ASMA BRONQUIAL

El escenario clínico típico de un niño con asma bronquial, la presentación de una enfermedad que es
muy prevalente en la edad pediátrica, no es fácil diagnosticar, pero en ocasiones un reto para el medico
más allá del dx es el manejo de esta patología.

Un cuadro donde su presentación

se puede tornar leve hasta muy
grave, y los fenotipos del asma.

Es amplia en su presentación.

En diferentes pacientes de la
misma edad se puede presentar
de manera distinta.

El escenario típico es:

1. Grupo etario: niños pequeños a partir de los 3-4 años grupo escolares se presentan con mayor
frecuencia, se avizoran los primeros signos del asma bronquial.
2. Cuadros respiratorios a repetición que muchas veces son tratados como afecciones de indoles
infecciosas de tipo viral por lo general, y el niño va evolucionando y la característica en estos
casos es la presencia de sibilancias; la afectación de las vías respiratorias inferiores además de
la superior.
3. En la mayoría de casos en el asma existe un exacerbante de la presentación clínica que puede
ser de forma crónica o la crisis asmática como tal.
4. Niños que debutan con una crisis asmática; que no se sabe que es asmático, no tiene ningún
estigma de atopia y de repente debuta como crisis asmática.

No hay un patrón especifico.

Asma como manifestación inflamatoria de la vía respiratoria inferior, se presenta como en el contexto
de una enfermedad sistémica de base inmunológica que es la tos, entonces estos niños por lo general si
debutan a los 5-6 años con cuadros respiratorios de repetición ya a tenido un antecedente previo de:

 Dermatitis atópica
 Rinitis alérgica
 Sinusitis alérgica
 Manifestaciones digestivas de la atópica que se presentan sobre todo en los primeros años de
vida:
 o Alergia a la proteína de leche de vaca, son niños que presenta cuadros digestivos a
repetición sin ningún otro estigma de patología infecciosa, catalogados bajo una
sospecha clínica y valoración de laboratorio detectando la alergia a la proteína de leche
de vaca.

En el escenario clínico de un niño asmático no olvidar los antecedentes, la atopia como una
manifestación de una atención inmunológica tiene relación familiar, los hijos de padres atópicos tienen
cierta predisposición a desarrollar atopia. Lo que esta descrito de manera general es que:

 Si uno de los padres es atópico el 25% de la descendencia puede tener atopia

 Si los 2 padres son atópicos el 50% de la descendencia puede tener atopia

Exacerbantes de un cuadro asmático, sean como crisis o como intercurrecias:

 Acaro del polvo domestico

 Infecciones de vías respiratorias virales (mas frecuentes) o bacterianas
 Épocas del año, proliferación de infecciones virales. Virus con tropismos respiratorio tienen una
aparición un brote en octubre-noviembre.

Pueden haber niños que solo vienen con una sintomatología de la vía respiratoria sup, con compromiso
de la vía inf, se auscultan sibilancias, pero esta hemo dinámicamente estable sin compromiso en cuanto
a su función respiratoria para eso existe el score pulmonar.

Fenotipos de asma y su manejo subsecuente:

 Asma intermitente
 Asma persistente moderada
 Asma persistente grave

En estos casos el seguimiento lo tiene que realizar el alergólogo pediatra o neumólogo pediatra.

Niño con 7 recurrencias respiratorias al año por crisis respiratorias de asma bronquial, ya no le toca al
médico de atención primaria solo en casos especiales donde no toque de otra.
Combinación de fármacos en los cuales dependiendo del tipo de asma que tiene, indica en tratamiento
en una escala, 1, 2 o 3 fármacos.

El fármaco de elección para el tt en monoterapia del asma de mantenimiento son los corticoides
inhalados que han demostrado tener el efecto mas a largo plazo en relación a la evolución clínica del
asma y que en la mayoría de casos se utiliza.

Terapia dual para el asma esta limitado solo en casos de asma persistente moderada-severa, niños con
compromiso muy importante de la función pulmonar, se trata ya en especialidad debido que se debe
valorar:

 La función pulmonar
 Descartas otras patologías que puedan ser detonantes de este tipo de asma
 No tiene un desarrollo adecuado
 No tiene una ganancia de peso adecuada
 No se adaptan a la sociedad de forma normal

La combinación puede ser con beta-agonistas de acción prolongada sobre todo en menores de 5 años

Combinación preferida es un corticoide inhalado asociado a un Inhibidores de leucotrienos, y como

terapia triple podría ser la adición de un LABA.

Crisis asmática

Definida como una exacerbación de la propia asma, puede ser el debut en niños sin antecedente de
ningún tipo de atopia. Aquí se aplica el score pulmonar, no para el asma estable es para las
exacerbaciones; donde según sus parámetros tienen una puntuación para calificar la crisis asmática en
leve, moderada y severa.

Leve, puede ser manejada ambulatoriamente, tt de elección:

o Agonista B2 de acción corta-Salbutamol por:

 vía de aerosol con cámara presurizada en la edad pediátrica
 nebulizaciones con salbutamol

Ambas son efectivas y según la disponibilidad.

 La ventaja de las nebulizaciones, teniendo el equipo necesario se puede administrar
oxigeno de forma concomitante al momento de hacer las nebulizaciones, en niños
con un score intermedio (entre una puntuación leve y moderada en 3 o 4).

El niño con crisis asmática leve, que Además de la valoración de la puntuación del score pulmonar, la
valoración clínicamente es estable (no tiene dificultad respiratoria, estado neurológico integro y se
alimenta de forma adecuada); este niño se trata ambulatoriamente explicando a los padres los signos de
alarma además de tt con salbutamol (administrado de forma correcta).

La utilización de la cámara presurizada se debe

educar y así garantizar que el padre sabe
realmente como administrar el fármaco en la casa.
En el extremo del aerosol para hacer el disparo
deber ser con el dedo índice y pulgar, se aplica el
disparo se cuenta 3 segundos para aplicar el
siguiente disparo y así de manera continua hasta
completar la dosis.

La dosis de administración del beta2 agonista en

crisis leve, se ha demostrado actualmente que la
absorción del fármaco por vía inhalada no es
completa por lo que con dosis muy bajas de salbutamol no completamos la dosis requerida y las
estrategias utilizadas antes no tenían una buena respuesta por lo que evolucionaban de crisis leve a
moderada de manera muy frecuente.

Otros de los parámetros que nos ayuda a valorar la gravedad de la crisis es la Sat de O2, se debe
siempre medir. Que es un marcador clínico determinante para la evolución, tanto en el dx inicial como
en el seguimiento. Por ejemplo se puede tener un niño con una crisis leve pero satura 92%, no se manda
a la casa. se realiza otras pruebas

Dosis altas de fármacos, 3-10 puf de salbutamol en una primera dosis, evaluamos la respuesta en 20 o
30 min después, si el score sigue igual o aumenta se utiliza una segunda ronda de 3-10 puf de
salbutamol. En la nebulización de 30 min continuos de salbutamol. Dosis de inicio en asma leve.

Si el niño tiene buena respuesta, score pulmonar baja menos de 3, satura normal, se manda a la casa
con administración de una dosis de mantenimiento de salbutamol de 2-4 puf cada 6 o 8 horas, explicar
los signos de alarmas y el tt de las comorbilidades (recordar que las infecciones de las vías respiratorias
son desencadenantes de crisis, al igual que la lana de animales, exposición a agente acrílicos
cloro/pintura, ingesta de ciertos alimentos como chocolates).

Crisis moderada con un score pulmonar mayor de 3 ya tiene que ser manejado hospitalariamente, niño
tiene dificultad respiratoria, FR aumentada, sibilancias por la obstrucción importante de la vía
respiratoria inf por lo que:

 ingresa al área de emergencia,

 satura menos de 94 hasta 91 es muy probable que requiera O2,
 monitorización,
  tt de base sigue siendo el broncodilatador de acción corta, dosis de 4-6 puf cada 15 min para
romper ese broncoespasmo
 se adiciona como fármaco de base el corticoide por vía parenteral, metilprenidsolona.

Siempre evaluando la respuesta al tt y la evolución del score pulmonar.

 Si mejora se toma la actitud que se tiene en la crisis asmática leve

 Si no mejora, se debe continuar con la administración de dosis de ataque del broncodilatador, el
corticoide se debe administrar no más allá de 2 veces al día a una dosis máx. de 2 mg/kg/día
incluyendo la dosis de ataque que se tiene que dar 1 x kg.

Evaluar una posible complicación mecánica en el asma que pueda perpetuar la crisis:

 Síndrome de escape aéreo/neumotórax, más frecuente. Por la hiperinsuflación que ocurre en el

alveolo por la bronco obstrucción. Niño con una crisis moderada y no hay mejoría al tt que se
espera a dosis alta al broncodilatador y dosis adecuada al corticoide no evoluciona bien. Score
se mantiene o aumenta se debe pensar en escape aéreo.
 Atelectasia. Como el asma es una inflamación de la vía aérea inf en la que se caracteriza por la
disminución de la luz o del calibre del bronquio por lo cual hay una obstrucción al flujo aéreo, si
esta obstrucción es masiva o marcada una zona del pulmón no se va a ventilar y va a ocurrir la
atelectasia. En la rx se observa como una zona blanca o radiopaca en un campo pulmonar que
puede ser segmentaria o general. En las atelectasias bien marcadas se observa un velamiento
pulmonar. Pasa en las crisis asmáticas.

Si se sospecha de un tipo de complicación y la evolución del asma moderada no es la que se espera, se

solicita exámenes complementarios.

 Otras de las situaciones que puede complicar la evolución de un asma, es la neumonía porque
una de sus complicaciones son las obstrucciones bronquiales. Es frecuente que tenga neumonía
y de base es asmático desarrolle crisis frecuentes, se lo puede tratar con todo pero debido a la
neumonía que esta haciendo un efecto restrictivo a nivel pulmonar, se debe tratar la neumonía.

Asma severa

 Score pulmonar mayor a 7

 Sibilancias en espiración e inspiración sin estetoscopio
 Ausencia de ruidos respiratorios
 FR aumentado
o Mayor de 6 años mas de 50
o Menor de 6 años, el escenario de un lactante aunque no es la presentación debut del
asma pero puede pasar a veces se confunde con bronquiolitis, mayor de 60
 Músculos respiratorios accesorios su actividad super aumentada, niño que tiene dificultad para
el paso del aire en la vía aérea su respiración va a estar exageradamente aumentada
 Cianosis, si no tiene buena oxigenación/ventilación, su perfusión va a estar mal.
 Alteración del estado de conciencia
 Insuficiencia respiratoria, ventilación que esta haciendo ese niño son es adecuada para la
demanda de O2 que tiene. TT, si le administramos un O2 a un niño que no puede ventilar
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