Está en la página 1de 1

DECLARACIÓN JURADA XXVII JORNADAS DE JÓVENES INVESTIGADORES 23, 24 y 25 DE OCTUBRE

DE 2019. SAN CARLOS. BRASIL.


Apellido/s Nombre/s
López Pilar
Fecha de nacimiento: 18/11/1995
DNI Nº: 38596441
CUIL: 27.38596441.8
e-mail: pilulopez95@hotmail.com
Facultad: Facultad de Humanidades y Artes
*TEMA JORNADAS:: Seleccione una opción
*HUMANIDADES: Literatura, Imaginarios, Estética, y Cultura
*CIENCIAS EXACTAS: Seleccione una opción
*CIENCIAS DE LA VIDA: Seleccione una opción
*Completar sólo uno de los cuatro campos
TE fijo: 4934906 TE móvil: 152175834
Nombre y apellido de una TE de la persona de contacto: Relación:
persona de contacto:
Germán López 155197849 Padre
Cobertura Médica: SI Titularidad: SI
Obra Social/Prepaga: Swiss Medical Nº de afiliado: 8000061056004011003
Seguro de salud: SI Assist Card
Grupo Sanguíneo: A+
Alergias: NO Especificar:      
Toma medicación? Motivo? NO Especificar:      
Enfermedad crónica: NO Especificar:      
Vegetariano o prohibición de alimentos:NO Especificar:      

Firma y Aclaración JJI Responsable: