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“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

FORMATO PARA DISPONIBILIDAD DE USO DEL DEPÓSITO DE MATERIAL EXCEDENTE – DME

Mediante la presente DECLARACIÓN JURADA, _________________________________, alcalde de


la municipalidad distrital de ______________________________________, identificado con DNI
N° ___________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

El terreno ubicado en: _________________________________________________, del distrito de


___________________, provincia de ________________, Región _____________________,

De Área: _______________________m2

De coordenadas:

Tiene LIBRE DISPONIBILIDAD para ser usado como depósito de material excedente – DME del
proyecto: _________________________________________________________, cuyo Titular es
PROVÍAS DESCENTRALIZADO, a través de la Gerencia de Intervenciones Especiales, en el marco de
la Reconstrucción con Cambios. (en el marco de la Norma Nacional)

Se suscribe la presente para los fines que considere pertinentes, en la ciudad de _____________,
el día _______, del mes de ________________, de 2020.