Consentimiento informado

En Ciudad Victoria, Tamaulipas, a los 04 días del mes de noviembre del año
dos mil diecinueve, el suscrito mexicano, mayor de edad, manifiesto que de
forma voluntaria y sin ninguna presión o inducción consiento participar en una
evaluación psicológica realizada por los alumnos de la Unidad Académica de
Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano de nombres, con el
objetivo de cumplir con la evaluación del tercer parcial de la materia
Psicología Jurídica y Forense.

Asimismo, manifiesto que he sido informado y entiendo perfectamente en qué

consiste la evaluación, y que no recibiré un resultado de la misma toda vez se
trata de una práctica con fines educativos. De igual manera estoy de acuerdo
en que mis datos personales sean resguardados por los evaluadores y que no
será revelada mi identidad como participante.

Nombre y firma del participante

Nombre y firma del evaluador Nombre y firma del evaluador

Nombre y firma del evaluador

ACT. 04/11/2019 VER. 2 R-AP-02-01-01