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UNIDAD I.

ESTRABISMO
1. Introducción

La visión binocular es la coordinación motora de los ojos y la unificación sensorial con respecto a la
visión del mundo. Este es un proceso unitario aunque para su estudio se descompone en dos: el
proceso motor y el sensorial.

El componente sensorial comienza con la emisión de la luz que emiten los reflejos de los objetos
físicos que enfocan en la retina para cada ojo. Este patrón de energía es transformado por los
fotoreceptores de la retina a impulsos neurológicos y transmitidos a la corteza cerebral. El
resultado es la sensación de los atributos de los objetos, p/e forma, color, intensidad y posición en
el espacio.

La posición motora y el alineamiento de los ojos realizan la unificación de las imágenes que
permiten la percepción visual. El sistema motor también ayuda a la alineación de los ojos y tener
un enfoque claro. Frecuentemente las anomalías de la visión binocular requiere la atención de los
procesos motor y sensorial.

Morgan definió el estrabismo como “la condición ocular que se caracteriza por el uso de
un ojo mientras que el otro ojo esta dirigido a otro punto del campo visual”. Inherente a
esta definición el estrabismo se da por dos factores:

• Sensorial: es el cambio de la información visual del sistema de los dos ojos


• Un mal alineamiento de los dos ejes visuales con respecto al objeto que se fija

Los sinónimos usado para el estrabismo son: bizco, desviación ocular manifiesta, tropia,
oftalmotropia, heterotropia y ojos cruzados.

La anomalía motora en la heterotropia puede ser causado por un defecto en algún nivel
en el sistema oculomotor como son:

• Los centros de control cortical y sus vías


• En el núcleo del cerebro, particularmente aquellos con relación en la convergencia
acomodativa y la convergencia en sí
• En los nervios craneales (III, IV y VI)
• El origen de la inserción, integridad o inervación de los músculos extraoculares

La presencia de los ojos situados al lado de la mitad de la cabeza proporciona un factor de


seguridad contra perdida o daño de un órgano visual. Las ventajas de tener los dos ojos
son:
• Incrementa el tamaño del campo visual en un 25%
• Se obtiene la estereopsis por medio de la disparidad de las dos imágenes retinales
• Proporciona una mejor agudeza visual como resultado de la binocularidad
• Surge la relación convergencia y acomodación

Las desviaciones oculomotoras causan una mala alineación de los ojos, esto es un serio
problema para el infante que esta aprendiendo a unifica e integrar sus datos
multisensoriales con su actividad motora para explorar y explorar su mundo psicológico
inmediato. Esto es tan importante que la pequeña diferencia en las impresiones visuales
en las retinas de los dos ojos son unidas al mismo nivel para formar la percepción visual
única permitiendo permitiendo la contracción visual, audición, palpación y las
sensaciones propioceptivas que podrían resultar en cada ojo. Tal unificación de las
impresiones visuales es conocida como percepción binocular única.

1.2 Historia

A través de los años han existido algunos métodos para curar el estrabismo. Los ancianos
de Egipto recomendaban un ungüento exótico para hacer crecer el cerebro junto con
algunas especies orientales que se frotaban en los ojos. Los Griegos recomendaban
ejercicios. En la Europa medieval el estrabismo fue asociado con “Mal de ojo” y la brujería.

Louis Emile Javal (1839-1907), un oftalmólogo francés es considerado el “padre de la


Ortoptica”. La ortóptica es un término tradicional que literalmente significa “ojos
derechos”, este se basa en entrenamientos para eliminar el estrabismo y otras anomalías
de la visión binocular. El padre de Javal tenía endotropia y al ser operado el resultado fue
exotropia, la pequeña hermana de Javal llamada Sophie también tenía endotropia así que
él no quería el mismo resultado para su querida hermana. Como alternativa para la cirugía
desarrollo una serie de ejercicios sensoriales y motores para alinear los ojos. El primer
pasa de Javal fue igualar la visión de cada ojo por medio de la corrección del error
refractivo, después eliminó la ambliopía ´por medio de oclusión y por último elimino la
supresión donde la contribución que hizo fue muy importante.

Uso el estreoscopio como tratamiento antisupresivo. Este tratamiento comienza con


tarjetas que gradualmente van disminuyendo para romper la supresión.

El oftalmólogo ingles Claude Worth (1869-1936) refiere que la visión binocular se


desarrolla en la edad plástica, en su filosofía dice que es necesario comenzar el
tratamiento antes de los 6 años. Es el inventor del amblioscopio como entrenamiento de
fusión.
Ernest Maddox (1863-1933), oftalmólogo ingles, incorpora a su tratamiento la cirugía en
combinación con el tratamiento ortóptico. Desarrollo varias pruebas binoculares e
instrumentos de entrenamiento, incluyendo el queiroscopio.

Mascara usada en el siglo XV II


como tratamiento para la
endotropia

2. Etiología de la desviación

TIEMPO DE APARICION

Una parte vital del diagnóstico del estrabismo es averiguar cuando el estrabismo es
congénito. Más correctamente que debe ser referido como estrabismo infantil esencial
por que en algunos casos el ojo con desviación manifiesta no se presenta a la hora del
nacimiento. En casos de estrabismo infantil esencial la terapia es la cirugía aunque el
pronóstico de la visión binocular es muy pobre aunque el tratamiento sea temprano.

Para Griffin el tiempo critico es la edad de 4 meses entre el estrabismo esencial infantil y
el estrabismo adquirido, porque en este tiempo surge la acomodación.

Para acertar el tiempo de aparición se debe tener un reporte completo que debe ser
obtenida por un examinador profesional. Sin embrago, no siempre es posible y la
información de los parientes, amigos y conocidos es errónea. El pseudoestrabismo puede
ser confundido con un verdadero estrabismo, la apariencia de endotropia puede ser
simulada por la presencia de epicanto, ángulo kappa negativo, DIP estrecha y otros
factores cosméticos
Características generales entre la endotropia esencial infantil y la adquirida

Endotropia esencial infantil Endotropia adquirida

• Desviación alternante • Desviación unilateral


• Posible falta de correspondencia • Presencia de correspondencia
• No hay presencia de diplopía (normal o anómala)
• Doble hiper desviación y a veces • Presencia de diplopía
exciclorotación al cubrir el ojo • No existe doble hiper
• Errores refractivos poco • Errores refractivos significativos
significativos • CA/A alta
• CA/A normal o baja • Ambliopía unilateral
• Sin ambliopía o poco significativa

MODO DE APARICION

Es importante saber si el estrabismo es intermitente o constante cuando este aparece. Un


estrabismo intermitente es visiblemente mas notable que uno de igual magnitud que es
unilateral.

La endotropia por lo regular es constante, mientras que la exotropia tiende a ser


puramente intermitente o constante. Las exo desviaciones adquiridas tempranamente
tienden a ser intermitentes en comparación con las endodesviaciones que tienden a ser
constantes. Típicamente la exotropia intermitente comienza aproximadamente a los 2
años de edad y gradualmente llega a ser mas frecuente hasta llegar a ser constante. Una
endotropia de magnitud comparable por lo regular provoca un estrabismo constante.

Un estrabismo alternante causa menos ambliopía que una desviación unilateral. La


aparición de la ambliopía no aparece al mismo tiempo que el estrabismo alternante, en
cambio en estrabismos unilaterales definitivamente la ambliopía aparece cuando existe la
desviación.

PREGUNTAS TIPICAS EN LA HISTORIA DEL PACIENTE CONSIDERANDO EN TIEMPO Y MODO


DE APARICION
• Cuando fue la primera vez que noto la desviación?
• El ojo se mueve hacia dentro o hacia afuera?
• Se desvía un ojo o ambos ojos?
• Si se cada ojo se mueve, que porcentaje del tiempo se desvía el ojo derecho y que
porcentaje se desvía el pojo izquierdo?
• La desviación ocurre todo el tiempo o solo parte del tiempo?
• Si la desviación es solo en algún momento, que tan frecuente es este?
• La desviación ocurre en algún tiempo en particular o actividad que cause la
desviación?
• Este movimiento a empeorado, es mas frecuente o mas grande?
• Que tratamiento a tenido y con que resultados
• Cuales son sus síntomas o tiene otros problemas?

DURACION DEL ESTRABISMO

La duración es el tiempo es que la desviación se hace manifiesta así que la terapia es un


factor crucial en la re-educación y recuperación de una visión binocular normal.. en casos
de endotropia infantil se recomienda la cirugía y de preferencia que la intervención sea a
los 2 ños. La experiencia indica que varios meses sin fusión bifoveal pueden causar una
irreparable de la fusión central. Cuando el paciente no recibe una pronta terapia la fusión
periférica puede ser irrecuperable.

En cambio en casos de adultos no hay pérdida de fijación bifoveal por una razón u otra
(catarata unilateral de comienzo tardío, estrabismo adquirido de algunos años debido a
una paresia).

La duración total y el tiempo transcurrido desde la aparición hasta el tratamiento puede


ser muy importante. Aunque ambos periodos de tiempo son muy importantes en el
pronóstico para la cura funcional, el periodo entre el tiempo de aparición y el comienzo
del tratamiento es usualmente el más importante.

CAUSAS DE LA DESVIACION

Históricamente el estrabismo fue primero fue debido a una ubicación anormal de la


mácula de un ojo que necesariamente se desvió para asegurar la visión. Esto pareció ser
corroborado por la diplopía paradójica que sigue de la corrección quirúrgica, aunque hasta
el momento se asume que es debido a una correspondencia anómala .

OBSERVACION DIRECTA

Las desviaciones horizontales manifiestas mayores de 20dp pueden ser detectadas con la
observación ya que es cosméticamente notable en la mayoría de los casos. Las
desviaciones menores a 10dp usualmente no son detectadas con la observación directa.
Un ángulo de tamaño moderado puede o no puede ser detectable, depende de otros
factores tales como ángulo kappa y presencia de epicanto. Un gran problema con la
realización de la observación directa es pseudoestrabismo que puede ser confundir con
un verdadero estrabismo. En este caso se requiere de otras pruebas como el método de
Hirschberg y la evaluación de ángulo kappa.

3. Clasificación del estrabismo

Cuando el estado del paciente es evaluado, el primer paso es realizar el diagnóstico de la


desviación. Entre mas información se tenga del tipo de estrabismo es mejor. Es
importante verificar las 9 variables mas importantes del diagnóstico que son: etiología,
comitancia, frecuencia, dirección, magnitud, CA/A, lateralidad, ojo dominante y
cosmética.

ETIOLOGIA

Características del estrabismo Congénito y Adquirido

Congénito Adquirido
Aparición Antes de los 6 meses Después de los 6 meses
Error refractivo Poco importante Importante, rara vez baja de
AV
Alternancia Alternante Unilateral
Ambliopía No hay Unilateral si existe
CA/A Normal Alta, baja y normal
Correspondencia retiniana No hay Anómala
Agudeza visual Buena Baja
Desviación vertical Doble hiper Hiper e hipo
Tratamiento Quirúrgico a temprana edad Rx, terapias, adiciones y
prismas

COMITANCIA

Todas las desviaciones son clasificadas de acuerdo a la comitancia o no comitancia. La


comitancia o concomitante significa que el ángulo de la desviación de los ejes visuales
mantiene la misma cantidad en todas las posiciones de mirada. Esto implica que no existe
ninguna subacción o sobreacción de los 12 músculos extraoculares que controlan los
movimientos. En cambio, la no comitancia o no concomitante significa que existe cambio
en la magnitud de la desviación cuando los ojos se mueven de una posición de mirada a
otra. Esto significa que existe una restricción anormal de los movimientos con una
sobreacción o más de los músculos extraoculares.
La no concomitancia puede ser debido a 3 causas:

1. Los músculos extraoculares pueden estar paréticos en casos de cirugía traumática


2. Razones mecánicas ya que la inserción de los músculos es imperfecta y existen
anormalidades de los ligamentos que restringen la motilidad ocular
3. Parálisis de los músculos extraoculares causados por inervaciones deficientes
debido a un daño de los nervios craneales (3°, 4° Y 6°). El daño al nervio
comúnmente se atribuye a problemas vasculares como por ejemplo hemorragias,
aneurismas y embolias en los pacientes adultos e infecciones en los pacientes
jóvenes.

Características del estrabismo concomitante y no concomitante


Concomitante No concomitante
Inicio Lento, paulatino, poco a Repentino
poco
Músculo afectado No hay Si hay
Postura de cabeza Normal Anómala
Estado refractivo Ambliopía significativa Ambliopía poco importante
Diplopía No hay Si hay
Correspondencia retiniana Anómala Normal
Historia clínica Normal Traumatismos, infecciones
o tumores
Tratamiento Terapia y Rx Cirugía a los 3 m3eses con
oclusión alterna (para evitar
supresión)

FRECUENCIA DE LA DESVIACION

Este término ayuda al practicante a valorar el estado de binocularidad del paciente. Por
ejemplo, un paciente con estrabismo el 95% del tiempo tiene poco control bifoveal de
fusión que aquél paciente que presenta estrabismo el 5% el tiempo.

La frecuencia se refiere a la cantidad del tiempo de desviación manifiesta en un rango del


1% al 100%. El estrabismo es intermitente si se presenta de 1% a 99% del tiempo. Un
sinónimo del término intermitente es ocasional. Un estrabismo constante es aquel que se
presenta el 100% del tiempo, un sinónimo es estrabismo continúo, estrabismo
permanente y estrabismo absoluto.

Un estrabismo intermitente puede ser periódico o no periódico y el periódico a su vez


puede ser directo o indirecto. El estrabismo periódico es aquel que es regular. El
estrabismo intermitente periódico directo ocurre regularmente solo de cerca, bajo
condiciones específicas. Un estrabismo intermitente periódico indirecto ocurre solo de
lejos.

Cuando es estrabismo es intermitente y no se tiene certeza de a que distancia se desvía,


entonces se trata de un estrabismo no periódico.

DIRECCION DE LA DESVIACION

La dirección de la desviación puede ser horizontal, vertical y torsional y la combinación de


estas

Clasificación de la dirección de la desviación


Desviación Dirección de la desviación cuando el ojo fija en
posición primaria de mirada
Horizontal
Endo Hacia adentro
Exo Hacia afuera
Vertical
Hiper Hacia arriba
Hipo Hacia abajo
Torsional
Inciclo Rotación hacia arriba y hacia adentro
Exciclo Rotación hacia arriba y hacia afuera

MAGNITUD DE LA DESVIACION

Este término se refiere a la desviación del ángulo de los ejes visuales cuando se esta
fijando en posición primaria. Este parámetro debe ser medido a ambas distancias, de lejos
y de cerca (6mt y 40 cm). La mejor prueba para medir la desviación de lejos y cerca la
prueba de cover alternante combinada con los prismas, ya que en caso de encontrarse un
caso de estrabismo con componente vertical y horizontal puede ser medido
simultáneamente.

Clasificación de la magnitud de la desviación del estrabismo en base a lo cosmética


Efecto cosmético Exotropia y endotropia Hipertropia
(dp) (dp)
Pequeña (usualmente 1-15 1-10
aceptable)
Moderada (algunas veces 16-30 11-20
inaceptable)
Grande (usualemente mayor de 30 mayor de 20
Inaceptable)
CONVERGENCIA-ACOMODATIVA/ACOMODACION

La CA/A significa que por cada dioptría de respuesta acomodativa existe una respuesta de
convergencia acomodativa. Existen dos métodos para el diagnóstico: el método gradiente
y el método calculado.

LATERALIDAD

La lateralidad del ojo se refiere a que un ojo o ambos son capaces de mantener la fijación.
Esta determinación debe realizarla de lejos y a una distancia cercana. Si solo uno de los
ojos es capaz de fijar, el estrabismo es clasificado como unilateral; mientras que si ambos
ojos pueden fijar, entonces se trata de un estrabismo alternante.

OJO DOMINANTE

El ojo dominante se refiere a la superioridad de uno de los ojos obre otro, domina en el
proceso sensorial o el motor. En estrabismo el termino ojo preferente y ojo dominante es
son usados como sinónimos

COSMETICA

En suma, la magnitud, la intermitencia y los factores anatómicos afectan la cosmética. La


lista de tales factores indica que la apariencia del paciente puede ser favorable o
desfavorable, dependiendo si el paciente tiene endotropia o exotropia. La cirugía por
razones cosméticas no debería ser necesaria ya que la cosmética depende del tipo de
ángulo kappa, puente de nariz, presencia de epicanto, distancia interpupilar y tipo de cara.

Factores anatómicos en el estrabismo: Cosmética

Favorable para endotropia Favorable para exotropia


Desfavorable para exotropia Desfavorable para endotropia
Ángulo kappa positivo Ángulo kappa negativo
Puente de nariz estrecho Puente de nariz grande
Ausencia de epicanto Presencia de epicanto
DIP grande DIP pequeña
Cara pequeña Cara grande
ESTRABISMO ACOMODATIVO

Usualmente la endotropia es debida a una hipermetropía no corregida y con una CA/A


alta. Sin embargo también puede tratarse de una exotropia acomodativa dando lugar a
una divergencia excesiva. En esta condición la exotropia es mayor de lejos que de cerca,
por lo tanto se tiene una CA/A alta.

ENDOTROPIA ACOMODATIVA

En general existen dos tipos de endotropia acomodativa que requieren diferentes tipos de
tratamiento óptico

a) Refractivo: CA/A normal


b) No refractiva: CA/A alta

Refractiva

Ambos tipos ocurren usualmente entre los 2 y 3 años. Este tipo de estrabismo puede
acompañarse por enfermedades como: emociones excesivas y fatiga ocular.

Es debida a hipermetropías altas no corregidas (2 a 6D), forzando al individuo a acomodar


para mantener la imagen clara.

No refractiva

Puede ocurrir en hipermetropías pequeñas o nulas. La CA/A alta es causada por una
excesiva cantidad de convergencia acomodativa con una pequeña cantidad de
acomodación. Esto ocurre cuando la divergencia fusional cercana es insuficiente para
compensar la excesiva convergencia acomodativa. Este tipo de estrabismo es conocido
como Convergencia excesiva: una característica es que la magnitud de cerca es mayor
que la de lejos.

La endotropia acomodativa con CA/A alta es relativamente independiente del error


refractivo, tal vez existe una hipermetropía pero es rara. El promedio e refracción es de
+2.25D.

Características de la endotropia acomodativa


Endotropia acomodativa Endotropia con CA/A alta
Mecanismo Hipermetropía no corregida CA/A alta
Divergencia limitada Divergencia limitada
Aparición Entre los 2 y 3 años Entre los 2 y 3 años de edad
Error refractivo +4.75D +2.25D
Constancia Usualmente intermitente Constante de cerca
Correspondencia Usualmente normal Usualmente normal
Ambliopía Rara Rara
CA/A Normal Alta
Pronóstico Bueno, corrigiendo la Regular con lentes con
hipermetropía adición y entrenamiento de
visión

El tratamiento es corregir la
hipermetropía por medio de
bifocales indicando que la línea
del bifocal debe colocarse a la
mitad de la pupila.
UNIDAD II. METODOS DE DIAGNÓSTICO DE LA DESVIACION
• Métodos que investigan la dirección, magnitud, lateralidad y frecuencia de la
desviación

Varios métodos pueden ser usado para la detección del estrabismo, algunos son mas
susceptibles que otros queriendo decir que algunos son mas fáciles de usar que otros. Por
ejemplo el cover test unilateral es mejor para la detección de estrabismos que una
observación directa.

OBSERVACION DIRECTA

Las desviaciones horizontales mayores a 20dp pueden ser detectadas solamente por la
observación ya que cosméticamente son notables. Las detecciones menores a 10dp
usualmente no son dtectadas por la observación directa sino que depende de otros
factores tales como ángulo kappa y presencia de epicanto. Un gran problema en relación
con la observación directa es el pseudoestrabismo que crea confusión en la detección de
un verdadero estrabismo.

1.1 Método de Cover Test

La prueba de cover test unilateral se divide en dos: el cover y el cover uncover. En la


prueba de cover se diagnostica la dirección de la tropia, por ejemplo si se ocluye el ojo
derecho del paciente y al observar el ojo izquierdo del paciente este no se mueve; y al
ocluir el ojo izquierdo el ojo derecho se mueve hacia afuera, se diagnóstica endotropia de
ojo derecho como lo muestra la siguiente ilustración.
La prueba de cover uncover diagnóstica la presencia de forias y consiste en ocluir un ojo y
al destaparlo se observará si existe movimiento de este, en caso de no presentar
movimiento se diagnostica ortoforia pero si al desocluirlo existe movimiento se
diagnostica presencia de foria. Por ejemplo, si al desocluir el ojo derecho este se mueve
hacia adentro se diagnostica exoforia, si al desocluir el ojo derecho este se mueve hacia
afuera, se diagnostica endoforia, si el movimiento es hacia arriba se diagnostica hipoforia
y si el movimiento es hacia abajo.

El cover test alternante se realiza mediante la ayuda de prismas para medir el ángulo de la
desviación del estrabismo o de la foria.. durante el procedimiento uno o los dos ojos fijan
en algún momento. La prueba se realiza ocluyendo un ojo y luego el otro mientras se
observa el movimiento de los ojos al momento de desocluirlos. Entre mayor sea el
movimiento de los ojos, mayor será la magnitud de la desviación

La oclusión con cambio del ojo izquierdo. En este ejemplo al realizar el movimiento
alternante no se observa movimiento ya que el valor del prisma es igual al valor a la
magnitud de la desviación.
1.2 Método de Hirschberg

En los años de 1900, Julius Hirschberg desarrolla una prueba práctica para medir el ángulo
del estrabismo. El procedimiento es el mismo con el paso de los años aunque la
interpretación a variado. La prueba consiste en dirigir una pequeña luz puntual a los ojos
del paciente. Por detrás de la luz el examinador observa el reflejo de luz mientras el
paciente fija la luz. Griffin recomienda que la fuente de luz se encuentre a 50cm del
paciente.

La interpretación de los reflejos indica que por cada milímetro de desplazamiento equivale
a 22dp en donde si los reflejos son centrales la cantidad de desplazamiento en cero,
asumiendo que el tamaño de la pupila es de 4mm. Lo normal de desplazamiento esta
entre +0.5 y +1.00. por lo tanto el centro de la pupila y la reflexión de luz corneal
usualmente no están en conjunción así que usualmente el reflejo esta desplazado
nasalmente 0.25mm que representa en el ojo 5dp. Esto solo lo puede detectar un
examinador experto ya que el desplazamiento menor de 0.25mm es imposible de
detectar.
1.3 Método de Krimsky

El método de Krimsky es aún mas suceptible el método de Hirschberg aunque similares


pero con una excepción, se usan prismas para la medición del reflejo de luz corneal de la
desviación. La magnitud del prisma necesario será la medida del ángulo de la desviación.
Se usan prismas con base contraria a la desviación hasta que los reflejos se vean centrales

• Métodos que investigan la CA/A y comitancia de la desviación

METODO DE HESS LANCASTER

Se realiza la prueba subjetiva cuando se requiere de la revisión de la comitancia ya que


objetivamente es menos precisa.. el paciente es capaz de notificar un pequeño
desplazamiento de las dos imágenes como resultado de un mal alineamiento de los oejes
visuales. Las observaciones de pequeñas desviaciones a veces es difícil para el
examinador, haciendo las pruebas objetivas menos susceptibles. .

Existen sin embargo ciertas desventajas de las pruebas subjetivas. Este tipo de
examinación depende en gran medida de la cooperación del paciente. Cuando el paciente
no coopera la prueba se vuelve inválida, en estos casos se debe realizar alguna de las
pruebas objetivas. La presencia de una correspondencia retiniana anómala también puede
ser inválida con la s pruebas subjetivas ya que el ángulo objetivo y subjetivo es diferente.

La forma tradicional de realizar la prueba es hacer que el paciente mantenga diplopía


usando una sola prueba. El ángulo subjetivo o direccionalidad puede ser medido usando
una pantalla que contenga las 9 posiciones de mirada. El examinador debe marcar sobre la
pantalla la separación de la diplopía reporta por el paciente. Si se realiza a 1mt de
distancia, cada centímetro de desplazamiento representa 1dp de desviación.

Para la realización de la prueba de Hess-Lancaster se usan filtros especiales, en especial


rojo-verde donde el filtro rojo se coloca delante del ojo derecho y el filtro verde en el ojo
izquierdo. La pantalla de Hess-Lancaster puede estar hecha por líneas rojas sobre el fondo
blanco. Las líneas rojas son invisibles a el ojo que usa el filtro verde, sin embargo si son
visibles para el ojo que usa el filtro rojo aunque se ven de un color gris oscuro. La
separación entre las líneas representa aproximadamente 7do. El punto de fijación de
centro a centro es de 5 cuadros por lo que en dioptrías prismáticas es de 35
horizontalmente; mientras que de forma vertical es de 4 cuadros, lo que representa 28
dioptrías prismáticas. La cartilla también incluye los nombres de los 12 músculos
extraoculares.

CAMPO IZQUIERDO CAMPO DERECHO

Para la evaluación del campo derecho el paciente debe traer puestos los goggles rojo-
verde con el filtro rojo en el ojo derecho. El gabinete con poca iluminación. El examinador
debe proyectar la luz verde y el paciente la luz roja. La pantalla se debe encontrar a 1mt
de distancia del paciente y este debe de estar a la altura de la PPM y comenzar en esta
posición. El paciente con desviación de exotropia del ojo derecho colocará la luz roja
hacia la derecha del punto donde la proyecta el examinador. Para la examinación del
campo izquierdo se deben de cambiar las lámparas, así el paciente debe proyectar la
lámpara verde y el examinador la lámpara roja.

En caso de existir una paresia en alguno de los músculos las graficas obtenidas se
observarán de diferente tamaño y para hacer el diagnóstico del ojo y músculo afectado se
tomará la gráfica del campo que reulte mas pequeña. En cambio el campo contrario
realizará una sobreacción así que la gráfica resultará de un tamaño mayor.
El paciente usa los goggles rojo-
verde y debe proyectar la luz roja
para examinar el campo derecho,
mientras que el examinador debe
tener la lámpara verde. La relación
entre el lugar donde se sitúa la luz
verde y la proyección de la luz roja
dan el diagnóstico.

VENTAJAS DESVENTAJAS
• Se puede realizar a niños pequeños, • No se puede realizr a pcientes con
pacientes con problemas problemas de discromatopsia
psicomotriz • No da resultados confiables en
• La interpretación de resultados es casos de supresión profunda o
de forma directa diagnóstico de correspondencia en
• La fusión se rompe y los ojos se desviaciones antiguas
disocian
1. Ejemplo de una desviación de tipo concomitante y de una exotropia de ojo
derecho

2. Cartilla resultante en la prueba de Hess Lancaster en caso de paresia del recto


lateral derecho
CONVERGENCIA ACOMODATIVA/ACOMODACION

La convergencia - acomodativa/acomodación significa que por cada dioptría de respuesta


acomodativa existe una cierta cantidad de convergencia acomodativa que es estimulada.
Por ejemplo, si un paciente con una CA/A de 6/1.00D indica que el paciente debe
incrementar la convergencia a 15dp cuando se le estimula con una lente de 2.50.

Cuando el punto fijado se aproxima a los ojos, estos deben converger en un cierto ángulo
y al mismo tiempo cada ojo debe acomodar un cierto número de dioptrías; por lo tanto el
estímulo de acomodación provoca un determinado estímulo de convergencia y de forma
inversa.

Para Borish la CA/A es la cantidad de convergencia acomodativa que se puede estimular o


inhibir por unidad de acomodación. Esto indica la variación de la convergencia cuando se
varía en una dioptría la acomodación.

Los valores normales de la CA/A es de 3/1 a 6/1, siempre y cuando sean forias por que en
el caso de estrabismo se consideran básicas. Arriba de 6 se considera una CA/A alta y
menor de 3 se considera una CA/A baja.

La clasificación de la CA/A es la siguiente:

• CA/A alta
o Exceso de convergencia
o Exceso de divergencia
• CA/A de 3 a 6
o Exo básica
o Endo básica
• CA/A baja
o Insuficiencia de convergencia
o Insuficiencia de divergencia

Existen dos métodos para el diagnostico de la CA/A y estos son:

CA/A Gradiente

La magnitud e la CA/A puede se arrojada mediante la medida del efecto de los lentes
esféricos sobre la vergencia. Para la medición lejana se usan lentes negativos y para cerca
se usan tanto lentes negativos como lentes positivos.
El procedimiento para la realización del método de gradiente es el siguiente:

Medir la desviación de cerca con el método e cover test

• Adicionar un par de lentes esféricos ya sean positivos o negativos


• Volver a medir la desviación con el método de cover test
• La diferencia entre la primera y la segunda medida es la cantidad de convergencia
acomodativa en dioptrías prismáticas

El método de gradiente es el más eficaz para el diagnóstico ya que muestra directamente


el efecto al estimular la acomodación con ayuda de los lentes.

CA/A Calculada

Hay varias formas de CA/A de las desviaciones lejana y cercana. La fórmula de Flom es:

CA/A = DIP + DT (DC – DL), donde:

DIP = distancia interpupilar

DT = distancia de trabajo

DC = desviación cercana

DL = desviación lejana

Nota: las desviaciones exo tienen signo negativo y las desviaciones endo tienen signo
positivo

UNIDAD III. AMBLIOPIA


1 Definición de la ambliopía

Es la condición donde hay baja de agudeza visual que usualmente es unilateral, no mejora
con corrección óptica y no es debida a patología. En general una agudeza visual peor de
20/30 es considerada como ambliopía.

La ambliopía se clasifica de acuerdo a su magnitud en:

• Media 20/30 a 20/70


• Moderada 20/80 a 20/120
• Profunda peor de 20/120
También es definida como la diferencia de agudeza visual entre los dos ojos de dos líneas.
Solo ocurre en el caso de que en un ojo tenga 20/15 y el otro 20/25.

2 Etiología

La ambliopía usualmente es considerada como una forma de deprivación d la visión, una


interacción binocular anormal o ambas durante el desarrollo temprano, probablemente
antes de los 7 años. La forma de deprivación puede ser unilateral o bilateral aunque la de
mayor frecuencia es la unilateral. En la ambliopía orgánica existe una baja de visión en
donde no existe una patología obvia donde puede ocurrir un escotoma central pequeño el
algunos d los casos. Algunos ejemplos incluyen una reducción de la agudeza a causa de
tabaco, alcohol o bien otras etiologías. Otro tipo de reducción de la agudeza visual es la
ambliopía psicogénica que es debida a causas como la histeria o fingirse enfermo. Esto es
muy común en niños y adolescentes, y algunas veces en adultos.

La clasificación sistémica de la ambliopía está basada en condiciones de etiologías


específicas: ambliopía estrábica, ambliopía anisoametrópica, ambliopía isoametrópica y
ambliopía por degradación de la imagen.

3 Clasificación de la ambliopía

CLASIFICACION

• Orgánica
o Nutricional
o Tóxica: por tabaco, alcohol o drogas
• Inorgánica o funcional
o Histérica: es más común en niños y adolescentes, debido a situaciones de
estrés. Como característica presentan campos en forma tubular
o Refractivo
▪ Isoametrópica: debido a errores refractivos altos (miopía,
hipermetropía y astigmatismo) que no ha sido corregido antes de
los 7 años y puede mejorar con corrección óptica después de 3 a 6
meses
▪ Anisoametrópica: es debido a un error refractivo significativo en un
ojo provocado por una diferencia en la nitidez de las imágenes. No
siempre la anisometropia crea una ambliopía. En casos de
hipermetropía la respuesta acomodativa es controlada, por lo que
el ojo menos hipermétrope, por lo que un ojo nunca recibe las
imágenes nítidamente. Si es a causa de miopia el paciente utiliza
ambos ojos, uno para lejos y el otro para cerca. Normalmente la
fijación es central.
o Por degradación de la imagen: es causada por una obstrucción física durante la
infancia. La causa más común es la catarata congénita. El estímulo de deprivación
de uno o ambos ojos antes del primer año de edad puede llevar a una ambliopía
profunda y una disminución de agudeza visual profunda permanente e incluso
nistagmo.
o Estrábica: puede ocurrir como resultado de supresión cuando hay estrabismo
unilateral constante en todas las posiciones de mirada. La estereopsis
normalmente está reducida o ausente. La supresión puede ser similar a la de la
anisoametropia pero es más intensa. La agudeza visual es peor que en el caso por
anisoametropia.

Nota: cuando se combinan la ambliopía por anisoametropia y estrabismo se tiende


a ser más profunda la supresión que si se presenta en una condición.

Se presenta más la endotropia unilateral constante que la exotropia unilateral


constante. La ambliopía se asocia más comúnmente con la endotropia que con la
exotropia ya que los pacientes con endotropia presentan estrabismo constante y la
exotropia regularmente es de tipo alternante.

Por lo regular este tipo de ambliopía está asociada con fijación excéntrica.

EVALUACION DE LA FIJACION

La fijación es normal cuando el centro de la fóvea es usado para fijar y además es estable.
Si otra área de la retina es usada (fijación excéntrica), o si esta tienen una inestabilidad
significante la fijación se considera como anómala. Se considera una fijación excéntrica
cuando la posición de la fijación está afuera de la fóvea monocular. La inestabilidad se
refiere a la presencia de oscilaciones nistagmicas del ojo afectado. Cuando un ojo tiene de
agudeza visual 20/20 (6/6) o mejor, necesariamente tienen fijación central estable;
mientras que un ojo con pobre agudeza visual excéntrica estable o inestable.

Una descripción de la fijación excéntrica incluye la dirección y la distancia de la fovea al


punto excéntrico localizado en la retina.

La dirección de la fijación excéntrica tiene 8 posiciones que son (suponiendo que se trata
de ojo derecho en los siguientes esquemas):
Nasal Nasal inferior

Temporal inferior
Temporal

Superior Nasal superior

Inferior Temporal superior

La fijación excéntrica nasal generalmente es debida a ambliopías estrábicas,


particularmente en casos de endotropias y además que tienen componente vertical y
horizontal. La fijación excéntrica temporal es la excepción en la ambliopía estrábica ya que
por lo regular la presentan exotropias.
• Métodos de diagnóstico de la fijación central y excéntrica

HELICES DE HAIDINGER
Las hélices de Haidinger es un fenómeno entóptico retinal que puede ser usada
clínicamente para indicar si la fóvea esta funcionalmente intacta y determina la posición y
la estabilidad de la fóvea. Para su evaluación se requiere de un aparato llamado Prueba-
Entrenamiento de la Integridad Macular. Este instrumento es manejado por medio de
filtros polarizados rotatorios detrás de una pantalla con impresiones de fijación. Para la
percepción de las hélices de Haidinger se requiere que el paciente mire los filtros
polarizados rotatorios a través de un filtro cobalto colocado enfrente del ojo examinado.
Es una técnica monocular. La imagen entóptica de la fóvea es creer que es causada por
una refracción doble por la rotación de las fibras de Henle alrededor de la fóvea.

En casos de ambliopía la percepción de las Hélices de Haidinger en algunas ocasiones es


difícil. Si la percepción del fenómeno entóptico puede ser visto en el ojo ambliope, este
representa una buena señal en cuanto al pronóstico. Por lo tanto la fóvea es considerada
funcionalmente intacta y prácticamente se habla de un entrenamiento capaz de reflejar el
estado de la fijación. En casos de que no se pueda percibir esta no indica que exista una
disfuncionalidad de la mácula. Algunos individuos con retinas normales tienen dificultad
para percibir la imagen entóptica.

Un ojo ambliope puede tener un problema particular al ver la hélice di tiene fijación
excéntrica ya que no aparece donde el paciente está fijando.
Cuando un paciente ambliope tienen dificultades para observar la hélice existen varias
técnicas para ayudarlo a la percepción:
• Demostrar que las hélices de Haidinger se pueden observar mirando a través del
ojo normal del paciente ya que la imagen entóptica debe ser relativamente mas
fácil de apreciar
• Disminuir la iluminación del gabinete para incrementar el contraste de la pantalla
usando dos filtros cobaltos sobre el ojo ambliope
• Adicionar lentes esféricas positivas de valor alto, por ejemplo un +10D enfrente del
filtro cobalto
• Para confirmar que la imagen es percibida de verdad la hélice de Haidinger,
insertar una pieza de celofán o plástico sobre el ojo ambliope para ver si la
dirección de la rotación de la hélice es en forma inversa

El paciente debe ser instruido para fijar el punto de fijación a una distancia de 40cm del
instrumento. Después la percepción correcta de la imagen entóptica se establece, lo
siguiente es valorar donde se encuentra la fijación: si esta en central o excéntrica, y en
casos de ser excéntrica cual es su magnitud. Debe tomarse en cuanta que por cada 4mm
de desplazamiento equivale a 1dp.

MANCHAS DE MAXWELL

Es una prueba muy parecida a las hélices de Haidinger, con la diferencia de que se
requiere de una pantalla blanca iluminada que contenga una escala con separación entre
punto y punto de 4 mm lo que equivale a 1dp. También está basada en el fenómeno entóptico. Se
debe colocar la pantalla a 40cm de distancia del paciente, ocluir el ojo sano del paciente y al ojo
ambliope colocarle el filtro cobalto. Pedirle al paciente que observe la pantalla y parpadeando nos
indique si percibe una mancha de color rojiza o púrpura y si la observa en el punto central de la
escala. En casos de verla desplazada se trata de una fijación excéntrica.
En caso de que el paciente no pueda ver la mancha se debe colocar un filtro gris junto con el
cobalto para ayudar al paciente a la percepción.

VISUSCOPIA

La visuscopia es un método para la evaluación de la fijación y se realiza con ayuda del


oftalmoscopio y con la retícula graduada. El doctor observa la imagen proyectada de la
retícula en el fondo de ojo del paciente enfocando exactamente en el centro de esta. La
separación de la retícula generalmente representa una magnitud de 1dp. Como es una
prueba que se debe realizar bajo condiciones monoculares, el paciente debe tener un ojo
ocluido durante la prueba. Una forma en que el examinador logre esto es pedirle al
paciente que ocluya el ojo con la mano.
Tipos de retículas de oftalmoscopios directos para la visiscopia

Welch-Allyn Proper

Keeler

Durante la visuscopia existen 4 observaciones clínicas de rutina que se deben hacer y son:
• La fóvea y el área macular son normales?. El examinador debe tener cuidado de
inspeccionar la mácula y la fóvea por lesiones y anormalidades desarrolladas.
Existe el reflejo foveal o no?
• Si la fijación es central o excéntrica. En caso de existir fijación excéntrica, que
dirección y magnitud tiene
• Si la fijación es estable o inestable. Si la fijación es inestable, cuál es la amplitud y el
tipo de oscilación
• Si la localización es defectuosa está asociada con fijación excéntrica?
ANGULO KAPPA

El ángulo kappa es el ángulo entre el eje visual y el eje pupilar. Este es prácticamente el
mismo que el ángulo alfa ya que es el ángulo formado entre el primer punto nodal de la
intersección de los ejes ópticos y el eje visual. Ya que el ángulo alfa no puede ser medido
por medios clínicos, tradicionalmente se mide el ángulo kappa.

La magnitud del ángulo kappa (actualmente lambda) es medido en milímetros mejor dicho
en dioptrías prismática o grados.

La distancia en milímetros entre la reflexión corneal y el centro de la pupila determina la


magnitud de la fijación.

La prueba se realiza de forma monocular en gabinete poco iluminado. El paciente debe


fijar la luz a una distancia aproximadamente a 50cm. El paciente debe ver exactamente
hacia la luz. La posición del reflejo corneal en relación al centro de la pupila nos da la
magnitud. Por ejemplo 1mm de desplazamiento nasal se traduce en 1mm de ángulo
kappa positivo para el ojo observado (+1.00). El mismo procedimiento se repite para el
otro ojo.

TRANSFERENCIA DE POST-IMAGEN

Esta es otra prueba para el diagnóstico del estado de la fijación. Se requiere que el
paciente presente correspondencia retiniana para poder llevarla a cabo. Esta consiste en
la estimulación del ojo por medio de luz para formar una imagen negativa. Se debe
presentar al paciente, que debe tener el ojo ambliope ocluido, la cartilla con la hendidura
vertical por 30seg. Después se debe ocluir el ojo sano del paciente dejando expuesto el
ojo ambliope del paciente

❖ Ocluir el ojo ambliope


❖ Presentar al ojo sano la fuente luminosa con la cartilla de la hendidura vertical
y dejarlo por 30 seg.
❖ Ocluir el ojo bueno y al ojo ambliope se le deja expuesto hacia la regla de
Prentice
❖ Se le pide al paciente que parpadee todo el tiempo, si el paciente mantiene una
buena transferencia de fovea a fovea debe reportar ver la postimagen con el
ojo malo, mientras que el ojo bueno esta ocluido
❖ Se le pide que vea al centro de la cartilla y que diga en que número ve la línea
❖ Si reporta verla en el centro la fijación es central sino ya sea que sea que
reporte una fijación excéntrica nasal o temporal
❖ Si no hay correspondencia el ojo no ambliope no verá la postimagen
LOCALIZACION ESPACIAL ANOMALA

De las 6 pruebas esta es la menos confiable para el diagnóstico de la fijación ya que es una
prueba de apreciación por parte del paciente. Da el diagnóstico de fijación central o
excéntrica nasal o temporal.

Consiste en una cartilla dura que de un lado debe tener una línea que corte esta por
centro y del otro lado debe estar en blanco y se realiza a 30 cm. Al paciente se le debe
mostrar la cartilla del lado que se encuentra blanco y dándole un apuntador se le debe
pedir que por el lado contrario de la cartilla (donde se encuentra la línea) dibuje la línea
que pase por el centro de esta. Si la línea pasa por el centro indica una fijación central
pero si la dibuja por alguno de los lados indica una fijación excéntrica. Depende del sitio
en donde se ubique y el ojo que se este examinando. Por ejemplo, si se esta examinando
el OD y el paciente dibuja la línea del lado derecho el diagnóstico es fijación excéntrica
nasal del OD.

UNIDAD IV. SUPRESION


1 Definición de supresión

Existen varias condiciones anómalas que pueden desarrollar un estrabismo. Estos son la
supresión, ambliopía y correspondencia retiniana anómala. Aunque se piensa que estos
términos causan condiciones adaptativas, también es posible que el proceso pueda
trabajar en reversa. En otras palabras, el estrabismo puede ser el resultado final que cause
las condiciones sensoriales anómalas.

Cuando ocurre el estrabismo el signo que puede experimentar es una diplopoia fisiológica
o confusión (o ambos). La supresión es el primer mecanismo de defensa por el individuo
para eliminar este tipo de percepción. La supresión es la falta de percepción de un objeto
normalmente visible en todo o en parte del campo visual de un ojo, ocurriendo solo bajo
condiciones binoculares y atribuido a condiciones corticales.

El mecanismo neurológico preciso de la supresión aún es desconocido, pero el fenómeno


puede ser fácilmente demostrado por el siguiente diagrama, ya que ilustra el concepto de
diplopía y confusión dando como resultado una supresión.
Cuando existe confusión y diplopía
se crea la supresión. Ejemplo de
endotropia del ojo derecho donde
se cran dos puntos de visión, la
fovea y el punto anómalo, lo que
da como resultado una diplopía de
tipo homónima.

2 Etiología de la desviación

Para poder eliminar la diplopía y confusión, el sistema visual crea un punto llamado punto
cero. Al existir dos imágenes que no son iguales estas no pueden ser superimpuestas ya
que las fóveas tienen diferente localización sin campo visual binocular. Esta situación
intolerable se le conoce como confusión. La supresión de la fovea por la desviación de un
ojo ocurre mas fácilmente y profundamente que el punto cero por que la visión foveal es
usualmente es la localización de atención. Clínicamente, el estrabismo típicamente no
reporta confusión aunque puede tener algunos síntomas de diplopía.
Así que es probable que la supresión comiese primero por la fovea cuando hay una
desviación horizontal de los ejes visuales llegando a ser manifiesta. La desviación vertical
de esta zona usualmente es mas pequeña que la dimensión horizontal.
Aunque este modelo teórico de la zona de supresión clínicamente sugiere que estas
demarcaciones no siempre son claras. Para Pratt Johnson y MacDonald mostraron que la
supresión de la retina nasal no es exclusiva de una endotropia o bien la retina temporal
de la exotropia. La forma y el tamaño de la zona de supresión depende del tipo de tarjetas
usadas y de la manera en que la prueba fue hecha.

La supresión foveal también pude encontrarse en pacientes no estrábicos. La


anisometropia puede causar diferencia en el tamaño de la imagen en la retina de cada ojo
(aniseiconia) y también una diferencia en la claridad. La supresión es, por lo tanto,
necesaria para eliminar la confusión como resultado de una falta de superimposición de
las imágenes. La zona de supresión en tales casos es relativamente pequeña y envuelve
solo el área de la fovea, como es el caso del punto cero, por lo tanto la confusión y no la
diplopía es el problema.
La supresión foveal también es encontrada en pacientes con heteroforias grandes si la
compensación de la vergencia fusional es pobre. El mecanismo aún no se entiende pero
como la vergencia se encuentra en estrés o con una disparidad de fijación, puede iniciar
una respuesta de supresión.

3 Clasificación

La supresión puede ser clasificada de acuerdo al tamaño y la intensidad. En cuanto al


tamaño, la supresión se clasifica en si es central o periférica. Si el paciente tienen
supresión central entonces la zona de supresión se extiende a 5 grados del centro de la
fovea. Más allá de este límite la supresión se considera periférica.

La intensidad de la supresión varía en una continua escala de superficial a profunda. Este


tipo de supresión se puede encontrar usando varios procedimientos de prueba. Desde la
menos naturales a las naturales. Los puntos de Worth se consideran menos naturales por
el hecho de realizarse en un cuarto obscuro. En cambio la mas natural es el uso de Pola
mirror en donde se requiere de una buena iluminación.

Los siguientes esquemas muestran la intensidad de la supresión con relación al área de


visión binocular.
Algunos de los métodos más comúnmente usados para el diagnóstico de la intensidad de
la supresión se enlistan a continuación. Las más naturales aparecen al inicio de la lista y va
decreciendo. Usando esto como guía, es razonable asumir, por ejemplo que un paciente
con estrabismo quién refiere diplopía patológica cuando se usa una fuente luminosa en un
cuarto iluminado se diagnostica una supresión superficial. Por el contrario, si el cuarto
esta muy oscuro y el paciente usa los filtros rojo-verde para la percepción de la diplopía,
entonces se diagnostica una supresión profunda.

Pruebas para la intensidad de la supresión


Naturaleza de la Prueba o método Instrumentación Intensidad de la
prueba supresión

Natural Diplopía en el libre Objetos ordinarios Superficial


espacio Lámpara de mano
“ Métodos Pola mirror “
Vectográficos Vis a Vis
Vectogramas
“ Septums Prueba de Turville “
Barra de lectura
“ Septums con Estereoscopio de “
sistemas ópticos Brewster “
Estereoscopio de
Wheatstone
“ Filtros de colores Filtro rojo “
No naturales Puntos de Worth Profunda
Existen varios atributos en la desviación del estrabismo que tienen efecto en la respuesta
de la supresión, la magnitud es una de ellas. Generalmente, entre mayor sea la desviación
más profunda será la respuesta de supresión. En cuanto a la intensidad de la supresión,
esta no siempre se relaciona con la magnitud. Puede ser que un paciente con desviación
constante y endotropia de ángulo pequeño ´pueda tener una zona de supresión pequeña
pero de acuerdo a la intensidad sea muy profunda. Otro factor es la lateralidad del ojo. Si
el estrabismo es de tipo alternante, la supresión que se presentará es de tipo alternante.
Si el estrabismo es unilateral, la supresión se confina a un solo ojo. La frecuencia del
estrabismo es también una variable importante. Entre mas frecuente es el estrabismo
tenderá a desarrollar una supresión más profunda. Si existe correspondencia anómala, la
relación no necesariamente se relaciona ya que ambas son un mecanismo antidiplopia
que obviamente necesitan de la supresión.

La supresión normalmente es superficial en pacientes con estrabismo no concomitantes.


La intensidad es poca por que la magnitud de la desviación es continuamente cambiante
de una posición de mirada a otra. Afortunadamente la diplopía en las desviaciones no
concomitantes pueden ayudar a indicar un posible daño neurológico que requiere de
atención médica inmediata.

4 Métodos de diagnóstico de la supresión

El número de pruebas para su diagnóstico es legendario. De todos estos, excepto el


amblioscopio de Major, están realmente disponibles para el examinador. Para su
diagnóstico es necesario que el paciente debe usar su corrección +óptica completa.

FILTRO ROJO

El paciente debe fijar una luz en un gabinete con iluminación normal a la distancia donde
el paciente reporte la desviación. Preguntar al paciente si ve una o dos luces. Si ve dos
luces bajo estas condiciones indica que la supresión es relativamente superficial. Si
reporta ver una sola luz colocar un filtro rojo delante del ojo fijador. Preguntar la paciente
si ve una luz roja (respuesta de supresión), una rosa (respuesta de fusión) o dos una roja y
una blanca (indica diplopía). Los individuos estrábicos que tienen correspondencia
anómala pueden reportar una respuesta de fusión normal, o sea una luz rosa. Los
pacientes con supresión y además es de tipo alternante reportarán que verán cambio de
luz, una luz blanca o una luz roja. Si solo se observa la luz roja se trata de una supresión
profunda que puede ser aseverada adicionando otro filtro rojo delante del ojo dominante
para incrementar la densidad hasta que se reporte la diplopía. Cuando son necesarios
varios filtros rojos para crear la diplopía, se trata de una supresión profunda. Otra manera
de diagnosticar el tipo de intensidad de supresión es disminuir la luz del gabinete hasta
que exista respuesta de diplopía. Si no se reporta diplopía en el gabinete oscuro, entonces
se considera una supresión profunda.

PUNTOS DE WORTH

La prueba de puntos de Worth es similar a la de filtro rojo, aunque más popular. Se


requiere que el paciente use unos gogles rojo-verde. Convencionalmente el filtro rojo va
delante del ojo derecho y el filtro verde delante del ojo izquierdo. La prueba se realiza
bajo dos condiciones de luz, con el gabinete bien iluminado y a obscuras. Los puntos de
Worth deben estar con el punto blanco orientado hacia arriba. El examinador se coloca
frente al paciente y preguntar si cuantos puntos de luz son percibidos. Si reporta ver dos
puntos rojos, indica supresión del ojo que ve a través del filtro verde (OI). Si reporta que
ve tres puntos verdes, indica supresión del ojo que ve a través del filtro rojo (OD). Si la
respuesta son 4 puntos entonces se trata de segundo grado de fusión a la distancia donde
se está realizando la prueba y bajo las condiciones particulares de luz. En la supresión de
tipo alternante, el paciente reporta que ve dos puntos rojos o tres puntos verdes. Si
reposta que ve cinco puntos (dos rojos y tres verdes), indica diplopía. La prueba
inicialmente se debe realizar con luz encendida y luego repetirla con la luz apagada.

POLA MIRROR

Se realiza usando unos filtros polarizados y el paciente fija su cara reflejada en el espejo.
Cada ojo puede ver solo una imagen de las reflejadas. Bajo condiciones binoculares ambos
ojos son visibles en casos de que el paciente tenga segundo grado de fusión. Por lo
anterior, cuando el paciente reposta que uno de los ojos aparece obscuro, entonces indica
una supresión del ojo que se ve obscuro. Se realiza a 25 centímetros y 50 centímetros de
distancia.

TEST DE TITMUS

La estereopsis es la percepción tridimensional del espacio visual debido a la disparidad


binocular. La prueba de la estereopsis es similar a la percepción plana con una excepción:
en el anterior existe un desplazamiento en ciertas porciones de la prueba. El
desplazamiento de los puntos pares (puntos homólogos) es relativo a la posición de los
pares de puntos homólogos en el estereograma.
El estereograma para la estereopsis
central inducido por líneas
verticales lateralmente. La línea
vertical fusionada aparece mas
ceca que la estrella por que el área
de Panum temporal es estimulada
en cada ojo.

Considerando que la estrella como en la figura que se fija es fusionada. La línea vertical
pequeña es desplazada interiormente en relación con la estrella fusionad. Se asume que el
paciente se concentra en la estrella fusionada. La línea vertical imaginaria de cada retina
temporal en relación con la estrella, que causa una imagen fusionada de la línea que
aparece más cerca de la estrella. El opuesto puede ser real si las líneas están desplazadas
nasalmente en cada retina. La regla para recordar es que si la disparidad retinal es
temporalmente del centro de cada fovea, la imagen estereoscópica puede aparecer más
cerca, mientras que si la disparidad retinal es nasalmente, la imagen aparece más lejos.
Aplicando el principio de polarización para una prueba de visión permite el diagnóstico de
supresión durante condiciones naturales la visión binocular.
Para las pruebas vectográficas, el paciente usa filtros polarizados en unos lentes. Los
filtros polarizados para cada uno de los ojos deben estar rotados a ángulos de 90° entre
un ojo y otro, de ahí que exista una exclusión mutua de luz de un ojo a otro. Cuando las
tarjetas que se encuentran polarizadas, un ojo no puede ver cierta porción de la tarjeta
que es visible para el otro ojo. Comúnmente los filtros se encuentran orientados a 45° y
135°.
PRISMA BASE AFUERA

Es una prueba para el diagnóstico de la supresión que se basa en el movimiento de los


ojos ya que se coloca un prisma de 4dp a 8dp base afuera delante de uno de los ojos. Si al
colocarlo existe movimiento de convergencia, entonces existe fusión; pero si por el
contrario, si al colocar el prisma base afuera delante de uno de los ojos no existe
movimiento de este entonces si existe supresión. La prueba se realiza a dos distancias: a
6mt y 40cm, y se diagnóstica si la supresión es central o bien periférica.

UNIDAD V. CORRESPONDENCIA RETINIANA ANÓMALA


1 Definición

La correspondencia retiniana anómala es una defensa sensorial contra la diplopía que


preserva la visión binocular rudimentaria en respuesta a la aparición del estrabismo. Es
definido como la condición binocular en que las dos fóveas y sus puntos homólogos no
corresponden a la dirección visual de cada uno de los ojos. La dirección visual primaria en
la desviación ha sido cambiada a la localización no foveal con el ojo fijador. Este cambio
del valor direccional permite alguna integración de los dos ojos, así que el individuo
estrábicos no tienen visión monocular.

2 Etiología

Aunque actualmente la correspondencia toma un lugar en la corteza del lóbulo occipital,


los clínicos refieren que existe correspondencia retinal por que las retinas están
localizadas por ángulos medibles. Consecuentemente el término de correspondencia
retiniana anómala es usado con las abreviaciones de CRA, aunque algunos prefieren CA.

3 Clasificación de la CRA

La CRA es una adaptación sensorial antididplopia que prevalece en el desarrollo del


estrabismo. Esta presencia indica una diferencia significativa entre el ángulo objetivo de la
desviación y el ángulo subjetivo de la direccionalidad. La diferencia entre estos dos
ángulos es el ángulo de la anomalía. Un estrabismo de una diferencia entre el ángulo
objetivo y el ángulo subjetivo no mayor a 5dp se diagnostica como CRN. En teoría para
diagnosticar una CRN en ángulo objetivo debe ser igual al ángulo subjetivo (la magnitud
del ángulo de la anomalía debe ser cero).

Un ejemplo de CRN se muestra a continuación donde el ángulo objetivo y subjetivo son


iguales con una endotropia y CRN
H = 25DP (endo), S = 25dp (endo)

A = 25dp -25dp

A = 0dp

La visión en el libre espacio puede resultar en una diplopía si el estrabismo es reciente y


con CRN. El punto cero se estimula periféricamente y produce una diplopía homónima. La
supresión se sitúa en la fovea del ojo del ojo desviado para prevenir la sobrenlapación de
dos imágenes diferentes (confusión). La CRA puede ocurrir en casos de adaptación
antidiplopia, en este caso se preserva la binocularidad periférica rudimentaria y
posiblemente una estereopsis gruesa en estrabismos de ángulo pequeño. Sin embrago la
CRA puede posiblemente desarrollarse en respuesta a un estrabismo durante la infancia
cuando se encuentra en la etapa plástica con respecto a la dirección visual binocular.

Existen tres tipos de ángulos que se ven comprometidos en la CRA que son: el ángulo de la
anomalía (A) que es el ángulo subtendido del centro de rotación de la fovea del ojo (f) y el
punto anómalo (a). Los otros ángulos son el ángulo objetivo (O) y el subjetivo (S) donde
O= A+S, así que A= O-S.
Para la clasificación de la correspondencia se determina de la siguiente manera:

CRN O=S;A=0

CRA O = S; A = O –S

• CRA Armónica S = 0; A = O

• CRA Inarmónica

o Paradójica tipo 1 O= en una dirección diferente a S;


A = O+S
o Paradójica tipo 2 S O; A = O - S

La CRA armónica es la más común y tienen como característica que subjetivamente el


paciente reporta tener ortotropia, pero objetivamente se observa desviación. Por tal
motivo el ángulo de la anomalía es igual al ángulo objetivo como se muestra en la
siguiente ilustración.
No todos los casos son de CRA armónica. Cuando el ángulo objetivo y el subjetivo son
diferentes se refiere a una CRA en general. En el caso de que el ángulo objetivo sea mayor
que el ángulo subjetivo. Esto ocurre secundario a un cambio en el ángulo de la desviación.

Dentro de la CRA inarmónica se encuentran dos tipos de alteraciones que ocurren


secundarias a cambios en el ángulo de la desviación y como resultado dan una medida
inusual en el ángulo subjeetivo. Uno de estos tipos es llamado paradójico tipo 1, que se
ilustra a continuación. En este caso, el paciente tiene un ángulo subjetivo bajo
condiciones de visión binocular, por ejemplo una exotropia, mientras que para el ángulo
objetivo indica una endotropia. Esta condición es originada cuando el ángulo original es
una endotropia grande antes de la cirugía de los músculos extraoculares. En este ejemplo,
la desviación es disminuida por medio de la cirugía pero no lo suficiente para hacer los
ejes visuales paralelos. La cirugía cuasa un movimiento del punto orto a otro punto mas
alejado en la retina nasal. Esto se traduce que el ángulo objetivo representará una
exotropia.
En la paradójica tipo 2 ocurre después de una cirugía de sobrecorrección de exotropia. Por
ejemplo, paciente con endotropia de OD y CRA armónica preoperatoriamente pero en la
postoperatoria tienen una menor endotropia de OD. Entonces corre que de forma
subjetiva el paciente reporta una endotroia mayor que de forma objetiva
4 Métodos de diagnóstico

LENTES ESTRIADAS DE BAGOLLINI

Las lentes estriadas de Bagollini es una prueba sencilla, fácil e informa al clínico la
existencia de una CRA en pacientes con estrabismo. Las lentes estriadas de Bagollini
causan una línea de luz visible cuando se mira hacia la luz, un efecto similar al de la varilla
de Maddox con la diferencia de que las lentes de Bagollini no reducen la AV y no alteran la
visión binocular. Un paciente con fijación bifoveal debe ver la intersección de las líneas.
Un paciente con endotropia normalmente tiene una diplopía homónima y debe reportar
ver las luces por encima de la intersección de las líneas. Por el contrario, un paciente con
exotropia con diplopía herterónima debe reportar ver las luces por debajo de la
intersección de las líneas.

Las lentes estriadas de


Bagollini con líneas
visibles, causan un efecto
análogo del bastón de
Maddox

A continuación se muestran ejemplos de la percepción del paciente. En la letra c es un


ejemplo de CRN, sin embrago, si se esta ante un paciente con CRA de tipo armónica en
donde el paciente reporta que ve la luz en el centro de la intersección como ocurre en el
paciente con CRN.
Von Noorden sugiere que las lentes de Bagollini no ayudan a diagnosticar los casos de CRA
inarmónica en los que la magnitud del ángulo subjetivo es diferente de cero. El
examinador debe comenzar sabiendo donde se encuentran las luces con respecto a la
intersección. Si las luces se encuentran por debajo de cruzamiento, estamos ante un caso
de endodesviación así que se debe de adicionar prisma base afuera hasta que el paciente
reporte que ve la luz en el centro del cruce. Para determinar la medida del ángulo objetivo
se debe realizar el cover test y determinar el movimiento del ojo al cubrir uno de los ojos.
La gran mayoría de los pacientes con CRA muestran CRA armónica en la prueba de
Bagollini y además es una de las pruebas mas naturales para el diagnóstico de la CR.
b
a

d e

f g
FUSION AL COLOR

La fusion al color tambien es conocida como lustre de color. La forma mas eficaz de
evaluar el lustre de color es que el paciente use unos gogles rojo-verde mientras observa
una pantalla blanca iluminada que no tenga contornos. Normalmente el paciente reporta
que ve una mezcla del rojo y el verde así que el paciente percibirá un color amarillo o café.
Para hacer más fécil la percepción se debe de colocar una adición frente a los ojos del
paciente. Esta adición se calcula de acuerdo a la cantidad de desviación del paciente
(ángulo objetivo) de lejos y la DIP: D = O/DIP. Por ejemplo, un paciente con endotropia
constante del OD y una DIP de 6cm requeriría una adición de +4.00 y la pantalla deb
colocarse a una distancia de 25cm del paciente. Para determinar si la fusuón existe se
debe ocuir alternantemente cada uno de los ojos y la respuesta del paciente es que
observa la pantalla o solamente roja o solamente verde. Bajo condiciones binoculares al
paciente se le preguntasi la percepción es diferente en conparación con la percepción
monocular. Si el paciente tiene fusión al color reportará que observa la pantalla amarilla o
café claro. En caso de no tener fusión al color, entonces el paciente reportará que ve la
mitad de la pantalla verde y la mitad roja.

CRN CRA Armónica

POSTIMAGEN DE BIELCHOWSKY

La prueba de postimagen de Hering-Bielchowsky es el método más común para medir el


ángulo de la anomalía de una forma directa . Se debe situar una carilla opaca con una
hendidura en el centro de forma de un rectángulo cortada a la mitad de tal forma que
queden dos rectángulos separadas pero en la misma línea. Con una lámpara de luz
incandescente colocada por la parte de atrás se debe proyectar al paciente que debe estar
colocado a una distancia de 40cm, el paciente fija la cartilla por un periodo de 30
segundos para cada ojo. El procedimiento es el siguiente:
• El ojo no dominante es ocluido mientras que el paciente fija la carilla
con la hendidura de forma horizontal. El centro de la hendidura debe
ser opaca para poder identificar la postimagen

• Después de que se aplico la postimagen horizontal se debe ocluir el


ojo dominante del paciente y de la misma manera se debe aplicar la
postimagen pero ahora de forma vertical

• El ojo es descubierto y se debe instruir al paciente que a un metro de


distancia y con ambos ojos nos diga si percibe tanto la postimagen
horizontal y vertical
• La postimagen negativa se observa en el gabinete iluminado, mientas
que la postimagen positiva en un cuarto obscuro
• Se le pide al paciente que describa la localización de la postimagen
vertical con respecto a la horizontal. Si la postimagen vertical cruza la
horizontal o se encuentra desplazada. En el último caso el examinador
debe medir con una regla la cantidad de desplazamiento que nos
indique el paciente. Por cada centímetro de desplazamiento es una
dioptria prismática
CRN CRA

METODO BIFOVEAL DE CÜPPERS

Esta es la prueba mas común para el diagnóstico de la CRA. La prueba bifoveal de Cüppers
puede invalidar el factor del tipo de la fijación. Esta prueba ayuda en casos de estrabismo
por ambliopía. Se realiza bajo condiciones binoculares para medir el ángulo de la
anomalía. La prueba no debe ser confundida con el procedimiento para el diagnóstico de
la fijación excéntrica que se realiza bajo condiciones monoculares.
Suponiendo que el paciente tiene una endotropia del OD se debe colocar un espejo (o un
prisma de 40dp base afuera) situado delante del ojo dominante del paciente, que en este
ejemplo es el OI y debe fijar la luz con el filtro rojo que se encuentra a una distancia de 2
a 3mt. Es necesario que el paciente mantenga la visión en condiciones binoculares sin
ocluir el ojo y solo siendo ocluido por la cabeza del examinador durante la visuscopia. El
siguiente paso es que el paciente mire dentro del ojo ambliope del paciente para observar
la estrella del oftalmoscopio proyectada en la retina. Para no usar un midriático se debe
bajar la intensidad de luz en el gabinete. Al mismo tiempo, se le pregunta al paciente si
mira la estrella del oftalmoscopio. El paciente debería observar la luz roja y la estrella, a
no ser que exista supresión profunda y extensa.
El siguiente paso para el examinador es proyectar la estrella directamente en la fovea y
preguntar al paciente que reporte la dirección en la que se encuentra la luz con respecto a
la estrella. Si el paciente tiene CRN, debe reportar que la luz roja y la estrella están
superimpuestas ya que ambas fóveas corresponden. Sin embargo, si las fóveas no
corresponden (CRA), el paciente reportará que la estrella y la luz roja se encuentran
separadas; así que el examinador deberá mover el oftalmoscopio nasalmente hasta que el
paciente reporte que la estrella y la luz se superimponen. La distancia del centro al de la
fovea al punto de intersección representa la magnitud de A. esta distancia puede ser
medida usando la proyección de los centros concéntricos de la retícula.

AMBLIOSCOPIO DE MAJOR

El amblioscopio de Major puede ser usado para detectar y calcular el ángulo A. el


Sinoptóforo ha sido usado en el campo del estrabismo para el diagnóstico y la terapia aún
en estos tiempos. Cada tubo del Sinoptóforo tienen un espejo situado a 45 grados y una
lente de +7.00D. Las tarjetas están situadas para observarse como si estuvieran en el
infinito.
A continuación se esquematiza los brazos del amblioscopio de Major. En la figura A el
brazo se mueve hacia el examinador dando como resultado demanda de prisma base
afuera, en la figura B el brazo se mueve lejos del examinador dando como resultado una
demanda de prisma base adentro.
A B

El procedimiento para medir el ángulo objetivo de la desviación (llamado método de


exclusión alternante) es el siguiente:
• Colocar la DIP lejana del paciente y ajustar la iluminación de los tubos
aproximadamente en 8
• Colocar los slides de primer grado e instruir al paciente a mirar al centro de cada
una
• Flashear de manera alternante cada uno de los tubos
• El examinador debe neutralizar los movimientos laterales de los ojos del brazo del
ojo no dominante, mientras que el brazo del ojo dominante debe estar colocado
en cero con el seguro para que no se mueva. Cuando los movimientos conjugados
son neutralizados se ha medida la desviación objetiva.
El procedimiento para medir el ángulo subjetivo horizontal es el siguiente:
• Después de que el instrumenta ha sido ajustado propiamente al paciente, el
paciente debe colocar los slides de primer grado
• Instruir al paciente a mantener la fijación constante en la imagen que es observada
por el ojo dominante
• El paciente debe mover el brazo del troposcopio hasta que observe las dos
imágenes superimpuestas. Si existe supresión entonces aumentar la iluminación
del ojo supresor
• La magnitud del ángulo subjetivo se lee directamente en la escala tomándola
varias veces y de ambos slides
Al determinar la medida del ángulo subjetivo en algunas ocasiones es difícil por lo que se
recomienda realizar una disociación vertical sobre los lentes del paciente. Para llevarlo a
cabo el paciente se coloca un prisma de 10dp en el ojo no dominante. Con el brazo del ojo
no dominante se debe mover hasta que se vea exactamente sobre la imagen del otro ojo.
Después de que el ángulo objetivo y subjetivo son medidos se debe calcular la medida del
ángulo de la anomalía para determinar la presencia o ausencia de CRA. Se puede permitir
un margen de error de hasta 5dp para el diagnóstico de una CRN.

UNIDAD VI. HORROR A LA FUSION


1 Definición

Según Hoffstetter horror a la fusión es la inhabilidad para obtener una visión binocular o
superimposición de las tarjetas presentadas, o de la condición o fenómeno que ocurre al
tratar de fusionar brinca una d las imágenes y pasa al otro lado sin una aparente fusión o
superimposición.
En tiempos pasados se asocio con evasión macular y los pacientes necesitaban
psicoterapia.
Para Griffin, esta condición siempre fue asociada con CRA, así que para indicar el
tratamiento se debe realizar un diagnóstico diferencial porque, en casos de presentar el
paciente CRA y dar tratamiento para esto, se puede originar Horror a la Fusión. Para
realizar el método diagnóstico es con la ayuda del Sinoptóforo

2 Etiología

De acuerdo al tipo de aparición se encuentra:


a) Congénito
b) Adquirido
En casos de HF adquirido es a consecuencia de aniseiconia, supresión profunda o bien un
trauma en la cabeza

DIPLOPIA INTRATABLE

Cuando un paciente presenta visión doble, el examinador debe descubrir la causa o


etiología que lo origino, así que se deben de realizar ciertas preguntas como:
La diplopía es monocular o binocular?
La diplopía se presenta todo el tiempo o solo parte del tiempo?
Ocurre con o sin lentes?
Bajo qué condiciones se presenta?
Cuál es la separación y dirección?
Está asociada con problemas de salud en general, problemas neurológicos y oculares?
El manejo de la diplopía intratable representa un gran reto para el clínico. Esta condición
ocurre cuando existen obstáculos motores y sensoriales que evitan la supresión cuando
ocurre la diplopía. La fusión puede no estar establecida por métodos terapéuticos
convencionales como lo son: corrección de errores refractivos, compensación con
prismas, entrenamiento visual o cirugía. La diplopía intratable puede ocurrir por varias
causas como son:
• Cambio en el ángulo de la desviación en el estrabismo con CRA
• Metamorfopsias no fusionables
• Parálisis del oblicuo superior bilateral
• Síndrome de interrupción de fusión sensorial (por traumas seguidos de coma)
En algunos individuos que tienen estrabismo constante desde pequeños llegan a adaptar
CRA permanentemente. El ángulo del estrabismo puede cambiar durante la vida por
varias razones, y la diplopía intratable puede ocurrir debido a una cirugía estética de
estrabismo, enfermedades, entrenamientos de visión (particularmente de antisupresión
inapropiado), crecimiento y causas idiopáticas.
Flom explica que el fenómeno de brinco es comúnmente observado en estrabismos con
CRA. Para evitar los casos de HF se recomienda no mandar tratamiento para este ya que el
pronóstico es pobre.
Algunos pacientes con estrabismo temprano tienen preferencia por un ojo para no tener
diplopía debido a la supresión o CRA. Cuando ve con el ojo no preferente, entonces hay
diplopía.
La metamorfopsia es la distorsión de una imagen con uno o ambos ojos y se puede dar por
daños maculares como lo son: 1) degeneración macular senil, lesiones solares o con laser.
El diagnóstico se realiza por medio de la grid de Amsler y 2) aniseiconia con graduaciones
mayores de 6.00D, el tratamiento es por medio de monovisión.
Existen 3 formas de manejar al paciente, y estas son:
• Estrategias de oclusión: por medio de LC de +2.00 hasta +4.00
• Desplazamiento de prismas: no indicado en casos con CRA con tratamiento
prolongado
• Hipnoterapia
UNIDAD VI. POSIBILIDAD DE ÉXITO PARA EL TRATAMIENTO
DEL ESTRABISMO
1 Pronóstico funcional

El pronóstico es la predicción del éxito en un tratamiento específico como lo es en las


anomalías binoculares, el pronóstico puede cambiar a ser favorable por el uso de lentes,
prismas, oclusiones, entrenamiento visual, cirugía, medicación, esfuerzo mental o algunas
combinaciones de estos métodos de tratamiento. Después de que todas las pruebas han
sido completadas para dar el diagnóstico del caso, el optometrista debe realizar el
pronóstico del caso. Existen dos tipos de pronóstico dependiendo de la meta del
tratamiento: la cura funcional y la cura cosmética.

El criterio de Flom para una cura funcional del estrabismo incluye la presencia de claridad,
confort, imagen única y visión binocular a todas las distancias.

Flom enlista otras categorías para la cura funcional que son:

• Mantener la fijación bifoveal en situaciones ordinarias el 99% del tiempo


• Visión clara que generalmente es confortable
• Bifijación en todos los campos de mirada y todas las distancias
• Uso de lentes correctivas con una cantidad razonable de prisma

Tylor sugiere una cirugía temprana en casos de endotropia congénita. La cirugía temprana
es considerada la medida más eficaz en casos de endotropia infantil, particularmente si la
condición es congénita. Esto también se aplica en la exotropia infantil constante, aunque
esta condición es más rara.

Los casos de estrabismos adquiridos usualmente se ayudan con todos los métodos de
terapias. Para considerarse la cirugía en este tipo de casos es porque tienen una respuesta
pobre a medidas no quirúrgicas de terapia. La siguiente tabla enlista los tipos de
estrabismo de acuerdo al tiempo de aparición.

Clasificación del estrabismo de acuerdo al tiempo de aparición y su cura funcional


Tipo Pronóstico
Infantil (de los 4 a los 6 meses de edad) Pobre (cirugía temprana)
Adquirido (después de los 6 meses de
edad)
No acomodativo Regular (dependiendo de las circunstancias
y términos usados)
acomodativo Bueno (estrabismos pequeños de larga
duración
La primera parte para completar el diagnóstico del estrabismo es el resultado de cada una
de las nueve variables de la desviación de los ejes visuales que son: comitancia,
frecuencia, dirección, magnitud, CA/A, variabilidad, cosmética, lateralidad y dominancia
ocular. La siguiente parte incluye las condiciones asociadas que son: supresión, ambliopía,
fijación excéntrica, CRA, horror a la fusión y alguna ineficiencia de las habilidades visuales.

La historia del caso también ayuda a establecer un diagnóstico exacto. Además el tiempo
de aparición, modo de aparición y duración del estrabismo, historia refractiva,
tratamiento y desarrollo de la historia del paciente que es determinante en el pronóstico
del paciente.

Flom desarrolló un esquema con los tres factores que él consideró más importantes y
son: la dirección de la desviación, la frecuencia y el tipo de correspondencia

ENDOTROPIA OCASIONAL CON CRN


EXOTROPIA

OCASIONAL CON CRA

CONSTANTE CON CRN

CONSTANTE CON CRA

.50 .30 .10


.60 .40 .50 .70 .80

FACORES FAVORABLES FACTORES DESFAVORABLES


(sumar 0.1) (restar 0.1)

• Buen segundo grado de fusión • Supresión profunda


• Sin ambliopía • No concomitante
• Desviación menor a 16dp • Ambliopía profunda
• Concomitante • Fijación excéntrica

De acuerdo a lo anterior se deben tomar en cuenta las condiciones asociadas que se


suman o se restan al pronóstico dado por los 3 factores más importantes. Al resultado se
le multiplica por 100 para que el resultado final sea en porcentaje.

Para Grrifin no da el pronóstico en porcentaje, sino que modifica los datos dados por Flom
y los enlisa como se escribe a continuación:
Pronóstico bueno Pronóstico malo

• Estrabismo intermitente • Fijación excéntrica


• Exotropia mejor que endotropia • Ambliopía en endotropia (pero no
• Ángulo de desviación pequeño es mala en exotropia)
• Comitante • CRA en endotropia (pero no es tan
• Historia familiar de estrabismo desfavorable en exotropia)
• Paciente de edad entre 7 y 11 años • Supresión en endotropia (pero no
• Comienzo tardío es tan desfavorable en exotropia)
• Tratamiento temprano estrabismo • Estrabismo constante
de corta duración • Comienzo precoz
• CRN • Tratamiento tardío
• Ausencia de elemento vertical • Elemento vertical importante
• Buena cooperación por parte del • Estrabismo de larga duración
paciente • Mala cooperación del paciente

2 Pronóstico estético del estrabismo

Estudios realizados proponen que la cura cosmética es poco eficaz, ya que esta tienen un
valor subjetivo. Los factores cosméticos dan un gran efecto en la apariencia del
estrabismo individual por ejemplo: DIP, forma del parpado, presencia de epicanto, forma
de la cara y simetría. Otros factores importantes son el ángulo kappa. Por ejemplo un
ángulo kappa negativo puede en un individuo con ortoforia dar la apariencia de
endotropia. De igual manera, la estética puede ser buena en casos de endotropia con
ángulo kappa positivo que da la apariencia de no tener estrabismo.

Las hiperdesviaciones menores a 5dp son imperceptibles. Las desviaciones mayores de


10dp en cambio son perceptibles generando un problema estético a los pacientes y
parientes

UNIDAD VII. TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO


Existen varios principios en la terapia de visión que generalmente se aplican en el
programa de entrenamiento diseñado para remediar las anomalías de la visión binocular.

Una de estos principios es la terapia de visión binocular de Javal para casos de estrabismos
con obstáculos sensoriales y déficits motores. En una secuencia general la primer regla es
corregir algún defecto refractivo.
Secuencia general de terapia de visión para estrabismo
• Corrección de ametropía, prismas y adiciones si hay fusión normal
• Terapia de ambliopía, agudeza visual peor de 20/60 (6/18)
• Terapia de CRA, si el pronóstico para su eliminación es favorable
• Terapia de supresión, si existe CRN para establecer diplopía
• Fusión sensorial y motora, si existe CRN para mejorar la estereopsis y los rangos
de vergencias fusionales
• Procedimientos quirúrgicos para reducir el ángulo de desviación si es necesario
• Desarrollo de una buena eficiencia oculomotora y binocular
• Mantener ejercicios en casa y checkups en progresos periódicos

1 Uso de corrección óptica

El resultado de refracciones con ciclopéjicos o sin ellos suelen ser evaluados para
determinar la prescripción óptima en la prescripción de los lentes.

La corrección de algún defecto refractivo significante, particularmente la anisometropia y


el astigmatismo, es fundamental para el efecto de la cura funcional en la ambliopía. El
paciente con algún error refractivo es un factor importante en la etiología de la ambliopía.
Pequeñas cantidades de errores refractivos (0.75 D) de anisometropia y astigmatismo
pueden ser significantes en algunos casos. El optometrista debe recordar que si existe
algún componente de hipertropia puede revelar una ciclopegía. El corregir todo el error
refractivo no debe dejarse en segundo plano. Si el paciente se rehúsa a usar su corrección
óptica o demuestra un desinterés por ello, el optometrista puede ser forzado a desistir en
el tratamiento de la terapia de ambliopía. Una alternativa para tales casos es el
tratamiento farmaceútico, que requiere de una cooperación relativamente menor. En los
pacientes jóvenes el error refractivo puede cambiar en cortos periodos. Por lo tanto, el
optometrista debe rechecar frecuentemente y redefinir una ambliopía a causa del error
refractiva, posiblemente checar cada mes al paciente.

2 Uso de adiciones

En casos en que el estrabismo cursa con una CA/A alta, entonces se debe pensar en
mandar a su Rx adiciones. En el caso de exceso de convergencia la adición apropiada es
positiva y en casos de divergencia entonces es negativa. Para el cálculo de la adición se
obtienen mediante una fórmula que es la siguiente: Add = magnitud de la
desviación/CA/A.

Por ejemplo en un paciente con diagnóstico de exotropia de lejos de 24dp y de cerca una
exotropia de 14dp, al calcular la CA/A el resultado es de 10D. Este es un caso de exceso de
divergencia así que se debe calcular la adición quedando como resultado de -2.50D. Si por
el contrario es una paciente con una endotropia de lejos de 12dp y de cerca una
endotropia de 20dp, la CA/A obtenida es de 9.2D lo que da como resultado un exceso de
convergencia y la adición obtenida es de +2.00D.

3 Uso de prismas

Cuando la CA/A es baja, entonces se piensa en prismas y terapias visuales. Si es imposible


medir la vergencias fusionales en el paciente se debe prescribir una cantidad de prisma
menor a la cantidad de la magnitud de la desviación del estrabismo, por ejemplo, si el
paciente tienen una endoforia de 22dp entonces se puede prescribir un prisma de

Si el paciente reporta síntomas en casos de tener exodesviaciones entonces se debe de


pensar en el cálculo de prismas teniendo la fórmula de Sheard que es la siguiente:

= (2 desviación) – vergencia compensadora/ 3

Un ejemplo de lo anterior es que el paciente tenga una exodesviación de cerca de 9dp y


los rangos de las vergencias positivas cercanas son 6/10/4. El prisma prescrito entonces es
(2X9) – 6 / 3 = 12/3 = 4dp base interna. Con este prisma, la medida de la desviación se
reduce a 5dp y la reserva de 6dp se incrementa a 10dp. Este prisma puede mandarse de
2dp base interna para cada ojo.

En caso de que el paciente presente una endodesviación entonces el cálculo par el prisma
será en base a la fórmula de 1:1 que es la siguiente:

= desviación – valor de la vergencia de recuperación / 2

El ejemplo es encontrar una endodesviación lejana de 5dp y de cerca una endodesviación


de 7dp y los rangos de vergencia negativas de lejos es de 8/12/3. El prisma prescrito es de
(5 – 3) / 2 = 2/2 = 1dp base afuera.

En casos de que el paciente tenga desviación vertical entonces se aplica la fórmula de


Borish que es la siguiente:

= supravergencia – infravergencia / 2

Y en casos de tener desviación horizontal y vertical, entonces el prisma a calcular será en


cuanto a su magnitud y su eje con la siguiente fórmula:
2 2
= desviación horizontal + desviación vertical

 = (tang) (desviación vertical /desviación horizontal)


6 Cirugía

Ventajas:

• Finalidad estética para disminuir o suprimir la desviación a cualquier edad


• Restablecer la visión binocular si antes la hubiera (desaparición de la visión doble)
• Bloqueo de nistagmo
• Evitar torticolis
• Puede mejorar un poco la estereopsis (coordinación entre los 2 ojos

Desventajas

• No modifica la prescripción de gafas u otra indicación del defecto de refracción si lo


hubiere.
• A pesar que el ojo que se desvía sea siempre el mismo, el cirujano tiene que operar los 2
ojos.
• Visión doble transitoria
• El resultado quirúrgico puede no permanecer estable con el tiempo.
• Riesgo de tener visión doble
• Complicaciones intraoperatorias como: hemorragia muscular o subconjuntival,
Perforación escleral, arritmias cardiacas y bradicardia
• Complicaciones Post-operatorias como: endoftalmitis, cicatrices, quistes conjuntivales,
prolapso de la cápsula de Tenon, hipo e hipercorrecciones, perforación de la esclera,
celulitis orbitaría y reacción alérgica a las suturas
• Secuelas tales como: asimetría en la hendidura palpebral, limitación de las ducciones,
astenopia y tortícolis.
UNIDAD XI. TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPIA
Se debe comenzar corrigiendo los errores refractivos y con oclusiones. Algunos de los
entrenamientos utilizados para un proceso rápido en la rehabilitación es:

• Entrenamiento de la fijación central estable


• Mejorar los movimientos sacádicos y de persecución
• Incrementar la amplitud y la facilidad acomodativa
• Romper la supresión y crecer la fusión sensorial y motora
• Mejorar la AV a lo normal o cerca de esta tanto de lejos como de cerca

Si el paciente con ambliopía funcional no responde al uso de Rx, oclusión y entrenamiento


visual, entonces se debe aplicar la terapia de pleóptica para su rehabilitación.

En algunos casos de una moderada o marcada anisometropia, el clínico debe considerar la


corrección refractiva con el LC, ya que estos tienen ventajas como:

• Cosméticamente aceptables
• No inducen efecto prismático
• En pacientes hipermétropes gracias a la distancia de vértice causan gran demanda
acomodativa

Desventajas

• Como no inducen efecto prismático, no se puede mandar prisma por


descentración
• Son caros y en algunos casos contraindicados
• En niños se recomienda comenzar con lente de armazón

1 Uso de la oclusión

Otro tipo de terapia es la oclusión que es la terapia más antigua y común. Existen de tipo
directa e indirecta o inversa, y estas se utilizan dependiendo del tipo de fijación que tenga
el paciente. En casos de fijación central, central inestable y excéntrica inestable se
recomienda el uso de oclusión directa en la cual se ocluye el ojo sano y desocluido el ojo
ambliope para obtener los siguientes beneficios:

• El paciente se obliga a practicar habilidades oculomotoras como de fijación,


persecución, sacádicos y de persecución
• La localización asociada con FE es rota bajo terapias de oclusión y ejercicios de
coordinación ojo-mano
• Se estimula sensorialmente el ojo ambliope para que desarrolle una organización
cortical del campo receptivo
• La oclusión tiende a romper la supresión asociada con anisometropias y ambliopía
estrábica
• En casos de ambliopía estrábica, la oclusión previene el desarrollo o reforzamiento
de CRA

Clasificación de las variables de oclusión

I. De acuerdo al área de campo visual ocluido


• Total (completamente uno de los ojos es ocluido)
• Parcial (solo una porción del campo visual es ocluido o ambos ojos son ocluidos)

II. De acuerdo al efecto de transmisión de luz


• Opaca
• Banda (adhesivo)
• Tipo pirata
• Tipo clip-on
• Atenuante (transmisión d luz parcial)
• Filtros de densidad neutral
• Filtros polarizados
• Filtros coloreados
• Lentes translucidos
• Lentes borrosos (lentes de armazón, LC, dogas)

III. De acuerdo al tiempo de uso


• Constante (todo el tiempo)
• Intermitente (parte del tiempo)

IV. De acuerdo a que ojo es ocluido


• Directo (se ocluye el mejor ojo)
• Indirecto (se ocluye el ojo ambliope)
• Alternante (se combina la oclusión de uno y otro ojo)

Es recomendable el uso de oclusión directa todo el tiempo como prescripción inicial para
el paciente infantil y preescolar quién tienen estrabismo constante. En casos de
anisometropia sin estrabismo o bien estrabismo intermitente se recomienda solo la
oclusión parte del tiempo (3 a 6 horas por día), de forma opaca y oclusión directa; cuando
existen casos con una AV de 20/100 se recomienda la oclusión todo el tiempo. En casos
de que la AV sea peor de 20/100 usualmente requiere de largos periodos de oclusión por
día.

Cuando el optometrista prescribe la oclusión total opaca para un paciente menor de 7


años se debe tener cuidado ya que la AV puede ser deteriorada del ojo parchado por lo
que se debe de alternar este, algunos días de oclusión directa por un día de oclusión
inversa y esto varía de acuerdo a la edad del niño.

Los pacientes mayores de 6 años típicamente no desarrollan ambliopía por oclusión con
parchado constante directo, sin embargo no está de más monitorear al paciente

Tipos de oclusión
Tipos Características Ventajas Desventajas
Etiqueta Opaca Oclusión total, Algunas reacciones
efectiva en niños y alérgicas por el
adultos adhesivo, algunas
veces
cosméticamente
inaceptables
Parche pirata Parche elástico Oclusión total Pérdida, movible,
dificultad para
usarlos con lentes
de armazón
Clip-on Clips del tamaño del Posible oclusión Los niños miran a
armazón parcial hurtadillas
alrededor del
parche, puede ser
fácilmente
removible por el
niño
Translúcidos Diurex, barniz de Degrada la Los niños tienden a
uñas, lentes resolución del ojo mirar alrededor de
esmerilados no ambliope, las lentes
cosmética aceptable
Filtros Densidad neutral Rompe la supresión, Proporciona
permite algo de agudeza visual
fusión efectiva
Lentes de contacto Lentes blancos Convenientes, Dificultosos para los
opacos efectivos, niños, requieren
cosméticamente buena limpieza,
aceptables caros
Griffin sugiere visitas iniciales cada semana para
valorar si la oclusión y la terapia están siendo
bien aplicadas y efectivas. Si después de 4
semanas no existe mejoría en la ambliopía
entonces se debe de pensar en otro tipo de
terapia. Si se trata de terapia con FE se puede
pensar en cambio terapias de oclusión inversa
aplicando diferentes tipos de terapias activa
como las de pleóptica o usando técnicas de
filtro rojo, métodos de prismas monoculares o
telescopios monoculares.

PENALIZACION

Una alternativa cuando el paciente se rehúsa a usar el parche entonces otra manera es la
penalización. La penalización se refiere al uso de drogas o medios ópticos para disminuir la
agudeza del ojo de mejor visión para favorecer al ojo ambliope.

Estos métodos son usados en casos de ambliopía estrábica que en casos de ambliopía por
anisometropia, con excepción de penalización lejana que se usa para ambos tipos.,

Penalización sin lentes

Cuando el niño no coopera nada con la oclusión convencional o en el uso de lentes


entonces el optometrista puede pensar en la penalización con fármacos aunque es algo
riesgoso debido a la instilación de Atropina.

Para la realización de esta técnica se requiere instilar Atropina al 1% en el ojo no ambliope


una vez al día, mientras que en el ojo ambliope se debe instilar Pilocarpina una gota dos
veces al día. El efecto del ciclopéjico es que no pueda enfocar a distancia ni de cerca.
Mientras que el ojo ambliope al tener la pupila miótica incrementa la AV de lejos y cerca.
En casos de que el paciente tenga algún error refractivo no es necesario el corregido
debido a la miosis. El optometrista debe de monitorear al paciente por la instilación de los
fármacos, particularmente con este método ya que es común que existan efectos
secundarios con el uso de mióticos (p/e dolor de cabeza, irritación conjuntival, catarata
subcapsular anterior). El tiempo requerido para obtener éxito a base de este método es
de 3 a 6 meses, dependiendo de la edad del paciente y la profundidad de la ambliopía.
Penalización cercana

Este método es utilizado en casos de ambliopía estrábica profunda. Se instila atropina al


1% en el ojo no ambliope diariamente y al ojo ambliope se le prescribe una adición de
+3.00. el efecto de este método promueve una visión clara en la visión cercana y de lejos
una visión borrosa. La AV cercana debe ser monitoreada durante el tratamiento. La
máxima agudeza es obtenida en un tiempo de 1 a 6 meses.

Penalización total

La penalización total es de tipo directo con oclusión gradual. La visión de lejos y cerca es
degradada pero la percepción de la luz aún es permitida. Este método se debe realizar en
pacientes hipermétropes altos con ambliopía estrábica. Se instila atropina en el ojo no
ambliope y se prescribe la Rx total en el ojo ambliope para que este ojo fije de lejos y
cerca sin dificultad. Se debe realizar en pacientes mayores de 6 años para evitar la
posibilidad de inducir ambliopía por oclusión.
Penalización lejana

En casos de que el paciente ambliope no coopere y tienen anisometropia o estrabismo


intermitente, y tiene buena visión binocular se debe de prescribir este método. Se trabaja
mejor cuando la AV moderada de 20/100 o mejor. Se instila atropina al 1% en el ojo no
ambliope y además una adición de +3.00 en este mismo ojo lo que causa que la visión sea
clara solo de cerca. En el ojo ambliope se prescribe la corrección óptica para que enfoque
en todas las distancias.

Penalización óptica
Este método es indicado en casos de ambliopía estrábica que ha sido curada o casi curada
pero que aún conserva un remanente de estrabismo, en casos de tener una AV de 20/70 o
mejor. Algunos niños deben mantener una fijación alternante para prevenir una regresión
de la visión. El método consiste en prescribir una adición de +3.00 en lente convencional o
lente de contacto en el ojo no ambliope para que este fije de cerca mientras que el ojo
ambliope debe fijar a una distancia lejana. Este tipo de método representa la monovisión.
La corrección de monovisión es más aceptada en lentes de contacto.

Ya que la atropina tienen series efectos secundarios en algunos individuos, los


optometristas deben usar la penalización como un método de oclusión que debe ser
vigilado en casos de existir signos y síntomas cada 2 semanas por lo menos. Algunos de
estos signos y síntomas se enlistan a continuación.

Signos y síntomas por la aplicación de atropina


Sistémico Ocular
Resequedad Conjuntivitis alérgica, queratitis
Fiebre Dermatitis por contacto de párpados
Somnolencia o insomnio Disminución de lagrima
Resequedad de piel, labios y garganta Incremento de la PIO
Enrojecimiento de cara y cuello Fotofobia
Irritabilidad o delirio
Taquicardia
Retención urinaria

FILTRO ROJO Y OCLUSION


Esta terapia está indicada en paciente con fijación excéntrica estable y además cuando el
procedimiento de oclusión no da la respuesta esperada en la AV o si la fijación excéntrica
inestable llega a ser estable y excéntrica. No se recomienda este método de forma inicial
ya que estéticamente es inaceptado y el paciente no llega a cooperar más que por pocas
horas al día. El método requiere que el paciente use oclusión total en el ojo no ambliope
mientras que usa un filtro rojo en el ojo ambliope. La justificación de usar el filtro rojo es
porque en la fovea existe una cantidad mayor de conos sensibles al rojo lo que favorece a
la estimulación de ella. Se requiere de 1 a 3 meses para tener el efecto esperado y los
pacientes deben ser monitoreados por medio de la visuscopia. Cuando el filtro rojo es
removido, el paciente debe inmediatamente continuar con la oclusión directa constante
para reforzar la nueva fijación central.

TERAPIA CON PRISMA Y OCLUSION

Es otro método para el tratamiento de fijación excéntrica y es por medio de prisma


inverso y oclusión directa opaca o gradual. Este método fue desarrollado por Pigassou y
Toulouse y consta en colocar delante del ojo ambliope el prisma inverso mientras que el
ojo no ambliope es ocluido totalmente por un parche opaco. Rubin recomienda usar un
filtro como oclusión de densidad neutral con el fin de solo reducir la AV del ojo no
ambliope de por lo menos dos líneas.
Esta técnica ayuda a eliminar la fijación excéntrica usando la base del prisma en la misma
dirección de la fijación excéntrica. La cantidad recomendada es excederse un poco en la
cantidad de la fijación.
A B C D

A) Ejemplo de cuando la luz cae en el punto e indicando una fijación excéntrica nasal
del OD
B) Se coloca un prisma base adentro en el OD para causar que la imagen se proyecte
nasalmente con respecto al punto e
C) El OD es forzado a mover la fovea hacia el punto e con ayuda del prisma inverso
usándolo por varias semanas. La dirección visual principal (DVP) se mantiene en el
punto e
D) El ojo llega adducir así que la imagen cae en la fovea (f). Esto es el resultado del
uso prolongado del prisma inverso.

2 Uso de Pleóptica

La pleóptica es una forma de terapia para la ambliopía que fue muy popular durante los
años 50s y 60s aunque hoy en día casi no se usa. La terapia a base de pleóptica requiere
de una gran cantidad de tiempo tanto para el paciente como al optometrista. Esta técnica
requiere de instrumentos especiales y en algunas ocasiones hasta la dilatación de la
pupila.

METODO DE CUPPERS

EN 1956 Cüppers desarrolla su propio método en el que el ojo ambliope es entrenado a


fijar con la fovea. El desarrolla un instrumento llamado Eutoscopio que es la modificación
del oftalmoscopio. Se debe dilatar el ojo ambliope y el no ambliope es ocluido. Se debe
proyectar una imagen en forma de dona respetando que el centro de esta debe estar
obscuro, después de 30 seg se le debe pedir al paciente que parpadeando indique si se ha
formado una posimagen negativa en forma de dona y que en el centro de esta intente
observar imágenes u objetos de acuerdo a la AV del ojo.

Al ojo ambliope se le proyecta


una plantilla en forma de dona
por 30 seg

Con la formación de la imagen


negativa en forma de dona se le
pide al paciente que intente
colocar dentro del centro las
letras que primero serán de
tamaño grande

Después de varios intentos el


paciente debe logar colocar
dentro de la imagen la letra u
objeto

Conforme el paciente logre colocar


la letra en el centro se le indica que
el tamaño de las letras van
disminuyendo de tamaño

METODO DE VODNOY
Esta técnica esta indicada para fijación excéntrica estable. Primeramente se debe de
identificar el tipo de fijación, dirección y magnitud con la visuscopia o con hélices de
Haidinger por ejemplo.se debe desarrollar una plantilla en forma de paréntesis con una
distancia del centro hacia uno de los arcos de acuerdo a la cantidad de excentricidad que
se tenga. Por cada dioptría prismática son 4mm se separación.

Se debe ocluir el ojo no ambliope y se le pide al paciente que fije con el ojo ambliope uno
de los lados del paréntesis que será el contrario a la dirección de la excentricidad, por
ejemplo, si se trata de una fijación excéntrica nasal de OD se le pedirá al paciente que fije
el paréntesis que se encuentra del lado derecho.

Ejemplo de una fijación


excéntrica nasal de OD en la
que la plantilla con
paréntesis se coloca delante
una fuente luminosa y se le
pide al paciente que fije su
mirada en el paréntesis del
lado derecho del paciente
que se alinea con el punto
excéntrico e

El paréntesis entonces representa la cantidad extrafoveal que tiene el ojo del paciente,
así, cuando se le pide al paciente que fije uno de los lados del paréntesis así que el centro
se encuentra posicionado en la fovea y el punto excéntrico e con el lado del paréntesis
que está fijando el paciente.
METODO DE BANGERTER

Bangerter es el que introduce el término pleóptica que en griego significa “vista


completa”. Para Bangerter la fijación excéntrica es causada por la depre4sión de la
agudeza visual a un nivel debajo de la retina periférica. Especula que la disminución de la
AV es el resultado de una supresión profunda en casos de estrabismo o anisometropia.

Bangerter diseño el Pleoptoforo que estimula la fovea con luz. Lo que se intenta con este
método es desarrollar un sentido de luz en la zona supresiva. La terapia consiste en dos
fases: la fase de blanqueamiento y la fase estimulante. El método requiere de la dilatación
del ojo ambliope. Durante la fase de blanqueamiento el campo macular es situado sobre
la fovea del ojo ambliope así que el punto excéntrico es blanqueamiento con una luz muy
intensa mientras que la fovea es respetada. El optometrista ve directamente la posición
de la fovea y el campo macular durante la fase de blanqueamiento para asegurar un
resultado efectivo. Entonces la retina periférica, incluyendo el punto excéntrico, es
desensibilizada. Lo siguiente es rotar a la posición de la fovea durante la fase de
estimulación. El área foveal es estimulada de 50 a 100 flasheasos de luz pequeña. Se debe
instruir al paciente a que perciba la luz y mire directamente al centro. Después de repetir
varias veces por varias semanas, el paciente debe de practicar ejercicios de fijación
usando el ojo ambliope.

UNIDAD X. TRATAMIENTO DE LA CORRESPONDENCIA


RETINIANA ANOMALA
En casos de ambliopía marcad por un estrabismo constante y CRA el pronóstico de cura de
cura funcional es pobre y un trabajo excesivo como terapia puede no dar buenos
resultados en cuanto a una mejora en la visión binocular. La CRA tienen como
característica tener una visión binocular rudimentaria y algunas veces una estereopsis
gruesa pero sin fusión central.

Antes de decidir el tratamiento de la CRA, se debe seriamente considerar la condición de


esta. El pronóstico funcional asociado con un estrabismo constante y una CRA
generalmente no es bueno. El rango del pronóstico es de pobre a regular dependiendo del
tipo de estrabismo y las condiciones asociadas. En algunos casos también se corre el
riesgo de desarrollar diplopía intratable.

Algunas de las técnicas más efectivas requieren del uso de amblioscopio de Major o de
otros instrumentos especiales que no se encuentran en forma ordinaria en la práctica.
Además muchas técnicas demandan de mucha concentración y esfuerzo por parte del
optometrista y el paciente traduciéndolo en tiempo y dinero. En algunos casos el paciente
experimenta dolores de ojos durante la terapia y visión doble prolongada que puede
ocurrir después de la terapia.

La diplopía intratable está asociada con CRA inarmónica secundaria a una cirugía de
estrabismo. Sin embrago la mayoría de los pacientes estrábicos con CRA después de la
cirugía desarrollas una CRA armónica en donde el ángulo subjetivo es cero. Es
recomendable que en caso de CRA inarmónica paradójica tipo 1 y 2 no se mande terapia
alguna ya que existe el riesgo de desarrollar una diplopía intratable.

Los casos de horror a la fusión también es otra contraindicación en la terapia de CRA.

1. Troposcopio o Amblioscopio de Major

En este caso primeramente se entrena la visión binocular usando una variedad de técnicas
en espacios cerrados para después pasar a espacios abiertos.
Existen ciertas características que son favorables para el éxito de la terapia de CRA y estas
a continuación se enlistan.
• El paciente debe tener entre 4 y 10 años. Los pacientes muy pequeños tienen
dificultad para cooperar y los pacientes muy grandes tienden a desarrollar una CRA
profunda
• Con corrección óptica el paciente no debe tener una desviación mayor a 20dp ya
que es más difícil el tratamiento
• Endotropia constante y concomitante. En casos de ser intermitente no se requiere
de estas técnicas. Las desviaciones no concomitantes pueden tener un pronóstico
pobre
• La AV debe ser de 20/40 o mejor
• El paciente debe tener una CRA armónica

Idealmente un programa de entrenamiento intensivo consiste en visitas de 1 hora tres


veces a la semana en conjunto con entrenamiento en casa que puede ser por medio de
oclusiones. Con este método se espera llegar a la meta de 3 a 6 meses.
a) Flasheo de tarjetas de ángulo objetivo: es la técnica de entrenamiento clásico basado
en la superimposición de dos tarjetas diferentes (primer grado) en la medida del
ángulo objetivo. La iluminación de las tarjetas se incrementa al máximo mientras que
la iluminación del cuarto se disminuye. Colocar el flasheo automático en rápido y
alternante. Ambas fóveas son estimuladas y las imágenes deben en la misma
dirección visual. Las imágenes deben estar separadas con la misma cantidad del
ángulo de la anomalía (Ángulo A). Esta percepción es considerada como la
proyección de CRA. La estimulación constante revive la localización de la CRN. Cuando
esto ocurre el paciente reporta que observa una imagen como un fantasma que
aparece en el ojo no dominante. A esta percepción se le conoce como triplopia
binocular. El ojo dominante ve una imagen mientras que el no dominante ve dos
imágenes bajo condiciones binoculares. Esta percepción e triplopia representa un
estado intermedio en el proceso de rehabilitación. A través de esta rehabilitación el
paciente debe realizar un esfuerzo mental para poder observar la imagen del
fantasma la mayor parte del tiempo. Se debe de realizar de 3 a 5 horas por semana.
Este proceso de rehabilitación requiere meramente de que el paciente continúe
observando dentro del instrumento mientras que las fóveas son estimuladas. El
tiempo que requiere la aparición de la triplopia binocular puede extenderse de una a
varias sesiones. La meta es es que el paciente logre la superimposición de las tarjetas
de primer grado en la medida del ángulo objetivo cuando el flasheo se detiene y las
dos tarjetas son vistas simultáneamente
Percepción

CRA fuerte sin CRN


CRA fuerte con algo de CRN
Ligera CRA con fuerte CRN

Sin CRA con fuerte CRN

b) Masaje macular: en este método se describe con un ejemplo. Caso en el que se


tienen una endotropia de 15dp del OI con CRA armónica y observando tarjetas
de primer grado, un círculo y una estrella. El círculo es observado por el OD y
movido hacia atrás y hacia delante de 5dp a 20dp base afuera. La velocidad del
movimiento puede varias de lento a rápido. Inicialmente las dos imágenes son
vistas en diferentes localizaciones. Cuando el paciente es capaz de reportar que
el círculo esta superimpuesto con la estrella es como si la tarjeta pasará a la
medida del ángulo objetivo, entonces se a logrado la CRN.

c) Desplazamiento vertical de tarjetas. Se explica con ejemplo, el OI puede fijar la


estrella mientras que el brazo del Sinoptóforo del OD es elevado para causar un
desplazamiento del círculo sobre la estrella. Las dos imágenes pueden entonces
ser alineadas subjetivamente, proporcionando entonces prisma base afuera
para compensar esto. El terapista gradualmente reduce el desplazamiento
vertical al tiempo que permite que el paciente superimponga la estrella con el
círculo. Esta técnica se repite hasta que las tarjetas brincan para juntarse.
Cuando se logra la superimposición se logra una fijación inestable del OI, la
técnica se repite con el OD para lograr la inestabilidad de este.
d) Fijación alternante: esta técnica demuestra la incongruencia entre la
percepción de la imagen del paciente y el movimiento de los ojos. Las tarjetas
se colocan entre el ángulo objetivo y subjetivo pero en ninguna de las dos
medidas. Se debe instruir al paciente a fijar alternantemente la estrella y el
círculo comenzando en la medida del ángulo objetivo, después se cambian los
brazos del Sinoptóforo a la medida del ángulo subjetivo donde el paciente
puede observar la superimposición así que las imágenes son movidas
lentamente a la medida del ángulo objetivo tratando de no perder la
superimposición de estas. La meta es que el paciente logre la superimposición
en la medida del ángulo objetivo.

Técnica de divergencia para endotropia (columpio de Flom)

No todos los pacientes son candidatos para esta técnica, se requiere de algunos puntos
como es que la desviación sea concomitante, buena AV (20/40 o mejor), que la endotropia
con corrección óptica sea 20dp o menor, CRA armónica y que de preferencia los pacientes
sean jóvenes o adultos ya que la técnica requiere de mucha concentración. Se requiere de
slides de tercer grado de fusión que se trata del columpio de Flom.

El amblioscopio debe estar en flasheo automático rápido de 2 a 3 ciclos por segundo. Bajo
estas condiciones de estímulo el paciente debe tener una percepción vivida de fusionar las
tarjetas de columpio, con la percepción del efecto estereoscópico y controlando la fusión
con la vista. En este punto la fusión es con la CRA, aunque no es una verdadera fusión.
Entonces se comienza a divergir uno de los brazos del amblioscopio hasta que el paciente
reporte que se rompe la fusión. Después de recuperarse otra vez se deben de colocar las
tarjetas en la medida d fusión y divergir pero ahora más lentamente (aproximadamente
2dp por minuto) mientras que el paciente mantiene la percepción de una sola imagen y de
forma estereoscópica. Los pacientes usualmente experimentan dolor ocular a la hora de
diverger. Esta sensación de dolor ocular es importante y puede ser usada como parte d la
técnica. Cuando ocurre diplopía o supresión, la demanda de divergencia se reduce hasta
que la fusión se restablezca. Los ojos deben divergir al máximo en series de ruptura y
recuperación por un periodo de 20 minutos aproximadamente. La meta es enderezar los
ojos físicamente.

El éxito del tratamiento puede durar de 10 o más intentos en el consultorio en conjunto


con entrenamiento en casa. Idealmente las visitas deben ser de 2 a 3 veces por semana
para un rápido progreso.

2. Oclusiones y prismas

El propósito de la oclusión en la terapia de CRA es romper la localización habitual de CRA y


prevenir el reforzamiento de esta. Los beneficios adicionales de la oclusión en casos de
estrabismo incluye la ruptura de la supresión y tratamiento de ambliopía. La selección de
este método incluye la edad del paciente, las características de las condiciones y varias
consideraciones prácticas.

OCLUSION TOTAL CONSTANTE

Se recomienda cuando el paciente tienen estrabismo constante y la edad de aparición es


temprana, después de los 7 años de edad del paciente se debe considerar la oclusión
como un método para prevenir que ocurra o se refuerce la CRA. La forma más común de
a base de la oclusión total constante. El parchado es también efectivo en la prevención de
la supresión y diplopía. Si el paciente tiene estrabismo intermitente, el optometrista debe
ser precavido en prescribir la oclusión ya que puede dar origen a un verdadero
estrabismo.

Una vez que el paciente ha comenzado la terapia de forma activa es más fácil motivarlo a
usar el parchado en casa. Ya que la CRA en condiciones monoculares no existe, la oclusión
facilita el tratamiento para la eliminación de esta y obtener una fusión normal.

OCLUSION BINASAL

Esta es usada como prevención y tratamiento de CRA con endotropia. Se usan parches
opacos como tape para comodidad en el área nasal de los lentes del paciente. el tape
debe estar en forma de paréntesis para permitir la convergencia de cerca. Greenwald ha
recomendado que el reflejo corneal sea visible de ambos ojos, aunque para Griffin la
oclusión binasal en algunos casos, en especial niños menores de 7 años, el reflejo corneal
puede solo estar presente en el ojo desviado.

Este es un ejemplo de la prueba de Hirschberg en donde el reflejo en el ojo derecho es del


lado temporal y del ojo izquierdo es central. En este caso se manda la oclusión binasal por
tratarse de endotropia y CRA armónica.

a b

En el caso a) la oclusión es respetando los reflejos de ambos ojos mientras que en el caso
b solo se respeta el reflejo del ojo desviado. Las desventajas de este métodos son que
existen niños muy activos y también que tienen muchos movimientos de cabeza que no
permiten que fije con el ojo desviado.

LUSTRE DE COLOR BINOCULAR

Es un entrenamiento para la casa ya que solo se requiere que el paciente este mirando
hacia una pantalla blanca iluminada mientras usa unos goles de color rojo-verde. Si al
paciente se le dificulta la observación entonces se puede ayudar con lentes positivos. La
meta es que el paciente pueda ver la pantalla amarilla
PISMA DE SOBRECORRECCION

Este método es con ayuda de prismas de membranas de Fresnell aplicados en D2 de la


superficie del lente. Esta técnica es mas efectiva en pacientes menores de 16 años. La idea
es romper con la CRA para inducir la diplopía. En algunos casos cuando aparece le diplopia
se manifiesta por si misma la CRN. La ventaja de este método es que el paciente realiza el
esfuerzo mental que requiere sin ayuda del optometrista y la desventaja es que
cosméticamente no es aceptable.

Fleming recomienda que la sobrecorrección sea de 15dp más a la desviación del paciente.
La idea es que al excederse en la cantidad de prisma sensorialmente ahora sea contrario a
la desviación inicial y así provocar la diplopía

Prismas de Fresnell
UNIDAD XI. ENTRENAMIENTO MOTOR
Es importante que el paciente reciba entrenamiento la desviación, ya sea en espacios
abiertos o cerrados, dependiendo de las necesidades de este. Para completar el
diagnóstico y pronóstico de la desviación se debe de incluir la descripción de las 9
variables: comitancia, constancia, lateralidad, dirección, magnitud, CA/A, variabilidad,
dominancia y aspecto cosmético.

Se debe recordar que el entrenamiento está enfocado hacia las desviaciones comitantes.

Antes de pensar en el entrenamiento motor el paciente debe de recibir terapia para la


eliminación de CRA y supresión. Cuando el entrenamiento d la fusión motora ha
comenzado se debe monitorear la fusión y la estereopsis. Puede existir una alteración en
las vergencias, así que existen varias formas de corregir que a continuación se enlistan

Métodos para cambiar la demanda de vergencia


A. Prismas
1. Prismas de Risley
2. Prismas sueltos
3. Barra de prismas
a. Lentes convencionales de vidrio o plástico
b. Membranas de Fresnell
B. Uso de separadores
1. Estereoscopio de Brewster
2. Estereoscopio de Wheatstone (con un espejo)
3. Separador de Remy
C. Filtros anaglíficos y vectográficos
D. Lentes esféricos positivos y negativos
1. Lentes positivos demandan base afuera
2. Lentes negativos demandan base adentro
E. Fijación con cambio de distancia
1. Salto de ducciones
2. Diplopía fisiológica

Existen rangos para la prescripción de forias de lejos o cerca por medio de prismas o
lentes esféricos también llamados adiciones. La idea es que el paciente con una foria
excesiva use cualquiera de estos sistemas para compensarla. Lo recomendado es que al
prescribir un prisma se tome en cuenta la cantidad de foria y los síntomas, así el prisma
prescrito debe de ser de una cantidad menor para dejar la foria casi en un rango de
normalidad. De acuerdo al criterio de Morgan la cantidad d prisma debe ser de un 40% de
la desviación. Para Wisdom debe de ser de un 30%. También es recomendable que la
cantidad de prisma de divida entre los dos ojos para evitar peso y distorsión óptica. Sin
embargo, en casos de que esté asociada una endoforia con una hiperforia y además
presente signos y síntomas, se recomienda la neutralización total del ángulo de la
desviación.

De acuerdo a Sheard los prismas prescrito debe compensar relativamente la vergencia de


demanda, así que se base en la fórmula  = ([2x foria[)- vergencia compensadora/3.

ENTRENAMIENTO CON FLIPPER

Uno de los entrenamientos para el incremento de las vergencias es a base de prismas y se


le conoce como Rock de vergencias que es utilizado tanto para entrenamiento de endo
como de exodesviaciones. Para su realización se requiere que el paciente fije un objeto a
40cm de su cara y con ayuda del flipper donde se encuentra prismas, el paciente debe de
tratar de que la imagen se vea única al pasar de una a otra posición contando el número
de ciclos logrados.

Rock de vergencias usando 8dp base adentro y 8dp base afuera a 40cm y 4dp base
adentro y 8dp base afuera
Descripción Ciclos por minuto
Muy bueno  15
Bueno 11-15
Adecuado 5-10
Malo 3-4
Muy malo 3

En caso de que el problema sea acomodativo entonces es con el Rock Acomodativo que es
con lentes esféricos positivos y negativos. Al igual que Rock de Vergencias se realiza con
ayuda del flipper, la diferencia es que el paciente tiene que lograr la claridad de las
palabras. También se toman los ciclos por minuto que puede lograr el paciente, un ciclo es
que logre aclarar con el lente positivo y negativo.

Rock Acomodativo con lentes de +2.00


Ciclos por minuto
Descripción Monocular Binocular
Muy bien  18  10
Bien 14-18 8-10
Adecuado 10-13 6-7
Malo 6-9 4-5
Malo 6 4
AMBLIOSCOPIO DE ESPEJO DE BERNELL

Este instrumento incluye dos espejos montados en dos brazos que tienen forma de W. los
cambios prismáticos están hechos variando el ángulo entre los espejos. El rango de prisma
es de 40dp base adentro a 50dp base afuera que se realiza ajustando el ángulo del
instrumento. Para poder medir la cantidad d dioptrías prismáticas se usa una escala
calibrada.

Para inducir prisma base afuera el ángulo se tiene que estrechar o cerrar, mientras que
para inducir prisma base adentro se tiene qua abrir o ensanchar el ángulo. La distancia de
fijación de cada ojo hacia el espejo es de 33cm, por lo tanto, para crear el infinito óptico
se usa un lente de +3.00.

La fase inicial de esta técnica es ayudar al paciente a incrementar la demanda de


vergencia. En casos de que existe una supresión profunda se puede ayudar utilizando una
luz auxiliar. Cuando el paciente logra la fusión, se debe incrementar gradualmente la
demanda de fusión. El instrumento se puede cambiar por el Cheiroscopio para romper la
supresión; este es aplicable en presencia de CRN pero no en CRA. Se recomienda realizar
la técnica por un periodo de 10 minutos por sesión de actividad continua moviendo las
tarjetas entre los límites de convergencia y divergencia

Vista de frente

Vista trasera
Adaptado como un cheiroscopio en caso
de terapia antisupresiva

Estereoscopio tipo Wheatstone para


variación prismática de primero,
segundo y tercer grado de fusión

Imagen de primer grado de fusion

Imagen de segundo grado de fusion

Imagen de tercer grado de fusion


ANILLOS PERIFERICOS DE FUSION

Esta técnica es con ayuda de filtros rojo-verde, el rojo en el OD y el verde en el OI, y unas
plantillas con círculos dibujados, una plantilla con los anillos en rojo y otra con verde. El
paciente es instruido a fijar el centro mientras que usa los goles mientras que se colocan
las plantillas de forma que coincidan los círculos entre ellos de manera que parezcan que
flotan.

Una insuficiencia de divergencia o una exoforia básica pueden ser neutralizados con
prismas base afuera. El paciente permanece aproximadamente a 2mt enfrente del
instrumento y es instruido a mantener el efecto de que flotan.

Los Polacrómatas duales de iluminación son tarjetas que controlan la supresión de forma
transparente y pueden pegarse a la pantalla de TV.

En pacientes con endotropia y CRN, las plantillas son situadas en la medida del ángulo de
la desviación (el ángulo objetivo y subjetivo deben ser los mismos) para establecer la
fusión sensorial. Si se realiza a 40cm la escala de la vergencia en los slides se lee
directamente en dioptrías prismáticas. En el vectograma los números representan prisma
base afuera y las letras base adentro. En casos de que la desviación sea grande se pueden
utilizar prismas o adiciones. Existen vectogramas especiales para niños con figuras. El
paciente realiza esfuerzo mental para mantener las imágenes fusionadas y libre de
supresión. Los rangos de vergencia son entrenados en ambas direcciones, base adentro y
base afuera, alternando de un límite al otro, pero enfatizando en rango de divergencia dos
terceras partes del tiempo. Cuando ocurre la diplopía, la demanda de prisma es reducida
lo suficiente para permitir recuperar la fusión; el paciente continua haciendo pequeños
pasos de movimientos de vergencia por un minuto o mas antes de incrementar la
demanda de divergencia
El entrenamiento es de 10 minutos, anotando los puntos de borrosidad (si lo percibe)
doble y recuperación para cada dirección.

REGLA DE APERTURA

La regla de apertura de Vodnoy es un buen instrumento para entrenamiento en casa y en


el gabinete. Es muy difícil trabajar en casos de exceso de convergencia y exo básica ya que
la apertura trabaja como un separador el cual disocia. Por esta razón no se recomienda
para empezar un programa de terapia. El paciente es instruido a mirar el par de tarjetas
que se observan a través de la apertura. El par de tarjetas se sitúan en la posición de 0 a
una distancia de 40cm. La regla tiene un efecto disociante que dificulta fusionar la primer
cartilla así que el paciente es instruido a mirar a través de la apertura y para aclararlas se
puede ayudar con una lentes positivas.

La regla consta de 12 cartillas que van incrementando su separación de 2.5dp en 2.5dp, así
la cartilla #1 mide 2.5dp y la #12 mide 30dp. La demanda de prisma de demanda se calcula
simplemente multiplicando el número de tarjeta por 2.5. Vodnoy sugiere que una
divergencia razonable es la que se representa con el número 7.
SEPARADOR DE REMY

Es un excelente instrumento de entrenamiento en el que los ojos ven el objeto de forma


monocular. Es bueno para entrenamiento antisupresivo y también como terapia que
ayuda en caso de que se requiera vergencia base adentro. Para calcular la vergencia de
demanda es dividiendo la separación de los círculos en mm entre 3 (distancia a la que se
encuentra el separador, 30 cm)

Vista superior del separador


de Remy ilustrando la
demanda de vergencia base
adentro

Un separador conveniente para usarlo en casa es con ayuda de un folder. El paciente ve la


cartilla a través de este separador provocando la fusión, el separador va a la mitad de la
cartilla y de forma perpendicular para dificultar un poco la fusión. Se puede utilizar
círculos rojo-verde para poder anotar la demanda de respuesta de la vergencia con otras
tarjetas. La divergencia fusional requiere de una gran cantidad de esfuerzo mental por la
naturaleza disociativa de esta técnica.

Instrumento basado en el principio de


separador de Remy. Se utiliza un folder
ordinario como separador en los círculos
coloreados de Keystone. La cartilla
inicialmente debe ser transparente y
después de forma opaca
CARTILLA DE 3 MANCHAS

Es una cartilla de convergencia conocida como la cartilla de Allbee y es excelente para


estimulo cercano. Se recomienda como entrenamiento en casa en casos de exceso de
divergencia. Basado en el mismo principio de la cuerda de Brock, la mancha representa la
pelotas. El paciente debe apreciar la diplopía fisiológica de la mancha cuando solo se
fusiona un par, ya que las manchas un lado de la cartilla son rojas y del otro lado azules. Al
fusionarse deben apreciarse de un color purpura. La mancha viene en tres tamaños
colocando la más grande mas retirada

Como la cartilla es disociante entonces


es paciente es forzado a converger. Si
existen problemas entonces se le puede
ayudar diciendo que aleje pocos
centímetros la cartilla de su nariz hasta
que logre la fusión y después debe de
acércala lentamente. Otra forma es
cortar la cartilla a la mitad para que le
sea más fácil la fusión
UNIDAD XII. TRATAMIENTO PARA LA SUPRESION

La supresión es una inhibición cortical de todo o parte del campo visual bajo condiciones
de visión binocular. la no corrección de anisometropia, aniseiconia, ambliopía y
estrabismo son condiciones que se asocian con la supresión. La supresión es un proceso
activo para prevenir la diplopía. Generalmente, a mayor tiempo de que la supresión este
presente es más profunda y esto hace mas dificultosos el tratamiento.

Existen 4 pasos en el entrenamiento antisupresivo que recomienda Griffin y estos son:

1. Diseñar un entrenamiento adecuado, seleccionando el instrumento, las tarjetas y


las condiciones de estímulo. El paciente no debe tener una supresión mayor a 30%
de tiempo en un medio ambiente en particular.
2. Estimular la percepción de la imagen usando para esto flasheo, movimiento de
tarjetas
3. La motivación del paciente ya que realizará un esfuerzo mental para que las
imágenes de ambos ojos sean vistas simultáneamente
4. Incrementar la demanda fusional y motora. Los prismas y las lentes pueden ayudar
a aumentar el rango de entrenamiento

OCLUSION

Los dos mecanismos antidiplopia en el estrabismo ocurren en CRA y supresión. En la CRA


al parchar un ojo se previene la supresión ya que este no ocurre bajo condiciones de
visión monocular. La oclusión ayuda a romper la supresión para prevenir el reforzamiento
de la CRA.

El régimen de oclusión típica en casos de supresión


profunda asociada con estrabismo constante es la
oclusión durante todo el día (en la escuela, trabajo o
jugando). En casos de supresión moderada el régimen del
parchado puede ser usarlo solo parte del día pero siempre
bajo condiciones de concentración, como por ejemplo en
la lectura, escribiendo y al observar la TV de 1 a 2 horas al
día.

TBI (Entrenamiento de interacción binocular a través de los párpados)

Este estimula una simulación fotica intermitente fuerte. Es un aparto que usa baterías y
dos bulbos que flashean alternantemente en cada ojo. El flasheo se acompaña de un
multivibrador de aproximadamente 7-10 Hz. Los bulbos están separados a una distancia
igual a la distancia interpupilar del paciente, ellos se sitúan sobre los párpados del
paciente tocando apenas la piel. La luz flashea alternantemente para dar impulsos hacia la
corteza visual. Cada pulso tienen una duración de aproximadamente un cuarto de
segundo. La terapia se realiza por un periodo de 10 minutos.

El TBI y otras unidades de flasheo rítmico no deben ser usadas en pacientes con historial
de epilepsia

El bulbo de luz se sitúa directamente


sobre el párpado

TBI con cambios de distancia


interpupilar

CUERDA DE TRES PELOTAS

Es un entrenamiento a base de diplopia fisiológica con ayuda de tres pelotas. Este método
antisupresivo trabaja bien en pacientes con estrabismo intermitente, ambliopía por
anisometropia o heteroforia. La cuerda de Brock es de 3mt de tamaño colocando uno de
los extremos de esta sobre la nariz del paciente mientras que el otro extremo se debe
colocar en la manija de la puerta, por ejemplo. El paciente debe tener atención visual
directa teniendo que ser capaz de ver la intersección aparente. Si observa solo una de las
pelotas entonces indica que existe supresión. Cuando se fija una de las tres pelotas,
entonces las otras dos se deben de observar dobles. Los pacientes con anomalías
binoculares pueden no ver correctamente.