Unidad 2-Taller 3- Gestión en Higiene y Seguridad Laboral.

Código: PR-
SGSST-01
REPORTE DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
CARGAS Y TRANSPORTE DE NARIÑO. S.A.
Versión: 01

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO:

COLPENSIONES
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL: A LA QUE ESTÁ AFILIADO
NUEVA EPS
SURA
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: CONTRATANTE
SEDE PRINCIPAL
ACTIVIDAD
CARGA Y TRASPORTE
ECONOMICA EDUCACION SUPERIOR: PROFESIONAL
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NÚMERO
TIPO DE IDENTIFICACION
CARGAS Y TRANSPORTES DE
NIT
NARIÑO.SA. 900 3252130 – 9
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Carrea 5 Ae N° 22-11 B/ Las margaritas (2) 438 26 17 (2) 438 22 18
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
Gerencia@cargasytransportesnariño.gov.co Nariño Pasto URBANA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE SI
PRINCIPAL?
CENTRO DE
AREA DE ALMACENAMIENTO
TRABAJO
DIRECCIÓN Carrea 5 Ae N° 22-11 B/ Las TELÉFO (2)43826 FAX (2) 438 22 18
margaritas NO 17
DEPARTAM Nariño MUNICIPIO Pasto ZONA
URBANA
ENTO
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE
CONTRATISTA
VINCULACIÓN:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO
NOMBRE
PÉREZ FERNÁNDEZ LUCIA CLEMENCIA
TIPO DE FECHA DE NACIMIENTO GENERO
NÚMERO
IDENTIFICACIÓN
CC 1085322455 Día 24 Mes 10 Año 1990 FEMENINO
DIRECCIÓN Call 3 N° 23-45 Barrio La TELÉFO (7) CELULAR
Paz NO 223344 3124563322
Unidad 2-Taller 3- Gestión en Higiene y Seguridad Laboral.

CORREO perezlucia2345@gmail.com
ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

NARIÑO PASTO URBANA CONDUCTORA DE

CARRETILLAS
OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN
HABITUAL MANEJO DE HABITUAL AL MOMENTO DEL MESES DIAS
CARRETILLAS ACCIDENTE 24 07
FECHA DE INGRESO SALARIO U HONORARIOS JORNADA DE TRABAJO
A LA EMPRESA (MENSUAL) HABITUAL

20 07 2016
1.300.000 DIURNA
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL HORA DEL DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ
ACCIDENTE ACCIDENTE (0-23 EL ACCIDENTE
HRS)

27 7 2018 HH 11 MM 40 JUEVES

JORNADA
EN QUE ¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
SUCEDE
EN CASO
SI NEGATIVO, DIGA
CUÁL:
TOTAL
ACCIDEN LUGAR
TIEMPO TIPO DE
TE DE DONDE DENTRO DE LA
LABORADO ACCIDEN
TRANSIT OCURRIO EL EMPRESA
PREVIO AL TE
O ACCIDENTE
ACCIDENTE
¿MURIÓ EL
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
TRABAJAD
OCURRENCIA OCURRENCIA
OR? ZONA DE OCURRENCIA
NO NARIÑO PASTO URBANA
INDIQUE EN QUÉ SITIO OCURRIÓ
EL ACCIDENTE TIPO DE LESIÓN (si son varias, relacione en la línea)
(4) CORREDORES O PASILLOS (55) GOLPE, CONTUSION O APLASTAMIENTO
OTRAS LESIONES: NINGUNA
PARTE DEL AGENTE DEL
CUERPO ACCIDENTE (CON QUÉ
APARENTEMEN SE LESIONÓ EL FORMA DEL ACCIDENTE
TE AFECTADA TRABAJADOR
(2) MEDIOS DE
(1) CABEZA TRANSPORTE (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Unidad 2-Taller 3- Gestión en Higiene y Seguridad Laboral.

DESCRIBA DETALLADAMENTE QUÉ ORIGINÓ EL ACCIDENTE (Responda a las preguntas que

estaba haciendo, qué paso, cuándo, dónde, cómo, con qué y por qué)
Siendo las 11:40 am del 27 de Julio de 2018 en la empresa Cargas y Transportes de Nariño dentro
de las instalaciones de esta ocurrió un accidente que involucro a Lucia Pérez Fernandez, dentro de
su trabajo habitual ella conducía una carretilla con carga y Sergio que es practicante hace dos meses
en la empresa, quien está terminando sus estudios de Técnico electricista, este toma sin autorización
una carretilla que se encuentra mal aparcada en el pasillo y que además tiene las llaves incluidas,
Sergio pone en marcha la carretilla sin percatarse del cruce de pasillos, momento en el que Lucia se
aproximaba hacia el mismo cruce con una carretilla con carga (exceso de carga puesto que no le
permitía la visualización por donde transitaba), lucia frena a fondo porque se percata de la presencia
de Sergio con la carretilla en la intersección, lo que provoca una fuerte sacudida que provoco un leve
golpe en la cabeza con una barra de la carretilla, la cajas que transportaba Lucia, se encuentran en
el suelo y la carretilla quedo a poca distancia de la carretilla que Sergio conducía en sentido contrario,
este se baja inmediatamente y se dirige hacia la carretilla que conducía Lucia, diciendo lo mucho que
lo siente, Sergio busca ayuda a la cual acuden trabajadores de la empresa y Pascual, y trasladan a
Lucia al hospital más cercano donde descartan lesiones graves en la cabeza, cuello y demás zonas
del cuerpo que pudieron verse afectadas en el accidente. Se adelantan investigaciones para
determinar con claridad las causas del accidente por parte del coordinador del SG-SST.

CROQUIS DEL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE

NO EN CASO AFIRMATIVO, RELACIONE A CONTINUACIÓN
PRESENCIARON EL
LOS DATOS DE LOS TESTIGOS
ACCIDENTE?
APELLIDOS Y
NOMBRES CARGO U OCUPACION
COMPLETOS DOCUMENTO
CC
APELLIDOS Y
NOMBRES CARGO U OCUPACION
COMPLETOS DOCUMENTO
Unidad 2-Taller 3- Gestión en Higiene y Seguridad Laboral.

CC
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Jefe inmediato ó quien haga sus veces)
APELLIDOS Y
NOMBRES CARGO U OCUPACIÓN
COMPLETOS DOCUMENTO
CARLOS ANDRES
RESTREPO CC 1087456345 Jefe Inmediato del área de almacenamiento
Carlos Andres
Restrepo TELÉFONO
(7) 655433
Email:
carlosandres2048@cargasytransportes
nariño.gov.co