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Investigacion clınica
La presencia de una colateral intracraneal
permeable predice la tolerancia
n de flujo durante
a la inversio
la angioplastia y stent carotıdeo
Iraklis I. Pipinos1,2, George T. Pisimisis1, Sathyaprasad C. Burjonrappa3,
Jason M. Johanning1,2, G. Matthew Longo1,2 y Thomas G. Lynch1,2,
Omaha, Nebraska, Estados Unidos

La inversion del flujo de la arteria caro


tida interna (ACI) es un medio eficaz de proteccio n cere-
bral durante la implantacio n de un stent carotıdeo. Su principal limitacio
n es que, en ausencia de
flujo colateral adecuado, es posible que el paciente no lo tolere. El objetivo del presente estudio
n preoperatoria de colaterales intracraneales con angiografıa por
fue determinar si la identificacio
tomografıa computarizada (ATC) o por resonancia magne tica (ARM) puede predecir un flujo
colateral adecuado y la tolerancia neurolo gica de la inversio n del flujo de la ACI para la
proteccion contra la embolizacio n. La presente investigacio n estudio  a pacientes tratados
mediante angioplastia e implantacio n transcervical de un stent carotıdeo. La neuroproteccio n se
realizo mediante inversion del flujo de la ACI. Se realizo en todos los pacientes una angiografıa
cervical y cerebral no cruenta con ATC o ARM y se detecto , como mınimo, una colateral
intracraneal permeable. Se determino  la presion retro
grada media de la arteria caro tida. Los
cambios neurolo gicos durante el clampaje y la inversio n del flujo de la caro
tida se monitorizaron
de forma continua con electroencefalografıa (EEG). Se incluyeron 37 pacientes con, al menos,
una colateral intracraneal permeable observada en las ima genes cerebrales con ATC o ARM. La
presion retro
grada media en la arteria caro tida fue de 58 mmHg. Todos los procedimientos se
realizaron tecnicamente con e xito. No se observaron cambios EEG con la oclusio n de la arteria
carotida comu n y la inversion del flujo de la ACI. Una colateral intracraneal permeable pro-
porciona la perfusio n cerebral suficiente para realizar la oclusio n e inversio
n del flujo de la
carotida sin cambios en el EEG. El progreso continuado en las modalidades de diagno stico no
invasivo por la imagen se esta  haciendo de mayor utilidad en el conocimiento de la fisiologıa
cerebral y la seleccio n de pacientes que van a ser tratados mediante procedimientos invasivos
de la arteria carotida.


INTRODUCCION durante la implantacion de un stent en la arteria
otida1-10 (SAC). No obstante, en la actualidad no
car
La inversi
on del flujo de la arteria car
otida interna disponemos de medios para determinar preopera-
(ACI) es un medio muy eficaz de protecci on cerebral toriamente si un paciente puede tolerar la inversi
on

Correspondencia: Iraklis I. Pipinos, MD, Department of Surgery,


DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.04.009.
1
983280 Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198-3280, EE. UU.
Department of Surgery, University of Nebraska Medical Center, Correo electr
onico: ipipinos@unmc.edu
Omaha, NE, EE. UU.
2
Ann Vasc Surg 2009; 23: 32-38
Department of Surgery, Veterans Affairs Medical Center of DOI: 10.1016/j.acvsp.2008.04.031
Nebraska and Western Iowa, Omaha, NE, EE. UU. Ó Annals of Vascular Surgery Inc.
3 Publicado en la red: 10 de julio de 2008
Department of Surgery, Creighton University Medical Center,
Omaha, NE, EE. UU.

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Vol. 23, N.º 1, 2009 Inversi


on de flujo durante la angioplastia y stent carotıdeo 35

intraoperatoria del flujo de la ACI para SAC. Los Medical Center. Ademas, se revisaron retrospectiva-
primeros estudios publicados documentan un mente los estudios de diagn ostico por la imagen de
numero reducido pero definitivo de pacientes que todos los pacientes tratados durante el mismo perıodo
manifestaron una intolerancia neurol ogica signifi- con procedimientos alternativos de revascularizaci on
cativa (0-4% en diferentes series) en el momento carotıdea (incluida la endarterectomıa carotıdea y la
de la oclusi on de la arteria carotida com un (ACC) implantaci on de un stent en la car
otida por vıa femoral
con inversi on del flujo de la ACI1,5,6,8,9,11. Se ha con un sistema de protecci on cerebral con filtro).
formulado la teorıa de que la hipoperfusi on es Todos los individuos dieron el consentimiento infor-
consecuencia del escaso desarrollo de circulaci on mado quir urgico estandar y los procedimientos se
colateral intracraneal o su ausencia5,7,12. En los efectuaron de acuerdo con las guıas de la instituci on.
 ltimos años, la angiografıa por tomografıa com-
u
putarizada (ATC) y la angiografıa por resonancia
Obtencio n de imagenes de la estenosis
magn etica (ARM) han demostrado ser las tecnicas
 tida y de las colaterales
de la caro
m as u tiles para la evaluaci on no invasiva de la
intracraneales
circulaci on cervical y cerebral13-19.
El primer objetivo del presente estudio fue deter- Todos los pacientes fueron explorados preoperatoria-
minar si la identificacion preoperatoria de colaterales mente mediante eco-Doppler cervical y angiografıa
intracraneales con ATC o ARM se correlacionaba con no invasiva cervical y cerebral con ATC o ARM. En
la ausencia de disfunci on neurol ogica durante la general, la ATC fue el metodo de elecci on para la
oclusion de la ACC y la inversi on del flujo de la evaluaci on de la circulacion de la carotida, mientras
ACI. Este estudio no se diseñ o para evaluar los resul- que la ARM se solicit o para pacientes con insuficien-
tados a corto o largo plazo de la implantaci on de un cia renal, alergia al contraste iodado y pacientes
stent en la car otida utilizando inversi on de flujo que requerıan imagenes de resonancia magn etica
para la neuroprotecci on. Con este fundamento, cerebral para la evaluaci on de un posible infarto
evaluamos prospectivamente la capacidad para agudo. Todos los estudios carotıdeos con eco-
tolerar la inversion intraoperatoria del flujo de la ACI Doppler fueron realizados por uno de los t ecnicos
de 37 pacientes con, al menos, una colateral intra- vasculares mediante un sistema ecografico Acuson
craneal permeable. Todos los pacientes se trataron (Mountain View, CA) Sequoia-512 con una sonda
con la implantaci on de un SAC transcervical con exploradora o transductor de tipo array lineal de
inversi on de flujo de la ACI para neuroprotecci on. 8 MHz. El examen eco-Doppler cervical estandar de
Un segundo objetivo del estudio fue determinar la la carotida incluyo las presiones de ambos brazos y
frecuencia con la que se presentan colaterales una evaluaci on Doppler codificado en color del flujo
intracraneales en los pacientes tratados mediante de los sistemas carotıdeos extracraneales bilaterales,
procedimientos de revascularizaci on carotıdea. Con al igual que de la arteria vertebral y subclavia.
este objetivo revisamos la circulaci on intracraneal Despues de una exploraci on sagital y transversa en
explorada mediante ATC y ARM en los u  ltimos modo B para evaluar la distribuci on y morfologıa de
76 pacientes en los que hemos realizado una la placa, se realizo el estudio de la onda espectral
intervenci on de la car otida (tanto implantaci on de obtenida en el centro de la luz de las arterias car otida
un stent como endarterectomıa). Una vez mas, el com un, externa e interna con un registro de la
objetivo del presente estudio no fue la comparaci on velocidad sistolica y telediast
olica maximas. El grado
de los resultados entre la implantaci on de un stent de estenosis se evalu o utilizando las determinaciones
transcervical y otros tipos de revascularizaci on de velocidad sist olica pico maxima y telediast olica,
carotıdea, sino la evaluaci on de la anatomıa del basadas en criterios publicados20.
polıgono de Willis en una cohorte de pacientes tra- La ATC del cayado a ortico y de los vasos cervicales y
tados mediante intervenciones de la car otida. cerebrales, incluido el polıgono de Willis, se realiz o
con un tom ografo multicorte Philips (Hamburgo, Ale-
mania) Mx8000 Multislice o con un tom ogafo de 40
 TODOS
MATERIALES Y ME canales Philips Brilliance 190P. La inyecci on mec anica
de 100 ml de material de contraste (350 Omnipaque;
Efectuamos un an alisis retrospectivo de los datos Healthcare, Waukesha, WI) se administr o en la vena
obtenidos prospectivamente de pacientes que se antecubital con un flujo de 3,5 ml/s. La exploraci on se
sometieron a angioplastia e implantaci on transcervi- inici
o una vez el cursor en el cayado a ortico detecto
cal de un stent de la carotida durante un perıodo de una unidad Hounfield de 100. Se realizaron cortes
24 meses, desde agosto de 2004 a agosto de 2006, en el helicoidales de 1,3 mm; empezando por debajo del
Nebraska and Western Iowa Veterans Administration cayado a ortico en direcci on craneal e incluyendo el
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36 Pipinos et al Anales de Cirugıa Vascular

parenquima cerebral. Se evaluaron tanto las


imagenes originales como la reconstrucci on tridi-
mensional (3D) de los vasos.
La ARM del cayado a ortico y los vasos cervicales y
cerebrales, incluido el polıgono de Willis, se realiz o
en un im an Philips de 1,5 Tesla. Especıficamente, el
cayado y las car otidas cervicales se evaluaron con
secuencias en estado de equilibrio 3D en tiempo de
vuelo (time of flight) con una adquisici on con realce
de gadolinio. Los vasos cerebrales y el polıgono de
Willis se visualizaron utilizando secuencias 2D en
tiempo de vuelo. Se evaluaron tanto las im agenes
originales como la reconstrucci on multiplanar 3D de
los vasos.

Determinacio n del grado de estenosis


y permeabilidad de las colaterales
intracraneales
Para determinar el grado de estenosis de cada ACI
utilizando ATC o ARM, se aplicaron los criterios del
Fig. 1. Diagrama del polıgono de Willis. En la base del
North American Symptomatic Carotid Endarterec-
cerebro, las arterias car
otidas internas (ACI) y la arteria
tomy Trial. A partir de estas exploraciones, se basilar forman un polıgono de arterias comunicantes
document o la presencia o ausencia de vıas colatera- conocido como ‘‘polıgono de Willis’’. E  ste est
a formado
les intracraneales (figs. 1 y 2). La arteria comuni- por delante por las arterias cerebrales anteriores (ACA),
cante anterior (AcoA) se caracteriz o como permeable ramas de la ACI, que est an conectadas por la arteria
si se visualizo flujo que conectaba la ACI distal a comunicante anterior (AcoA), y por detr as, por las dos
traves de los segmentos permeables A1. La AcoA se arterias cerebrales posteriores (ACP), que est an conec-
caracterizo como ausente si no se visualiz o o en caso tadas a cada lado con la ACI por la arteria comunicante
de ausencia de cualquiera de los segmentos A1. La posterior (AcoP). El segmento de la ACA proximal a la
arteria comunicante posterior (AcoP) homolateral se AcoA es el segmento A1, y el distal a la AcoA es el seg-
caracterizo como permeable si se visualiz o flujo que mento A2. Las dos ACP son ramas de la arteria basilar,
que se origina de la confluencia de la arteria vertebral
conectaba la arteria basilar con la ACI distal a traves
izquierda y derecha (AVI y AVD, respectivamente). ACA:
de un segmento P1 homolateral permeable de la arterias cerebrales anteriores; ACOM: arteria comuni-
arteria cerebral posterior. La AcoP se caracteriz o cante anterior; ICA: arterias car otidas internas; LVA:
como ausente si no se visualiz o o si la arteria cerebral arterial vertebral izquierda; PCA: arterias cerebrales pos-
posterior era de origen fetal, origin andose directa- teriores; PCOM: arteria comunicante posterior; RVA:
mente de la ACI y sin tener conexi on con la arteria arterial vertebral derecha.
basilar.
indujo con propofol y se mantuvo con desflurano.
Tecnica quirurgica para la implantacion
La ventilaci on se ajusto para mantener una nor-
de un stent de la car on del
otida, inversi
mocapnia. Para el control de la presi on arterial,
flujo y determinaci on de la presion del
se dispuso de noradrenalina y de nitroglicerina.
muño n de la ACC
Despues de practicar una anestesia general, se inici o
Nuestra t ecnica quir
urgica se ha descrito previa- una monitorizaci on electroencefalografica (EEG).
mente con detalle8,21. Los procedimientos se efec- Durante la intervenci on, el EEG se monitoriz o con-
tuaron en el quir ofano con un aparato OEC 9800 tinuamente con un sistema de monitorizaci on
portatil de brazo C movil con un intensificador de intraoperatoria de 16 canales (Cascade; Cadwell Labs,
imagenes de 12 pulgadas (OEC Medical Systems, Kennewick, WA). Un tecnico con experiencia
Salt Lake City, UT) y una mesa de fibra de carbono monitoriz o el EEG de acuerdo con las guıas publicadas
con la superficie motorizada en cuatro direcciones por la American Society of Electroneurodiagnostic
(Allegro 6800 Mobile Imaging Table; Orthopedic Technologists.
Systems, Union City, CA). El paciente fue posicio- Por vıa percutanea, utilizando la tecnica de Seldin-
nado en dec ubito supino en la mesa del quirofano ger y una guıa ecografica, se coloc
o un introductor de
y sometido a anestesia general. En general,  esta se 10 French en la vena yugular interna contralateral.
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on de flujo durante la angioplastia y stent carotıdeo 37

Fig. 2. A Arteriografıa por tomografıa computarizada de un hombre de 75 años de edad con estenosis sintom atica de la
otida interna (ACI) derecha. B Angiografıa por resonancia magn
arteria car etica (ARM) de un hombre de 82 años de
edad con ictus hemisferico izquierdo secundario a estenosis de la ACI izquierda. En ambos pacientes, la reconstruccion
3D de la circulaci
on intracraneal muestra el polıgono de Willis completo con una arteria comunicante anterior (AcoA) y
una arteria comunicante posterior (AcoP) permeables, f acilmente visibles.

Despu es de esto, se practic o una incision de 2 cm completar el procedimiento para confirmar la


sobre la ACC justo por encima de la clavıcula y se ausencia de estenosis residual y de embolia aprecia-
control o el vaso. Se administr o una dosis de heparina bles. Se retiraron los introductores y guıas, y la ACC
para aumentar el tiempo de cefalina por encima de se cerro con la sutura en U que se habıa colocado al
250 s22. En ese momento, se realiz o una prueba de inicio a nivel del punto de punci on. Se practico un
clampaje de la ACC y se evaluaron posibles altera- cierre estandar del platisma y de la piel. Los pacientes
ciones en el EEG. Se consigui o un abordaje en la ACC fueron explorados neurol ogicamente por el cirujano
a trav es de la colocaci on de un introductor de 9 responsable la misma noche del dıa del procedi-
french de 13 cm de longitud (Check-Flo Introducer miento, el primer dıa postoperatorio y en cada visita
Set; Cook, Bloomington, IN) y se realiz o una clınica de seguimiento.
angiografıa del sistema carotıdeo cervical e intra-
craneal. Seguidamente, se clamp o la ACC proxi-
malmente al lugar de entrada del introductor y se RESULTADOS
ocluy o la arteria car otida externa (ACE) utilizando
Caracterısticas demogr
aficas de los
un cat eter de embolectomıa arterial de 4 French
pacientes intervenidos en el perıodo
sobre guıa (Arrow International Reading, PA) y
del estudio
se determin o la presi on retr ograda en la ACI.
Se estableci o una inversi on del flujo conectando los Durante el perıodo del estudio se practicaron 80
puertos laterales del introductor arterial y venoso. intervenciones carotıdeas. Los pacientes fueron
La inversi on del flujo se examin o mediante tratados segun las preferencias del cirujano respon-
exploraci on angiogr afica, con y sin oclusi on de la sable. Se llevaron a cabo 37 implantaciones transcer-
ACE. En la inmensa mayorıa de los casos, se vicales de un stent carotıdeo, 26 endarterectomıas y 7
estableci o una inversi on del flujo adecuada (confir- implantaciones de un stent carotıdeo con abordaje
mada angiogr aficamente) sin la necesidad del bal on femoral. Setenta y seis de los pacientes eran hombres
de oclusi on colocado en la ACE. A continuaci on, se y 4 mujeres, con una edad media de 68 años (lımites
cruz
o la estenosis de la ACI utilizando una guıa fle- 49-84). Cuatro de estos pacientes (todos tratados con
xible de 0,014 pulgadas; mediante m ascara de mapeo una endarterectomıa carotıdea) fueron intervenidos
se posicion o el stent (Carotid Wallstent Monorail de 8 sobre la base del eco-Doppler carotıdeo combinado con
o 10 mm de di ametro; Boston Scientific, Natick, ATC o ARM, en las que no se dispuso de la evaluaci on
MA), se despleg o y se dilat
o con un balon monorraıl de la circulaci
on cerebral. Estos pacientes fueron deri-
hinchado hasta 8 atm osferas. Para la prevencion de vados a nuestro servicio con una ATC o ARM cervical
un episodio de bradicardia asociado a la dilataci on adecuada de la car otida pero sin una evaluaci on de la
carotıdea, se infundi o una dosis de 0,5-1,0 mg de circulaci
on cerebral, y el cirujano vascular responsable
atropina antes de hinchar el bal on. En todos los casos decidio realizar una endarterectomıa carotıdea sin
se obtuvo una angiografıa cervical y cerebral al obtener una segunda ATC o ARM. Los cuatro pacientes
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38 Pipinos et al Anales de Cirugıa Vascular

se excluyeron de un an alisis adicional. Los 76 pacientes oclusi


on de la ACC e inversi
on del flujo de la ACI no
restantes (37 tratados con la implantaci on transcervical produjo cambios en el EEG y fue bien tolerada.
de un stent carotıdeo, 32 con endarterectomıa carotıdea
y 7 con la implantaci on de un stent carotıdeo por vıa Colaterales del polıgono de Willis
femoral) se evaluaron preoperatoriamente con una en todo el grupo
combinaci on de eco-Doppler y ATC (58 pacientes) o
ARM (18 pacientes) de las car otidas, que incluyo la Estuvieron disponibles datos completos sobre la
descripci
on de la anatomıa cervical y cerebral. anatomıa vascular cervical y cerebral para otros 39
pacientes tratados, durante el mismo perıodo de
tiempo, mediante revascularizaci on carotıdea con
un metodo diferente de la implantaci on transcervi-
Resultados en pacientes sometidos cal de un stent. De estos pacientes, treinta y dos se
 n del flujo
a inversio trataron con una endarterectomıa carotıdea y siete
El abordaje y la implantaci on de un SAC fueron satis- con la implantaci on de un stent por vıa femoral. Los
factorios en los 37 casos tratados con implantaci on 39 se estudiaron con un eco-Doppler carotıdeo
transcervical con resoluci on angiogr afica (< 20% preoperatorio combinado con una ATC o una ARM
de estenosis residual) de todas las estenosis. En el de las car
otidas que incluy o la anatomıa cervical y
momento del tratamiento, habıan presentado cerebral. Estos pacientes no se trataron con un stent
sıntomas 21 pacientes (57%). De las estenosis de la transcervical debido a las preferencias de los ciru-
ACI, 34 eran > 70 % y 3 (todas sintom aticas) eran janos (de 18 pacientes, 12 se trataron con una
del 50-70%. En los 30 dıas posteriores al procedi- endarterectomıa y seis con la implantaci on de un
miento no se produjeron muertes o eventos neu- stent por vıa femoral), a la presencia de una placa
rologicos. En la evaluaci on por eco-Doppler de muy calcificada23-26 identificada en la ATC y/o en el
seguimiento (realizada despu es de 1 y 6 meses y, acto estudio con eco-Doppler (de siete pacientes, todos
seguido, con car acter anual), se encontr o que todos sometidos a endarterectomıa), a circulaci on colateral
los stents carotıdeos estaban permeables sin estenosis inadecuada para la implantaci on de un SAC trans-
residuales significativas. Entre los 32 pacientes tra- cervical (de siete pacientes, seis tratados con una
tados con endarterectomıa carotıdea, uno falleci o endarterectomıa y uno con la implantaci on de
de pancreatitis al cabo de 20 dıas de la intervenci on, un stent por vıa femoral), a preferencias del paciente
dos presentaron hematomas postoperatorios en (de cuatro pacientes, todos tratados con endar-
el cuello, uno de los cuales requiri o una nueva terectomıa), y a la identificaci on de una placa de
intervenci on, y dos presentaron disfonıa transitoria ecolucencia elevada, con o sin un trombo cuestio-
postoperatoria. Entre los siete pacientes tratados con nable en el lugar de la estenosis26-28 mediante el
la implantaci on de un stent por vıa femoral, no se estudio con eco-Doppler y/o ATC (tres pacientes,
produjeron episodios de ictus ni muertes. En un todos tratados con una endarterectomıa). En cuatro
paciente no se pudo canular la ACC y, m as tarde, se de los pacientes con colaterales inadecuadas se
someti o a una endarterectomıa sin incidentes. detecto una AcoA permeable y una AcoP ausente
Todos los pacientes tratados con la implantaci on con una ACI contralateral ocluida, en dos se detect o
transcervical de un stent presentaron, como una AcoA permeable y una AcoP ausente con la
mınimo, una colateral intracraneal permeable en el oclusion del segmento A1 de la arteria cerebral
polıgono de Willis (una AcoA o una AcoP homola- anterior contralateral, y en uno la AcoA y AcoP no
teral). Especıficamente, en 16 pacientes se identific o eran permeables. Por consiguiente, en la serie del
una AcoA permeable, en seis una AcoP homolateral presente estudio basada en la evaluaci on preopera-
permeable, y en 15 ambas arterias colaterales esta- toria con ATC o ARM para el tratamiento mediante
ban permeables. En todos los pacientes se detect o procedimientos de revascularizaci on carotıdea, se
como mınimo una arteria vertebral permeable. En detectaron pruebas de colaterales intracraneales
tres pacientes se identific o una oclusi on de la insuficientes en siete de 76 pacientes (9%).
carotida contralateral; en los tres se detect o flujo
colateral a trav es de la AcoP a partir del sistema 
DISCUSION
vertebrobasilar permeable. El tiempo medio de
inversion del flujo en la ACI fue de 22 min (rango 9- La inversi
on del flujo es una tecnica establecida de
32). La presi on retrograda media en la arteria neuroproteccion aplicada para la implantaci
on de un
carotida fue de 58 mmHg (rango 25-85). No se SAC por vıas transcervical y femoral7,29. El metodo
identifico una correlaci on significativa entre el grado posee ventajas conceptuales separadas comparado
de estenosis y la presi on en el muñ on (p > 0,05). La con la protecci on distal con filtros22,24,27. Estas
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on de flujo durante la angioplastia y stent carotıdeo 39

ventajas incluyen el inicio de la neuroprotecci on antes (endarterectomıa carotıdea o implantaci on de un stent


de cruzar la lesi on11,30, la ausencia de complicaciones de la carotida con oclusi on mediante bal on de la ACI
(traumatismos, disecciones o espasmo) a partir de la distal) o la inversi
on del flujo (implantaci on de un stent
interaccion con la ACI12,22,24,27,31,32, y la eliminaci on de la carotida con clampaje de la ACC e inversi on del
de ateroembolias detectadas con eco-Doppler trans- flujo de la ACI).
craneal durante la neuroprotecci on21. La falta de Con la mejora de la tecnologıa, la ARM y la ATC
tolerancia del paciente de la inversi on del flujo debido proporcionan imagenes anat omicas excelentes de
a disfunci on neurol ogica intraoperatoria es el princi- los vasos cerebrales e informaci on especıfica con res-
pal inconveniente de la t ecnica3. Dicho esto, la pecto a la dinamica del flujo en el polıgono de
inversion del flujo puede ser mejor tolerada que su Willis34. Previamente, se ha demostrado que las
interrupci on en la ACI, y la inversi on del flujo puede colaterales intracraneales identificadas mediante
aumentar el flujo colateral a trav es del polıgono de ARM se correlacionan con la presi on retrograda en
Willis1,5,6,8,9,21. Es interesante destacar que la tasa la ACI en el momento de la endarterectomıa
descrita de intolerancia a la inversi on del flujo de la carotıdea34. El estudio demostr o que la oclusion del
ACI es del 0-4% en diferentes series4, lo que parece ser segmento A1 de la arteria cerebral anterior combi-
ligeramente mejor que la tasa del 5-15% descrita para nada con la oclusi on de AcoP se correlacion o con
las series de oclusion con bal on de la ACI11,33. Aunque presiones retr ogradas mas bajas de la ACI. Sin
previamente se han documentado diversos casos de embargo, el estudio no incluy o una correlaci on
intolerancia neurol ogica en el momento de la directa entre la presencia de colaterales y la tole-
implantaci on transcervical de un SAC, s olo se ofre- rancia neurol ogica de la detenci on del flujo en la
cieron detalles de dos de ellos. Ambos pacientes pre- ACI. Los hallazgos del presente estudio coinciden
sentaban una oclusi on de la ACI contralateral y un con los de estudios previos que demuestran que
ictus contralateral antiguo. Por desgracia, no se hacıa la arteriografıa convencional puede usarse para
menci on de los patrones vasculares en relaci on con la predecir la isquemia cerebral como consecuencia de
integridad de las colaterales intracraneales4. El pre- la detenci on del flujo de la car otida durante la
sente estudio demuestra que los pacientes que pre- endarterectomıa carotıdea y para determinar la
sentan, como mınimo, una colateral permeable del necesidad de implantaci on de una derivaci on17,35.
polıgono de Willis en los estudios de ATC o ARM, Esta investigaci on pionera demostr o que la inserci
on
pueden tolerar tanto el clampaje de la ACC como la de una derivaci on fue uniformemente innecesaria
inversion del flujo de la ACI incluso en presencia de para prevenir la isquemia intraoperatoria durante la
oclusion de la ACI contralateral. Estos datos sugieren realizaci on de una endarterectomıa35 cuando est a
que la ATC o la ARM pueden ofrecer una evaluaci on presente el llenado cruzado de la arteria car otida
preoperatoria no invasiva de la circulaci on cerebral contralateral, mientras que la ausencia de flujo
colateral y predecir la capacidad de un paciente para contralateral fue una variable con valor pron ostico
tolerar la inversi on del flujo carotıdeo, mediante de isquemia cerebral intraoperatoria17. No obstante,
delimitaci on de los patrones y de la suficiencia de la angiografıa convencional alberga un riesgo sus-
las colaterales intracraneales. El an alisis de los datos tancial (1-3%) de isquemia cerebral sintom atica
del presente estudio, realizado a partir de un extenso relacionada con el procedimiento36-38 y un riesgo
grupo de pacientes sometidos a intervenciones mucho mayor (23-44% en los diferentes estudios) de
de revascularizaci on carotıdea (implantaci on de un episodios isquemicos clınicamente silentes, seg un lo
stent o endarterectomıa) en un centro de asistencia identificado mediante la exploraci on con resonancia
terciaria, revel o que en el 9% se identificaron pruebas magnetica ponderada en difusi on13-19,39. Adem as, la
de colaterales intracraneales inadecuadas cuando practica de una arteriografıa convencional es signi-
se estudiaron preoperatoriamente con ATC o ARM. ficativamente mas difıcil porque requiere una
Estos datos demuestran que la inmensa mayorıa (> canulaci on de cuatro vasos y una posible compresi on
90%) de los pacientes que requieren revascul- de la ACC contralateral para obtener resultados
arizacion carotıdea pueden someterse sin riesgos tanto ptimos40.
o
a un clampaje de la ACC como a una inversi on del Los pacientes no evaluados en este estudio fueron
flujo, y que el requisito de los patrones de colaterales aquellos con circulaci on colateral insuficiente en las
puede identificarse de modo fiable con una imagenes realizadas por ATC y ARM; estos pacientes
evaluaci on preoperatoria no invasiva mediante ATC y se sometieron a endarterectomıa o a la implantaci on
ARM. La importancia de estos hallazgos es evidente de un stent en la car otida con un dispositivo de
porque estas t ecnicas de diagn ostico por la imagen protecci on provisto de un filtro. En nuestra practica
tienen la posibilidad de identificar a pacientes que habitual, realizamos una derivaci on en todos los
toleraran sin problemas la detenci on del flujo pacientes durante la endarterectomıa carotıdea y,
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40 Pipinos et al Anales de Cirugıa Vascular

por lo tanto, no disponemos de datos para evaluar si que requieren endarterectomıa o implantaci on de un
la ausencia de colaterales intracraneales adecuadas stent carotıdeo estan presentes colaterales intra-
predecirıa la intolerancia neurol ogica de la craneales y pueden identificarse preoperatoriamente
detenci on del flujo en la ACI durante la EAC. Las de manera fiable y no invasiva con ATC o ARM. Los
caracterısticas de estos pacientes y su tolerancia de la progresos continuados en las tecnicas no invasivas de
detenci on del flujo carotıdea o la inversi on del flujo diagnostico por la imagen, mediante ATC o ARM,
no han sido examinadas en la presente investigaci on aportan un mayor conocimiento de la fisiologıa
y han de ser estudiadas con mayor detalle. La mejora cerebral, y ofrecen la posibilidad de establecer un plan
progresiva tecnol ogica de la ATC y la ARM preoperatorio detallado, al igual que una estrategia de
contribuir a a definir no s olo las colaterales asociadas selecci
on optima de los pacientes que requieren pro-
al polıgono de Willis sino tambi en las presentes entre cedimientos carotıdeos invasivos.
la ACE, ACI y las colaterales lemptomenıngeas. Estos
datos mejorar an nuestro conocimiento sobre la
BIBLIOGRAFIA
fisiologıa de la detenci on e inversi on del flujo de la
ACI en este grupo de pacientes, ya que se ha 1. Chang DW, Schubart PJ, Veith FJ, Zarins CK. A new
demostrado que muchos de ellos toleran la oclusi on approach to carotid angioplasty and stenting with transcer-
vical occlusion and protective shunting: why it may be a
de la carotida en el momento de la endarterectomıa
better carotid artery intervention. J Vasc Surg 2004;39:
y, probablemente, tolerar an tambien la inversi
on del 994-1002.
flujo17,35. 2. Criado E, Doblas M, Fontcuberta J, et al. Transcervical
Dos limitaciones potenciales del presente estudio carotid artery angioplasty and stenting with carotid flow
merecen una discusi on adicional. En primer lugar, reversal: surgical technique. Ann Vasc Surg 2004;18:
desde un punto de vista metodol ogico, en lugar de 257-261.
3. Criado E, Doblas M, Fontcuberta J, et al. Carotid angioplasty
la estrategia utilizada en la presente serie, donde with internal carotid artery flow reversal is well tolerated in
los cirujanos responsables efectuaron todas las eva- the awake patient. J Vasc Surg 2004;40:92-97.
luaciones, habrıa sido preferible que las evaluacio- 4. Criado E, Doblas M, Fontcuberta J, et al. Transcervical
nes neurol ogicas hubieran sido realizadas por un carotid stenting with internal carotid artery flow reversal:
medico independiente (un neur ologo u otro profe- feasibility and preliminary results. J Vasc Surg 2004;40:
476-483.
sional titulado por los National Institutes of Health 5. Lo CH, Doblas M, Criado E. Advantages and indications of
[NIH]). Sin embargo, al igual que la mayor parte de transcervical carotid artery stenting with carotid flow
los cirujanos vasculares expertos en intervenciones reversal. J Cardiovasc Surg (Torino) 2005;46:229-239.
carotıdeas, el grupo del presente estudio tiene mucha 6. Parodi JC, Ferreira LM, Sicard G, et al. Cerebral protection
experiencia en la evaluaci on de los sındromes ictales during carotid stenting using flow reversal. J Vasc Surg
2005;41:416-422.
y en el uso de la escala de ictus del NIH, y la mayor parte 7. Pipinos , II, Burjonrappa S, Johanning JM, et al. Carotid
de los estudios retrospectivos sobre revascularizaci on angioplasty with internal carotid artery flow reversal is well
de la car otida incluyen una evaluaci on neurologica tolerated in patients with at least one patent intracranial
obtenida por el equipo de cirujanos que efect ua las collateral. Program Proceedings, 34th Annual Symposium of
the Society for Clinical Vascular Surgery March 18, 2006.
intervenciones. En segundo lugar, la monitorizaci on
p 184.
del EEG fue el m etodo primario usado para la 8. Pipinos , II, Johanning JM, Pham CN, et al. Transcervical
documentaci on intraoperatoria de la tolerancia neu- approach with protective flow reversal for carotid angio-
rologica de la inversi on del flujo en los pacientes del plasty and stenting. J Endovasc Ther 2005;12:446-453.
presente estudio41. Aunque es menos directo que la 9. Parodi JC, Schonholz C, Ferreira LM, et al. ‘‘Seat belt and air
bag’’ technique for cerebral protection during carotid sten-
evaluaci on del estado neurol ogico en el paciente en
ting. J Endovasc Ther 2002;9:20-24.
estado de vigilia, el EEG se caracteriza por una capa- 10. Ohki T, Veith FJ, Grenell S, et al. Initial experience with
cidad establecida para detectar la isquemia cerebral cerebral protection devices to prevent embolization during
durante la cirugıa de la car otida42-44 efectuada con carotid artery stenting. J Vasc Surg 2002;36:1175-1185.
anestesia general. Ciertamente, diversos estudios 11. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, et al. Protected carotid
demuestran que el uso de EEG intraoperatorio durante stenting: clinical advantages and complications of embolic
protection devices in 442 consecutive patients. Stroke
la revascularizaci on carotıdea documenta apropiada- 2003;34:1936-1941.
mente los d eficits neurol ogicos42 y reduce significati- 12. Parodi JC, La Mura R, Ferreira LM, et al. Initial evaluation of
vamente las tasas de ictus perioperatorio43,44. carotid angioplasty and stenting with three different cerebral
Los datos del presente estudio demuestran que una protection devices. J Vasc Surg 2000;32:1127-1136.
colateral intracraneal permeable proporciona una 13. Forsting M. CTA of the ICA bifurcation and intracranial
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Vol. 23, N.º 1, 2009 Inversi


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