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CONCEPTOS PATOGÉNICOS
IDENTIFICACIÓN DE LA
BÁSICOS
ISOINMUNIZACIÓN MATERNA
Estudios por citometría de flujo han demos-
A todas las mujeres embarazadas, en la pri-
trado que pequeñas transfusiones fetomater-
mera visita prenatal, se les debe realizar gru-
nas ocurren con mucha frecuencia en los
po sanguíneo, Rh y “screening” de anticuer-
embarazos. Cuando los eritrocitos fetales
pos mediante el test de Coombs indirecto,
que contienen algún antígeno heredado del
deben ser todas y no solo las Rh negativo, ya
padre y que no lo posee la madre, acceden a
que existen otros sistemas de interés clínico
la circulación materna, se forman anticuer-
como ya ha sido comentado. Lamentable-
pos específicos; a este fenómeno se denomi-
mente este error se sigue cometiendo con
na isoinmunización. Estos anticuerpos que
mucha frecuencia.
corresponden a la clase IgG atraviesan la
placenta y se unen a los hematíes fetales, los Una vez identificado el anticuerpo debe in-
cuales son destruidos fundamentalmente en vestigarse si éste se asocia a enfermedad he-
el bazo (macrófagos y linfocitos k y Nk). La molítica, v.g. en el sistema Lewis es muy fre-
hemólisis consiguiente llevará a la anemia, cuente la incompatibilidad pero no tiene
acontecimiento fisiopatológico clave en significación clínica puesto que el anticuer-
esta enfermedad. po es una IgM que no atraviesa la placenta y
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385 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
además el antígeno Lewis no esta desarrolla- * Historia de embarazos anteriores con espe-
do en el feto. cial atención a hidrops fetalis, RN con
exanguinotransfusiones, fototerapia, pre-
maturidad, anemia etc.
CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN * Titulación de anticuerpos maternos. En los
MATERNA casos de títulos iguales o menores de 1:32 no
deben tomarse medidas salvo controles suce-
La casi totalidad de las isoinmunizaciones se sivos durante el embarazo. Con títulos > 1:
producen por transfusiones fetomaternas, las 32 deben valorarse y tratarse en centros con
cuales pueden producirse anteparto (sobre experiencia sobre esta enfermedad. La cuan-
todo en el tercer trimestre) o en el parto. tificación del anticuerpo mediante técnica
Existen también procesos patológicos como de ELAT (Enzyme-Linked Antiglobulin
el aborto, embarazo ectópico, abruptio pla- Test) en microgramos/ ml tiene una buena
centae o el trauma abdominal que la favore- correlación con la gravedad de la enfermedad
cen. Lo mismo ocurre con algunos procedi- y ayuda en gran manera a su manejo, valores
mientos obstétricos como la biopsia corial, superiores a 1 mcgr./ml presuponen una afec-
amniocentesis, funiculocentesis, extracción
tación fetal y por consiguiente debe hacerse
manual de placenta etc. Es muy rara la inmu-
una valoración del feto.
nización por recibir sangre incompatible.
* Evaluación fetal.
Hemólisis, anemia, eritropoyesis extrame-
DETERMINACIÓN DE LA dular fundamentalmente en el hígado, hi-
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD pertensión portal y ascitis, esta es la secuen-
FETAL cia fisiopatológica inicial. También puede
aparecer insuficiencia cardiaca, hipoalbu-
En toda madre inmunizada (título > 1:32) se minemia e hipoxia sobre todo a nivel del
debe proceder a evaluar la severidad o grave- endotelio vascular que favorecen la salida
dad de la enfermedad. Si el padre es homozi- de liquido al espacio extravascular. Todo
goto, todos los fetos serán Rh positivos, en los ello determinará un acúmulo de agua en el
heterozigotos solo el 50%. Hasta hace poco feto denominado hidropesía. El hidrops en
tiempo la única posibilidad que existía para sus diversos grados es característico de las
conocer el Rh fetal era la obtención de célu- formas graves de la enfermedad.
las fetales mediante funiculocentesis y su de-
terminación, posteriormente se pudo deter- El problema clave es la anemia y debe eva-
minar el gen en las células obtenidas por luarse por los antecedentes, títulos maternos
amniocentesis. Hoy día la práctica habitual y evolución ecográfica incluido el estudio
es determinar genéticamente el Rh fetal me- por Doppler. Las imágenes de un feto hidró-
diante amplificación por PCR en partículas pico son concluyentes y el halo cefálico, el
de ADN fetal extraídas del plasma materno, derrame pleural y/o pericárdico y la ascitis
lo que facilita enormemente la prueba evi- (el primer signo en aparecer) son inequívo-
tando los procedimientos invasivos. cos. El problema esta en controlar el proce-
so antes de que aparezca la hidropesía. El
Una vez conocido que el feto es Rh + deben polihidramnios y el edema placentario pre-
evaluarse: ceden al hidrops y son datos ecográficos de
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Enfermedad hemolitica del recien nacido 386
gran interés. También los registros cardioto- La transfusión está indicada si el feto es me-
cográficos externos pueden ayudar, la ane- nor de 32 semanas y el Hto < 30%. Antes de
mia fetal puede registrarse como taquicardia analizar la sangre fetal, debe comprobarse su
con gráfica silente o con poca variabilidad, origen mediante la prueba de Kleiauer-Bet-
aunque a veces no es definitivo. ke la cual nos asegurara que la sangre es fe-
tal y no materna.
Liley en 1961 reportó la asociación entre el
grado de anemia fetal y la elevación de la Debe transfundirse concentrado de hematí-
densidad óptica en el líquido amniótico a es, grupo 0 Rh -, con menos de 5 días de su
450 nm. El aumento se debe a la presencia extracción, radiada con menos de 24 horas,
de bilirrubina desde las secreciones traquea- citomegalovirus negativo y en fracciones de
les fetales. El estudio revolucionó el mane- 10 ml cada 2 minutos. El volumen a trans-
jo de la enfermedad, pero hoy en día no se fundir dependerá de la volemia calculada y
usa por su imprecisión antes de la 26 sema- del grado de anemia, en general es entre 50-
nas y como toda técnica cruenta tiene sus 100 ml. Previo a la transfusión es conve-
complicaciones. niente relajar al feto con 0,1-0,3 mg /kg de
pancuronium, inyectado por la vena umbili-
La toma de sangre fetal mediante funiculo- cal. Tras la primera transfusión se debe con-
centesis (punción en el lugar de implanta- trolar a los 7-14 días y después entre 2-3 se-
ción de la vena umbilical en la placenta), es manas por si es preciso repetir el
el método de elección cuando es imprescin- procedimiento. La última se realizaría en la
dible conocer el grado de anemia fetal. La 32-35 semana para extraer al feto a la 34-37.
técnica es rutinaria en los centros en que se
manejan estos pacientes y sirve tanto de
diagnóstico como para el tratamiento. MOMENTO DE TERMINAR EL
La medida de la velocidad del pico sistólico EMBARAZO
en la arteria cerebral media del feto median- En los casos severos la administración de
te Doppler permite averiguar la anemia fetal corticoides para conseguir la maduración
sin emplear métodos invasivos. La evolución pulmonar debe iniciarse a la 28 semana.
de este parámetro y el encontrar una veloci- Una vez que la maduración pulmonar se ha
dad mayor de 1.5 veces la media establecida conseguido y dependiendo de la gravedad y
es útil para sospechar la anemia fetal incluso problemas que el caso plantee se procederá
para indicar una transfusión intrauterina. a la terminación mediante cesárea con todo
el equipo perinatal preparado (obstetras, ne-
onatólogos y hematólogos), si es posible en
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA una semana igual o superior a la 34.
FETAL
Tras dos décadas de uso de transfusiones in-
MANEJO DEL RN
traperitoneales para corregir la anemia, se
pasó al más preciso y eficaz método de trans- La gravedad de la enfermedad hemolítica
fundir tras funiculocentesis directamente en del RN por isoinmunización Rh varía pu-
la vena umbilical fetal. Los resultados han diéndose considerar que el 40% no precisa
mejorado sensiblemente (doble superviven- tratamiento, el 10% necesita transfusiones
cia) que cuando se empleaba en peritoneo. intrauterinas(TIU), otro 10% TIU y adelan-
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tar el momento del nacimiento, una cifra si- fenobarbital y mas recientemente las meta-
milar necesitan adelantar el parto y exangui- loporfirinas.
notransfusiones posteriores y el 30 % restan- Es preciso tener en cuenta en estos niños la
te llegan al final de la gestación pero denominada anemia tardía (entre las 4-6 se-
necesitarán tratamiento postnatal. manas de vida), que habrá que vigilar en par-
La evaluación de la historia perinatal, será el ticular en aquellas formas que no han preci-
primer paso a considerar por parte del pedia- sado exanguinotransfusión y en las que la
tra encargado de atender al hijo de una ma- hemólisis ha seguido actuando mas tiempo.
dre inmunizada. A veces necesitaran transfusión de hematíes.
Una vez conseguida la estabilización del En los últimos 20 años en el Hospital La Paz
niño en paritorio (puede ser necesaria la ven- se han tratado mas de 200 casos graves de
tilación asistida, evacuación de líquido pleu- EHRN mediante el uso de gammaglobulina
ral o la ascitis o la resucitación cardiovascu- inespecífica a altas dosis con o sin plasmafé-
lar) debe hacerse una valoración clínica en la resis durante el embarazo y administración de
Unidad de Cuidados Intensivos. Además del gammaglobulina inespecífica I.V. al RN los
grado de hidropesía es preciso valorar la ane- primeros días de vida. En los casos muy gra-
mia, la hepatoesplenomegalia, púrpura, gra- ves se inicia el tratamiento con plamaféresis
do de prematuridad, adaptación cardiopul- y/o gammaglobulina desde la semana 16, se
monar etc. controla la anemia fetal y se realizan transfu-
siones fetales si la situación lo requiere. En el
En sangre de cordón se deberá realizar: grupo, RN hemos modificado las dosis de gamma-
Rh y Coombs directo, Hto, Hb, plaquetas, bi- globulina a administrar: 1 g/k/día lo mas pre-
lirrubina, proteínas totales, albumina. Debe cozmente posible una vez sentada la indica-
estar preparada la sangre, de las mismas ca- ción y valorar según evolución y respuesta
racterísticas que las descritas para el feto y una segunda dosis de 0.5 g/k/día. El funda-
cruzada con la madre. mento de esta terapia es entre otros, el frenar
De acuerdo con los datos clínicos y analíti- la hemólisis bloqueando los receptores Fc de
cos, se realizará la primera exanguinotransfu- los macrófagos fetales y del RN, junto con la
sión por vena umbilical, entre una y dos ve- disminución del título de anticuerpos mater-
ces la volemia y con sangre CPD y nos mediante la plasmaféresis. La enferme-
parcialmente desplasmatizada. Está indicada dad no desaparece pero disminuye la grave-
cuando los valores de Hb en sangre de cordón dad permitiendo continuar con éxito la
son < de 12 gr/l o la bilirrubina > 5 mg/dl y en gestación hasta la 37 semana. El niño suele
las formas muy graves independiente de los necesitar una exanguinotransfusión, fotote-
datos de cordón. Se realizarán más exangui- rapia, estancia media de unos 7 dias y muy
notransfusiones de acuerdo con la evolución ocasionalmente una transfusión tardía.
clínica y analítica.
Otras medidas frente a la hiperbilirrubine- PREVENCIÓN
mia será la fototerapia que en los casos graves
debe hacerse (fototerapia intensiva) no solo Ha sido y es el punto clave de esta enferme-
con la luz convencional (luz azul) sino tam- dad. Las experiencias llevadas a cabo en los
bién con luz fría (fibra óptica) que se comple- años 60 partiendo de la hipótesis de que la
mentan. Se han usado con diferente éxito el isoinmunización podría prevenirse destru-
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Enfermedad hemolitica del recien nacido 388
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