ICTUS ISQUEMICO CEREBRAL Y SU RELACION CON HALLAZGOS

ECOCARIOGRAFICOS POR VIA

TRANSESOFAGICA

Introducción

Etiología

La etiología del ictus isquémico suele ser variada, los fenómenos embólicos además
de la ateroesclerosis provocan una alta prevalencia e impacto social,
frecuentemente está presente en edad avanzada, el 15% solo están precedidos por
un ataque isquémico transitorio, sus consecuencias son dramáticas, y su
prevención es parte del protocolo de estudio de pacientes bajo riesgo. En México el
embolismo cerebral derivado de alteraciones cardiacas es responsable del 20% de
todos los casos de infarto cerebral, la mitad de ellos se encuentran en fibrilación
auricular no valvular, 40% asociado a patología valvular cardiaca y 30% a la
presencia de trombos intramurales.

En México, de acuerdo al sinais de la secretaría de salud, que es el único registro

para pacientes con enfermedad vascular cerebral 2000-2008, Para el año 2000 se
registraron 435,486 defunciones totales (tasa: 4.42/100,000; población: 98,438,557
habitantes), las que se incrementaron a 538,288 en 2008 (tasa: 5.05/100,000;
población: 106,682,518 habitantes), coincidiendo con el crecimiento poblacional
general y específicamente de personas con ≥ 65 años (año 2000: 4,591,319; año
2008: 5,983,927).

En México, país de ingresos medios, la EVC fue la sexta causa de muerte en 2015
Además, aproximadamente 56% de las personas que sobreviven a la EVC presenta
discapacidad grave hasta 30 días después del evento agudo.

Objetivo
El objetivo es poder presentar y realizar una búsqueda sistemática con la finalidad
de hacer una revisión del uso actual de la ecocardiografía transesofágica, sus
hallazgos y su utilidad en el diagnóstico, estudio, y tratamiento en el ictus isquémico.

Material y métodos

Ordenando y priorizando la información, eliminando los artículos que carecían de

información útil, en primer lugar obtuvimos las citas bibliográficas con el método de
búsqueda, una vez recolectada esta información.

Temas:

1) endocarditis en válvula nativa y prótesis

2) fibrilación auricular y contraste espontaneo

3) foramen oval permeable

4) masas

ENDOCARDITIS:

La endocarditis infecciosa (EI) sobre prótesis valvulares (EIPV) representa un 10-

30% y es una de las formas más graves de esta enfermedad, con una mortalidad
intrahospitalaria del 20-40%. Se estima que la infección ocurre en alrededor de un
1-6%4 de los pacientes portadores de prótesis valvulares, con una incidencia del
0,3-1,2% por paciente y año.

El infarto isquémico cerebral, la presencia de aneurismas micóticos, los abscesos

intracerebrales pueden ser parte de una Endocarditis Infecciosa (EI) complicada.
Dos tercios de los eventos isquémicos embólicos relacionados con EI afectan el
sistema nervioso central. 20-40% del lado izquierdo, presentan infartos isquémicos
de la arteria cerebral media. Por lo tanto el infarto cerebral, también debe ser
considerado como manifestación de EI.
FIBRILACIÓN AURICULAR

La fibrilación auricular es quizás el principal factor de riesgo en el embolismo

cerebral, el estudio de Bernhardt, incluyó 128 pacientes con contraste espontáneo
y fibrilación auricular; durante su seguimiento el 2% tuvieron eventos embólicos, 6%
murieron relacionados con el evento embólico y 15% tuvieron un evento silencioso,
algunos hallazgos concomitantes, durante su estudio mostró que las velocidades
bajas de la orejuela izquierda fueron determinantes en la presentación del
embolismo. La clasificación del contraste fue hecha de acuerdo al reporte por Fatkin
y col.(22) Como ausente (0), mínimo (1+), leve a moderado (2+), moderado (3+), o
severo (4+). Los factores que se observaron en el estudio como predictores fueron
las bajas velocidades en la orejuela izquierda y la presencia de contraste
espontaneo, además de los factores de riesgo para ateroesclerosis en presencia
de historia de trombo embolismo, sin embargo no hubo correlación de peso en
infarto silencioso y factores de riesgo ateroescleroso.

FORAMEN OVAL PERMEABLE

Aproximadamente 700,000 infartos cerebrales isquémicos ocurren anualmente en

los Estados Unidos de Norteamérica, 20 a 40% se creé son secundarios a un evento
cardio embólico. El TEE se realiza frecuentemente en esta población en un esfuerzo
para dilucidar causa específica. Estudios realizados indican que la fuente cardio
embólica potencial es frecuentemente identificada, con un impacto no bien descrito
de los hallazgos sobre el manejo. Aunque el TEE es una herramienta no invasiva
en el diagnóstico, serias complicaciones ocurren en aproximadamente 1 de 500
estudios realizados con una mortalidad de aproximadamente 1 en 10,000 estudios.

MASAS

Dentro de los métodos de elección para el estudio de las masas intracardiacas, el

Ecocardiograma Transesofágico es el método de elección, misma que se ha
propagado a nivel mundial como el estándar para este tipo de patologías. Permite
una mejor visualización de las estructuras que la ecografía transtorácica (ETT)
tradicional, lo que puede resultar de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de
masas intracardiacas (tumores benignos y malignos, trombos, variantes de la
normalidad, etc.(46) .

La clasificación de los tumores cardiacos está basada en tumores benignos y

malignos, siendo los primeros el grupo más frecuente. En cuanto a los malignos, los
más frecuentes pueden ser el angiosarcoma y el rabdomiosarcoma ambos como
primarios y los metastásicos como el sarcoma y melanoma de aurícula izquierda
(AI), también existe el hipernefroma, el hepatocarcinoma o melanoma en aurícula
derecha (AD).

TROMBOS EN LA AURICULA IZQUIERDA

La forma más frecuente como hallazgo en pacientes bajo ETE para descartar fuente
cardiaca embolígena son los trombos de la orejuela izquierda (OI). Diversas
publicaciones reportan un 5-27% de los pacientes con evento vascular isquémico,
y 70% de éstos, el trombo se encuentra en OI. El ETT está limitado en ésta
evaluación; así mismo en la presentación laminar en las paredes de las aurículas, y
en especial en aquellos pacientes con prótesis mecánicas en que la sombra
acústica impide la evaluación correcta de la aurícula izquierda

TROMBOS VENTRICULARES

En los ventrículos también pueden existir alojados trombos, generalmente

secundarios a cardiopatía isquémica, en las complicaciones como el remodelado
ventricular en zonas acinéticas y discinéticas; así mismo en la miocardiopatía
dilatada o bien en la hipertrófica, donde pueden existir trombos sin alteraciones de
la contractilidad miocárdica. En las cavidades derechas, específicamente en el VD,
los trombos son 10 veces menos frecuentes, sin embargo con un potencial
embolígeno superior.

En el caso de los trombos del VI, su asociación a eventos embólicos al sistema

nervioso central es aproximadamente un 30% en su incremento
NEOPLASIA CARDIACA

La incidencia de Los tumores primarios es de 0.002% a 0.33% en informes de

autopsia. Pueden ocasionar insuficiencia cardiaca, dolor torácico, obstrucción
cardíaca, síncope, hipertensión pulmonar, arritmias y muerte súbita.

El ETT al igual que el ETE proporcionan información precisa sobre el tamaño y

forma, sito de implantación y movimiento del tumor. (50)

Otras tumoraciones como lo es el fibroelastoma papilar (FEP), pequeño y único, se

adosa frecuentemente a las superficies valvulares siendo móvil, puede generar
embolismo, por lo tanto su abordaje quirúrgico debe ser considerado. El estudio de
Jing Ping, que incluyó pacientes de 1983 a 1999, reclutando 162 con patología
probada de FEP. 107 estudiados con ETE, identificando a 93 pacientes con FEP,
30 prospectivamente y 67 retrospectivamente. Las características morfológicas de
los FEP son: de forma redondeada, ovales o irregulares, pero generalmente bien
demarcados con apariencia homogénea, de tipo moteado o punteado

El ETT tiene una sensibilidad diagnóstica de 80-90%, el ETE se realiza cuando no

se tiene la certeza diagnóstica, siendo las proyecciones transgástricas las mejores
vistas para su estudio