“
de apoyos
NUMERO DE IDENTIFICACION [
I
Ai
Mes
WSO EMEC Gry
(16 afios y mas)
uuu,
Dias
Nombre
Apelidos
Fecha de apicacién
Fecha de nacimiento|
Edad cronolégica
LI
Oo oo
Sexo: © Varén
Direccién
Localdad)Provincia/CP,
Teléfono
© Mujer
Lengua hablada en casa
PROVEEDORES DE APOYOS ESENCIALES (INDIVIDUOS U ORGANIZACIONES):
Nombre Relacién con la persona Teléfono
Otra informacién pertinente
MuAH HAN MNAUNHHHNHNHNUHMUNMNENUNN
simian uu
Nombre de los encuestados Relaciin con la persona
Idioma
“wna nun nnn unm
vn ATH ONAAMLHHNHHHMHHNAHMuN AN
Puesto de trabajo
Teléfono
Correo electrénico
Entrevistador
Agencia / Alain
Direccién
HMMA UNHAAHH
‘Autores: |, Thompson, 8. . Bejan EM, Camp, EM. Craig. M. Hghes, A oto RL, Schalk, IL Siveman, M.A Tas LL emer
‘Adapaco esata: Vial ng! Verdugo Alto, Berio vias Martine y Nba Iz Grd (NCO, Universita de Slama}
Copyright egal © 2004 by AMAR, sain Americana de Rtrazo Mert
Copyright ce a adapacé espaol © 2007 by TEA Eons, SA, Madi (Espa), Prob a reproducién ttl o paca Todos os derechas ee
vados.npresoen Espana, Pied ia Spain Sq [CNA es) ILC
INSTRUCCIONES: Identfique la Frecuencia, el Tiempo de apoyo diario y el Tipo de apoyo que el entrevstado indica que es
necesaro para que la persona evalvada tenga éxito en los seis dominios de actividad (partes AF). Rodee el nimero apropiado
(0-4) para cada parémetro (es decir Frecuencia, Tiempo diario de apoyo y Tipo de apoyo; ver la clave de puntuacién de la
parte inferior). Sume las puntuaciones de los tres pardmetros de cada una las actividades que se examinan para obtener las
puntuaciones irecas, Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para obtener la puntuacin directa total para
cada parte
@ Esta escala deberia ser cumplimentada sin considerar los servicios o apoyos proporcionados o disponibles ac-
tualmente.
@© Las puntuaciones deberian reflejar los apoyos que serian necesarios para que esta persona tuviera éxito en cada
actividad,
© Siun indivicuo utiliza ayudas técnicas, el funcionamiento de la persona deberia ser valorado considerando que
‘emplea dichas ayudas.
© Cumpiimente TODOS los items, incluso sila persona no esta realizando actualmente alguna de las actividades que
‘se examinan.
Tiempo
(ante neeCI eapoye [T* de oro
1. tzare servicio, TEE PEEP EPL Ppl
2. Encargrse cela ropa (ncwyendo lar) |o|1|2{a] «fol: |z/3]«fo|+[2[3]a
3. Preparr comida. oft fz) sol 2h] «fol [2[af«
4. Comex oftfefafsfolrlalafafolil2ia[«
5 Cuda pir a casa offal «fol 2 Milfol plat
6 este ofrfelsfefolr[efaysfolsfa[al«
7 Bafarsey ciara igiene personal [|v |2| 3 fo |2|2| «fol [2 [3] «
8 Manejar los aparats de casa. of eps] fol feb «pols fe fate
Puntuacén directa TOTAL|
Actividades dela vida en hogar
veniomcnces pessaaaunseervagt sos a
Puckaminateacntn
(CLAVE DE PUNTUACION
Ec oo Toi
En una tpcoen el que se necesita
Lon qué eur snecesta 0 even ea, send
Qué tipo de apay se debe
iad? cna?
para esta acid oo tei proper
lunca o menos de una vez almes. 0=Nada, = Ninguno,
1 =Alnerosdnavezalmesgerom0 a ae
una vez ala semana, neg de 0 its. Tessin
2= A mens una vt al senana,
ero na ez 2=0mintos omens 2hores. 2 Inara est
3 = Al menos una vz al a, pero no
una vez cada hora
horas omenos de horas, 3 Ayuda sca parcial
4= Cada hora oconmés frecuencia, 4 = Ahoras.omis, “4 = fyuda isa oa. Rode el nimero apropiado (0-4) para cada pardmetro (ver clave de puntuacién). Complete TODOS los items, incluso sila
persona no est llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. Sume las puntuaciones de los tres pard-
‘metros de cada actividad para conseguir una puntuacién directa. Sume las puntuaciones directas de todas las actividades para
obtener la puntuacién directa total para cada parte.
‘Actividades de la vida en la comunidad) eee
1. Moverse de un sto a oto por todalacomurided (transporte). 0] 1 |2] 3
2, Particpar en actvidades recreativas de ocio en los entornas de a
comunidad,
3. Usarlos servos piblcs en la comunidad, ofa fe
4. ra vistar amigos y aia, of aye
5. Patcpar en las actividades comuritariaspreferidas (paroqula,
voluntriado,..).
6. de comprasy adquiicbienesy servicios,
7 nteracuar con miembros dela comurida,
8. Acceder a ecos y entornospablos.
Puntuacion di
Actividades de ta vida on la comunidad
sta tpenoeiracainchaese inure
‘Actividados de aprendizaje alo largo de Ia vida
1. lnteracuar con ottos en actividades de aprenzale.
2. Participaren las decsiones educatvas ode formacin,
3. Aprende y usar estrategjias de solucén de problemas.
4. Usa a tecnologia para aprendex
5, accede a los contertos educativos ode formaci,
6. aprender trcnesintlectunes bias (le efi, cota el
cambio, ec).
7. Aprenderhablidades de sald y educacén fica,
8. Aprenderhabildades de autdeterminacisn.
5. Apcenderestrategias de autoirecién,
LC
Puntuacion directa TOTAL
Actividades de aprendizaje a lo largo dela vida|
terse io gt
‘bade Fodee el niimero apropiado (0-4) para cada parémetro (ver clave de puntuaciin). Complete TODOS los items, incluso sila
Persona no esta llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas. Sume las puntuaciones de ls tres paré-
metros de cada actividad para conseguir una puntuacién directa, Sume las puntuaciones drectas de todas las actividades para
obtener la puntuacién directa total para cada parte.
(anise ecn
Tiempo diario
de apoyo
Puntuaciones
directas
1. cede rec adapacionesen dl taba area
2. Aprendery usar habildades especcas de wabaj,
3. lntractuar con comparteras de trabajo,
4. nteracuar con supervisors ypreparadores,
5, Completartareas relativas al rabajo con una velocidad aceptabl
6. Completartareas relatias al rabajp con una calidad aceptable
7. Cambiar tareas de trabajo.
8. Buscar normacion y ayuda de la empresa
adr pac et
Actividades de salud y seguridad
Puntuacién directa TOTAL|
Actividades de empleo|
ee I dea pga, secs 1
parte .atstes de engin
Puntuaciones
iroetas
1. Tomarla medicacin.
2 tar resgos para la salu yf seguridad
3. Obtenr servicios de cuidado para la salud.
4. Anbulary moverse
5. Aprende aacceder alos servicios de emer gene,
6. Martener una deta rutitva,
7. Mantener a sad y a buena forma fica,
5. Martner el benestar emociona
loves priadn ect nix =84) en eld la 5, pis 8 ec 1
parte aca des y eu
CLAVE DE PUNTUACION
Lon qué frecuencia se necesita apoyo para
esa atvidad?
a dedcarse?
(0= Nunca o menos deuna vez ales. -0-= Nada,
1 =A menos una vez a mes, pero no una
1 = Menos de 30 minute,
vezala semana
2 = N menos una veza fa semana, pero no
una veel a.
3 = Almenos una vez alia pro no una vex 3 = 2 horas 0 menos de 4 horas
cada hora,
4 = Cada hora o con mis frecuenda 4.54 horas 0 més.
2 = 30 minutos o menos de 2 horas.
En un dia tpco en el que se necesta apoyo
enesta dre, gusto tempo debera
Qu tipo de apoyo se debe proporcionar?
iagun.
= Supervsin
Inctacén verbal o gestal
Ayuda sca parcial
Ayuda sca total dee el nimero apropiado (0-4) para cada parémetro (yer clave de puntuacién). Complete TODOS los items, incluso sila
persona no esta llevando a cabo actualmente alguna de las actividades examinadas, Sume las puntuaciones de los tres paré-
metros de cada actividad para conseguir una puntuacin directa. Sume las puntuaciones drectas de todas las actividades para
‘obtener la puntuacin directa total para cada parte.
Tiempo di
Frecuencia
de apoyo
Paine reer ie Tipo de apoyo
1. Sodialarse dent de la casa
2. Partipar en actividades rereatvas ode oie con otros.
3, Socialiarse fuera de acasa.
4. Hacer yconservaramisades.
5. Comunicarse con oros acerca de las necesiades personales
6. Utizar las habiidades sociales apropadas,
7. Implcarse en rlaciones de amor eitimas,
8, Dedicarse al trabjo de volmariado,
Puntuacin directa TOTAL
Actividades sociales
Inve pniasén deca ds =93) en Pf dn 5, pig ec 1
ate evades cal
£04 (0) iA CTW UA AEM alaeaseeloardaa se
Rodee el nimero apropiado (0-4) para cada pardmetro (ver clave de puntuacin). Complete TODOS los items, inciso sila
persona no est levando a cabo actualmente alguna de la actividades examinadas, Sume las puntuaciones de ls tes paré-
metros de cada actividad para conseguir una puntuacion directa, Ordene las puntuaciones dlrectas dela més alta a la mas baja
(15 la mds alta), Anote las cuatro actividades con puntuaciones més altas (1-4) y sus puntuaciones en el Peril de la SIS.
Frecwnas [Teme do] Tipo da | Ponencine | taones tetas de
mop feet reet0s Tig ms lta a a mis baja
1. Defenderse ante los dems of: /2|3 flo afefa} a
2, Manejar dinero y Finanzas persoales tf2lsl fo sfefs} a
3, Potegerseasimismo dela exltacién, Jo |1|2| 3] + Jo sfela}a
4, Eercerresponsabidades legales oftfala}afo fala}
5. Pertenecer a y participa en 7
coxganizaciones de alodefensa 0 ojifa|sfafolrfe|s|«folrfala} «
autoayuda.
6. Obtene servicios legals jofrf2]s/afolsl2/s] «folsfels] «
7. Hacer eleccionesy tomar decisiones. fo] | 2/3] « fo) :)2]3] «fol s]z|a] «
6, Detender a otros. oft 2[> fMfoli|2]a] «fel s]2|3]a
‘note las cuatro actividades de proteccién y defensa con la puntuacin directa mie alta (de fa mas alta a la mis baja) en el Perfil de la
51S, de la pgin 8, seccién 2. SECCION 3. NECESIDADES EXCEPCIONALES DE APOYO MEDICAS Y
CONDUCTUALES
dee el riimero apropiado para indicar cudnto apoyo se necesita para cada uno de los items de la siguiente tabla (ver
clave de puntuacién). Anote en las casas correspondientes de la parte inferior (subtotal de 1s y 2s) cuantos items han recbido
tuna valoracién de 1 y cuantos han recibido una valoracin de 2, Sume estas dos casilas (subtotal de 1s y 2s) para obtener la
puntuacion total de esta seccién. Complete TODOS ls items
wo | esta | tees
Iieenthernene rare te |e ee
Cuidado respiratorio
1 tine rid gr, 8 1 2
2 eae pel 3 1 2
2 Enea io drs 0 1 2
4: sian 0 1 2
‘Ayuda en alimentacion a
5. Estar o posers demand 0 1
6. Almentacién por tubo (p.¢j., nasogastric). o 1 2
7: neti area (pi irae 0 1 2
Chios dup
2a con de prt, Q 1 2
‘9, Vendar o cambiar la venda a una(s) herida(s)abierta(s). 0 1 2
Otro euidado médico excepeional
10. Proteccén de enfermedades infcciosasdebidas a defiiencas dal sistema munalica,
11, Controlarataqu (po epiétic).
12, Diss
13. Cidados de ostomizados.
14. Ser levantado ytrasadarse,
15, Servicios de terapa
16. Otros (especicar:
Subtotal de 18 y 28
Total (sumar el subtotal de 1s y 2s)
Insecta en Pel ea I, pig 10, sn 3 comers de spo babs
enneeladesexcepnals apo deny conc, ms
CLAVE DE PUNTUACION
{= Neesta ain ap (pl sven o ee ceaea
2= Nets apoyo eee (proses regi aa manic oa cad). Rodee el nimero apropiado para intcar cudnto apoyo se necesita para cada uno de los items de la siguiente tabla (ver
clave de puntuacin), Anote en ls casilas correspondientes de la parte inferior (subtotal de 1s y 2s) cuantos items han recbido
una valoracién de 1 cuantos han recido una valoracin de 2. ume estas dos casils (subtotal de 1s y 2s) para obtener la
puntuacién total de esta seccién, Complete TODOS los items.
tio] Mecsta | necesta
Se seat | ain | mor
hada el etror
reverand aso esa tos ° 1 2
2 Perec ea desc de a poi (nerd gare, romper bir) ° : a
Preven dere. ° 1 2
|Destructividad auto-dirigida ie ie
J. Preven de aos ° 1 2
5, Prevencén de a pica (ingest de sustancias no comestbes). 0 1 2
6. revered dees ec ° : 5
1. reverend aren sea 0 1 2
8. Prevenin de conducts no agresias pero inadecuadas (pe expsiiones de imino en, - 7
pit, ehbionsno, crac gees nsec)
ots
sree debits ests enon, ° 1 2
10, Prevenciin del vagabundeo. Ht : 1 2
11, Prevencién del abuso de estupefacientes. : o 1 2
2 Manin debs ata de ak neal ° 1 ci
13, Prevencién de otras problemas de conducta serios (espectfcar) o a
Sabot de 12
Total (sumar el subtotal de 18 y 28)
lets se
‘conn es neat cepa egos canes, one
CLAVE DE PUNTUACION
25 Necesta apoyo extenso (0, prover aya regula para mandala condicén médaoa cont). , SIS Escala de intensidad de apoyos
RESUMEN DE PUNTUACIONES.
ideaspugns25) | (apne ‘oe ance 7.1)
OMERO E 1DENTIICACION
Avene
ew
Ayes cia
Berge
Eset sae
Fc
TOTAL de tas puntuaciones exténdar (um)
TNDICE DE WECESIDADES DE APOYO
(Pence cmp
ripe 12)
Pel ni do ead opp rape 7)
Seccién 1b. Perfil de necesidades de apoyo
Foe pun etn para ca sabes aces yl ce de Hesse pa,
Desa etl cas dels bev con nae pasa ler
a ino indice de
© T viggen | Aprendizale Salud y Nocesidades | Percentiles
enel aolargo | Empleo Soci | Nresis
feet | comunidad | 310 ese seguridad de apoyo
7
Tee
ves
ca
Sie
=
Consideraciones de apoyo basadas on las
Parone cy
raciones de apoyo basadas en las necesidades
ales de apoyo médias y conductuales
ese ey os
‘lca cone bende eg
Pantecoe esa pail sec NO)
ite pmncin tear ge ape
3 ey dre 7 tee pe nee apa mise CP st fe
a conroranenns,
‘ahead ald sei ra 7
2 tain np 5? oc
dynes opis mest esp arias a? fe
strato Sena dea eg de st ema rb geet natn nmestsee ap Percent
104
103
102
101,
100
99
98
97
96
96
95
94
93
92
92
on
90
89
88
87
86
85
DADA RBBB EE EH RUN NN OUEREODOVOOBREE
\Nota. PE = Puntuaciones esténder; INA = Indice de Necesidades de Apoyo.
aan BS
A. Todas las edades
Puntuaciones directas
Puntuaclon 7
tine WHO VG OVA SS AS_—_—~Porcentil
382 399)
9192 299
90 293-392 389
8489 >90 ->102 >86 87.93.9102 9B
7783 8690 98102 8186 8286 8490 98
7076 7485 9197 7680 7281 7483 96
20
a9
18
a7
16
15
14 636967738090 6875 6471 6373 OL
13° 5562 5966 7179 6167 5663 5462 84
12 4654 5258 6270 5360 4855 «475375
dl 3545 46515561 «4652 41-47 30468
402734 «3645 4954 «3045 3500319880
9 2226-2435 «4348 «308828342130 a7
8 1621 1223 3442 2329 2227 13208
7 1245 at. 26331722 1621 4238
6 811 37 1825 i216 i115 47 9
5 4700 1204347 bad 5
4 130 tH a7 8 2 2
3 < 68 13 «1200~«C a
2 1a
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