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INTRODUCCIÓN

La lepra es una de las enfermedades más antiguas que se conocen y que de siempre
ha motivado grandes preocupaciones en la sociedad., no solo porque desde muy pronto se
le asocio con el contagio y eso significo un serio problema de salud pública, sino también
porque sus evidentes manifestaciones cutáneas y neurales generaron el rechazo y
segregación de los que la padecen, especialmente cuando se le consideraba como el
resultado de una maldición o de un castigo divino. Ya en el umbral del tercer milenio de
nuestra era, la acumulación de los conocimientos producto del trabajo de muchos
investigadores preocupados por el problema de la lepra, a fructificado en cuanto a poder y a
disponer de una mejor información sobre su etiología, patógena y el desarrollo de mejores
procedimientos y recursos para su identificación y control. No obstante que esto ha
resultado en conocimientos que podrían lograr la meta de erradicar la enfermedad de todo
el mundo, las condiciones socioeconómicas de los pacientes y de muchos de los países
donde la enfermedad es endémica, constituyen una tremenda barrera que hace que esa meta
diste aun de ser realmente alcanzada.

La lepra constituye un problema de salud publica en nuestro país por su elevada


frecuencia y distribución irregular, pero fundamentalmente de las deformidades que
producen los enfermos si no son atendidos en su fase temprana y que conducen a secuelas
incapasitantes con una acentuada repercusión en los aspectos social y económico.

El padecimiento existe en México desde el siglo XV1, fue introducido por los
conquistadores. Posteriormente se extendió en el país hasta conformar focos delimitados y
aumentando gradualmente él numero de casos hasta estabilizar la tendencia debido a la
cronicidad del padecimiento su largo periodo de incubación y la aparición de medicamentos
adecuados para su tratamiento.

Por la ausencia de procedimientos profilácticos, el control de la lepra en la


actualidad se basa en medidas aplicables en la prevención secundaria, es decir, el
diagnostico temprano de los enfermos, así como su tratamiento oportuno y adecuado,
complementando con acciones tendientes a evitar la aparición de lesiones incapasitantes y
una adecuada educación sanitaria de los enfermos, sus familiares y la población en general.

El tratamiento de la lepra, fue tradicionalmente a base de monoterapia con diamino-


difenil-sulfona, proporcionada prácticamente durante toda la vida del enfermo.

Durante la década pasada se inicio en los programas contra la lepra de algunos


países, el uso en forma masiva de nuevos medicamentos que demostraron efectividad
contra M.leprae en un plazo relativamente corto.

Ante la posibilidad de la aparición de recidivas por reinfeccion endógenas o


erógenas es necesario llevar una correcta vigilancia de los enfermos durante el tiempo
requerido para verificar su curación, una vez concluido el tratamiento.
Debido al potencial incapacitante de la lepra deben aplicarse técnicas tendientes a
evitar aparición o avances a infecciones invalidantes desde el diagnostico de los casos y
continuarlas aun después de concluir el tratamiento medicamentoso.

La distribución natural de la lepra, como ya a sido mencionado, es irregular; antes


de la poli quimioterapia había dos áreas bien identificadas, una de endemia alta y otra de
endemia baja. Actualmente, luego del uso de poli quimioterapia por espacio de cinco años
la distribución de los enfermos a sufrido algunos cambios al igual que la enfermedad.

La morbilidad por la lepra presentada una tendencia al descenso, aun con aumento
en el numero absoluto de casos; este incremento era proporcionalmente inferior al de la
población en general produciendo la disminución de la tasa de prebalencia anual; con la
utilización de la quimioterapia y exclusión de los casos curados de las cifras de prevalecía,
la tendencia a descendido en forma mas acentuada.

Las acciones actuales tienden a conseguir la eliminación de la lepra como problema


de salud publica, logrando la incorporación de todos los casos que constituyen la
prebalencia a la poli quimioterapia, así como el diagnostico temprano y tratamiento
oportuno de los casos que están actualmente en periodo de incubación de la enfermedad.

ANTECEDENTES

La lepra es una enfermedad que se reconoció desde la más remota antigüedad


debido a sus obvias manifestaciones en la piel.

En el año 600AC,en la india, bajo la designación de kushta, vat-rakta y vatsonita, se


describen con claridad muchas de las lesiones en piel, la anestesia local, las deformidades,
las ulceraciones, la perdida de los dedos y la destrucción del tabique nasal, entre otras.

En China, alrededor de 500 AC, en el net ching su wen., unos de los escritos
clásicos de la medicina, se describe a la lepra con el termino de lifeng (parálisis severa)
caracterizada por perdidas de cejas, nódulos, ulceraciones atribuidas a “una falta del
movimiento de las fuerzas de defensa”.

En 1500 D.C. el griego Aretaus da la primera descripción clínica clara y amplia de


la lepra, hablando de la facies leonina, sin embargo, no menciona la anestesia y el
entumecimiento de la piel.

En los siglos V y VI D.C. la lepra empieza a diseminarse. Así los romanos la


introducen a España y en el siglo VII se hace endémica en Gran Bretaña. Se hace referencia
al que tal vez fue el primer leprosario en Suiza, en el convento de Santa Gallen y poco
después se sabe del establecimiento de otro leprosario en España. Lo desagradable de las
lesiones hicieron que la lepra se considerara como un castigo divino a los pescadores y
herejes.

Entre los años 1050 y 1348 había miles de


leprosarios en Europa, solo en Francia habían 2000
en el año 1300 y en Inglaterra varios cientos.

Theoric de Cervia, obispo y medico del siglo


XIII describe con mucha claridad características
clínicas de la lepra compatibles con casos de lepra
lepromatosa: caída de cejas, la presencia de módulos
en piel, la anestesia, cambios en la voz, perdida de
visión, destrucción del tabique nasal y cambios en la coagulación sanguínea y en la orina.

Durante los siglos XVI y XVIII la lepra de disemina al nuevo continente de


Portugal a Brasil, de España a Colombia, Ecuador, Cuba, México y al sur de los Estados
Unidos y directamente de África a las Antillas y Sudamérica a través del comercio de
esclavos.

Primeros Estudios

En 1873 Gerhard Henrik Armauer Hansen, médico noruego nacido en Bergen en


1841, observo en cortes de lesiones de pacientes con lepra la presencia constante de
pequeños bastones intracelulares y propuso así su teoría de que estos bacilos eran los
responsables de la enfermedad. Por esto se le considera el descubridor del agente causal de
la lepra, el trabajo lo publica en 1874 en la Revista Noruega de Ciencias Médicas. Su
trabajo se considera como uno de los máximos meritos en la historia de la lepra y marca el
inicio de su estudio científico.

En 1879, Albert Neisser joven microbiólogo colaborador de Hansen, aplico los


métodos de tinción de Weigert, Koch y Herlich e inicia una detallada observación de cortes
de tejidos de pacientes, con fucsina y violeta, ahora bellamente teñidos, en la piel, hígado,
bazo, ganglios linfáticos, cornea y testículos de los casos. Poco tiempo después los encontró
en nervios afectados semejantes a los de la tuberculosis.

El agente causal fue llamado originalmente Bacillus leprae por Hansen en 1879 y
hasta 1896 Lehmann y Neumann proponen denominarlo Mycobacterium leprae por su
morfología y afinidades tinto riales.

A diferencia de la forma nodular, en los episodios reacciónales agudos que se


presentan hay vasculitis y trombosis en piel que se ulceran y necrosan. Esta reacción se
conoce actualmente como fenómeno de Lucio o eritema necrosante.
Pruebas Cutáneas

En 1918 Hayashi obtuvo una suspensión de bacilos a partir de nódulos de pacientes


lepromatosos, le llamo lepromina y la utilizo para pruebas cutáneas en forma análoga a la
tuberculina.

Las observaciones de Mitsuda en 1919 mostraron que había una respuesta tardía que
aparecía a las tres o cuatro semanas a la cual ahora se conoce con el nombre de reacción de
Mitsuda. Se intento usar la lepromina como un agente inmunogenico que confiriera un
aumento en la resistencia a la infección. Sin embargo, esto no dio resultados positivos pero
si se demostró su utilidad como una medida del pronostico de la enfermedad.

Fernández en Argentina en 1940 estudio y describió una respuesta temprana a la


lerpomina que aparece a las 24 horas de su aplicación (análoga a la reacción a la
tuberculina).

Dharmendra en 1942 obtuvo una preparación (leprolina) a partir de la lepromina,


purificada por extracciones con cloroformo y un tratamiento con éter para eliminar lípidos.
Demostró que la reacción cutánea temprana de Fernández estaba dada hacia proteínas y que
era una respuesta de hipersensibilidad tardía, a diferencia de la de Mitsuda que se presenta
tanto en individuos no hipersensibles como en hipersensibles y demuestra la capacidad de
desarrollar una reacción presumiblemente asociado a un estado de inmunidad.

No fue sino hasta 1942 el Faget y Col. obtienen resultados muy satisfactorios con
las sulfonas en enfermos con lepra en Carville (Estados Unidos). Sin embargo, los efectos
tóxicos hicieron que en 1946 el mismo Faget y col. utilizan la diaminodifenil sulfona
(dapsona) que no es tóxica y si efectiva en el tratamiento. Latapí en 1946 inicia su uso en
México.

El padecimiento existe en México desde el siglo XVI, fue introducido por los
conquistadores posteriormente se extendió en el país hasta conformar focos delimitados y
aumentando gradualmente el número de casos hasta estabilizarse la tendencia debido a la
cronicidad del padecimiento, su largo período de incubación y la aparición de
medicamentos adecuados para su tratamiento.
CUADRO CLINICO

La lepra es una enfermedad sistémica, polimórfica que afecta principalmente a la


piel y los nervios periféricos y son precisamente las manifestaciones dermatológicas y
nerviosas las que nos van a permitir un diagnóstico temprano.

En la piel el aspecto e la lesiones es muy variada. Pueden encontrarse una o varias


manchas hipocrónicas de forma y tamaño muy diferentes, con aspecto banal. Con
frecuencia se les encuentra en las regiones glúteas. Otras veces se observan placas
eritematosas de formas caprichosas, a menudo anulares con la piel del centro de aspecto
normal o atrófico, el borde externo bien marcado y el interno difuso o lo contrario.

Los nódulos son manifestaciones importantes. Comienzan pequeños y en número


escaso y paulatinamente van aumentando en número y tamaño. Son frecuentes en la cara,
especialmente en las regiones ciliares, malares y en los pabellones auriculares que van
afectando las facciones hasta deformarlas y darle al paciente un aspecto característico
conocido como “facies leonina”.

Otros pacientes presentan infiltración difusa generalizada


que da a la piel un aspecto brillante, como si hubiera edema. Hay
alopecia completa de cejas, pestañas y vello.

Como dato común a todas estas manifestaciones cutáneas,


hay un claro trastorno de la sensibilidad, que es la manifestación
clínica de la neuritis: se trata de disestesia, que puede ser
hipoestesia o anestesia.

Los nervios más frecuentemente afectados son el facial, la


rama auricular del cutáneo del cuello, el cubital, el mediano, el
ciático poplíteo externo y el tibial posterior. De todos ellos, el
más afectado es el cubital. La mayoría de estos nervios son
mixtos, por lo cual vamos a encontrar alteraciones de la sensibilidad, motilidad o trastornos
tróficos. También va a haber engrosamiento de los nervios afectados, dato que solo se
observa en la lepra y en la neuritis hipertrófica de Dejerine, padecimiento muy raro.

Internacionalmente se acepta la existencia de dos tipos de lepra, totalmente


antagónicos: lepromatoso (L) y tuberculoide (T), así como la de dos grupos de casos:
indeterminado (i) y dimorfo (d) o borderline (B).
LEPRA LEPROMATOSA

Constituye el tipo progresivo, sistémico, relativamente transmisible y


espontáneamente incurable de la enfermedad. Esta forma de la lepra tiene diversos criterios
de caracterización:

1. Clínicamente: por su tendencia a la generalización; invade extensamente la


piel y todos los órganos y sistemas excepto el nervio central que, por razones
que desconocemos nunca es afectado por este padecimiento;
2. Bacteriológicamente: por la presencia de numerosos báculos de Hansen,
tanto en el raspado de la mucosa nasal con en el de las lesiones cutáneas;
3. Histopatológicamente: por su estructura lepromatosa típica, con células de
Virchow o espumosas llenas de bacilos y
4. Inmunológicamente: porque se presentan individuos cuya inmunidad
celular está deprimida, lo que explica el mal pronóstico y la falta de
respuesta verdadera de tres semanas a la lepromina; su inmunidad humoral
es normal o está aumentada lo que da lugar a reacciones antígeno-anticuerpo
y en la formación de complejos solubles y como consecuencia de esto aun
está en estado agudo, mejor conocido con el nombre de reacción leprosa.

La lepra lepromatosa no tiene verdaderos subtipos pero si formas clínicas de


importancia variable: la lepromatosis nodular y la lepromatosis difusa.

Lepromatosis nodular:

Esta variedad clínica incluye más o menos a las antiguas descripciones de la lepra
tuberculosa, nodular o cutánea. Sin embargo, el significado actual del término es más
definido puesto que comprende no sólo a la lesión características el nódulo, sino a otras
lesiones circunscritas:

Manchas hipopigmentadas, placas eritematohipocromicas o francamente


eritematosas e infiltradas, nódulos foliculares, de estructura lepromatosa, que preceden,
acompañan o se presentan en lugar de nódulo típico. Todo lo anterior de halla asentado
sobre una infiltración difusa más o menos acentuada.

Mucosas. Destacan sobre todo en casos moderados o francamente avanzados, la


llamada “rinitis leprosa”, que por ulceración y perforación del tabique en su porción
cartilaginosa, da lugar a la nariz en catalejo o en silla de montar.
Anexos. Es habitual la alopecia parcial, localizada a los nódulos, de las cejas,
pestañas y vello del cuerpo.
Nervios neuritis lepromatosa. Habitualmente bilateral e incluso simétrica.
Ojos. En esta variedad el segmento anterior del ojo es particularmente afectada por
la lepra. Las alteraciones más frecuentes son: epiescleritis, queratitis infiltrativa difusa,
queratitis punteada, iritis e iridociclitis.
Lesiones viscerales. Puesto que forma parte del tipo progresivo la lepra nodular se
comporta como una infección general y todos los órganos dotados de retículo endotelio son
lesionados en mayor o menor grado por ella, por lo que, a semejanza de lo que Kalfoff
afirma con respecto a la tuberculosis, se puede decir que la lepra lepromatosa, es una
reticuloendoteliosis especifica.
Reacción leprosa. En estos casos se manifiesta por eritema polimorfo o bien por
eritema nudoso que es más frecuente. Solo en pacientes avanzados es posible observar
eritema necrosante.

Lepra nodular. Lesión eritematosa localizada en región frontal


de límites precisos y discreta madarosis.

Lepromatosis difusa (lepra “manchada” o “lazarina”).

Se caracteriza por una infiltración difusa generalizada que nunca se transforma en


nódulos y por un tipo de reacción leprosa, magistralmente descrito por Lucio y por cuya
lesión cutánea elemental, expresión clínica de una tromboangeitis necrosante múltiple.

Caracteres clínicos: en general sus manifestaciones son poco aparentes, en incluso


pueden pasar inadvertidas. La infiltración difusa su característica fundamental, es al
principio “suculenta y aun mixedematoide”. “Infiltración jugosa” la que confiere a la cara
aspectos celulares, “cara de luna llena”. En esta fase “jugosa”, los pabellones auriculares se
ven turgentes, brillantes, sin vello y de color eritamatobronceado.
Piel. Las manos, las piernas y pies parecen estar edematosos; la piel se muestra
brillante, tensa, sin vello y de color eritematoviolaseo, sobre todo en dedos de pies y manos.
Más tarde el tegumento de adelgaza, se pliega, de atrofia: “infiltración atrófica”, como si se
trata de un envejecimiento prematuro. En esa etapa los lóbulos auriculares se alargan, se
cuelgan y en miembros sobre todo en los inferiores, la piel esta seca, escamosa, y de
aspecto “ictiosiforme”.
Anexos: Como los nodulares, los difusos presentan rinitis crónica y en cuanto a los
anexos, alopecia lenta pero total de cejas, pestañas y vellos del cuerpo.
Nervios: por lo que toca a los nervios, los difusos puros y primitivos presentan una
panneuritis con amiostrofia de lumbricales e interóseos (manos aguaditas o de polichinela),
sin modificación notable de las eminencias tenar e hipotenar y puesto que es una
panneuritis, el equilibrio muscular se mantiene.
Ojos: los difusos primarios no presentan fuerza del brillo exagerado de los ojos
(ojos de niño), manifestación alguna. En casos secundarios se ha observado angrosamiento
de los nervios corneanos y nódulos en la córnea.
Lesiones viscerales: siendo como es una variedad dentro del gran tipo lepromatosa,
participa, solo en forma más severa que los nodulares, del carácter sistémico de este.
Reacción leprosa: se presenta un tipo especial de reacción leprosa: eritema
necrosante con fenómeno de luz.
Exámenes complementarios: se puede encontrar en la citología hemática:
leucositosis, acompañada de neutrifilia, linfo y monositemia.
Sedimentación globdular: está acelerada, más en los difusos que en los nodulares y
en ambos, sobre todo en los períodos de agudización de padecimiento. Las reacciones
serológicas para la sífilis (VDRL) son intensamente positivas en la gran mayoría de los
enfermos lepromatosos. La lepromina reacción es siempre negativa.

Placas hipocrómicas de bordes irregulares en región frontal


con alopecia parcial, pérdida de cejas, madarosis y facies
suculenta.

LEPRA TUBERCULOIDE:

Constituye el tipo regresivo, no sistémico, no transmisible y espontáneamente


curable del padecimiento. Este tipo de lepra se caracteriza por :

1. Clínicamente porque sus manifestaciones tienden a localizarse


exclusivamente en la piel y en los nervios periféricos;
2. Bacteriológicamente por la ausencia o escasez de bacilos de Hansen;
3. histopatológicamente por su estructura tuberculoide típica con células
gigantes multinucleadas tipo Langhans, células epitelioides, linfocitos e
histiocitos y
4. Inmunológicamente lo que explica el buen pronóstico ya que esta se
presenta en individuos cuya inmunidad tanto celular como humoral son
normales, la respuesta positiva de tres semanas a la lepromina y la ausencia
de reacción leprosa.

Las manifestaciones cutáneas de este tipo de la enfermedad son extraordinariamente


polimorfas, lo que dificulta grandemente su descripción general. La lesión elemental es el
nódulo o tubérculo que puede ser único o múltiple y formar una sola placa o varias,
distribuidas asimétricamente y siempre anestésicas.

Aunque pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, las placas muestran
especial predilección por los párpados, labios, palmas, plantas y regiones glúteas. Varían en
numero y tamaño, las más pequeñas son redondeadas, de color rojo violáceo rojo
bronceado, discretamente.levantadas, de superficie lisa y brillante, a veces de aspecto
liquenoide.Las grandes placas son anulares o total o parcialmente arciformes. En el primer
caso, muestran dos zonas, una central en la que la piel aparentemente normal o bien
hipopigmentada y atrófica y una periférica de color rozado, rojizo o café cobrizo, más o
menos infiltrada y cuyo limite externo está perfectamente definido, no así el interno que se
pierde en declive suave en el centro de la placa. Alrededor de las placas existe en ocasiones
un halo hipo crónico que las hace aun más evidentes. DEntro de este tipo conviene señalar
por su importancia a la lepra tuberculoide infantil que se presenta en lactantes y en niños
menores de tres años, se manifiesta en ocasiones ya lo hemos dicho, por un solo nódulo que
involuciona espontáneamente (sin tratamiento) y al hacerlo, deja una pequeña zona de
atrofia que puede confundirse con una cicatriz de varicela. Esta forma de lepra constituye
la expresión máxima de la inmunidad celular.

La neuritis tuberculoide es rara como manifestación única del padecimiento, lo más


frecuente es que se encuentre asociada a las lesiones dermatológicas. Generalmente es
hipertrófica y a veces llega a sufrir una necrosis caseosa con ulceración final del proceso.

La baciloscopía es siempre negativa en estos casos. La respuesta a la lepromina es


positiva: histológicamente muestra estructura tuberculoide típica sin bacilos, los infiltrados
que las constituyen suelen pegarse a la epidermis. La sedimentación globular es normal y
las reacciones serológicas para la sífilis negativa, en ausencia de ésta.

Junto a estos casos de evolución tórpida y siempre primitivos, es decir, sin que
haya existido ninguna manifestación dermatológica o neurológica previa y que curan
espontáneamente, existen otros de aparición brusca, a veces violenta: los tuberculoides
reaccionales, (grupo BT de Ridley y Jopling. En los últimos pacientes las lesiones pueden
aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero tienen preferencia por la cara, nuca y
miembros. Son placas redondeadas, eritematosas, con límites irregulares, algunas muestran
prolongaciones a manera de seudópodos. Son siempre secundarios a casos indeterminados
y habitualmente se presentan en mujeres inmediatamente después del parto o en individuos
de ambos sexos, que han ingerido halógenos: yodo, bromo, etc. A veces el daño nervioso es
tan importante que provoca reacciones musculares (mano de predicador, mano en garra, pie
equino), que invalidan al paciente, de ahí que el pronóstico, si bien es bueno en cuanto a la
vida, pueda no serlo en cuanto a la función.

En los tuberculoides reacciónales la baciloscopía puede ser transitoriamente


positiva, con bacilos escasos y sin globías. La reacción a la lepromina puede ser negativa en
el momento del brote, pero se positiviza en cuanto pasa este. Histológicamente la estructura
es tuberculoide, pero se acompaña de edema, con predominio de células epiteliodes y pocas
gigantes tipo Langerhans. A veces hay pocos bacilos, es decir aislados, sin formar globias y
no en nervios en músculos.
CASOS INDETERMINADOS

Se denominan casos indeterminados (Latapí, 1994), a aquellos en los que no es


posible evidenciar clínicamente, por lo menos durante algún tiempo, características francas
de uno de los dos tipos polares, se considera que los casos indeterminados son el principio
de la lepra, la semilla de la endemia y la oportunidad dorada para detenerla ( Latapí).

Las características que definen a los casos indeterminados son:

1) Clínicamente a sus manifestaciones se localizan en la piel y en los nervios


periféricos.

2) Bacteriológicamente por la ausencia o escasez de bacilos, esto último sólo


si el caso es ya lepromatoso.

3) Histopatologicamente por la presencia de infiltrados inespecíficos.

4) Inmunologicamente, por su situación indefinida. Inmunidad celular


normal aumentada (reacción de Mitsuda negativa), si el paciente se ha
orientado ha orientado hacia el polo tuberculoide o bien, deprimida
(Mitsuda negativa. Si lo esta haciendo hacia el polo lepromatoso.

Dermatológicamente se manifiestan por manchas localizadas o diseminadas, en


cualquier parte del cuerpo, de preferencia en regiones glúteas, troncó, cuello en su cara
anterior y en miembros tanto superiores como inferiores. Son hipocromicas, anhidroticas y
anestésicas.

Existen casos indeterminados en los que no se observan manchas, pero sí neuritis,


habitualmente unilaterales. Si son simétricas sugieren que el enfermo ya es lepromatoso y
que más pronto y que más tarde, demostrara las demás características de este topo.

La sedimentación globular debe ser normal; si esta acelerada, no hay proceso


infeccioso que lo justifique y además existen bacilos y la leprominorreacción es negativa,
aunque las manifestaciones clínicas sean mínimas, el enfermo debe ser clasificado como
lepromatoso.
CASOS DIMORFOS

Con los nombres de dimorfos, bordeline, fronterizos, intermediarios o interpolares


se designa a un grupo de casos, que como los indeterminados son inestables y que como
estos, suelen pertenecer en general al tipo lepromatoso.

Las manifestaciones características son:

Clínicamente porque sus manifestaciones se localizan aparentemente solamente en piel y


nervios periféricos.

Bacteriológicamente por la presencia de bacilos Hansen

Histopatologicamente por presentar infiltrados que recuerdan a los de la lepra


tuberculoide, solo que no se pegan como en esta a la epidermis y muestran además algunos
histiocitos vacuolados con bacilos escasos aislados

Inmunologicamente son casos indefinidos inestables y cambiantes, que a veces se


muestran como lepromatosos y otras como tuberculoides.

Sus manifestaciones dermatológicas son tan variables que pueden confundir en


ocasiones a un leprologo de mas experiencia. Son placas numerosas con tendencias a la
simetría. Infiltradas nodoedematosas o eritema escamosas.los pacientes suelen presentar
además edema de la cara y de la mano, conjuntivitis y congestión nasal. Puede haber
neuritis y polineuritis, a veces tan severa que dejan, sí no se les maneja adecuadamente,
secuelas irreversibles. Seguramente existen lesiones viscerales que por moderadas, no
trascienden. Siempre son secundarias a casos indeterminados, su principio es brusco, puede
haber febrícula e incluso fiebre, astenta y adinamia, aunque no tan acentuadas como en la
reacción leprosa del enfermo lepromatoso.

El diagnostico clínico de estos casos suele no ser difícil, pero su clasificación si lo


es y los exámenes complementarios son necesarios para determinar a cual de los dos polos
tuberculoides o lepromatoso, pertenece en realidad el paciente.

Si la leprominorreacción es positiva se le considera tuberculoide (TB), con la


salvedad de que si existe daño nervioso, este debe ser tomado en cuenta al establecer el
tratamiento. Si es negativo y existen bacilos, aunque sean escasos, se clasifica como
lepromatoso (BL) y se maneja como tal.

Es conveniente insistir en que tanto los indeterminados como los dimorfos son casos
estables, que si no se les trata adecuadamente, mas pronto o más tarde mostraran en forma
ostensible, su verdadera naturaleza tuberculoide o lepromatosa.
NEURITIS HANSENIANA

Aunque no podemos entrar en demasiados detalles, diremos tan solo que en todos
los casos de lepra: lepromatoso, tuberculoides, indeterminados y dimorfo, pueden existir
manifestaciones neurológicas que se traducen en neuritis mas o menos acentuadas, que
pueden faltar al principio o en toda la evolución. La fibra nerviosa en si no es afectada
directamente por el proceso, sino la vaina de Schwann y el tejido conjuntivo intersticial y
que estos al infiltrarse ahogan a las fibras del nervio correspondiente por lo tanto se trata de
neuritis por comprensión.

AGENTE CAUSAL

Descubrimiento de la bacteria

Hasta hace poco mas de un siglo la humanidad atribuía a la lepra a una terrible
herencia o a un mandato divino. Cualquiera de las teorias tenia siempre una gran carga de
fanatismo. Por todo esto, el descubrimiento por Gerhard Armauer Hansen en 1873 de que la
enfermedad era causada por un microorganismo vino a cambiar radicalmente la situación a
favor de los enfermos. Aunque Hansen en esa época era un médico Noruego desconocido,
sus datos fueron suficientemente sólidos como para ser tomados en serio y empezar a
cambiar las viejas creencias que tanto dañaron e hicieron sufrir a los enfermos.

El descubrimiento del bacilo, que ahora lleva el nombre de su descubridor, no fue


una tarea fácil ya que Hansen no solo tuvo que luchar contra las supersticiones de su época
si no encontra de su propio profesor quien no creía que la lepra fuera una enfermedad
infecciosa. Hansen después de muchas observaciones y trabajo en la lepra logro llegar a un
hecho importantísimo: en biopsis de piel el bacilo estaba presente siempre donde estaba la
enfermedad. Por lo tanto la lepra era una enfermedad causada por un microorganismo.

Este fue el primer germen asociado a un padecimiento infeccioso, aunque


paradójicamente aun no se ha logrado cultivar en el laboratorio. El descubrimiento tuvo aun
mayor merito porque Hansen solo contaba con un laboratorio sencillo. El hallazgo lo hizo
después de una estancia en el extranjero donde las teorías y el pensamiento de Darwin
tuvieron un importante impacto.

El hallazgo del bacilo como agente etiológico del padecimiento, junto con las
observaciones de que la lepra prospera en donde las condiciones higiénicas son malas, con
hacinamiento y suciedad, permitieron a Hansen sugerir medidas preventivas.
CARACTERISTICAS DEL MICROORGANISMO

El hecho de que M. leprae no haya podido ser cultivado en el laboratorio ha


limitado mucho su estudio, sin embargo pronto se le pudo considerar como una
micobacteria por ser un bacilo ácido-alcohol resistente, asociado ala formación de
granulomas y por su parecido con el bacilo de la tuberculosis descubierto poco después por
koch. Cuando el bacilo de Hansen se tiñe por la técnica de Ziehl-Neelsen se visualiza como
un germen de forma bacilar ligeramentecurvo, conteniendo algunas veces un granulo
metacromático cercano al polo o en el centro. La función del granulo no se conoce.

Otros de los hechos que apoyan firmemente el que M. leprae es una micobacteria, es
el de que el germen contiene ácidos micolicos relacionados a los que se encuentran en
Mycobacterium tuberculosis. Pero además el bacilo de la lepra contiene un glicolípido
fenolico, con un trisacárido que parece ser especifico de M. leprae.

El microorganismo contiene también filamentos en forma de cuerda en la pared


celular formado por un péptido glicolípido similar a los de otras micobacterias. Por ultimo
es importante indicar que el bacilo tiene anfígenos comunes a otras mico bacterias y
nocardias.

El que un bacilo ácido- alcohol resistente no se desarrolle en medios de cultivo para


micobacterias, aunque útil, no signifique que trate de M. Lepra y tendrán que utilizarse
otras pruebas para caracterizar al germen.

Las características siguientes son útiles e importantes para identificar a la bacteria:

-M. Lepra pierde su ácido-alcohol resistencia cuando se hace una previa extracción
con piridina purificada.

-Si la mico bacteria es M. Lepra y se inocula en el cojinete plantar del raton crece
muy lentamente con un tiempo de generación de 11 a 13 días.

-El bacilo de Hansen es capaz de oxidar las 3.4 dihidroxifenil amina

-M.leprae tiene la tendencia característica de infectar nervios periféricos del


humano.
ESTRUCTURA DE Mycobacterium leprae

Una delas caracetriaticas importantes del bacilo de Hansen es la presencia de una


zona “transprente de electrones” que rodea al germen como una cápsula. Esta cápsula es
continuación de las capas superficiales de la bacteria que ha sido dividida en tres por los
estudios de microscopia electrónica. La capa de peptidoglicano o mureina, que confiere la
rigidez y que además muestra remanentes de estructuras fibrosas parecidas a cuerdas o
reatas, las cuales son predominantes en la denominada capa L3 que es inmediata a la
mureina y que esta constituida por los micolatos que esterifican al complejo mureina-
arabinogalactana. En la capa L2 que sigue después de la L3 las cuerdas tienen una
apariencia mas gruesa y arrugada, posiblemente por el plegamiento de glicolipidos o
péptido glicol hipido.

La presencia de Mycobacterium leprae se


evidencía con tinciones especiales para bacilos ácido-
alcohol resistentes. Las bacterias se tiñen en diversos
tonos de rojo sobre un fondo violeta que contrasta con
la presencia de núcleos discretamente teñidos de
morado.

x100 Tinción de Fitte-Faraco

LOS MODELOS DE RATÓN Y ARMADILLO

Uno de los problemas originados porque Mycobacterium leprae no se sea


cultivable es la falta de abasto importantes del germen y por los tanto también de sus
productos, incluyendo desde luego anfígenos e inmunogenos. Este problema empezó a
resolverse cuando Shepard logró el desarrollo de Mycobacterium leprae en el cojinete
plantar del ratón, que no solo sirvió para obtener pequeñas cantidades del bacilo sino
también para preparar lepromina, conocer el tiempo de generación del germen y provocar la
acción de drogas contra el bacilo.

El desarrollo del bacilo de Hansen en el cojinete plantar del ratón es moderado y


solo llega a un cierto limite, por los que fue un importante avance el que Rees lograra, al
deprimir la respuesta inmunológica por timectomia neonatal y radiación, un mayor
desarrollo en el cojinete plantar del animal y una infección sistémica.

Sin embargo, el gran éxito se obtuvo cuando él los Estados Unidos lograron hacer
crecer Mycobacterium leprae en el armadillo de nueve bandas (Dasypus novemcintus).
Desde entonces se han obtenido bacilos en suficiente cantidad para llevar acabo
experimentos, ya que como se indico anteriormente, en sus leprosas se alcanzar cifras de 10
a la 11 bacilos por gramo de tejido. A pesar de lo importante del armadillo es muy difícil
conservar los animales y para tener bacilos abundantes, pueden necesitarse hasta 2 años.
El desarrollo del germen en los armadillos permitió que se aislaran y se identificaran
un número importante de componentes del bacilo, entre ellos carbohidratos, proteínas y
glicolípidos que han sido utilizados para tratar de desarrollar pruebas diagnosticas.

ANTÍGENOS PROTÉICOS:

En los que respecta a las proteínas del bacilos de Hansen varias de estas han podido
ser identificadas y algunas caracterizadas. La clave asignada a cada una a sido dada por el
grupo de trabajo de la organización mundial dela salud, y a continuación señalamos
algunos: 1L , 70KDa, 2L, 65KDa, 4L , 28KDa, 5L , 15KDa, 6L , 36KDa, 9L , 28KDa,
12L , 18KDa, 14L , 12KDa, 19L , 45KDa, 22L , 35KDa, 8L , 30-31KDa, 26L , 12KDa.

La proteína parece ser un candidato “primario” para el desarrollo de vacunas en el


futuro ya que asociada a la pared de Mycobacterium leprae y es capaz de conferir
protección en los ratones contra el bacilo de Hansen.

CARBOHIDRATOS:

El primer carbohidratos de Mycobacterium leprae fue identificado en México. lo


anterior fue posible porque se utilizaron las técnicas diagnostico inmunoquímico de
Heidelberger (1956). En México Bojalil y su grupo habían encontrado un polisacárido
grupo especifico presente en las nocardias. Este polisacárido fui caracterizado
inmunoquímicamente por Estrada – Parra, Zamora y Bojalil demostrando que era un
polimero formado por D-arabinosa y D-galactopiranosa, en relación molar 3:1. la oxidación
por peryodato y otros estudios demostraron que la azúcar inmunodominante era la
D-arabinosa. Este polisacárido daba reacciones cruzadas en algunos sueros de pacientes con
tuberculosis y lepra por lo que era posible que Mycobacterium leprae tuviera un
carbohidrato con determinantes de D-arabinosa.

Otro carbohidrato de gran interes es el glicolípido fenólico, el cual se encuentra en


gran abundancia en el bacilo de Hansen y parece ser especie especifico. Por ello, a sido
utilizado en varios estudios serológicos encontrándose que las reacciones de los sueros de
los pacientes siguen la clasificación de Ridley y Jopling. Siendo más frecuentes en los
pacientes de lepra lepromatosa que en los tuberculoides.
GENETICA DE Mycobacterium leprae

Es bien conocido que los ácido nucleicos son los componentes que guardan la
información genética y que esta se manifiesta en la síntesis de proteínas. La información
codificada en el ADN, por un mecanismo de trascripción pasa al ARN y a partir de este por
un proceso de traducción se efectúa la síntesis de proteínas. La ventaja del manejo en el
laboratorio de los ácido nucleicos estriba en que se puede lograr cosas que en la naturaleza
no son posibles. Por ejemplo, no podemos cultivar al bacilo, pero las técnicas de biología
molecular permiten replicar los ácidos nucleicos, ADN en especial. Esto se hace tomando
segmentos de ADN (genes) de Mycobacterium lepra , colocándolos en un vehículo
apropiado (vector) y multiplicándolos en E. coli que es una bacteria muy fácil de crecer en
grandes cantidades.

La potencialidad de las nuevas metodologías son muy grandes y el de obtener


proteínas y ácidos nucleidos de micobacterias por los plásmidos de intercambio permitirá
diseñar “sondas” de ácidos nucleicos para identificación de micobacterias. Esto será posible
aun con unas cuantas bacterias como la de esputo en tuberculosis o en la secreción nasal de
los pacientes de lepra.

Esto se podrá llevar a cabo porque con una metodologia llamada de reacción en
cadena de la polimerasa se puede amplificar el número de copias del ADN e hibridarlo con
una sonda especifica de ADN de Mycobacterium leprae. También en el futuro se podrán
obtener proteínas de Micobacterias no cultivables para pruebas intradérmicas y utilizar al
BCG con genes de otros microorganismos como una multivacuna segura, barata y de fácil
acceso.

TRATAMIENTO

La búsqueda de agentes terapéuticos en la lepra es tan antigua como la enfermedad


misma. Independientemente de practica mágicas en china y en la india desde varios siglos
antes de cristo se inicio el uso de aceites de chaulmura y sus derivados cuya efectividad
como agente anti-leproso fue de poco valor.

No fue sino hasta 1942 que Faget y Col obtiene resultados muy satisfactorios con
las sulfonas en enfermos con lepra en carville (Estados Unidos). Sin embargo los efectos
tóxicos hicieron que en 1946 el mismo Faget y Col utilizan la diaminodifenil sulfona que
no es toxica y si efectiva en el tratamiento. Latapí en 1946 inicia su uso en México.

El hallazgo de que ciertas cepas mostraban resistencia a las sulfonas, hizo que se
buscaran otros fármacos entre los que destacan la clofazimina probada por Browne y Col en
1962 y la rifampicina estudiada en 1970 por Opromella y Rees. Un problema colateral son
los estados reaccionales, en 1965 Sheskin en Israel utiliza por primera vez la talidomida en
el tratamiento de las reacciones leprosa tipo 2 en pacientes LL.

A través de programas de terapia bien establecidas se acepto el uso de dapsona


simultáneamente con rifampicina, clofazimina o etionamida, en forma regular sin
interrupción aun durante los estados reaccionales de tipo 1 y II.

Una medida trascendental en la historia de la lepra fue la de evitar la injustificada


existencia de leprosarios y como justa alternativa se ha dado énfasis en la rehabilitación de
los casos avanzados de lepra, considerándose que debe haber un manejo no solo en cuanto a
las lesiones físicas sino también un tratamiento psicológico que permitan al paciente
integrase a la comunidad.

Las medidas actuales de lucha contra la lepra se orientan básicamente al tratamiento


adecuado de los casos infectantes para cortar las fuentes de contagio interrumpir la
transmisión de la enfermedad.

El tratamiento de la lepra había sido desde 1948 a base de monoterapia usando


exclusivamente sulfonas, pero se empezó a cuestionar su eficacia cuando se presentaron
recidivas de la enfermedad después de tratamientos prolongados, esto originó la sospecha
de que el bacilo presentaba resistencia a la droga, hecho que posteriormente fue
comprobado mediante pruebas de laboratorio.

Se distinguen dos tipos de resistencia : la resistencia primaria y la resistencia


secundaria.

Resistencia primaria: Se presenta en individuos no tratados e infectados con bacilos


resistentes que desde el principio no responden al tratamiento.

Resistencia secundaria: Se presenta en individuos que se encuentran en tratamiento


y que han dejado de responder a éste e incluso observan nuevas lesiones.

Debido a la alta prevalencia de resistencia a la sulfona, no es recomendable en la


actualidad usarla combinada a un solo medicamento, porque produciría farmacorresistencia
múltiple, por ello es necesario combinar por lo menos dosmedicamentos más a la sulfona.

El tratamiento como una estrategia en el contexto de los programas de salud pública


implica una organización para proveer quimioterapia eficiente para todos los casos
conocidos de lepra en la comunidad.

Esto incluye la correcta administración de las dosis y combinaciones de drogas así


como la vigilancia en la regularidad de las tomas y adecuada duración de la
quimioterapia.Es de esperarse que cuando todas las fuentes de infección conocidas en la
comunidad estén bajo tratamiento efectivo, la transmisión de la enfermedad será
interrumpida.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LEPRA

Casos multibacilares (por 24 meses, hasta 36 meses)


Una dosis mensual supervisada, en la unidad de salud durante 24 meses.

Rifampicina 600gr.

Clofazimina 300mg.

Sulfona 100mg

720 dosis diaria autoadministrada.

Clofazimina 50mg.

Sulfona 100mg.

Casos paucibacilares (por seis meses, hasta 9 meses)


Una dosis mensual supervisada.

Rifampicina 600mg.

Sulfona 100mg.

180 dosis diarias autoadministradas.

Sulfona 100mg.

INDICACIONES

 Enfermos MB y PB, de todo grupo de edad, ambos sexos, a los niños de 10


años se les suministrará la mitad de la dosis.
 Todos los enfermos que constituyen la prevalencia y losnuevos deberán
recibir tratamiento con el esquema que les corresponde.
 El tratamiento de los casos de lepra será con los esquemas terapéuticos
recomendados por la Organización Mundial de la Salud, usando
combinaciones con la politerapia a base de diamino-difenil-sulfona,
rifampicina y clofazimina, deacuerdo a los esquemas antes indicados.
 Todos los casos nuevos de lepra se deberán tratar lo más trempanamente
posible para evitar que se conviertan en fuentes de infección.
 Para la aplicación de la poliquimioterapia se utilizará la clasificación
epidimiologica de los enfermos en dos grupos: multibacilares y
paucibacilares, agrupados como se señaló en el capítulo de diagnóstico.
 Los casos multibacilares serán tratados por espacio mínimo de 2 años o
hasta completar 24 dosis mensuales en un período máximo de 36 meses y los
casos paucibacilares, por un periodo mínimo de 6 meses o hasta completar 6
dosis mensuales enun período máximo de 9 meses.
 Todos os enfermos deberán tomar en forma supervisada las dosis mensuales
de medicamentos.
 El personal de las unidades de salud del primer nivel de atención se
encargará de proporcionar a los enfermos en forma supervisada la
rifampicina y clofazimina mensuales y la sulfona y clofazimina suficientes
para la toma autoadministrativa durante un mes.
 Todos los pacientes deberán contar en las unidades de salud con su tarjeta
de control de tratamiento.
 Deberá llevarse en las citas un adecuado control del consumo de tratamiento
autoadministrativo.
 El personal de enfermería será responsable por administración supervisada
de las dosis mensuales, por la entrega de medicamentos para la toma auto
administrativa, por la educación del paciente y familia para asumir
corresponsabilidad en su tratamiento, por las citas de los casos y contactos
para los controles clínicos, por las entrevistas mensuales educativas para
motivar la cooperación de los enfermos.
 Con la administración interrumpida del tratamiento se pretende negativisar
bacteriológicamente los casos para conseguir el corte de la cadena de
transmisión y curar clínicamente a los enfermos para prevenir la aparición
de secuelas incapacitantes.
 El tratamiento debe continuarse con regularidad y sin interrupciones para
evitar la resistencia a los medicamentos, cuando los pacientes vivan en
poblaciones alejadas, se buscará la colaboración de un familiar para
administrarlo supervisado.
 La falta del enfermo el día de su cita, supone acciones de recuperación.
 Los pacientes que se encuentran tomando rifampicina utilizarán como
método anticonceptivo el DIU o preservativo porque existe antagonismo
medicamentoso entre los anovulatorios hormanales y esta droga.
TRATAMIENTO DE LA REACCION LEPROSA.

El tratamiento de la reacción debe ser ambulatorio, en caso de neuritis se ponen en


reposo los miembros afectados y se administran analgésicos, todos ellos a las dosis
habituales. Cuando la respuesta a estos fármacos no es satisfactoria, o lo amerite la
severidad de la reacción , se emplea la talidomida conforme al siguiente esquema:

 Eritema polimorfo y nudoso 200 mg diarios, durante 10 días.


 Eritema necrosante 200 a 600 mg, diarios, durante 10 días. La dosis se
reduce de la manera siguiente:
 100 mg. Diarios durante 10 días.
 50 mg. Diarios, durante 10 días, y
 25 MG Diarios, durante 10 días.

INDICACIONES:

 En el niño se administra la mitad de la dosis.


 En mujeres en edad fértil se administra talidomida siempre y cuando el
mismo médico inyecte un anticonceptivo.
 No administrar talidomida durante el embarazo, o cuando este se sospeche.

RELACIÓN HUÉSPED-PARASITO

El estudio de la relación huésped parásito en la lepra es de extraordinario interés


debido a que muestra particularidades muy significativas, mucho más diferenciadas lo que
generalmente ocurre en otras enfermedades infecciosas donde el agente causal también es
de tipo intracelular y da lugar a enfermedades de curso crónico.

En efecto, la lepra se manifiesta en formas variadas que solo pueden atribuirse a las
características del paciente y no a las del agente, ya que no hay evidencia substancial que
apoye la existencia de cepas de M. Leprae de diferente virulencia. Así, la susceptibilidad de
un sujeto para desarrollar lepra y de presentar después alguna forma particular de la
enfermedad van a depender de la interacción entre múltiples factores, de los cuales los
genéticos y los inmunológicos parecen ser los más importantes.
SUSCEPTIBILIDAD, INFECCIÓN Y ENFERMEDAD
La susceptibilidad al adquirir la infección con M. Leprae parece ser muy
generalizada, no así la de desarrollar manifestaciones clínicas de la enfermedad. En cuanto
al bacilo tiene acceso al huésped. Su presencia despierta una discreta reacción inflamatoria
inespecífica en la que principalmente se acumulan macrófagos. Estas células fagocitan a los
bacilos y aun que estos pueden replicarse intracelularmente durante varios ciclos,
generalmente terminan por ser eliminados debido a que los macrófagos son activados por
linfocinas producidas por linfocitos T específicos para anfígenos de la bacteria.

Es así que la protección contra la M. Leprae es debida a mecanismos de respuesta


inmunológica celular, la cual es generada en poco tiempo en caso de que el hospedero tenga
una adecuada inmunocompetencia. Desde luego, simultáneamente también se despierta una
respuesta humoral, aunque parece ser que tiene poco relevancia en los procesos de
protección. La respuesta de anticuerpos es variable según la forma de lepra, pero cuando es
muy intensa, los anticuerpos anti- M. Leprae se pueden unir a antígenos del bacilo y forman
complejos que al depositarse activan al sistema de complemento y promueven reacciones
de hipersensibilidad de tipo III que resultan responsables de daño tisular.

Por razones no muy claras, pero que etan en una forma relacionada con la genética y
el estado inmunitario del hospedero, unos cuantos de los sujetos infectados con M. Leprae
no generan una respuesta celular adecuada y la infección progresa. Las primeras
manifestaciones de la enfermedad son lesiones indiferenciadas e hipopigmentadas, con una
apariencia histológica de una dermatitis crónica. En estas lesiones es difícil encontrar los
bacilos y se denominan indeterminadas y pueden curar espontáneamente, permanecer así
durante periodos prolongados o bién progresar hacia algunas de las formas de la
enfermedad.

La lepra como entidad clínica es una enfermedad polimorfica que se manifiesta a lo


largo de una sucesión de estadios, estrechamente asociados al estado inmunológico del
paciente y a factores genéticos.

LEPRA TUBERCULOIDE (TT)

Se caracteriza por ser de alta resistencia, regresiva y no sistemática, que puede curar
espontáneamente sin dejar alteraciones neurológicas. Cuando la enfermedad progresa,
aparecen una o más lesiones en piel, hipopigmentadas y anestésicas con alteraciones
neurales, dando en algunos casos atrofia neurológica debidas a destrucción de los nervios
por la reacción inflamatoria más que por el bacilo mismo.

El estudio histológico de la lesión muestra la formación de un granuloma bien


definido con un filtrado de linfocitos. Células epiteloides y gigantes, con presencia
sumamente escasa de bacilos.
LEPRA LIMÍTROFE TUBERCULOIDE (BT)

Es una forma inestable con características similares a las del polo TT. Con lesiones
en piel más pequeñas y numerosas. Las alteraciones sensoriales y el daño a nervios están
disminuidas.

LEPRA LIMÍTROFE (BB)

Es una forma intermedia en el espectro, que presenta similitudes en los casos TT


como los LL, que sin tratamiento podría progresar a la forma LL y con tratamiento a la TT.
En piel hay numerosas lesione eritematosas o hipopigmentadas de diferentes tamaños.
Histológicamente se encuentra en la lesiones a células epiteliodes, linfocitos, macrófagos y
no hay células multinucleadas con un incremento de bacilos.

Se observa una banda de tejido fibroconectivo entre el epitelio


escamoso a la izquierda y la lesión, el infiltrado es rico en
mononucleares con presencia de escasas células de Virchow .

40 x

Imagen de la porción central de un leproma que muestra la


presencia de células de Virchow caracterizadas por el
citoplasma espumoso de aspecto vacuolado y núcleos
excéntricos ovoides.

100x

Tinción de Fitte-Faraco

LEPRA LIMÍTROFE LEPROMATOSA (BL)

Tiene características compatibles con los LL, con lesiones cutáneas numerosas
eritematosas o hipó pigmentadas que van desde placas hasta nódulos.

En las lesiones se encuentran células de virchow con escasas células epiteliodes,


hay pocos linfocitos y con un incremento en el número de bacilos intracelulares.
LEPRA LEPROMATOSA POLAR (LL)

Es estable, progresiva y generalizada y no cura espontáneamente. En la piel se


observan numerosas lesiones nodulares o infiltradas difusas, con invasión de nervios
periféricos y órganos internos en los que esta presente el sistema retículo endotelial
observándose un abundante infiltrado de M. Leprae en tejidos y sangre. Hay alopecia de
cejas y pestañas. La destrucción del cartílago nasal y huesos. El daño en nervios es
simétrico y progresivo con zonas anestésicas.

DEFECTOS EN LA LEPRA MULTIBACILAR

Uno de los problemas que a despertado mayor interés a sido la búsqueda del defecto
que explique porque hacia el polo lepromatoso los bacilos se multiplican en una forma no
controlada mientras que hacia el polo tuberculoide hay una reacción granulomatosa con
muy escasos bacilos.

El análisis del problema se ha encontrado en dos grandes áreas, la genética y la


inmunológica y aunque todavía no hay una explicación definitiva, es claro que la posición
en el espectro en la cual se ubica un caso de lepra es consecuencia de una situación
multifactorial.

PAPEL DE LA GENETICA

Desde los hallazgos de Hansen se consideró a la lepra como una enfermedad


infecciosa que podía desarrollarse en sujetos susceptibles después de una infección con el
agente causal, favorecida por factores genéticos. Rotberg propuso como hipótesis que la
predisposición de la enfermedad se debía a que la mayor parte de población cuente con un
factor genético, al que llamo factor N de resistencia, responsable de la respuesta cutánea
positiva a la lepromina y a la formación de lesiones de tipo tuberculoide en caso de que el
bacilo prosperara. Por el contrario, un grupo minoritario de individuos carentes de ese
factor N, no pueden responder a la prueba de Mitsuda y junto con la intervención de otros
factores como la desnutrición u otras infecciones asociadas, desarrollan lesiones de tipo
lepromatoso.

PAPEL DE LA RESPUESTA INMUNOLOGICA

Esta respuesta dependiente de linfocitos T o respuesta inmunológica celular (RIC)


es la responsable de la protección en la lepra, de acuerdo a su grado de efectividad se
determina la posición del individuo infectado con M. Leprae en el espectro de la
enfermedad.
Los estudios con el objeto de tener un mejor entendimiento de la enfermedad y
elucidar las alteraciones involucradas en la RIC se enfocaron al principio al estudio de tipo,
cantidad, funcionamiento y distribución de las células que predominantemente se
encuentran en las lesione leprosas (linfocitos y macrófagos).

DIAGNOSTICO CLINICO

Para el diagnóstico es indispensable hacer la exploración de la sensibilidad, que


comprende la búsqueda de reacciones al dolor, a la temperatura y al tacto.

La sensibilidad al dolor se investiga mediante la prueba de “pica y toca”, que se


realiza con una aguja hipodérmica con la cual se toca al paciente con la punta o con el bisel
y se le interroga acerca de si siente haber sido tocado o picado.

La sensibilidad a la temperatura se explora con la ayuda de dos tubos de ensayo,


uno lleno con agua caliente y el otro con agua fría. Indistintivamente con uno u otro se va
tocando al paciente, comenzando en la piel sana y pasando a la zona sospechosa e
interrogándolo acerca de la sensación que percibe.

En la prueba de histamina aplicada principalmente a niños, que consiste en colocar


en la lesión sospechosa y en la piel sana de un área cercana, una gota de solución acuosa de
histamina 1:1000; se hacen multipuntura o escarificación sobre las gotas, después de una
minuto se limpia el líquido con una torunda de algodón. El la piel sana aparece la triple
respuesta de Lewis que consiste en la aparición de un eritema que abarca la piel donde
estuvo la solución después sobre este eritema se forma una roncha, y finalmente aparece un
área eritematosa periférica. En la piel con trastorno de sensibilidad aparece el eritema
inicial y la roncha, pero no el eritema periférico, ya que este es provocado por un reflejo
axónico. La falta del eritema periférico nos muestra objetivamente que hay trastorno de la
sensibilidad.

El diagnóstico de lepra debe de ser establecido con absoluta certeza a fin de evitar el
trauma psíquico y el prejuicio social que pueda ocasionar un diagnóstico incorrecto, por los
tanto es indispensable valerse de los criterios establecidos antes de emitirlo.

Estos criterios son el clínico, representado por el interrogatorio y el examen físico;


el bacteriológico representado por la baciloscopía y el histopatológico por la biopsia.
SITUACIÓN ACTUAL GLOBAL DE LA LEPRA

La lepra es una enfermedad cosmopolita, actualmente predomina en regiones


tropicales y subtropicales, pero anteriormente existió en zonas con clima frío siendo
endémica en algunos países europeos. El problema es más frecuente en África central y
sudeste asiático e inclusive es en esta última zona donde se considera que tuvo su origen a
padecimiento. Su presencia en Asia se remonta a no menos de 2500 años. Del total de los
casos reportados de lepra en el mundo la tercera parte son habitantes de la India.

A continuación se mostraran las cifras de los casos registrados de lepra en la


actualidad:

Información reciente disponible (julio 1999)

Tabla 1: Prevalencia y detección de lepra por WHO regiones en países


reportadas a WHO en 1999

Casos Numero de
Regiones WHO Numero de países Registrados nuevos casos
(rango per. 10 detectados
reportados(numero 000) (rango per. 100
Total de países) 000)
Inicios de 1999
durante 1998

Africa
19 (50) 51 530 (1.5) 42 084 (12.0)

Americas
6 (52) 4 321(0.7) 1 466 (2.3)

Sur-Este de Asia
9 (11) 635 719 (4.3) 689 069 (46.6)

Este del.
Mediterráneo 17 (24) 9 466 (0.2) 5 860 (5.3)

Pacifico
occidental 16 (35) 18 146 (0.1) 8 817 (0.6)
Europa
9 (58) 150 (-) 73 (-)

Total:
76 (230) 719 332 (1.8) 747 369 (18.5)

 Países principales como Brasil y DR. Congo no son incluidos.

Como se muestra en la tabla 1, a principio de 1999, 719332 casos de lepra fueron


registrados por tratamiento reportados en el mundo por 76 países.

Tabla 2: Prevalencia y detección de lepra por WHO regiones, última


información disponible

Region Casos Registrados (rango Numero de nuevos


WHO per. 10 000) casos detectados
(rango per. 100 000)

Africa
67 130 (1.1) 53 096 (8.3)

Americas
86 029 (1.1) 47 218 (5.8)

Sur-Este de
Asia 635 719 (4.3) 689 069 (46.5)

Este del.
Mediterráneo 9 748 (0.2) 5 923 (1.2)

Pacifico
occidental 20 424 (0.1) 11 446 (0.7)

Europa
765 (-) 92 (-)
Total:
819 815 (1.4) 806 844 (13.5)

La tabla 2 muestra la información más reciente disponible de todos los países, indica que la
prevalencía global registrada de lepra es alrededor de 1.4 per. 10000 de población.

Tabla3: Prevalencia de lepra registrada y rango de detección en los 13


países principales (a)

País Caso Prevalencia Nuevos rango de


Registrados a per. 10 000 detectados Detecció
inicios del año durante el n per.
año 100000

India
577 200 5.9 634 901 64.3

Brasil (b)
72 953 4.3 43 933 25.9

Indonesia
23 378 1.1 18 367 8.9

Myanmar
11 906 2.4 14 357 29.0

Madagascar
12 989 8.0 8 957 55.2

Nepal
8 446 3.6 6 570 27.8
Etiopia
7 764 1.3 4 457 7.4

Mozambique
5 861 3.3 3 764 21.1

D.R Congo (b)


4 863 1.0 3 781 7.9

Nigeria
2 885 2.9 2 549 25.2

Guinea
2 388 3.3 3 684 50.3

Camboya (b)
1 921 1.7 2 438 22.0

Total:
733 974 4.5 751 440 46.4

(a) Los 12 principales países endémicos incluidos en la tabla superior tienen las
siguientes características:

(i) Ellos tienen una prevalecía de mayor de 1 en 10 000 en la población, y (ii) el numero de
prevalecía de casos de lepra es más de 5 000, o el numero de nuevos detectados es mayor
de 2 000. El rango de países esta basado en el numero de casos registrados.

(b) Información de los últimos años.

En la actualidad la mayor incidencia de lepra global esta concentrada en áreas


geográficas bien delimitada, mientras que la lepra se mantiene coma problema de salud
publica dichos países situados principalmente en las regiones intertropicales del mundo
734000 casos registrados y 751000 nuevos casos registrados en la tabla 3, fueron
encontrados en los 12 países principales endémicos que representan el 92% de los caos
registrados en el mundo, en estos 12 países endémicos el rango prevaleciente es todavía 5.5
per 10000 cinco veces el nivel de eliminación; es probable que de 10 a 12 países no attain
eliminación al nivel nacional al nivel deseado.
PANORAMA EPIDEMIOLOGICO EN MÉXICO.

La lepra existe en México desde el siglo XVI, cuando fue introducida por los
conquistadores españoles y posteriormente a través del contacto con los pueblos del Orienté
de Asia, debido a las actividades comerciales sobretodo en Filipinas.

Aunque la endemia en el país se considera poco intensa en relación con el panorama


mundial, se continua considerando como un problema de salud publica. La distribución
geográfica es irregular aunque hay enfermos en todas las entidades.(cuadro # 1). Existe una
zona que se identifica claramente como leprógena, ubicada fundamentalmente en la zona de
la costa del Océano Pacífico, donde en 10 estados con continuidad geográfica habitan el
78% de los enfermos. Esta área corresponde al 27% del territorio nacional y en ella radica
el 28% de la población y en ella la lepra tiene una tasa de prebalencia de 0.6/1000
habitantes que contrasta con la de todo el país que es de sólo 0.2/1000 habitantes. En esta
área sobresalen los estados de Sinaloa y Colima con tasas superiores a 1/1000 habitantes.

Cuadro #1 Estados de la Republica Mexicana con mayor problema de lepra (1990)


CASOS POBLACIÓN PREVALENCIA
ESTADOS
NUMERO (%) NUMERO (%) TASA/1000 h

SINALOA 2838 (17.00) 2,210,766 (2.72) 1.28

COLIMA 522 (3.13) 424,656 (0.529 1.23

NAYARIT 567 (3.40) 816,112 (1.01) 0.69

GUANAJUATO 2,481 (14.84) 3,980,204 (4.91) 0.62

JALISCO 3,177 (19.03) 5,278,987 (6.51) 0.60

MICHOACÁN 1,847 (11.06) 3,534,042 (4.36) 0.53

SONORA 590 (3.53) 1,822,247 (2.25) 0.34

MORELOS 270 (1.62) 1,195,381 (1.47) 0.23

GUERRERO 511 (3.06) 2,622,067 (3.23) 0.22

ZACATECAS 258 (1.54) 1,278,279 (1.58) 0.20

TOTAL 13,061 (78.21) 23,162,741 (28.56) 0.57

También dentro del territorio de cada estado, la lepra tiene una distribución
irregular, encontrándose en algunas zonas con tasa de prebalencia superior a 10/1000
habitantes. La tendencia de la enfermedad es descendente. La prebalencia se mantiene
estable, en tanto que la ascendencia manifiesta una franca reducción anual (Cuadro # 2).

INDICENCIA PREVALENCIA
AÑO
CASOS TASA/1000000h CASOS TASA/1000h

1981 641 0.92 15,800 23

1982 564 0.79 16,054 22

1983 477 0.60 16,247 22


1984 486 0.63 16,447 21

1985 315 0.40 16,433 21

1986 345 0.40 16,687 21

1987 365 0.44 16,810 21

1988 284 0.34 16,778 20

1989 230 0.27 16,694 20

1990 297 0.36 16,732 21

CONCLUSIONES
No cabe duda que la lepra siempre ha sido uno de los problemas de salud publica
que fueron reconocidos desde épocas remotas. A pesar de que muchos siglos A.C. .se hace
mención de la lepra , las limitaciones en el conocimiento y al estigma de la enfermedad
pocas fueron las aportaciones obtenidas. Los avances mas importantes se iniciaron a partir
de la identificación del agente causal así como la determinación de sus características
estructurales gracias al hallazgo de modelos animales experimentales que proporcionaron
un buen abasto de bacilos.

Los estudios histopatológicos permitieron establecer las diferencias entre los tipos
de lepra. Así mismo, a partir de los años 60 se ha tratado de explicar la relación huésped -
parásito que conduce a que el paciente LL no sea capas de eliminar al bacilo. El avance en
la biología molecular ha dado información a cerca de antigenos específicos M. leprae que
en el futuro podrán emplearse para la obtención de una vacuna en cuanto a tratamiento, los
esquemas actuales de politerapia evitaran los estados de resistencia en aquellos casos
donde se utiliza la monoterapia.

Una medida trascendental en la historia de la lepra fue la de evitar la injustificada


existencia de leprosarios y como justa alternativa se ha dado énfasis en la rehabilitación de
los casos avanzados de lepra, considerándose que debe haber un manejo no solo en cuanto
a lesiones físicas si no también un tratamiento psicológico que permiten al paciente
integrarse a la comunidad.

No obstante todos estos logros, es claro que aun queda muchos problemas por
resolver pero cada día se ve mas factible la posibilidad de que pueda realmente alcanzarse
un control efectivo de la enfermedad y una rehabilitación integral de los pacientes.

El estudio y las complejas interacciones entre M. leprae y su hospedero es un asunto


fascinante. A pesar del avance en el conocimiento de las funciones inductoras y efectoras de
las células de la respuesta inmunológica y de las posibles alteraciones en esos mecanismo
hasta ahora no es posible llegar a alguna conclusión definitiva que explique se desarrolla la
lepra, cual es la causa de que un paciente se dirija hacia uno u otro de los polosdel espectro
de la enfermedad y que es lo que condiciona la energía especifica en los casos BL y LL.

Es seguro que la lepra es el resultado de la conjunción de diversos factores, donde


destacarían los genéticos y los inmunológicos, pero no se puede descartar la intervención de
otros ya considerados o de algunos todavía por identificarse. Además, la plena
identificación de estos factores va a tener un impacto en la comprensión de otras
interacciones hospedero-parásito, cuyas características son un tanto similares a las de la
lepra como son la tuberculosis, sífilis o lehismaniasis, por citar solo tres ejemplos.

No cabe duda que las respuestas futuras a todas estas interrogantes van a reflejarse
en la mejor comprensión del problema en el mejor manejo de los casos clínicos de lepra y
en la prevención oportuna de la aparición de nuevos casos.

Para terminar, es importante insistir en lo importante de lograr una relación


adecuada médico-paciente y educar objetivamente al paciente y a su familia acerca de su
enfermedad y de lo básico que es cumplir con el tratamiento.

El manejo del paciente con lepra debe ser de tipo médico social considerándolo
como una unidad biosicosocial.

BIBLIOGRAFÍA

1. AMEZCUA CHAVARRIA MARIA EUGENIA. Lepra: pasado, presente y


perspectivas para el futuro. Secretaría de Salud. Publicación técnica del
INDRE #15. México. D.F. 1992.

2. YÁNEZ, CATELLANOS, MARTINEZ. Manual de procedimientos


operativos para el control de la lepra. Subsecretaría de Servicio de Salud.
México. 1996.

3. www.ncib.nim.nih.gov/
4. www.cucs.udg.mx/virchow/archivo/practicas/lepra.htm

5. www.ssa.gob.mx

6. http://aupec.univalle.edu.co/informes/julio97/boletin94/lepra.
html

INDICE

INTRODUCCIÓN 1
ANTECEDENTES 2
CUADRO CLINICO 5
LEPRA LEPROMATOSA 6
Lepromatosa nodular 6
Lepromatosa difusa 7
LEPRA TUBERCULOIDE 8
CASOS INDETERMINADOS 10
CASOS DIMORFOS 11
NEIRUTIS HANSENIANA 12
AGENTE CAUSAL 12
CARACTERÍSTICAS DEL MICROORGANISMO 13
ESTRUCTURA Mycobacterium leprae 14
MODELO DE RATON Y ARMADILLO 14
ANTIGENOS PROTEICOS 15
CARBOHIDRATOS 15
GENETICA DE Mycobacterium leprae 16
TRATAMIENTO 16
ESQUEMAS 18
TRATAMIENTO DE LA REACCION LEPROSA 20
RELACIÓN HUÉSPED-PARASITO 20
SUSCEPTIBILIDAD,INFECCIÓN Y ENFERMEDAD 21
DEFECTOS DE LA LEPRA MULTIBACILAR 23
PAPEL DE LA GENETICA 23
PAPEL DE LA RESPUESTA INMUNILOGICA 23
DIAGNOSTICO CLINICO 24
SITUACIÓN ACTUAL GLOBAL DE LA LEPRA 25
TABLAS 25
PANORAMA EPIDEMIOLOGICO EN MÉXICO 28
CUADROS 29
CONCLUSIONES 30
BIBLIOGRAFÍA 31

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

ESCUELA DE BIOLOGÍA

BIOLOGÍA EXPERIMENTAL

BIOQUÍMICA MICROBIANA
LEPRA
DÍAZ CRUZ ARACELI
FUENTES MEDINA MARIBEL
GUERRERO BELTRÁN CARLOS ENRIQUE

M.C. SALAZAR RUBIO MIGUEL

Culiacán, Sinaloa. México. A Enero del 2001