UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DIRECCIÓN DE ASUNTOS ESTUDIANTILES
SEDE CARABOBO-ARAGUA

PLANILLA DE SOLICITUD DE DOCUMENTOS DE EGRESADOS

JORNADA EXTRAORDINARIA ENERO 2020

Fecha de Solicitud: 16 - 1 - 2020 N° de Control:

Datos Personales del Solicitante:

Cédula de Identidad: V - 22001701

Nombre Completo: LEONYELIS VANESSA URBINA FIGUEIRA
Edad: 25
Sexo: Femenino
Números de contacto: 04264386064
Correo Electrónico: vlu2007@hotmail.com

Datos Académicos del Solicitante:

Escuela: Medicina Carrera: Medicina
Régimen: Anual Año de Ingreso a la carrera: 2012
¿Su ingreso a la facultad fue a través de la modalidad de traslado? No
En caso afirmativo, indique el lugar:
Fecha de Acto de Grado: 15 - 12 - 2017
Centro Hospitalario donde realizó sus prácticas clínicas: CHET
Fecha de Recepción: ________________ Firma y sello del Receptor

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre y Apellido: LEONYELIS VANESSA URBINA FIGUEIRA N°

Control: _________________
N° Cédula: 22001701 Carrera: Medicina
Fecha de entrega: _____________________ Fecha de Retiro: _____________________
Firma y sello del Receptor