FORMATO N° 01 SOLICITUD DEINSCRIPCION SENOR: PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCUERSO PUBLICO PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SALUD N * 00-2019-GR-CAJAM-DIRESA-SRDS-JAEN. Presente.- Yo Geevasnance elehay oboe Conblan Brite dante con ONE NY. FREE MN2ON co vi. ML DILL PSZ domiciio Clee. dawn. kee 45, legal Sanches PM ronnie distto de EK provincia de. ., departamento Po oo vee Mediante la presente solicit se me considere para Barticipar en ef Proceso CONCURSO PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SALUD N° 001-2017-GR-CAJAM-DIRESA-SRDS-JAEN. PROFESION Para lo cual deciaro que cumplo integramente con jos requisitos basicos y perfiles establecidos En la publicacion correspondiente y que adjunto a la presente la documentacion solicitada, FIRMA Libel NOMBRE —: Gs Lovawue- Arey Ceuta Prune DN : #23 ¥3/20 JAEN,..2.2...De. Zalteuéee.DEL 2019FORMATO N° 02 DECLARACION JURADA (LEY N° 28970) apewuioos y Nomeres: § Clewie. Rewer Hovionnec. stl ON PN 2883/20... ESTADO... ALLERCE, IRECCION DOMICILIARIA: 2 ft: 2eLaate Eee 2492 Sauces Cus ow Provincia: Departamento (Regién): pe ure DECLARO BAJO JURAMENTO: lue gozo de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad infecto \ imismo, no tengo antecedentes policiales ni penales, Formulo la presente declaracion en virtud del Principio de Presuncidn de Veracidad previsto en los _.. aliculos IV numeral 1.7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la N° 27444, sujetandome a las acciones legales ylo penales que correspondan de acuerdo a la aGfslacion nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad. en..0.. de, Hie Cem Le det tg, FIRMAFORMATO Ill DECLARACION JURADA (LEY N° 28970) APELLIDOS Y —NOMBRES: Saf hsi20... eswoo ove. . DNI. Dessrr. “/Qve gozo de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad infecto contagiosa. Asimismo, no tengo antecedentes policiales ni penales. ey N° 27444, sujetandome a las acciones legales yio penales que corespondan de acuerdo a la ‘egislacién nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.FORMATO IV DECLARACION JURADA (DECRETO LEGISLATIVO N° 1057; D. S. N° 075-2008-PCM). APELLIDOS Y NoMBRES: 02a. £ Qacomma Calileaytla.. ON, Ne PZE SIZ ESTADOOW IE ony ELLIE, sun saninnnsnssneeDIRECCIO N DoMCIARA: =. Sern, Clowes 219A Distrito AMEE... Provincia... AMC. Departamento (Regibn:.. PEM. . ~FPECLARO BAJO JURAMENTO: ©/ Que no me encuentro sancionado o inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado; ni me encuentro al alcance de las prohibiciones e incompatibilidades, asimismo, No me encuentro comprendido en ninguna de las causales contempladas en el articulo 9 del Texto Unico Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna otra causal contemplada en normas legales 0 reglamentarias que determine mi imposibilidad de ser postor 0 Contratista del Estado, Igualmente no percibo otros ingresos (remuneracion, subvencion o de cualquier otra indole) de! Estado. En ese sentido, no me encuentra bajo ninguna de las causales que impidan mi contratacion bajo | régimen de Contratacion Administrativa de Servicios, Formulo la presente declaracion en virtud del Principio de Presuncién de Veracidad previsto en los articulos IV numeral 1.7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley FIRMAFORMATO V DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO Ley NP 26771 0.S. N° 021-2000-PCM - D.S.017-2002-PCM - D.S. N° 034- 2005-PCM Yo: Geonanwnc...baelay te. Carll, PRE uy — ientiicado —con—DNI N°... 228.8220, nacido el. De... JHU... del25...en eondicion de postulante al Concurso Publico de Meritos N° 002-2019-G.R.AIDRSAIC.CAS, al amparo del Principio de Veracidad sefialado en el articulo 1V, numeral 1.7 del Titulo Preliminary lo dispuesto en el articulo 42° de le Ley del procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO: Declaro que a la fecha SI) NOX) , tengo pariente (s) laborando en la Sub Regién de Salud Ja6n, con facultad de designar, nombrar, contratar 0 influenciar el ingreso a laborar en esta entidad (Padre! hermano! hijo / tio / sobrino / primo / nieto J cuflado): en caso de ser su respuesta positiva sefalario @ continuacién: J DEFENDENCIR ENT ne APELLIDOS (PATERNO Y MATERNO) Y QUE LABORA 0 NOMBRES COMPIETOS DF! FAMiaR | PRESTA SERVICIOS Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si fo Geclarado es falso, estoy sujeto @ fos alcances establecides en ios arlicuios 411? y el 438° del Codigo Penal, que preven pena privativa de libertad de hasta 04 afios, para ios que hacen una false declaracién, violando el principio de veracidad, asi como para aquellos que cometen falsedad simulando © alternando la verdad intencionaimente, Jaen, OS, de... Vowels. del 2019 DNL Niu. ZBS3IZOFORMATO Vi DECLARACION JURADA © que oiéerbe Goat. vtctlaycte Coulle. fisroigentiicate con DN N° oA I33) ; Yon domiciio teal en COthe. Na wet... Heine 219, A, SU sommes EtadO Ci MPL oe. NARUAL del Distt 40... PLWTESE canner Provinla Bl PLO, otamneione EStADICCMIEMO dea... FZSSALLE DECLARO BAJO JURAMENTO: 1. (¥) No encontrarse sancionado en ninguna enlidad pablica, de haberlo sido, debera adjuntar su rehabiltacion 2. (| No encontrarse inhabiltado 0 sancionado por su colegio profesional, si fuere el caso. 3. (No tener inhabiitacién para ejercer cargo en el Estado. 4. §) No tener inhabiltacién vigente en el Registro de Sanciones de Destitucion y Despido 5. () No estar incurso en caso de Nepotismo. 6. #) No tener anlecedentes polciales, judiciales ni penales. 7.4) No tener sancién vigente en ei Registro Nacional de Provesdores. 8. 4.) No percibir ingresos del Estado, bajo otra modalidad. 8. (4 De compromiso de disponiblidad inmediata a la suscripcién del contrato. Asumo la responsabilidad civil ylo penal de cualquier accién de verificacion posterior que compruebe la falsedad de la presente declaracion jurada. | Jaén Ul. De. Wueviuwwlr€.......... Del 2019,