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• Anticoagulacion en la fibrilación auricular.

Calcular el riesgo de tromboembolismo y


el riesgo hemorragico con las escalas
CHA2DS2-VASc y HAS-BLED.

• Dr jaber Hayavi Dagueri:


• Medico Atencion primaia Madrid.
• Noviembre/2017

1
Anticoagulación
oral en la FA

Evaluación del riesgo


trombótico / Riesgo hemorrágico
en fibrilación auricular, a
propósito de un caso clínico.

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Caso clínico

 Paciente de 68 Con AP de HTA, dislipemia


y sobrepeso. En junio de 2016 sufre ICTUS
hemorrágico.
 Durante el ingreso, sufre episodios de
fibrilación auricular paroxística que se
cardioinvierte a ritmo sinusal con éxito.
 Al alta está en ritmo sinusal. No se
anticoagula por haber sufrido un episodio
hemorrágico reciente.

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Caso clínico
• En junio del 2017 sufre nuevo episodio de FA paroxística.

• Es valorada por cardiología y neurología del hospital


Sureste.

• Se calcula el riesgo de sufrir tromboembolismo e ICTUS


isquémico por su FA paroxistica con la escala CHADS-
VASC. y
• El riesgo de sufrir hemorragias o ICTUS hemorrágico, si
se anticoagula, con la escala HAS-BLED.

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ESCALA
CHADS-VASC
• La escala CHADS-VASC: Es un escore para calcular
el riesgo de tromboembolismo e ICTUS isquemico en
pacientes con FA.
• Nos ayuda a valorar la anticoagulación o tipo de
anticoagulación en cada paciente según su escore.

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ESCALA
CHADS-VASc

• Es una escala de 0 a 9
puntos.

• Se basa en los parámetros


o factores de riesgo de
cada paciente con FA.

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Escala
CHADS-VASc

Nomenclatura:

• Se escribe CHA2DS2-VASc
• Se pronuncia Chads-vasc.

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Nomenclatura
Letra Puntos
Factor de riesgo

C Insuficiencia cardíaca o disfunción


ventricular. (Congestive heart failure)
1
H HTA con o sin tratamiento. (Hypertension) 1
A2 Edad ≥ 75años. (Age) 2
D Diabetes melitus. (Diabetes mellitus) 1
S2 Accidente cerebrovascular. (Stroke) 2
V Enfermedad vascular.(Vascular disease)
Infarto miocardio. Claudicación intermitente, etc.
1
A Edad 65-74 años.(Age) 1
Sc Sexo femenino.(Sex) 1
Escore total 8 9
Escala CHADS-VASc
Escore Riesgo Anticoa- Recomen
trombo- gulacion daciones
embolico
0-varones Bajo No Sin
1-mujeres tratamiento

1-varones Moderado Si Anticoagula


ción con anti
2-mujeres
vitamina K.

≥2 Modera si Anticoagula
ción con anti
do-alto vitamina K o
anticoagulan
tes directos

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Riesgo de Hemorragia

• En pacientes con FA y escore


CHADS-VASc moderado-alto,
antes de anticoagular, hay que
calcular el riesgo de sangrado
con la escala.
HAS-BLED

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Riesgo de Hemorragia

Escala HAS-BLED:

• Es una escala de 0-9 puntos.


• Se basa en varios factores de riesgo
que pueden facilitar el sangrado.

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Escala HAS-BLED

Nomenclatura:

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Escala HAS-BLED
letra Riesgo de sangrado punt
o

H Hipertensión descontrolada TAS>160 1


A Alteración Renal (1punto) o Hepática (1 1+
punto) 1

S ICTUS-AIT previos (Stroke) 1


B Hemorragias o predisposición.(Bleeding) 1
L INR Lábil. (Labile INR) 1
E Edad >65 años. (Elderly) 1
D Farmacos ( AINEs, Antiagregantes)1. Abuso 1+
del Alcohol o drogas.1(Drugs) 1

Escore máximo 13
9
Escala HAS-BLED
• Hipertensión descontrolada: Se considera factor de riesgo
de sangrado cuando TAS>160. (1 punto)

• Alteraciones -Renales: En caso de Diálisis, transplante renal


o creatinina mayor de 2. (1 punto)

• Alteraciones -Hepáticas: En caso de cirrosis o parámetros


hepáticos (transaminasas y bilirrubina) 3 veces superiores a lo
normal. (1 punto)

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Escala HAS-BLED

• ICTUS/ AIT previos (Stroke): Haber sufrido ICTUS


previamente, es un factor de riesgo de sangrado. (1 punto)

• Riesgo hemorrágico (Bleeding): Se refiere a historia de


sangrados o predisposición al sangrado. Por ejemplo en los
diátesis hemorrágicos, anemias, etc. (1 punto)

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Scala HAS-BLED
• INR lábil: INR inestable o cuando el INR está
poco tiempo en el rango terapéutico. (menos del
60% del tiempo). (1 punto)

• Edad: Los mayores de 65 años tienen más riesgo


de sangrado. (1 punto)

• Drogas, Fármacos y alcohol: Los AINES y


antiagregantes aumentan el riesgo de sangrado
en los pacientes anticoagulados. También el
abuso del alcohol y las drogas. (1+1 punto)

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Scala HAS-BLED
Escore Riesgo Anticoa-
hemorrágico gulación

0 Bajo Si. Anti-

vitamina K.

1-2 Intermedio Si. Anti-


vitamina K o
directos

≥3 Alto Si.
Antivitamina K
con vigilancia
o directos.

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Actuación ante paciente con FA

• Se sabe que la FA se asocia con un marcado


aumento del riesgo tromboembólico e ICTUs.
Asociados a altos índices de morbi/mortalidad.

• El tratamiento anticoagulante reduce los riesgos


trombóticos y la mortalidad, pero aumenta el riesgo
de sangrado. Por eso, antes de comenzar un
tratamiento anticoagulante, hay que calcular el
riesgo/beneficio del mismo utilizando las escalas
CHADS-VASc y HAS-BLED.

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Actuación ante paciente con FA

• En primer lugar se calcula el riesgo trombótico con la


escala CHADS-VASc.

• Escore 0 en varones y 1 en mujeres: Riesgo


trombótico bajo: No anticoagular.
• Escore 1 en varones y 2 en mujeres: Riesgo
trombótico moderado: Se recomienda anticoagulación
con anticoagulantes antivitamina K, valorar el riesgo
de sangrado.
• Escore mayor de 2: Riesgo trombótico alto:
Anticoagulación con anticoagulantes antivitamina K o
anticoagulantes directos.

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Actuación ante paciente con FA

• En los pacientes con escore CHADS-VASc


moderado-alto e indicación de anticoagulación,
siempre hay que calcular el riesgo de sangrado con
la escala HAS-BLED.

20
Actuación ante paciente con FA

ESCORE HAS-BLED
• Escore 0 a 2: Riesgo bajo a moderado:
Anticoagulación habitual.

• Escore mayor de 3: Alto riesgo de sangrado:


(No contraindica la anticoagulación solo la matiza).
Anticoagulación con mucha precaución y
control estricto de INR. Valorar uso de
anticoagulantes directos.
Actuar y corregir los factores que aumentan el riesgo
de sangrado como la HTA descontrolada, evitar AINEs
etc.

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Caso clínico

Calcular el riesgo trombótico y


hemorraágico de la paciente.

 Paciente de 68 Con AP de HTA, dislipemia


y sobrepeso.

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Calcular el riesgo tromboembólico de
la paciente: CHADS-VASc

C Insuficiencia cardíaca no 0

H Hipertensión arterial si 1

A Edad mayor de 75 no 0

D Diabetes melitus no 0

S Accidente cerebro vascular si 2

V Patología vascular no 0

A Edad entre 65-75 si 1

S Sexo femenino si 1

Total escore CHAD-VASc 5

Riesgo tromboembólico 23 Al
to
Calcular el riesgo hemorrágico de la paciente
HAS-BLED

H Hipertensión arterial descontrolada>160 no 0


A Alteraciones renales o hepáticas no 0
S Accidente cerebro vascular previo si 1
B Hemorragia o predisposición a ella. si 1
L INR lábil no 0
E Edad mayor de 65 años. si 1
D Drogas, alcohol o fármacos no 0
Escore HAS-BLED 3
Riesgo de sangrado alto Alt
o

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Conclusión

• Riesgo tromboembólico: escore CHADS-VASc: 5


Alto.

• Riesgo hemorrágico: Escore HAS-BLED 3: Alto.

• Predomina el riesgo trombótico sobre el riesgo


hemorrágico.

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Conclusión
Una vez valorada por neurología y
cardiología, y tras valorar función renal,
se decide anticoagular a la paciente con
anticoagulante directo (Dabigatran) por
ser más seguro (menos riesgo
hemorrágico) y tener antídoto.

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Calculadoras online
• Calculadoras de la Sociedad Andaluza de Medicina
Intensiva:

https
://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculado

https://www.samiuc.es/index.php/calculadores-
medicos/calculadores-cardiovasculares/has-bled-
score.html

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Guías clínicas
Fisterra
http
://www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-a

Sociedad europea de cardiología


http://www.revespcardiol.org/es/tratamien
to-farmacologico-fibrilacion-auricular-
antiarritmicos/articulo/90460434/
28
FIN

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