe ser analizado por el equipo de la clínica cuando la alternativa de
alimentación por la vía oral es difícil, el paciente deja de consumir más del 50% de los
Recomendaciones dietéticas diarias (RDD), y no hay posibilidad de continuar con esa vía.
46
GUÌA DE INTERVENCIÓN DEL O LA PROFESIONAL DE TRABAJO

SOCIAL EN EL MANEJO NUTRICIONAL DE LAS HERIDAS NO
CICATRIZANTES
47
INTRODUCCIÓN
Las heridas que no sanan rápidamente pueden causar condiciones peligrosas, además de crear
molestias e inconvenientes tanto para él o la paciente y su grupo familiar, lo que en gran medida
altera la dinámica familiar y propicia desajustes.
Debido al exudado que producen las heridas los/as pacientes van perdiendo nutrientes
importantes y si a ello le agregamos una baja ingesta de alimentos, los cuales no le aportan los
nutrientes pertinentes, ocasiona que las heridas demoren en sanar.
Es importante mencionar que el conocimiento y manejo de las heridas no cicatrizantes ha ido

evolucionando positivamente., donde es preciso observar que los avances en curaciones enfocan
lo curativo pero también lo preventivo.
Ante ello hay momentos, que una herida no cicatrizante va a requerir de intervención
especializada e incluso de un equipo interdisciplinario con la finalidad de ayudar al o la paciente a
reinsertarse rápidamente en su medio social y laboral.
Como especialistas en atención de heridas no cicatrizante, el personal colabora con los pacientes y
sus familiares para crear un plan de tratamiento exitoso adecuado para el marco de sus vidas. El
equipo de atención para heridas trabaja con los pacientes a través del proceso de sanación,
brindando atención médica, apoyo, información y control.
El adecuado manejo de las heridas exige un planteamiento interdisciplinario con el único objetivo
que es aceptable: mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Somos conscientes de que no responderá a todas aquellas situaciones complejas que se producen
en la dinámica de trabajo, también que nos es imposible asistir en todos los ámbitos posibles de
actuación, pero facilitará la toma de decisiones para adaptar los conocimientos y habilidades tanto
a las necesidades y características de cada paciente como a los recursos disponibles.
Nuestro deseo es que este documento sea útil, práctico y dinámico, a la vez que nos permita su
revisión y actualización periódica y sistemática acogiendo las aportaciones y sugerencias de todos
los profesionales.
Para que una herida sane satisfactoriamente muchos elementos entran en concordancia y uno
importante es la alimentación, lo cual debido a las características generales de la población que se
atiende, este elemento se hace ausente en muchos casos.
Ante esta situación se ha iniciado una línea de acción desde la alimentación asistida a través de
soportes nutricionales, pero para el éxito de tan valiosa inversión , además de garantizar que los
recursos de esta acción lleguen concretamente a la población de pacientes seleccionados , se hace
vital y necesaria la intervención del o la profesional de trabajo social, tanto como ente evaluador,
orientador, pero también como supervisor de que el recurso cumpla su función en el paciente, en
la familia y por ende en la sociedad en general.
48
En este documento encontraremos los objetivos, metodología, plan de acción y un modelo de

informe social de la intervención del o la profesional de trabajo social en las guías clínicas del
manejo nutricional de las heridas no cicatrizantes.
JUSTIFICACIÓN
La existencia de este proyecto nace debido al gran número de pacientes con heridas no
cicatrizantes que se atienden en las clínicas de curaciones y úlceras de la caja de seguro social a
nivel nacional y que se ha comprobado que presentan una baja ingesta de nutrientes en su
alimentación, , hecho éste que retrasa el proceso de cicatrizaciòn y eleva los costos económicos,
también para que sirva de soporte y ayuda a los profesionales de trabajo social que día a día
atienden a pacientes y familiares con este tipo de lesiones.
De acuerdo a las necesidades que presenta esta población se hace necesario reconocer la
importancia de promover y ofrecer información sobre el valor de la terapia nutricional, con una
comunicación asertiva para que el servicio que se oferta llegue a la población a la cual se dirige
este beneficio.
También estudios y práctica probada sustentan que para sanar sus heridas ameritan de llevar una
alimentación apropiada, además claro esta de los controles y colocación de apósitos
correspondientes, y la supervisión por el equipo de salud pertinente como ente evaluador y
supervisor.
Trabajo social como miembro activo del equipo y poseedor del conocimiento en lo socio- familiar
es llamado a participar en este nuevo reto y espacio laboral con la finalidad de dar sus aportes que
coadyuven a mejorar la calidad de vida de los(as) pacientes, pero también a enfocar desde la
visión del equipo la importancia de la familia en el escenario médico.
OBJETIVOS
 General
Ofertar al profesional de trabajo social un instrumento que le permita evaluar la situación

socio económica y familiar del o la paciente con heridas no cicatrizante, para facilitar la
toma de decisión del equipo interdisciplinario en la inclusión del mismo en la terapia
nutricional.
 Específicos
• Evaluar la situación socio económico y familiar del paciente.
• Dar seguimiento a los aspectos sociales del o la paciente involucrados en el

tratamiento nutricional.
• Orientar al paciente, familiar y cuidadores de la importancia de la terapia

nutricional.
49
• Brindar al equipo interdisciplinario los hallazgos de la evaluación social realizada,

para facilitar la toma de decisión en la inclusión o no del o la paciente en la
terapia nutricional.
• Presentar informe social al equipo interdisciplinario, posterior a la evaluación

social realizada.
METODOLOGÍA
Los pacientes serán referidos al profesional de trabajo social en el formulario correspondiente

(surco).
Él o la paciente serán atendidos el día que el profesional de trabajo social asigne. Entre la
referencia y la atención no debe pasar más de una semana.
El profesional de trabajo social realizará entrevista individual y complementará con entrevista

familiar y o colateral de ser necesario, además de la visita domiciliaria.
El profesional de trabajo social tendrá tres días para responder con el informe social al equipo,
posterior a la evaluación social pero de ser necesario ofrecerá avances para enriquecer al equipo
interdisciplinario.
El o la profesional de trabajo social ofrecerá supervisión y seguimiento a los casos referidos y

dará respuestas cónsonas con el marco de intervención profesional utilizando un lenguaje propio
de la dinámica de la intervención.
El profesional hará uso de las técnicas de intervención para dar respuestas a los casos, utilizando
apropiadamente el método científico que permite la intervención.
PLAN DE ACCIÓN
Actividades
 Entrevista Individual(caso referido)

 Entrevista a Familiares( sesiones familiares)
 Visita Domiciliaria y/o colateral en caso que amerite.
 Elaboración de informe social.
 Monitoreo.
 Creación de grupos (educativos y de auto ayuda).
 Reporte permanente al equipo interdisciplinario
 Coordinación con las redes de apoyo social.
 Confección de material didáctico de apoyo.
50
PUNTOS A CONSIDERAR
Valoración del Paciente
Al paciente hay que realizarle una valoración integral al objeto de detectar aquellos aspectos que
puedan influir negativamente en el proceso de cicatrización de la lesión.
Esta valoración integral se puede realizar mediante:
- Estudio de necesidades
No obstante se hará especial énfasis en el soporte nutricional, en el área psicosocial del paciente
valorando la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su plan terapéutico
y en el entorno. Para ello podrá utilizar las técnicas de valoración más adecuadas al entorno.
Tanto la prevención como el seguimiento de los procesos de pacientes con heridas crónicas
úlceras por presión, tienen que estar apoyados sobre una metodología multidisciplinar de
actuación compartida y una base de registros sobre la misma para poder realizar un seguimiento y
evaluación de todo el proceso.
Valoración del entorno socio familiar
Las heridas crónicas pueden provocar en el paciente y su entorno cambios importantes en las
actividades de la vida diaria, debido a la pérdida de autonomía, cambios en la autoestima y
también de la imagen que desencadenan un déficit en la habilidad del auto cuidado. Por ello es
conveniente la identificación del cuidador principal, la valoración de actitudes y conocimientos del
mismo, así como la disponibilidad de un entorno cuidador.
Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente. Es importante
implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados. Valorar la
motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado.
Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren

pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-
sanitarios.
Instrumentos que pueden ayudarnos a conocer el sistema familiar:
Método de los círculos o eco-mapa.

Genograma.
Cuestionario de función familiar apgar-familiar.
Recursos:
Prestaciones económicas (de la seguridad social, de los servicios sociales)

Ayudas técnicas (prótesis, reformas en la vivienda...)
Programas de ayuda a domicilio
Voluntariado social
51
Grupos de autoayuda y ayuda mutua

Medidas de protección al trabajador destinadas a conciliar el cuidado laboral y el trabajo
Recursos consistentes en la internación del paciente ya sea parcial, transitoria o definitiva.
Recomendaciones para la Educación
El objetivo es facilitar, mediante programas de educación para la salud, los conocimientos

y habilidades necesarias para la prevención de las heridas crónicas. Para ello es
imprescindible:
- Valorar la capacidad del paciente, familia y cuidadores en la participación de los
programas preventivos.
- Realizar los programas de forma estructurada, organizada y fácilmente entendibles.
- El programa educativo se actualizará, en sus contenidos, periódicamente.
- Todos los programas incluirán mecanismos de evaluación.
52
Conclusión
En este documento queda reflejado el papel importante que juega la alimentación y la

nutrición en la prevención y tratamiento de las Ulceras y heridas en general. Sin embargo,
la evaluación del estado nutricional y la aplicación de medidas desde el punto de vista
nutricional para mejorar los procesos de cicatrización siempre han sido olvidados del
manejo integral de las heridas. De hecho, cuando normalmente se piensa en la nutrición
ya es tarde.
Por lo antes enunciado, y considerando la relación que existe entre el estado nutricional y
el proceso de cicatrización, se debería evaluar al inicio y sistemáticamente, el estado
nutricional de las personas que padecen de una herida, en especial una no cicatrizante,
con instrumentos sencillos y de gran fiabilidad y establecer un plan de Intervención
nutricional que garantice una alimentación adecuada en calorías, proteínas, arginina,
vitaminas con efectos antioxidantes (A,B,C,E), minerales (Zinc, cobre, selenio entre otros)
que juegan un papel vital en la cicatrización.
Tambien será preceptivo llevar a cabo estudios clínicos que nos permitan avanzar en el
manejo terapéutico nutricional de los diferentes tipos de heridas.
53
BIBLIOGRAFÍA
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