Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología,

definiciones, presentación clínica, diagnóstico y

pronóstico

INTRODUCCIÓN
La sepsis es un síndrome clínico que tiene anormalidades fisiológicas, biológicas y bioquímicas
causadas por una respuesta inflamatoria desregulada a la infección. La sepsis y la respuesta
inflamatoria resultante pueden conducir al síndrome de disfunción orgánica múltiple y a la muerte.

Aquí se revisan la epidemiología, las definiciones, los factores de riesgo, la presentación clínica, el
diagnóstico y los resultados de la sepsis. La fisiopatología y el tratamiento de la sepsis se analizan
por separado.

EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: a fines de la década de 1970, se estimó que 164,000 casos de sepsis ocurrieron en
los Estados Unidos (EE. UU.) Cada año [ 1 ]. Desde entonces, las tasas de sepsis en los EE. UU.
Y en otros lugares han aumentado en general, aunque muchas de ellas se derivan de instituciones
académicas o de análisis basados en reclamos [ 2-5 ]:
●Un análisis de la base de datos nacional de registros de alta de hospitales en los Estados
Unidos estimó una tasa anual de más de 1,665,000 casos de sepsis entre 1979 y 2000 [ 2 ].
●Otro análisis retrospectivo basado en la población informó tasas aumentadas de sepsis y
shock séptico de 13 a 78 casos por 100,000 entre 1998 y 2009 [ 3 ].
●Un análisis retrospectivo de una base de datos internacional informó una incidencia global de
437 por 100,000 personas-año para sepsis entre los años 1995 y 2015, aunque esta tasa no
reflejó las contribuciones de los países de ingresos bajos y medianos [ 6 ].
●En un análisis de 27 hospitales académicos, entre 2005 y 2014 las tasas de shock séptico
determinadas por criterios clínicos aumentaron de 12.8 a 18.6 por 1000 ingresos hospitalarios
y la mortalidad disminuyó de 55 a 51 por ciento [ 7 ]. Se observaron tendencias similares
cuando la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 ª edición se utilizaron (CIE-9),
excepto los códigos de la disminución de la mortalidad fue más dramático.
●En contraste, un estudio de 2017 informa tasas estables de sepsis entre 2009 y 2014
[ 8 ]. Este estudio utilizó datos de registros clínicos electrónicos de salud (EHR) (y las
definiciones de sepsis descritas anteriormente (ver 'Sepsis' a continuación)) de 7 millones de
hospitalizaciones en 409 hospitales de EE. UU. Y lo comparó con el análisis tradicional basado
en reclamos ( Clasificación internacional de enfermedades, Noveno Revisión, códigos de
modificación clínicapara sepsis grave o shock séptico) y revisión directa de la tabla. Se estimó
que utilizando datos basados en EHR, las tasas de ingreso debido a sepsis se mantuvieron sin
cambios durante el período de estudio en un 6 por ciento, mientras que la mortalidad
hospitalaria disminuyó en un 3 por ciento. En contraste, los análisis basados en reclamos
sugirieron un aumento del 10 por ciento en la incidencia y una reducción del 7 por ciento en la
mortalidad. En comparación con la revisión directa de la tabla (que se cree que es el método
más sensible para detectar la incidencia) de 510 casos seleccionados al azar, se estimó que
los análisis basados en EHR omitieron el 20 por ciento de los casos de sepsis, mientras que el
análisis basado en reclamos perdió el 40 por ciento. Un metaanálisis de 10 estudios que no
incluyeron este ensayo importante también informó que SIRS fue superior a qSOFA para el
diagnóstico de sepsis, pero qSOFA fue un mejor predictor de mortalidad hospitalaria [ 9]

Las razones para un posible aumento de la tasa de sepsis incluyen edad avanzada,
inmunosupresión e infección resistente a múltiples fármacos [ 4,10-13 ]. También puede deberse a
la mayor detección de sepsis temprana de las campañas agresivas de educación y sensibilización
sobre la sepsis, aunque esta hipótesis no está probada.

La incidencia de sepsis varía entre los diferentes grupos raciales y étnicos, pero parece ser más
alta entre los hombres afroamericanos ( figura 1 ) [ 1 ].

La incidencia también es mayor durante el invierno, probablemente debido a la mayor prevalencia

de infecciones respiratorias [ 14 ].

Los pacientes mayores de ≥65 años representan la mayoría (60 a 85 por ciento) de todos los
episodios de sepsis; Con el envejecimiento de la población, es probable que la incidencia de sepsis
continúe aumentando en el futuro [1,4,15,16 ].

Patógenos: la contribución de varios organismos infecciosos a la carga de sepsis ha cambiado con

el tiempo [ 17-19 ]. Las bacterias Gram positivas se identifican con mayor frecuencia en pacientes
con sepsis en los Estados Unidos, aunque el número de casos de sepsis Gram negativa sigue
siendo considerable. La incidencia de sepsis micótica ha aumentado en la última década, pero
sigue siendo inferior a la sepsis bacteriana [ 1 ]. En aproximadamente la mitad de los casos de
sepsis, no se identifica un organismo (sepsis con cultivo negativo) [ 20 ].

Gravedad de la enfermedad: la gravedad de la enfermedad parece estar aumentando [ 21 ]. En

un análisis retrospectivo, la proporción de pacientes con sepsis que también tenían al menos un
órgano disfuncional aumentó del 26 al 44 por ciento entre 1993 y 2003 [ 22,23 ]. Las
manifestaciones más comunes de disfunción orgánica grave fueron síndrome de dificultad
respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada [ 24 ]. Sin
embargo, no está claro si la creciente incidencia de sepsis y shock séptico refleja la mayor
incidencia general de sepsis o las definiciones alteradas de sepsis con el tiempo.

DEFINICIONES
La sepsis existe en un continuo de severidad que varía desde infección y bacteriemia hasta sepsis
y shock séptico, lo que puede conducir al síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) y la
muerte. Las definiciones de sepsis y shock séptico han evolucionado rápidamente desde principios
de la década de 1990 [ 25-30 ]. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ya no se
incluye en la definición, ya que no siempre es causado por una infección. Las definiciones de sepsis
que proporcionamos a continuación reflejan la opinión de expertos de grupos de trabajo generados
por sociedades nacionales, incluida la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la
Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM). Es importante destacar que tales
definiciones no sondiagnóstico de sepsis ya que no incluyen exhaustivamente criterios específicos
para la identificación de la infección. Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta que las
definiciones de SCCM / ESICM no se aceptan por unanimidad. Por ejemplo, el Centro de Servicios
de Medicare y Medicaid (CMS) sigue apoyando la definición previa de SIRS, sepsis y sepsis
severa. (Ver 'Diagnóstico' a continuación).

Sepsis temprana : la infección y la bacteriemia pueden ser formas tempranas de infección que
pueden progresar a sepsis. Sin embargo, no existe una definición formal de sepsis temprana. Sin
embargo, a pesar de la falta de definición, controlar a los sospechosos de tener sepsis es
fundamental para su prevención. A pesar de una campaña de educación agresiva con respecto a
la identificación temprana de sepsis, un estudio ha informado que los sistemas de alerta diseñados
para impulsar una evaluación de sepsis pueden clasificar erróneamente la inflamación de los
pacientes como sepsis; Los sistemas de alerta también condujeron a una mayor tasa de uso de
antibióticos y la infección por Clostridioides difficile y no afectaron la mortalidad a los 30 días [ 31 ].

Infección y bacteriemia : todos los pacientes con infección o bacteriemia corren el riesgo de
desarrollar sepsis y representan fases tempranas en el continuo de la severidad de la sepsis:
 ● Lainfecciónse define como la invasión de tejido normalmente estéril por organismos que
resulta en patología infecciosa.
● Labacteriemia es la presencia de bacterias viables en la sangre.

Identificación de sepsis temprana (qSOFA, NOTICIAS) - Las pautas sociales ponen énfasis en
la identificación temprana de pacientes infectados que pueden desarrollar sepsis como una forma
de disminuir la mortalidad asociada a la sepsis. El grupo de trabajo de 2016 SCCM / ESICM ha
descrito una puntuación de evaluación para pacientes fuera de la unidad de cuidados intensivos
como una forma de facilitar la identificación de pacientes con riesgo potencial de morir por sepsis
[ 28-30 ]. Este puntaje es una versión modificada del puntaje secuencial (relacionado con la sepsis)
de la Evaluación de la insuficiencia orgánica (SOFA) llamado puntaje quickSOFA (qSOFA)
( calculadora 1 ). Una puntuación ≥2 se asocia con malos resultados debido a la sepsis.

El puntaje qSOFA es fácil de calcular ya que solo tiene tres componentes, cada uno de los cuales
es fácilmente identificable al lado de la cama y se les asigna un punto:

●Frecuencia respiratoria ≥22 / minuto

●Mentación alterada
●Presión arterial sistólica ≤100 mmHg

Debido a que los datos del valor de qSOFA son contradictorios, creemos que se justifican estudios
adicionales que demuestren mejores resultados clínicamente significativos debido al uso de qSOFA
en comparación con el juicio clínico antes de que pueda usarse de manera rutinaria para predecir
aquellos con riesgo de muerte por sepsis. La puntuación qSOFA se validó originalmente en 2016
como la más útil en pacientes con sospecha de sepsis fuera de la unidad de cuidados intensivos
(UCI) [ 30] Desde entonces, se ha estudiado prospectivamente en varios entornos, incluido el
departamento de emergencias (DE) y la UCI con datos contradictorios sobre su capacidad de
predecir con precisión el riesgo de muerte en estas poblaciones. Además, su desempeño
comparativo con otros predictores de mortalidad, como los criterios del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) también es conflictivo. En general, qSOFA puede no ser tan robusto
como se pensaba originalmente y los médicos deben tener en cuenta que originalmente se diseñó
no como una herramienta de diagnóstico, sino más bien como una herramienta predictiva que
calcula el riesgo de muerte por sepsis.

●DE : entre 879 pacientes que se presentaron en el DE con sospecha de infección, la validez
predictiva de qSOFA para la mortalidad hospitalaria fue similar a la de la puntuación SOFA
completa (mortalidad del 3 por ciento para las puntuaciones de qSOFA y SOFA inferiores a 2
frente a 24 y 18 por ciento de mortalidad para qSOFA y SOFA puntuaciones mayores o iguales
a 2, respectivamente) [ 32 ]. Además, qSOFA fue superior al criterio del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) (área bajo la curva de operación del receptor [AUROC], 0,80
versus 0,65) [ 32 ]. Las limitaciones de este análisis incluyen un alto porcentaje de valores
faltantes [ 32 ].
Por el contrario, otros estudios retrospectivos de pacientes con disfunción eréctil informan un
valor limitado de la puntuación qSOFA con un estudio que informa que qSOFA fue inferior al
SIRS para la identificación de sepsis, ya que tardó más en documentarse (84 versus 47
minutos) [ 33 ] y otro informe bajo rendimiento diagnóstico de qSOFA para predecir la
mortalidad a los 28 días [ 34 ].
Otros estudios informaron que otros puntajes de identificación temprana, incluido el puntaje de
alerta temprana modificado (MEWS), el puntaje nacional de alerta temprana (NEWS) y el SIRS,
superaron el qSOFA para predecir la muerte y la transferencia de UCI en pacientes que no son
de UCI [ 35-37 ].
●DE más UCI : en un metanálisis de 2018 de 38 estudios que incluyeron pacientes del servicio
de urgencias, salas y UCI, en comparación con los criterios de SIRS, qSOFA era poco sensible
(61 frente a 88 por ciento) pero tenía una mayor especificidad (26 frente a 72 por ciento) para
predecir la mortalidad por sepsis [ 38 ]. La sensibilidad de qSOFA fue mayor y la especificidad
menor en la población de la UCI en comparación con la población que no pertenecía a la UCI
 (87 frente al 51 por ciento; 33 frente al 80 por ciento). Sin embargo, las limitaciones de este
análisis incluyen la naturaleza heterogénea de las poblaciones estudiadas y las diferencias en
el momento de la medición de la mortalidad.
●UCI : un análisis retrospectivo de 184,875 pacientes de UCI con un diagnóstico relacionado
con la infección informó que qSOFA era inferior a SOFA en la predicción de mortalidad
hospitalaria (AUROC, 0,75 versus 0,60) [ 39 ] Las limitaciones de este análisis incluyen una
generalización deficiente a todas las UCI. Se ha informado una baja sensibilidad similar de
qSOFA para identificar sepsis en pacientes hospitalizados [ 40 ].

Dado que qSOFA solo requiere un examen clínico, si qSOFA podría aplicarse a diferentes tipos de
infección, ubicación dentro del hospital (departamento de emergencias, sala, UCI) y países está en
cuestión. El valor de qSOFA en países de bajos y medianos ingresos (LMIC) se ha abordado en un
análisis de 6218 pacientes hospitalizados derivados de ocho estudios de cohortes y un ensayo
aleatorio en LMIC [ 41 ]. En ese analisis. Las puntuaciones qSOFA más altas se asociaron con un
mayor riesgo de muerte, pero la validez predictiva varió significativamente entre las cohortes, lo
que limitó la interpretación de los resultados.

La puntuación SOFA completa se describe por separado. (Ver "Sistemas de puntuación predictiva
en la unidad de cuidados intensivos", sección sobre 'Evaluación secuencial (relacionada con la
sepsis) de la insuficiencia orgánica (SOFA)' y 'Sepsis' a continuación).

Sepsis : un equipo de trabajo de 2016 SCCM / ESICM ha definido la sepsis como disfunción
orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección
(Sepsis-3):
●Disfunción orgánica: la fuerza de trabajo SCCM / ESICM 2016 define la disfunción orgánica
como un aumento de dos o más puntos en la puntuación SOFA ( calculadora 2 ). La validez de
esta puntuación se obtuvo de pacientes críticos con sospecha de sepsis al interrogar a más de
un millón de registros de salud electrónicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) de UCI
tanto dentro como fuera de los Estados Unidos [ 28-30] Se sospechaba que los pacientes de
la UCI tenían infección si se cultivaban fluidos corporales y recibían antibióticos. Se
compararon las puntuaciones predictivas (SOFA, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
[SIRS] y el Sistema logístico de disfunción orgánica [LODS]) por su capacidad para predecir la
mortalidad. Entre los pacientes críticos con sospecha de sepsis, la validez predictiva de la
puntuación SOFA para la mortalidad hospitalaria fue superior a la de los criterios SIRS (área
bajo la curva característica operativa del receptor 0,74 versus 0,64). Los pacientes que
cumplen estos criterios tienen una mortalidad prevista de ≥10 por ciento. Aunque la capacidad
predictiva de SOFA y LODS fue similar, SOFA se considera más fácil de calcular y, por lo tanto,
fue recomendado por el grupo de trabajo.
Es importante destacar que el puntaje SOFA es un puntaje de disfunción orgánica. No es
diagnóstico de sepsis ni identifica a aquellos cuya disfunción orgánica se debe realmente a
una infección, sino que ayuda a identificar a los pacientes que potencialmente tienen un alto
riesgo de morir por infección. Además, no determina las estrategias de tratamiento individual
ni predice la mortalidad en función de la demografía (p. Ej., La edad) o la afección subyacente
(p. Ej., El receptor del trasplante de células madre versus el paciente postoperatorio). SOFA y
otros puntajes predictivos se discuten por separado. (Consulte la sección "Sistemas de
puntuación predictiva en la unidad de cuidados intensivos", sección "Evaluación secuencial
(relacionada con la sepsis) de la insuficiencia orgánica (SOFA)" ).
●Infección : no existen pautas claras para ayudar al médico a identificar la presencia de
infección o para vincular causalmente un organismo identificado con sepsis. En nuestra
experiencia, para este componente del diagnóstico, el médico depende de la sospecha clínica
derivada de los signos y síntomas de infección, así como de los datos radiológicos y
microbiológicos y la respuesta al tratamiento. (Ver 'Presentación clínica' a continuación
y 'Diagnóstico' a continuación.)

El término sepsis grave, que originalmente se refería a la sepsis asociada con hipoperfusión tisular
(p. Ej., Lactato elevado, oliguria) o disfunción orgánica (p. Ej., Creatinina elevada, coagulopatía)
[ 26,42 ], y el término síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) ( tabla 1 )) ya no se
utilizan desde la sepsis de 2016 y las definiciones de shock séptico incluyen pacientes con
evidencia de hipoperfusión tisular y disfunción orgánica. Sin embargo, el Centro de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS) sigue apoyando la definición previa de SIRS, sepsis y sepsis severa.

Shock séptico - El shock séptico es un tipo de vasodilatador o shock distributivo. El shock

séptico se define como la sepsis que tiene anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas
asociadas con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola [ 28 ]. Clínicamente, esto incluye
pacientes que cumplen los criterios de sepsis (ver 'Sepsis' más arriba) que, a pesar de una
adecuada reanimación con líquidos, requieren vasopresores para mantener una presión arterial
media (PAM) ≥65 mmHg y tienen un lactato> 2 mmol / L (> 18 mg / dL). Según las predicciones de
la puntuación SOFA ( calculadora 2 ), los pacientes que cumplen estos criterios para el shock
séptico tienen una mortalidad más alta que aquellos que no lo hacen (≥40 versus ≥10 por
ciento). (Ver"Sistemas de puntuación predictiva en la unidad de cuidados intensivos", sección sobre
'Evaluación secuencial (relacionada con la sepsis) de la insuficiencia orgánica (SOFA)' ).

Otros : el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) y el síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS) son términos utilizados con frecuencia en la práctica que deben
distinguirse de la sepsis.

El síndrome de disfunción orgánica múltiple - síndrome de disfunción orgánica múltiple

(MODS) se refiere a la disfunción de órganos progresiva en un paciente con enfermedad aguda, de
manera que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. Está en el extremo severo
del espectro de gravedad de la enfermedad, tanto de afecciones infecciosas (sepsis, shock séptico)
como no infecciosas (p. Ej., SIRS por pancreatitis). Los MODS se pueden clasificar como primarios
o secundarios:

●El MODS primario es el resultado de un insulto bien definido en el que la disfunción orgánica
se produce temprano y puede atribuirse directamente al insulto en sí mismo (p. Ej., Insuficiencia
renal debida a rabdomiólisis).
●Los MODS secundarios son fallas orgánicas que no responden directamente al insulto en sí,
sino que son consecuencia de la respuesta del huésped (p. Ej., Síndrome de dificultad
respiratoria aguda en pacientes con pancreatitis).

No hay criterios universalmente aceptados para la disfunción de órganos individuales en

MODS. Sin embargo, las anomalías progresivas de los siguientes parámetros específicos de
órganos se usan comúnmente para diagnosticar MODS y también se usan en sistemas de
puntuación (por ejemplo, SOFA ( calculadora 2 ) o LODS) para predecir la mortalidad en la UCI
[ 43-45 ] (ver "Sistemas de puntuación predictiva en la unidad de cuidados intensivos " ):

●Respiratorio: presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2 ) / fracción de oxígeno inspirado

(FiO 2 )
●Hematología: recuento de plaquetas
●Hígado: bilirrubina sérica
●Renal: creatinina sérica (o producción de orina)
●Cerebro - puntaje de coma de Glasgow
●Cardiovascular: requisito de hipotensión y vasopresor

En general, cuanto mayor es el número de fallas orgánicas, mayor es la mortalidad, con mayor
riesgo asociado con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica : el uso de los criterios del síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) para identificar a las personas con sepsis ha caído en
desgracia, ya que muchos expertos consideran que los criterios de SIRS están presentes en
muchos pacientes hospitalizados que no desarrollan infección, y sus La capacidad de predecir la
muerte es pobre en comparación con otras puntuaciones, como la puntuación SOFA
[ 30,46,47 ]. SIRS se considera un síndrome clínico que es una forma de inflamación
desregulada. Anteriormente se definió como dos o más anomalías en la temperatura, la frecuencia
cardíaca, la respiración o el recuento de glóbulos blancos [ 26] SIRS puede ocurrir en varias
condiciones relacionadas, o no, con la infección. Las afecciones no infecciosas asociadas
clásicamente con SIRS incluyen trastornos autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o cirugía.

Embarazo : los sistemas de puntuación habituales (p. Ej., SOFA, SIRS) han excluido a las
mujeres embarazadas porque la fisiología del embarazo es diferente y los parámetros normales del
embarazo se superponen con los criterios para la sepsis [ 48 ], de modo que algunos expertos han
propuesto el uso de puntuaciones específicas del embarazo. Como ejemplo, la puntuación de
sepsis en obstetricia es una puntuación que incorpora criterios clínicos, modificados para los
parámetros que se espera que cambien en el embarazo, que predijeron el riesgo de ingreso a la
unidad de cuidados intensivos con una puntuación de seis o más [ 49 ]. Se necesita una validación
adicional de este puntaje antes de que pueda usarse de manera rutinaria en esta
población. Algunos expertos han propuesto pautas para posibles parámetros de diagnóstico, pero
no han sido universalmente aceptadas o validadas

FACTORES DE RIESGO
La importancia de identificar los factores de riesgo de sepsis se destacó en un estudio
epidemiológico que informó que los factores de riesgo de shock séptico fueron la quinta causa
principal de años de vida productiva perdidos debido a la mortalidad prematura [ 51 ]. Los factores
de riesgo para sepsis incluyen los siguientes [ 52-61 ]:

● Admisión en la unidad de cuidados intensivos : aproximadamente el 50 por ciento de los

pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen una infección nosocomial y, por lo
tanto, tienen un alto riesgo intrínseco de sepsis [ 62 ].
●Bacteremia : los pacientes con bacteriemia a menudo desarrollan consecuencias sistémicas
de infección. En un estudio de 270 hemocultivos, el 95 por ciento de los hemocultivos positivos
se asociaron con sepsis o shock séptico [ 57 ].
●Edad avanzada (≥65 años) : la incidencia de sepsis aumenta desproporcionadamente en
pacientes adultos mayores y la edad es un predictor independiente de mortalidad por
sepsis. Además, los adultos mayores no sobrevivientes tienden a morir antes durante la
hospitalización y los sobrevivientes adultos mayores con mayor frecuencia requieren
enfermería especializada o rehabilitación después de la hospitalización [ 58 ].
●Inmunosupresión : las comorbilidades que deprimen la defensa del huésped (p. Ej.,
Neoplasias, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, SIDA, asplenismo) y medicamentos
inmunosupresores son comunes entre los pacientes con sepsis o shock
séptico. (Ver "Características clínicas, evaluación y manejo de la fiebre en pacientes con
función esplénica deteriorada" ).
●Diabetes y obesidad : la diabetes y la obesidad pueden alterar el sistema inmunitario, lo que
aumenta el riesgo de desarrollar sepsis. Tanto la obesidad como la diabetes tipo 2 están
asociadas con un mayor riesgo de infecciones recurrentes, nosocomiales y secundarias que
conducen a la sepsis. Las personas obesas tienen un mayor riesgo de neumonía adquirida en
la comunidad, enfermedad biliar, infecciones cutáneas y neumonía por aspiración durante las
hospitalizaciones. En la UCI, los pacientes obesos pueden tener un mayor riesgo de
complicaciones infecciosas que conducen a sepsis, neumonía asociada al ventilador,
infecciones relacionadas con el catéter venoso central y una mayor mortalidad en comparación
con los pacientes de peso normal [ 63 ].
●Cáncer : la neoplasia maligna es una de las comorbilidades más comunes entre los pacientes
con sepsis. El análisis de un subgrupo de pacientes con cáncer en la Encuesta nacional de
alta hospitalaria de 1979-2001 encontró que el cáncer de todo tipo aumentó el riesgo de
desarrollar sepsis casi 10 veces [ 64 ].
●Neumonía adquirida en la comunidad : la sepsis severa (como se define en la definición
anterior) y el shock séptico se desarrollan en aproximadamente el 48 y el 5 por ciento,
 respectivamente, de los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad
[ 59 ].
●Hospitalización previa : se cree que la hospitalización induce un microbioma humano
alterado, particularmente en pacientes tratados con antibióticos. La hospitalización previa se
ha asociado con un riesgo tres veces mayor de desarrollar sepsis en los siguientes 90 días
[ 60 ]. Los pacientes con hospitalizaciones por afecciones relacionadas con la infección,
especialmente la infección por Clostridium difficile , corren el mayor riesgo.
●Factores genéticos : tanto los estudios experimentales como los clínicos han confirmado que
los factores genéticos pueden aumentar el riesgo de infección. En algunos casos, los defectos
monogénicos subyacen a la vulnerabilidad a una infección específica, pero los factores
genéticos son típicamente polimorfismos genéticos. Los estudios genéticos de susceptibilidad
a la infección se han centrado inicialmente en los defectos de producción de anticuerpos o la
falta de células T, fagocitos, células asesinas naturales o complemento. Recientemente, se
han identificado defectos genéticos que perjudican el reconocimiento de patógenos por el
sistema inmune innato, aumentando la susceptibilidad a clases específicas de
microorganismos

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes con sepsis sospechada o documentada generalmente presentan hipotensión,
taquicardia, fiebre y leucocitosis. A medida que la gravedad empeora, se desarrollan signos de
shock (p. Ej., Piel fría y cianosis) y disfunción orgánica (p. Ej., Oliguria, daño renal agudo, estado
mental alterado) [ 26,42 ]. Es importante destacar que la presentación es inespecífica, de modo que
muchas otras afecciones (p. Ej., Pancreatitis, síndrome de dificultad respiratoria aguda) pueden
presentarse de manera similar. La discusión detallada de las características clínicas del shock se
discute por separado. (Ver "Evaluación y abordaje inicial del paciente adulto con hipotensión
indiferenciada y shock", sección sobre "Manifestaciones clínicas" .)

Síntomas y signos : los síntomas y signos de sepsis no son específicos, pero pueden incluir lo
siguiente:
●Los síntomas y signos específicos de una fuente infecciosa (p. Ej., La tos y la disnea pueden
sugerir neumonía, el dolor y el exudado purulento en una herida quirúrgica pueden sugerir un
absceso subyacente).
●Hipotensión arterial (p. Ej., Presión arterial sistólica [PAS] <90 mmHg, presión arterial media
[PAM] <70 mmHg, disminución de PAS> 40 mmHg, o menos de dos desviaciones estándar
por debajo de lo normal para la edad). Debido a que un esfigmomanómetro puede no ser
confiable en pacientes hipotensos, puede ser necesario un catéter arterial. (Ver "Indicaciones,
interpretación y técnicas para el cateterismo arterial para monitoreo invasivo" .)
●Temperatura> 38.3 o <36ºC.
●Frecuencia cardíaca> 90 latidos / min o más de dos desviaciones estándar por encima del
valor normal para la edad.
●Taquipnea, frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / minuto.
●Signos de perfusión de órganos terminales:
•La piel caliente y enrojecida puede estar presente en las primeras fases de la sepsis. A
medida que la sepsis progresa a shock, la piel puede enfriarse debido a la redirección del
flujo sanguíneo a los órganos centrales. La disminución del llenado capilar, la cianosis o
el moteado pueden indicar shock.
•Los signos adicionales de hipoperfusión incluyen estado mental alterado, obnubilación o
inquietud y oliguria o anuria.
• Losruidos intestinales ausentes o ausentes son a menudo un signo de hipoperfusión en
la etapa final.

Estos hallazgos pueden ser modificados por enfermedades o medicamentos preexistentes. Como
ejemplos, los pacientes mayores, los pacientes diabéticos y los pacientes que toman
betabloqueantes pueden no presentar una taquicardia adecuada a medida que baja la presión
arterial. En contraste, los pacientes más jóvenes con frecuencia desarrollan una taquicardia severa
y prolongada y no pueden volverse hipotensos hasta que se produce una descompensación aguda
más tarde, a menudo repentinamente. Los pacientes con hipertensión crónica pueden desarrollar
hipoperfusión crítica a una presión arterial más alta que los pacientes sanos (es decir, hipotensión
relativa).

Signos de laboratorio: de manera similar, las características de laboratorio son inespecíficas y

pueden estar asociadas con anormalidades debido a la causa subyacente de sepsis o a
hipoperfusión tisular o disfunción orgánica por sepsis. Incluyen lo siguiente:
●Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos [WBC]> 12,000 microL –1 ) o leucopenia (recuento
de WBC <4000 microL –1 ) ( tabla 2 ).
●Conteo normal de glóbulos blancos con más de 10 por ciento de formas inmaduras
●Hiperglucemia (glucosa plasmática> 140 mg / dL o 7.7 mmol / L) en ausencia de diabetes.
●Proteína C-reactiva en plasma más de dos desviaciones estándar por encima del valor
normal.
●Hipoxemia arterial (tensión arterial de oxígeno [PaO 2 ] / fracción de oxígeno inspirado [FiO 2 ]
<300).
●Oliguria aguda (producción de orina <0,5 ml / kg / hora durante al menos dos horas a pesar
de la reanimación adecuada con líquidos).
●Aumento de creatinina> 0.5 mg / dL o 44.2 micromol / L.
●Anomalías de la coagulación (relación internacional normalizada [INR]> 1.5 o tiempo de
tromboplastina parcial activada [aPTT]> 60 segundos).
●Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 microL –1 ).
●Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4 mg / dL o 70 micromol / L).
●La insuficiencia suprarrenal (p. Ej., Hiponatremia, hipercalemia) y el síndrome de enfermedad
eutiroidea también se pueden encontrar en la sepsis.
●Hiperlactatemia (más alta que el límite superior de laboratorio de lo normal): un nivel elevado
de lactato sérico (p. Ej.,> 2 mmol / L) puede ser una manifestación de hipoperfusión de órganos
en presencia o ausencia de hipotensión y es un componente importante de la evaluación inicial.
dado que el lactato elevado se asocia con un mal pronóstico [ 42,65-67 ]. Un nivel de lactato
sérico ≥4 mmol / L es compatible con, pero no diagnóstico de, choque séptico. Los estudios de
laboratorio adicionales que ayudan a caracterizar la gravedad de la sepsis incluyen un recuento
bajo de plaquetas y una proporción normalizada internacional elevada, creatinina y
bilirrubina. Aunque el lactato arterial y venoso se correlacionan, las mediciones de lactato
arterial son más precisas y preferidas [ 68 ].
●Procalcitonina plasmática en más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal
(no se realiza de forma rutinaria en muchos centros). Los niveles elevados de procalcitonina
sérica se asocian con infección bacteriana y sepsis [ 69-71 ]. A pesar de esto, un metaanálisis
de 18 estudios encontró que la procalcitonina no distinguía fácilmente la sepsis de la
inflamación sistémica no séptica (sensibilidad del 71 por ciento y especificidad del 71 por
ciento) [ 70
● La pro-adrenomedulina regional media (MR-proADM) se ha utilizado para predecir la aparición
y el empeoramiento de la insuficiencia orgánica en pacientes críticos. Sin embargo, el
controvertido monitoreo de los niveles de MR-proADM puede mejorar el diagnóstico de
infección bacteriana y contribuir al pronóstico y la efectividad de la terapia con antibióticos
[ 72 ].

Imágenes: no hay signos radiológicos que sean específicos para la identificación de sepsis que no
sean los asociados con la infección en un sitio específico (p. Ej., Neumonía en la radiografía de
tórax, recolección de líquido en la tomografía computarizada del abdomen).

Microbiología: la identificación de un organismo en cultivo en un paciente que cumple con la

definición de sepsis (ver "Sepsis" más arriba) es muy favorable para el diagnóstico de sepsis, pero
no es necesario. La razón de su falta de inclusión en los criterios de diagnóstico para la sepsis es
que con frecuencia no se identifica un organismo culpable en hasta el 50 por ciento de los pacientes
que presentan sepsis ni se requiere un cultivo positivo para tomar una decisión con respecto al
tratamiento con antibióticos empíricos

DIAGNÓSTICO
Una limitación de las definiciones anteriores (ver 'Definiciones'arriba) es que no pueden identificar
pacientes cuya disfunción orgánica es realmente secundaria a una infección subyacente. Por lo
tanto, generalmente se requiere una constelación de datos clínicos, de laboratorio, radiológica,
fisiológica y microbiológica para el diagnóstico de sepsis y choque séptico. El diagnóstico a menudo
se realiza empíricamente al lado de la cama después de la presentación, o retrospectivamente
cuando regresan los datos de seguimiento (p. Ej., Hemocultivos positivos en un paciente con
endocarditis) o es evidente una respuesta a los antibióticos. Es importante destacar que la
identificación de un organismo culpable, aunque se prefiere, no siempre es factible ya que en
muchos pacientes nunca se identifica ningún organismo. En algunos pacientes, esto puede deberse
a que han sido parcialmente tratados con antibióticos antes de obtener los cultivos.

Aunque el shock séptico tiene un perfil hemodinámico específico en el cateterismo de la arteria

pulmonar (PAC) ( tabla 3 ), los PAC son difíciles de interpretar y rara vez se colocan en pacientes
con sospecha de sepsis.

PRONÓSTICO
Morbilidad y mortalidad hospitalaria : la sepsis tiene una alta tasa de mortalidad. Las tasas
dependen de cómo se recopilan los datos, pero las estimaciones oscilan entre el 10 y el 52 por
ciento [ 1,4,22,46,74-83 ]. Los datos derivados de los certificados de defunción informan que la
sepsis es responsable del 6 por ciento de todas las muertes, mientras que los datos de reclamos
administrativos sugieren tasas más altas [ 83 ]. Las tasas de mortalidad aumentan linealmente
según la gravedad de la enfermedad de la sepsis [ 46 ]. En un estudio, las tasas de mortalidad de
SIRS, sepsis y shock séptico fueron de 7, 16 y 46 por ciento, respectivamente [ 24 ]. En otro estudio,
la mortalidad asociada con sepsis fue ≥10 por ciento, mientras que la asociada con shock séptico
fue ≥40 por ciento [ 28] La mortalidad parece ser menor en pacientes más jóvenes (<44 años) sin
comorbilidades (<10 por ciento) [ 4 ].

Varios estudios han reportado tasas de mortalidad decrecientes con el tiempo [ 1,4,22,78,84-
86 ]. Como ejemplo, un estudio de 12 años de 101,064 pacientes con sepsis y shock séptico de
171 unidades de cuidados intensivos (UCI) en Australia y Nueva Zelanda informó una reducción
del riesgo del 50 por ciento (del 35 al 18 por ciento) en la mortalidad hospitalaria desde 2000 hasta
2012 [ 4] Esto persistió después de ajustar por múltiples variables, incluyendo la gravedad de la
enfermedad subyacente, las comorbilidades, la edad y el aumento de la incidencia de sepsis con
el tiempo. Esto sugirió que la reducción en la mortalidad observada en este estudio fue menos
probable debido a la mayor detección de sepsis temprana y posiblemente debido a estrategias
terapéuticas mejoradas para la sepsis. Sin embargo, a pesar del mejor cumplimiento de las guías
de práctica para el tratamiento de la sepsis (también conocido como paquetes de sepsis), las tasas
de cumplimiento varían y no hay evidencia convincente de que los paquetes de sepsis realmente
mejoren la mortalidad [ 3,78,80,87-92 ].

Durante el ingreso hospitalario, la sepsis puede aumentar el riesgo de adquirir una infección
hospitalaria posterior. Un estudio prospectivo observacional de 3329 ingresos a la UCI informó que
las infecciones adquiridas en la UCI ocurrieron en el 13.5 por ciento de los ingresos de pacientes
con sepsis en comparación con el 15 por ciento de los ingresos en la UCI sin sepsis [ 93] Los
pacientes admitidos con sepsis también desarrollaron más infecciones adquiridas en la UCI,
incluida la infección con patógenos oportunistas, lo que sugiere una posible supresión inmune. En
los pacientes con diagnóstico de ingreso por sepsis, las infecciones secundarias fueron
principalmente infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (26 por ciento),
neumonía (25 por ciento) o infecciones abdominales (16 por ciento), en comparación con los
pacientes con ingreso sin sepsis donde la neumonía fue la mayor. infección común adquirida en la
UCI (48 por ciento). En ambos grupos, los pacientes que desarrollaron infección adquirida en la
UCI estaban más gravemente enfermos al ingreso (p. Ej., Mayor evaluación de la salud fisiológica
y crónica aguda [APACHE] IV y puntajes de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica y más
shock al ingreso) y tenían una mayor mortalidad al día 60 Sin embargo, la contribución de
desarrollar una infección secundaria fue pequeña.

No está claro si la atención de sepsis protocolizada obligatoria mejora la mortalidad hospitalaria. Un

estudio retrospectivo informó que el cuidado obligatorio de sepsis en el estado de Nueva York se
asoció con una disminución de la mortalidad hospitalaria en comparación con los estados de control
que no implementaron las regulaciones de sepsis [ 94 ]. Sin embargo, las tasas basales de sepsis
fueron diferentes entre los estados estudiados. Se necesitan más estudios para identificar si se
justifica un enfoque obligatorio para la atención de la sepsis.

Pronóstico a largo plazo : después del alta hospitalaria, la sepsis conlleva un mayor riesgo de
muerte (hasta un 20 por ciento), así como un mayor riesgo de sepsis adicional e ingresos
hospitalarios recurrentes (hasta el 10 por ciento son readmitidos). La mayoría de las muertes
ocurren dentro de los primeros seis meses, pero el riesgo sigue siendo elevado a los dos años [ 95-
103 ]. Los pacientes que sobreviven a la sepsis tienen más probabilidades de ser ingresados en
centros de cuidados intensivos y / o cuidados a largo plazo durante el primer año después de la
hospitalización inicial, y también parecen tener una disminución persistente en su calidad de vida
[ 77,86,97-99 ]

Los diagnósticos más comunes asociados con el reingreso a los 90 días en un análisis de base de
datos de 3494 ingresos hospitalarios incluyeron insuficiencia cardíaca, neumonía, exacerbaciones
agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infecciones del tracto urinario [ 100 ]. Las
tasas más altas de reingreso con infección posterior y sepsis pueden estar asociadas con
hospitalización previa por una infección, particularmente infección con clostridium
difficile [ 60,104 ]. Otro análisis de la base de datos informó que un diagnóstico previo de sepsis era
una causa principal de reingresos en comparación con el infarto de miocardio, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca y la neumonía [ 105] Los sobrevivientes de
sepsis también pueden tener un mayor riesgo de eventos cardiovasculares importantes y accidente
cerebrovascular en comparación con los pacientes hospitalizados con diagnóstico de
no sepsis [ 103,106 ]. (Ver "Alta hospitalaria y readmisión" ).

Factores pronósticos : las características clínicas que afectan la gravedad de la sepsis y, por lo
tanto, el resultado incluyen la respuesta del huésped a la infección, el sitio y el tipo de infección, y
el momento y el tipo de terapia antimicrobiana.

Los fenotipos clínicos se han propuesto como una forma potencial de identificar a las personas con
mayor riesgo de morir por sepsis. En un análisis retrospectivo de conjuntos de datos, los fenotipos
de sepsis se derivaron de más de 20,000 pacientes que cumplieron con los criterios de Sepsis-3
(ver 'Sepsis' más arriba) y se validaron en una cohorte de más de 43,000 pacientes [ 107] Se
describieron cuatro fenotipos. Un fenotipo alfa (pacientes con la dosis más baja de un vasopresor)
tuvo la mortalidad más baja al 5 por ciento, mientras que el fenotipo beta (pacientes mayores con
enfermedades crónicas y disfunción renal) tuvo una mortalidad del 13 por ciento, el fenotipo gamma
(pacientes con inflamación y disfunción pulmonar ) tuvo una mortalidad del 24 por ciento, y el
fenotipo delta (pacientes con disfunción hepática y shock séptico) tuvo la mortalidad más alta con
40 por ciento. Utilizando modelos de simulación, se predijo que los resultados clínicos en ensayos
aleatorios podrían verse influenciados por la inclusión de diferentes proporciones del fenotipo
clínico. También se demostraron diferencias significativas en la distribución de muchos
biomarcadores en los cuatro fenotipos.

Relacionado con el huésped : las anomalías en la respuesta inflamatoria del huésped pueden
indicar una mayor susceptibilidad a enfermedades graves y mortalidad. Como ejemplos, el fracaso
en el desarrollo de fiebre (o hipotermia) y el desarrollo de leucopenia, trombocitopenia,
hipercloremia, comorbilidades del paciente, edad, hiperglucemia, hipocoagulabilidad y fracaso de
la caída de procalcitonina se han asociado con malos resultados [ 108-115 ]

La incapacidad para desarrollar fiebre (definida como una temperatura por debajo de 35.5ºC) fue
más común entre los no sobrevivientes de sepsis que los sobrevivientes (17 versus 5 por ciento)
en un estudio de 519 pacientes con sepsis [ 108 ]. La leucopenia (un recuento de glóbulos blancos
inferior a 4000 / mm 3 ) fue similarmente más frecuente entre los no sobrevivientes que los
sobrevivientes (15 versus 7 por ciento) en un estudio de 612 pacientes con sepsis Gram negativa
[ 110 ] y un recuento de plaquetas <100,000 / Se descubrió que mm 3 es un marcador pronóstico
temprano de mortalidad a los 28 días en otro estudio de 1486 pacientes con shock séptico [ 113] En
otro análisis retrospectivo de pacientes sépticos críticamente enfermos, la hipercloremia (Cl ≥110
mEq / L) a las 72 horas después del ingreso en la UCI se asoció independientemente con un
aumento en la mortalidad hospitalaria por todas las causas [ 112 ].

Las comorbilidades y el estado de salud funcional de un paciente también son determinantes

importantes del resultado en la sepsis [ 108 ]. Los factores de riesgo de mortalidad incluyen
fibrilación auricular de inicio reciente [ 116,117 ], una edad superior a 40 años [ 15 ] y
comorbilidades como SIDA [ 118 ], enfermedad hepática [ 119 ], cáncer [ 120 ], dependencia del
alcohol [ 119 ] y / o supresión inmune [ 118,121 ].

La edad es probablemente un factor de riesgo de mortalidad debido a su asociación con

enfermedades comórbidas, respuestas inmunológicas deterioradas, desnutrición, mayor exposición
a patógenos potencialmente resistentes en hogares de ancianos y una mayor utilización de
dispositivos médicos, como catéteres permanentes y líneas venosas centrales [ 1, 15,122 ].

La hiperglucemia de ingreso se encontró en un estudio observacional prospectivo de 987 pacientes

con sepsis que se asocia con un mayor riesgo de muerte (razón de riesgo 1,66) que no estaba
relacionado con la presencia de diabetes [ 114 ].

La incapacidad para coagular también se ha asociado con una mayor mortalidad. En un estudio
prospectivo de 260 pacientes con sepsis, los indicadores de hipocoagulabilidad usando niveles
estándar y funcionales de fibrinógeno se asociaron con un aumento de seis veces en el riesgo de
muerte, particularmente en pacientes tratados con hidroxietilalmidón [ 111 ].

El fracaso del nivel de procalcitonina en caer en un estudio predijo la mortalidad [ 115 ]. Cuando la
procalcitonina no disminuyó en más del 80 por ciento desde el inicio hasta el cuarto día en pacientes
con sepsis severa, se informó que la mortalidad a los 28 días fue mayor (20 versus 10 por ciento).

Sitio de infección : el sitio de infección en pacientes con sepsis puede ser un determinante
importante del resultado, ya que la sepsis de una infección del tracto urinario generalmente se
asocia con las tasas de mortalidad más bajas [ 108,123 ]. Un estudio encontró que la mortalidad
por sepsis era del 50 al 55 por ciento cuando la fuente de infección era desconocida, gastrointestinal
o pulmonar, en comparación con solo el 30 por ciento cuando la fuente de infección era el tracto
urinario [ 123 ]. Otro estudio de cohorte multicéntrico y retrospectivo de casi 8000 pacientes con
shock séptico informó resultados similares con la mayor mortalidad en aquellos con sepsis por
intestino isquémico (78 por ciento) y las tasas más bajas en aquellos con infección urinaria
obstructiva asociada al tracto urinario (26 por ciento) [ 82]

Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con sepsis son bacteriemicos en el momento
del diagnóstico según un estudio [ 124 ]. Esto es consistente con un estudio de 85,750 ingresos
hospitalarios, que encontró que la incidencia de hemocultivos positivos aumentó a lo largo de un
continuo, que oscila entre el 17 por ciento de los pacientes con sepsis y el 69 por ciento con shock
séptico [ 125 ]. Sin embargo, la presencia o ausencia de un hemocultivo positivo no parece influir
en el resultado, lo que sugiere que el pronóstico está más estrechamente relacionado con la
gravedad de la sepsis que con la gravedad de la infección subyacente [ 125,126 ].
Tipo de infección : la sepsis debida a patógenos nosocomiales tiene una mortalidad más alta
que la sepsis debida a patógenos adquiridos en la comunidad [ 127,128 ]. El aumento de la
mortalidad se asocia con infecciones del torrente sanguíneo debido a Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (odds ratio 2.70, IC 95% 2.03-3.58), hongos no candidatos (odds ratio 2.66,
IC 95% 1.27-5.58), candida (odds ratio 2.32 95 % CI 1.21-4.45), estafilococo aureus sensible a
meticilina (odds ratio 1.9, IC 95% 1.53-2.36) y pseudomonas (odds ratio 1.6, IC 95% 1.04-2.47), así
como infecciones polimicrobianas (odds ratio 1.69, IC 95% 1.24-2.30) [ 127,129 ]. Cuando las
infecciones del torrente sanguíneo se vuelven graves (p. Ej., Shock séptico), el resultado es similar
independientemente de si los patógenos son bacterias Gram-negativas o Gram-positivas [53,130 ].

Terapia antimicrobiana : los estudios han demostrado que la administración temprana de una
terapia antibiótica adecuada (es decir, antibióticos a los que el patógeno es sensible) tiene un
impacto beneficioso en la sepsis bacterémica [ 110,126 ]. En un informe, la institución temprana de
una terapia antibiótica adecuada se asoció con una reducción del 50 por ciento en la tasa de
mortalidad en comparación con la terapia antibiótica a la que los organismos infectantes eran
resistentes [ 110 ]. Por el contrario, la terapia antibiótica previa (es decir, antibióticos en los últimos
90 días) puede estar asociada con una mayor mortalidad, al menos entre los pacientes con sepsis
Gram negativa [ 131].] Esto probablemente se deba a que los pacientes que han recibido terapia
antibiótica previa tienen más probabilidades de tener tasas más altas de resistencia a los
antibióticos, lo que hace menos probable que se elija empíricamente la terapia antibiótica
adecuada. Los regímenes antibióticos empíricos para pacientes con sospecha de sepsis se
analizan por separado. (Ver "Evaluación y manejo de sospecha de sepsis y shock séptico en
adultos", sección sobre 'Identificación del foco séptico y control de la fuente' ).

Restauración de la perfusión: la incapacidad de tratar de restablecer la perfusión de forma

temprana (es decir, el fracaso para iniciar una terapia temprana dirigida por objetivos) también
puede estar asociada con la mortalidad [ 132 ]. Un lactato severamente elevado (> 4 mmol / L) se
asocia con un mal pronóstico en pacientes con sepsis; un estudio informó una mortalidad del 78
por ciento en una población de pacientes críticos, un tercio de los cuales tenía sepsis [ 67 ]. La
restauración de la perfusión se analiza en detalle por separado.