Código: RSA-011

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FORMATO PARA VALORACION Fecha: 27-12-2017
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I. Identificación del paciente

Historia clínica
Fecha: Hora
numero
Nombre y apellidos:
Tipo y Nº Identificación: RC TI CC CE Pasaporte Nº
Lugar y fecha de nacimiento Sexo: M F Edad:
Ocupación: Estado civil: Soltero Casado Viudo Unión libre Separado

Grado de escolaridad Ninguno Primaria Secundaria Técnico/tecnólogo Pregrado Postgrado

Dirección residencia: Zona Rural Urbana

EPS: Régimen: Subsidiado Contributivo
Nombre del cuidador
primario : Parentesco:

Teléfonos de contacto: Fijo: Celular:

II. Diagnostico medico

Numero de secciones
III. Antecedentes

Diabetes Cáncer
Fracturas Traumatismos
Tabaquismo: Activo Ex Fumador Fumador pasivo No Fumador Cigarrillos/día:
Alergias:
IV. Evaluación inicial
Ítem Dependiente Independiente Funcional No funcional

Neuromuscular

Integración sensorial
Habilidades cognitivas

Actividades de la vida diaria

Habilidades comunicativas

Roles

Diagnostico medico

Pronostico

Plan de Tratamiento

Actividades medicas

Recomendaciones

Firmas

firma y registro del profesional

Elaboró: Grupo terapeutico Reviso: Comité de calidad Aprobó: Representante legal Estado: A