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DIRECCION DE DESARROLLO DE Elaborado por: Equipo de

SERVICIOS DE SALUD Vigilancia y Control de la Oferta


VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA Revisado por: Isabel Cristina
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Artunduaga
CONTROL DOCUMENTAL Aprobado por: Iván Jairt Guarín
PLANTILLA PARA ELABORACION DE Muñoz
Control Documental:
CONCEPTOS
Dirección Planeación-SIG

CONCEPTO TÉCNICO CIENTÍFICO

EXPEDIENTE O PRELIMINAR: 24706/2017

FECHA DE LOS HECHOS: 08/01/2017

PETICIONARIO: Nancy Johana Rico

PACIENTE: Luis Alfonso Rico

INSTITUCIÓN INVESTIGADA: Clínica San Francisco de Asís


S.A.S

SERVICIO IMPLICADO: Hospitalización

INTERROGANTES DEL INVESTIGADOR: No Hay

FECHA EMISIÓN CONCEPTO: septiembre de 2019.

RESUMEN DE LA QUEJA:

Mediante la queja radicada ante la SSD el día 12/05/2017 el peticionario solicita investigar
la atención prestada por la Clínica San Francisco de Asís S.A.S; Dado que refiere que al
paciente no se le dio información médica, y personal de enfermería baño a paciente con
agua fría, a lo cual asocia empeoramiento de patología de neumonía y sufrió una caída en
hospitalización el día 26/01/2017; Por lo cual solicita investigar la atención prestada.

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

CLÍNICA SAN FRANCISCO DE ASÍS S.A.S

Se revisa un (1) CD aportado por la institución el cual contiene 3 archivos, donde se


encuentra historia clínica, laboratorios, protocolo de institucionales asistenciales, guías
médicas y análisis del caso.

Historia clínica mal foliada, orden no cronológico.

08/01/2017 11:17:00 p.m. – Nota ingreso a UCI intermedios


Se revisa historia clínica de ingreso a unidad, registra datos personales completos,
Anamnesis, completa, se consigna tipo de traslado y personal que realiza el traslado,

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examen físico completo, se impresiona paciente con cuadro clínico de neumonía adquirida
en la comunidad con evolución tórpida pese a manejo médico, en el momento con
persistencia de dificultad respiratoria, y dependencia de Ventury para saturación limítrofe.
Se considera posible cuadro asociado de trombo embolismo pulmonar vs infarto agudo del
miocardio se ingresa paciente a UCI intermedios por riesgo de descompensación
hemodinámica y falla ventilatoria, se solicitan paraclínicos de ingreso. Se solicita valoración
por medicina interna y neumología. Electrocardiograma institucional con trastorno de la
repolarización anteroseptal, se evidencia consignado plan de manejo.

Se evidencia notas de enfermería, se registra órdenes médicas, se evidencia valoración


terapia respiratoria, se registra valoración.

09/01/2017 08:59:00 a.m. – Evolución UCI intermedios


Registra datos personales completos, Anamnesis, completa, se consigna tipo de traslado y
personal que realiza el traslado, examen físico completo, se evidencia reporte de
paraclínicos. Se impresiona paciente de 62 años de edad con cuadro clínico de más de 1
mes de evolución consistente en disnea asociado a tos con expectoración amarilla, fiebre
y sudoración de predominio nocturno, pérdida de peso aproximadamente 4 kilogramos en
el último mes. hospitalizado previamente en hospital Policarpa en donde documentan
cuadro de neumonía multilobar iniciando manejo ampicilina sulbactam, posteriormente
Piperacilina y por último meropenem, evolución clínica tórpida con deterioro respiratorio y
mayor requerimiento de flujos de oxígeno por lo cual remiten a tercer nivel de complejidad.
Paciente en regular estado general, hemodinámicamente estable sin soporte, respiratorio
con regular patrón respiratorio, FIO2 50% y saturación limítrofe. Se concluye que el paciente
cursa con neumonía multilobar con criterios de severidad, previamente con múltiples
esquemas antimicrobianos con respuesta parcial, actualmente deteriorando. Inicio de
Vancomicina hace menos de 48 horas asociado a carbapenemicos. Llama la atención
presencia de hipertensión pulmonar con disfunción ventricular derecha sin origen aparente.
Con lo anterior se considera requerimiento de fibrobroncoscopia con lavado y cultivo para
esclarecer origen infeccioso. Se evidencia plan de manejo, interconsulta por servicio de
neumología.

Se evidencia notas de enfermería, se registra órdenes médicas, se evidencia valoración


terapias respiratorias, se registra valoración.

10/01/2017 05:56:00 p.m. – respuesta medicina intensivista


Se evidencia registro de datos completos de paciente, impresiona en evolución diaria
paciente de 62 años de edad en regulares condiciones generales con sintomatología
pulmonar, el día de hoy paciente con cifras tensiónales a la hipotensión con taquipnea y
uso de músculos accesorios por lo cual se considera que paciente presenta alto riesgo de
falla ventilatoria. Por lo cual se solicita valoración por medicina critica. Se decide asegurar
vía aérea e inicio de ventilación mecánica invasiva. Valoración solicitada 09/01/2017

Se evidencia notas de enfermería, se registra órdenes médicas, se evidencia valoración


terapia respiratoria, se registra valoración.

11/01/2017 09:26:00 a.m. – Infectología (folio 225)


Registra datos completos de paciente, no registra examen físico, no registra signos vitales.
Espacios en blanco. En análisis impresiona paciente con neumonía grave y falla ventilatoria
secundaria, quien lleva más de 20 días de tratamiento antibiótico, ultimo esquema

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Vancomicina y Meropenem, con pobre respuesta, considero necesario en principio solicitar
FBC LBA con cultivo, pcr y cultivo para micobacterias, no se beneficia de uso empírico de
polimixina B ni oseltamivir, es prioritario estudio y aislamiento de germen causal para lograr
tratamiento dirigido, continuo atento a resultados y aislamientos. Solicitada el día
10/01/2017

11/01/2017 04:44:00 p.m. – valoración neumología (Folio 109)


Se evidencia registro de datos completos de paciente, no se evidencia examen físico, ni
registro de signos vitales, impresiona en valoración paciente con soporte con noradrenalina.
Infeccioso, afebril, sin coagulopatía, con soporte ventilatorio invasivo, adaptado. Campos
pulmonares bien ventilados. Metabólico, sedado, RASS 0.
Paciente con neumonía y falla ventilatoria secundaria, evolución tórpida a pesar de
antibiótico de amplio espectro por lo que se realizara hoy fibrobroncoscopia y LBA + cultivo.
Valorado por Infectología quien no considera indicado cambio de esquema antes de obtener
cultivos y aislamiento para dirigir tratamiento.
Se revisa reporte de procedimiento de fibrobroncoscopia: Se consigna plan de manejo, se
consigna fibrobroncoscopia con endobronquitis, no hay evidencia de neumonía. Se
actualiza diagnósticos.

12/01/2017 09:44:00 a.m. - evolución UCI intermedios


Se evidencia registro de datos completos de paciente, registro de examen físico completo,
registro de paraclínicos solicitados en evolución diaria y control, impresiona en evolución
medica diaria paciente en unidad en resolución de choque, hemodinámicamente estable
con soporte vasoactivo, soporte ventilatorio mecánico invasivo, gases arteriales acidosis
respiratoria en compensación trastorno leve de oxigenación, en manejo antibiótico con
meropenem y Vancomicina día 4. Pendiente reporte de lavado bronco alveolar,
fibrobroncoscopia negativo para neumonía, positivo para endobronquitis, se continuo
manejo antibiótico, debe continuar sin requerimiento de soporte vasopresor se espera
tolerancia modo espontaneo para destete ventilatorio.
Se evidencia notas de enfermería, se registra órdenes médicas.

13/01/2017 11:03:00 a.m. – evolución UCI intermedios


Registra datos de paciente completos en historia clínica, examen físico y signos vitales
registrado en evolución, impresiona en revista médica paciente en unidad en manejo de
choque séptico neumonía multilobar, hemodinámicamente estable tolerando destete de
soporte vasoactivo hace más de 24 horas, soporte ventilatorio mecánico invasivo, en
manejo antibiótico con Meropenem y Vancomicina día 5. Se suspende sedación se pasa a
modo espontaneo y se inicia destete ventilatorio, pronóstico sujeto a evolución. Se
evidencia hay pendiente reportes de paraclínicos.

14/01/2017 08:18:00 a.m. – evolución UCI intermedios


Se evidencia registro de datos personales de paciente, examen físico y signos vitales, a la
valoración médica impresiona paciente al momento con signos vitales estables, sin soporte
vasoactivo, sin soporte ventilatorio, ha tolerado extubación, buen patrón respiratorio, sin
signos de dificultad, sin clínica de SIRS, pero con signos paraclínicos de SIRS dado
Neutrofilia, no signos de bajo gasto, ni hipoperfusión, gases arteriales en alcalosis
metabólica, con trastorno moderado de la oxigenación, con hipokalemia leve, control
metabólico en metas, Gasto Urinario adecuado, continua esquema antibiótico meropenem
y Vancomicina hasta reporte de Lavado Bronco alveolar y cultivo de secreción orotraqueal.
Se evidencia hay pendiente reportes de paraclínicos.

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14/01/2017 04:03:00 p.m. – nota enfermería
Se evidencia registro de traslado de paciente a unidad de cuidados intensivos, registra en
las mismas pautas de seguridad de paciente, registra diagnósticos y ordenes médicas,
impresiona paciente continuar con igual manejo médico.

15/01/2017 11:41:00 a.m. – Evolución UCI


Se evidencia registro de datos personales de paciente, registra examen físico, signos
vitales, se evidencia registro de diagnósticos de paciente actualizados, en valoración
médica impresiona paciente al momento con signos vitales estables, sin soporte vasoactivo,
sin soporte ventilatorio pero mantiene regular patrón respiratorio no tolera disminución de
FIO2, con signos clínicos de SIRS dados por taquicardia, y signos paraclínicos de SIRS
dado Neutrofilia, sin leucocitosis, no signos de bajo gasto, ni hipoperfusión, gases arteriales
en equilibrio acido base e hidroelectrolitico, control metabólico en metas, gasto urinario
adecuado. Continuar con TMS dado reporte de cultivo de BAL con Stenotrophomonas
Maltophilia, se suspende demás antibioticoterapia. Pendiente imágenes De Tacar De Tórax
y de VIH. Se da información a familiares refieren entender, Pronóstico reservado según
evolución. Se da información a familiar refiere entender.

16/01/2017 08:45:00 a.m. - Evolución UCI


Se evidencia registro de datos de paciente, registra examen físico y signos vitales, en la
evolución diaria impresiona paciente extubado hace tres días, días anteriores con mala
mecánica ventilatoria que requirió manejo con VMNI con buena respuesta, ahora evolución
favorable en aceptables condiciones generales, manteniendo buen patrón respiratorio e
índices de satO2>90% con O2 por Ventury al 50%. Sin necesidad de soporte vasoactivo
mantiene PAMs>70 mm hg, manteniéndose cubrimiento antibiótico instaurado por
modulación de SIRS, afebril, buen gasto urinario, control metabólico en metas. En revista
médica se determina continuar vigilancia ventilatoria en unidad de cuidados intensivos por
riesgo alto falla ventilatoria. Según evolución del día considerar paso a unidad intermedios,
pronóstico reservado según evolución clínica, Se da información a familiares.

17/01/2017 05:19:00 p.m. – evolución UCI intermedio (folio 196)


Se evidencia palabras incomprensibles, ítems de historia clínica de hallazgos al examen
físico en blanco, al parecer corresponde a ingreso de cuidado intermedio. Se registra datos
completos de paciente, no registra dieta, observaciones en blanco.

18/01/2017 – 20/01/2017 - evolución UCI intermedio


Paciente de 62 años en unidad de cuidados intermedios, quien durante evoluciones diarias
esta sin requerimiento de soporte ventilatorio mecánico invasivo, no soporte vasopresor en
manejo de neumonía multilobar, bajo cubrimiento antibiótico por orden medica de 10 días
de trimetropim sulfametazol por s. Maltophilia. En registro de impresiones diarias con
adecuada evolución clínica, con cifras tensiónales controladas, en espera de reporte de
hemocultivos y reporte de lavado broco alveolar, paciente en el momento sin disnea, sin
trabajo respiratorio. Se continúa vigilancia médica estricta.
Se evidencia notas de enfermería, se registra órdenes médicas, se evidencia valoración
terapias respiratorias, se registra valoración.

22/01/2017 09:38:00 a.m. – nota reporte de paraclínicos

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Reporte VIH: Negativo, lavado bronco alveolar cultivo para microorganismos: Positivo
bacilos gram negativos s. Maltophilia, KOH: Negativo, cultivo secreción orotraqueal:
Negativo, Baciloscopia negativo para BAAR.

08:13:00 p.m. – evolución UCI intermedio


Se evidencia registro de examen físico, signos vitales, en evolución diaria impresiona
paciente de 62 años con diagnóstico de neumonía multilobar complicado con choque
séptico en el momento clínicamente estable sin deterioro respiratorio suplencia de oxígeno
por cánula nasal, no signos de respuesta inflamatoria sistémica, en cubrimiento antibiótico
direccionado, tolerando la vía oral, no disglicemias, adecuado gasto urinario, en quien se
considera destete de oxígeno suplementario, se disminuye dosis de corticoide, pendiente,
se explica a paciente cuadro clínico y conducta por estabilidad hemodinámica se decide
traslado a pisos para continuar anejo antibiótico instaurado y vigilancia clínica.

23/01/2017 04:11:00 a.m. -ingreso medicina interna


Se registra datos de paciente completos, se evidencia examen físico y signos vitales
consignados en su totalidad en historia clínica, en evolución diaria impresiona paciente con
cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de tos con expectoración inicialmente amarilla
con leve dificultad respiratoria, con posterior exacerbación con disnea y tos con producción
verdosa, asociada a picos febriles no cuantificados, por lo cual consulta a servicio de
urgencias, es hospitalizado con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad basal
izquierda, inician esquema antibiótico con ampicilina sulbactam más claritromicina por 9
días con mejoría parcial de los síntomas. Posteriormente escalonan a Piperacilina
Tazobactam más Vancomicina por exacerbación de dificultad respiratoria y leucocitosis sin
mejoría por lo cual escalonan a meropenem más Vancomicina. institucionalmente se realiza
ecocardiograma que reporta FEVI 55%., hipertensión pulmonar severa más Core
pulmonale, dilatación de cavidades derechas, PSAP no cuantificable, compromiso de
función sistólica ventricular derecha, se solicita fibrobroncoscopia con lavado y cultivo la
cual evidencia bacilos gram negativos S. Maltophilia, KOH negativo, cultivo secreción
orotraqueal negativo, Baciloscopia negativo para BAAR. Paciente que requirió intubación
orotraqueal el 10/1/2017 con posterior extubación el 14/1/2017 e inician manejo con
trimetropim sulfametoxazol. Se traslada a piso para continuar manejo antibioticoterapia y
seguimiento por medicina interna se solicita valoración por neumología.

24/01/2017 12:34:00 p.m. – evolución medicina interna (folio 215)


No se evidencia registro de antecedente, signos vitales, no se evidencia reporte de
laboratorios, impresiona en evolución paciente quien el día de hoy completa 10 días de
manejo con trimetropim sulfametoxazol por neumonía con Maltophilia la cual presenta
mejoría de dificultad respiratoria, aunque persiste con requerimientos de oxígeno a alto
flujo, se decide iniciar incentivo más destete del mismo, según evolución médica y si se
logra destete a oxigeno de bajo flujo se dará egreso con oxigeno domiciliario.

25/01/2017 11:24:00 a.m. – registro de enfermería (folio 145)


Se transcribe nota de enfermería, 08+30 asisto paciente en su alimentación la cual acepta
y tolera sin complicación. 09+20 realizo tendido de cama arreglo y desinfección de la unidad
paciente descansa en silla cómoda y segura. 10+00 asisto paciente a paso a baño en ducha
higiene bucal no se deja afeitar procedimiento sin complicación. 10+30 paciente recibe
manejo por terapia física quien cambia mascara venturi a 24% a 4 litros por minuto por
orden del médico de turno para destete. 11+00 realizo control y registro de signos vitales
paciente desaturado se avisa a jefe de turno. 11+30 paciente recibe manejo por terapia

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respiratoria nuevamente quien cambia mascara venturi por cánula nasal a 4 litros por minuto
por orden de medico de turno. 12+40 asisto paciente en su alimentación la cual acepta y
tolera sin complicación. 13+30 asisto paciente a paso a baño para eliminación espontanea
sin complicación dejo en cama cómodo y seguro. 14+20 realizo control y registro de signos
vitales. 15+10 asisto paciente a paso a baño para eliminación espontanea paciente refiere
tener mal de estómago dejo en cama cómodo y seguro. 16+20 realizo ronda de enfermería
paciente descansa cómodo y seguro. 17+10 realizo control y registro de signos vitales.
18+00 asisto paciente en su alimentación la cual acepta y tolera sin complicación. 18+20
familiar de paciente refiere que lo dejaron caer en la UCI mientras lo estaban bañando que
le duele la espalda le aviso a jefe de turno. 19+00 entrego paciente en cama en posición
fowler conciente alerta y orientado con barandas de seguridad elevadas con aislamiento
por gota en la unidad de medicina interna tercero occidente con diagnostico medico de
neumonía, en valoración cefalocaudal observo pupilas normo reactivas, respirando con
soporte de oxígeno por cánula nasal a 4 litros por minuto, mucosa oral húmeda, cuello móvil
sin adenopatías, tórax normo expandible, abdomen blando no doloroso a la palpación, con
acceso venoso en miembro superior izquierdo yelco # 20 pasando lactato ringer a 10
cc/hora, con eliminación espontanea en baño, con buena movilidad.

26/01/2017 08:43:00 a-m – evolución medicina interna


Registra datos completos de paciente, se evidencia examen físico y signos vitales, en
evolución diaria impresiona paciente en el momento desaturación y disnea, con sibilancias
y estertores, se deja esquema de crisis con inhaloterapia y se aumenta aporte de oxígeno
con Ventury al 50%. Paciente quien presenta gases arteriales con acidosis respiratoria
compensada, con signos de falla ventilatoria por lo cual se decide iniciar ventilación
mecánica, se intuba paciente se comenta con intensivista de turno el cual acepta paciente
en unidad de cuidados intensivos, se decide iniciar meropenem 2 gr cada 12 horas ya que
paciente termino manejo, pero persiste con hiperlactatemia y con deterioro respiratorio. Se
evidencia solicitud de paraclínicos, ordenes médicas.

26/01/2019 09:11:00 a.m. – nota de enfermería


Se evidencia notas retrospectivas, se transcriben registros de enfermería.
Se realizan notas de enfermería a esta hora porque apenas llego el sistema. Son del día
25/01/1719+00
06+00 se le realiza ronda de enfermería, paciente continua en cama descansando. 07+00
se le realiza ronda de enfermería paciente sin novedad. 08+00 se le realiza control y registro
de signos vitales, paciente acepta y tolera alimentación vía oral. 09+00 se le realiza ronda
de enfermería, paciente en cama observando tv.

01:04:00 pm – nota de enfermería


Se transcribe registro completo de nota de enfermería. Se evidencia registro de datos
personales de paciente.
12+15 recibo paciente proveniente de medicina interna en compañía de personal de
enfermería y terapeuta respiratoria, paciente bajo sedación con diagnóstico de falla
ventilatoria con tubo orotraqueal numero 7,5 fijo en comisura labial en 22 cm conectado a
ventilación mecánica con parámetros manejados por medico de turno y terapeuta.
Deposición en pañal, miembros inferiores normales, paciente con piel integra se pasa cama
se deja cómodo monitorizado, bajo observación de personal de enfermería 13+00 entrego
paciente bajo sedación con diagnóstico de falla ventilatoria con tubo orotraqueal numero
7,5 fijo en comisura labial en 22 cm conectado a ventilación mecánica con parámetros

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manejados por medico de turno y terapeuta, diuresis y deposición en pañal, miembros
inferiores normales, paciente con piel integra.

01:42:00 p.m. – nota enfermería (folio 158)


Se evidencia registro de datos personales completos, se transcribe nota de enfermería
completa.
10:20 horas. se atiende llamado de auxiliar de enfermería Any, quien informa que el
paciente se encuentra desaturado, a la valoración, se evidencia paciente con dificultad
respiratoria, respiración abdominal, oxigeno por Ventury al 50%, por parte medica se da
indicación de toma de gases arteriales, tomados por terapia respiratoria, reporte de gases
arteriales con acidosis respiratoria compensada, PAFI 86, Dra. María Enoice, decide iniciar
ventilación mecánica. Se alista carro de paro, sedación, tot # 7, mango de laringo y su hoja
respectiva funcionando, se canaliza nuevo acceso venoso con catéter intravenoso # 18, en
miembro superior derecho, única punción, se fija con tegaderm más fixomull. Paciente
comentado en unidad de cuidado intensivo a Dr. Camilo preciado, intensivista de turno,
quien acepta a paciente en UCI 7.
10:45 horas. Dra., Margy, procede a intubar paciente, se inicia sedación por orden médica
de Dra. Ana Carin, midazolam 10 mg, fentanilo 100 mcg, vecuronio 8 mg, se pasa tubo #
7.0 en un solo intento con adecuada ventilación, se conecta a ambú, terapeuta de turno, fija
tubo. 11:15 horas. Por indicación médica doy inicio a sedación, con midazolam preparado
con 10 ampollas (puro) a cc/h= 5 mcg hora, fentanilo 80 mcg hora, preparado SSN 80cc +
2 ampolla de fentanilo a 8 cc/hora.
Recibo información de Paola terapeuta y Dra. María Cifuentes, trasladar paciente a UCI
intermedios, # 14 para ventilación mecánica, mientras alistan la cama en UCI 7.
11:40 horas, se traslada paciente en camilla, con tot # 7 conectado a ambú, monitorizado,
acceso venoso en miembro superior derecho canalizado con yelco # 18 pasando sedación
midazolam a 5 cc/h= 5 mcg hora, fentanilo a 8cc/h= 80mcg hora. Pendiente toma de RX de
tórax, hemocultivos, urocultivo. Se entrega paciente a jefe patricia de unidad de intermedios,
quien, de forma agresiva, me dice que no recibe al paciente sin la realización de las
indicaciones, que entrego pendiente, como paso de sonda nasogástrica, sonda vesical,
toma de RX de tórax, hemocultivos, urocultivo. Le respondo, que recibí orden de
Dra. María de trasladar paciente en este momento ya que está listo el ventilador, y el
paciente se encuentra desaturado hasta 85% conectado a ambú, que la clínica y el estado
del paciente no da tiempo en el servicio de hospitalización, para la realización de las
indicaciones médicas, ordenadas en un lapso de tiempo de 1 hora, posterior a la intubación
de paciente.
Informo a jefe Francy, quien me informa que entregue al paciente como lo traslade de piso.
La Dra. Lina Contreras, medico de unidad de cuidados intermedios, de forma altiva da
indicación a todo el personal de uci intermedios, que no colaboren con el paciente, que no
lo toquen, que el personal de piso debe quedarse en intermedios, atendiendo al paciente
mientras, habilitan la cama en uci 7.
Se informa a jefe Francy, coordinadora de enfermería.
12:00 horas. Se traslada paciente de intermedios cama 14 a uci cama 7, en regular estado
general, con goteos de sedación, recibe paciente jefe Viviana, entrego pendientes: toma de
radiografía de tórax, hemocultivos, urocultivo., entrego materiales para toma de
hemocultivos, campos, frascos para hemocultivos, gasas. Historia clínica completa.

11:01:00 p.m. – nota enfermería (folio 163)


Paciente valorado por medico intensivista de turno doctor Jorge Enrique Jara quien deja
Ordenes

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26/01/2017 12:55 – ingreso UCI
Se evidencia registro de datos completos personales de paciente, examen físico y signos
vitales consignados, palabras en registro no compresibles, a la valoración de ingreso
impresiona paciente quien termino tratamiento para neumonía por Stenotrophomonas
Maltophilia, por neumonía multilobar, quien presenta desde ayer secreciones purulentas
amarillas, taquipnea requiriendo oxigeno alto flujo, con requerimiento de soporte ventilatorio
en horas de la mañana, ingresa bajo sedación y analgesia RASS - 4 , acoplado, saturación
70% se succiona se obtienen secreciones purulentas amarillentas, mejora saturación 92%,
murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, ahora sin soporte
vasoactivo, cifras tensiónales controladas normocardiaco, sin dismetrías glucómetricas,
radiografía de tórax con infiltrados multilobares con tendencia a consolidar, se escalona
antibiótico a meropenem y Vancomicina, continua en UCI pronóstico reservado. Se
evidencia registro de intervención de nutrición. Se evidencia registro de solicitud de
paraclínicos.

26/01/2017 05:18:00 p.m. – evolución UCI


Se registra datos completos de paciente, examen físico y signos vitales, en evolución diaria
impresiona mención de falla ventilatoria por lo cual se realizó intubación orotraqueal y fue
trasladado a la unidad de cuidados intensivos, adicionalmente se le inicio terapia antibiótica
con meropenem, analizando el deterioro abrupto que tuvo el paciente el día de hoy en horas
de la mañana se considera que probablemente su dificultad respiratoria se deba a un evento
catastrófico tipo tromboembolismo pulmonar particularmente dado que paso de requerir
FIO2 del 40% al 100% , por dicha razón se solicita dímero D y según resultados se
determinara si fuese necesario anticoagulación plena y estudios adicionales tipo angiotac
de tórax.

27/01/2017 12:30:00 a.m. – evolución UCI


paciente en malas condiciones generales con falla ventilatoria, persiste taquicardico no
febril, requerimiento de oxígeno muy alto flujo, glucómetrias controladas, en manejo
antibiótico con meropenem, sospecha de trombo embolismo pulmonar Wells Score 6, alta
probabilidad reporte de dímero D 4792, por lo que se solicita angiotac de tórax y
ecocardiograma para signos indirectos de trombo embolismo pulmonar, se continua
anticoagulación, paciente en malas condiciones generales alto riesgo de muerte, continua
en UCI.

01:40:00 p.m. – evolución UCI (folio 251)


Se consigan “se da información a familiar hermana quien refiere entender, pronóstico
reservado sujeto a evolución medica”

08:53 pm – evolución UCI


Se evidencia registro completo de datos personales de paciente, registro de examen físico
y signos vitales, a la evolución diaria impresiona se da orden de ajuste al ventilador por
hipercapnia, se considera ahora en la noche disminuir nuevamente PEEP de 10 a 6 dado
que hay sospecha fuerte de que la etiología de su hipoxemia sea tromboembolismo
pulmonar por lo cual presiones altas en vía aérea pueden deteriorar mas su hipoxemia

28/01/2017 02:56:00 p.m. – evolución UCI


Se evidencia registro completo de datos personales de paciente, registro de examen físico
y signos vitales, a la evolución diaria impresiona posiblemente en contexto a neumonía

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multilobar por germen multiresistente. Se inicio ayer meropenem y Vancomicina, en espera
de cultivos para determinar etiología del proceso infeccioso y conducta antibiótica ajustan
parámetros ventilatorios. Pendiente angiotac para descartar TEP.

07:27:00 pm – evolución UCI


Se evidencia registro completo de datos personales de paciente, registro de examen físico
y signos vitales, a la evolución diaria impresiona paciente presento a las 18:55 bradicardia
y posteriormente parada cardio respiratorio, se inicia maniobras de RCP, en visoscopio
actividad eléctrica que no genera pulso. Se administro bolos de atropina y adrenalina,
logrando posterior a 12 minutos recuperar actividad cardiaca efectiva tras dos minutos
presenta nuevo episodio de actividad eléctrica sin pulso. Se inicia dobutramina hasta 20
mcg/kg/min, noradrenalina 1 mcg/kg/min, logrando recuperar pulso tras 4 minutos de RCP.
Se solicita gases. Paciente con mal pronóstico y elevado riesgo de muerte a corto plazo.

28/01 07:34 – evolución UCI (folio 255)


Paciente presenta nuevo episodio de bradicardia, en el momento en visosocopio línea
isoeléctrica. Dado que cursa con tercer evento consecutivo de parada, sin prácticamente
intervalo entre los mismos, considero RCP prolongada, suspendo maniobras. El paciente
muere a las 19:30.

28/01/2017 07:34:00 p.m. – nota enfermería


Se evidencia registro completo de datos personales de paciente.
11+00 se realiza toma y registro de signos vitales 11+30 paciente en compañía de familiar
paciente continua con igual manejo. 12+00 se realiza toma y registro de signos vitales.
12+30 paciente poco colaborador. 12+45 se realizan cuidados básicos de enfermería.
13+00 se realiza toma y registro de signos vitales continua con igual manejo médico. 13+30
paciente continua con igual manejo. 14+00 se realiza toma y registro de signos vitales se
realiza cambio de posición se lubrica piel paciente. 15+00 se realiza toma y registro de
signos vitales. 15+30 paciente en compañía de familiar trae insumos de aseo, por orden
medicas paciente bajo aislamiento por contacto, medico de turno da información a familiar
sobre evolución de paciente. 17+00 se realiza toma y registro de signos vitales paciente
ansioso por orden medica verbal fentanilo a 15 cc, midazolam a 6 cc, subo nutrición enteral
a 30 cc/hora. 18+00 se realiza toma y registro de signos vitales se realiza cambio de
posición se lubrica piel se realiza toma y registro de glucómetria 202 mg/dl, se informa a
jefe de turno. 18+30 paciente sin novedad al momento
18+45 paciente estable 18+50 paciente presenta parada cardiaca se activa código azul se
inician maniobras de reanimación, líquidos a libre flujo, jefe de turno administra
medicamentos según orden medica 19+00 paciente continua en código por orden medica
se inicia goteo de noradrenalina a 0.1 enseguida a 0.5 y culmina a 1 mcg/kg/min 61 cc/hora,
dobutramina a 15 mcg luego a 20 mcg culmina 39 cc/hora entrego paciente en código.

28/01/2017 08:13:00 p.m. – nota enfermería


19:00:00 recibo paciente en la unidad de cuidado intensivo en código, se continua con
código según indicación médica, jefe de turno administra medicamentos vía endovenosa,
paciente no responde a maniobras de reanimación, durante 35 minutos, medico intensivista
de turno doctor Manuel de Bernardo Álvarez declara hora de fallecimiento 19:30 horas.
20:00:00 se retiran elementos biomédicos, se amortaja paciente según protocolo se realiza
traslado a morgue con pertenencias de paciente.

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Se revisa programa de seguridad del paciente, código PG-GCSP-01, versión 04, se
evidencia lineamientos contenidos acorde a la normatividad legal vigente. Ítem definiciones
– “Cultura de seguridad: Es el ambiente donde se despliegan las acciones de seguridad del
paciente; las cuales deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre
pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad en general”.

Se evidencia formato de matriz de indicadores de seguridad del paciente.

Se evidencia reporte de evento adverso por familiar, dado ítem caídas discriminativo en
baño, en ampliación letra no legible impresiona familiar refiere caída en baño de unidad de
cuidados intermedios. Diligenciado el 28/01/2017 no registra hora. No se registran acciones
inmediatas, reportante familia.

Se revisa reporte análisis de evento de atención en salud, realizado del 23/03/207 se


evidencia asistencia equipo, se evidencia revisión de historia clínica, se impresiona al
realizar la revisión de la historia clínica de los días de estancia de uci intermedios no se
evidencia ningún registro de posible caída durante el baño; por lo tanto, no se genera plan
de mejora, dado que se descartó por parte de seguridad del paciente.

Se revisa listados de adherencia de enfermería a protocolos asistenciales. Se evidencia


asistencias de personal asistencial.

Se revisa guía de asociación colombiana de neumología y cirugía de tórax, se verifica


niveles de evidencias, metodología, diagnóstico y abordaje clínico. Se evidencia
socialización a personal médico asistencial el día 06/02/2017.

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

CLÍNICA SAN FRANCISCO DE ASÍS S.A.S

Paciente atendido por el servicio de Hospitalización desde el día 08/01/2017, en la Clínica


San Francisco de Asís S.A.S, donde una vez revisada la historia clínica en su totalidad,
se evidencia:

Se evidencia un orden no cronológico en el registro de la historia clínica, en registros el


contenido de palabras es de difícil comprensión, se evidencia siglas y/o abreviaturas en los
registros clinicos, no se registra examen fisico y signos vitalles (folio 109, 145, 197, 245,
entre otros) y en ocaciones se dejan campos en blanco. Lo que presume un posible
incumplimiento en los lineamietos legales en la hisotoria clinica y sus caracteristicas, que
se deben garantizar por parte de la intitucion y los profesionales de la salud. Se evidencia
tambien que el el 28/01/2019 a las 7+34 p.m. momento en el que ya habia fallecido el
paciente, se registran notas de enfermeria desde las 11+00 a.m.

Se evidencia en registro de enfermeria del dia 26/01/2017 folio 158 –“Se entrega paciente
a jefe patricia de unidad de intermedios, quien de forma agresiva, me dice que no recibe al
paciente sin la realización de las indicaciones que entrego pendiente, como paso de sonda
nasogástrica, sonda vesical, toma de radiografía de tórax, hemocultivos, urocultivo…”, lo
cual presume una no adherencia a programa de seguridad del paciente, código PG-GCSP-
01, versión 04 el cual es aportado por la institución, y dada descripción dentro del mismo

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folio se evidencia –“, se traslada paciente en camilla, con tot # 7 conectado a ambú,
monitorizado, acceso venoso en miembro superior derecho canalizado con…”, presume no
adherencia a programa de seguridad del paciente.

Una vez revisada la historia clinica en su totalidad, no se evidencia regitros de caidas de


paciente durante instancia en institucion.

Se revisa guía de asociación colombiana de neumología y cirugía de tórax, se verifica


niveles de evidencias, metodología, diagnóstico y abordaje clínico. Se evidencia adherencia
a protocolo aportado por la institución.

El 08/01/2019 se solicitó interconsulta por neumología la cual se contestó hasta el día


11/01/2019.

Del 10/01/2019 al 14/01/2019 estuvo con ventilación mecánica invasiva y soporte


vasoactivo en Unidad de cuidados intermedios. No se trasladó a Unidad de cuidados
Intensivos, no se precisa si no había disponibilidad de camas y/o no se evidencia que se
haya iniciado proceso de remisión.

El 23/01/2017 se solicitó interconsulta con neumología la cual no se evidencia que haya


sido realizada.

El 27/01/2017 a las 12:30:00 a.m. se solicitó Angio TAC de Tórax y Ecocardiograma los
cuales no se evidencia que hayan sido realizados.

Se evidencia análisis del caso, aportado por la institución de evento adverso de caída el
cual fue reportado por familiar, se evidencia estudio de este según protocolos, lo que
presume una adherencia al mismo, se evidencia respuesta del mismo a peticionario.

En varias evoluciones se registra que se brindó información al paciente y familiar.

En los registros de atención no se registra que el paciente se bañe con agua fría por lo que
no se emite concepto en este sentido.

CONCEPTO:

Una vez revisada la queja y la documentación que reposa en el expediente con Radicación
24706/2017, relacionado con el paciente Luis Alfonso Rico, quien fue atendida en la clínica
San Francisco de Asís S.A.S, y de acuerdo con lo expresado en el Análisis de la
información, se puede conceptuar que el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, capitulo 2, Articulo
2.5.1.2.1 –“Características”; se presume un incumplimiento en la Seguridad, Continuidad,
Oportunidad; dado la normatividad legal vigente Decreto 780 de 2016, al no garantizar
acciones orientadas para mejorar los resultados de la atención en salud, centrados en el
usuario.

Revisada la historia clínica en su totalidad, se presume incumplimiento de la resolución


1995 de 1999, Capítulo I, Articulo 3, Capitulo II, Articulo 5, dado no cumple las
generalidades expuestas en la presente normatividad.

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Se presume un incumplimiento de la resolución 2003 de 2014, estándares de habilitación,
Historia Clínica, Procesos prioritarios.

Por lo anterior expuesto se presume fallas a nivel institucional y/o profesional.

“Certifico que para elaborar este concepto revise la queja, la historia clínica, los anexos y
toda la documentación disponible en el expediente citado; la información aquí consignada
refleja fielmente lo contenido en la documentación evaluada”.

Elaboró:

GUSTAVO ADOLFO DAVID SARMIENTO


Profesional Especializado
Subdireccion de Inspeccion, vigilancia y Control

Revisó:

ANDRÉS MAURICIO GONZÁLEZ CAYCEDO


Profesional Especializado
Subdirección de Inspección, vigilancia y Control

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