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SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL

TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE


TECNI FLUIDOS S.A.C.

Versión: 00
CHECK LIST DE VIBRADORA Página 1 de 1

CÓDIGO DEL EQUIPO: FECHA:


NOMBRE DEL INSPECTOR:
FIRMA DEL INSPECTOR: UBICACIÓN:
OBRA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO


Gafas Casco de Seguridad Guantes de Seguridad
Careta Facial Respirador Normal Traje Tivex
Tapones Auditivos Respirador con Filtro Botas de Jebe
Orejeras Guantes de Latex Otros

ESPECICAR OTRO EPP:

CALIFICACIÓN

BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEM PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACIÓN OBSERVACIONES


1 Sistema de Arranque
2 Nivel de aceite del motor
3 Goteos de combustible
4 Nivel de combustible
5 Daño al Equipo
6 Tanque de Combustible
7 Perillas de ajuste
8 Mangueras
9 Carcasa
10 Código de identificación
La operación de vibrado se realiza en plataforma
11
protegida para evitar caídas
12 Conexión manguera con motor
13 Bandeja antiderrames
14 Otros
AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR O RESIDENTE

SUPERVISOR DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES: