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PRESENTADO POR: Ingrid Juliana Bedoya Rodriguez

Laura Alejandra Cabrera SIlva


Gabriela Fuentes Navarrete
Sofia Roldan Henao Facultad de Medicina
Daniel Andres Urueta Quintero VI Semestre
Nathalia Rodriguez

HISTORIA CLÍNICA
DE CEFALEA
1. ANAMNESIS: hora: 8+15 p.m.

a. Datos identificación:
■ Nombre: Alberto Torres - Sexo: Hombre
■ CC: XXXXXXXXXX - EPS: Colsanitas
■ Edad: 23 años - Estado civil: Soltero
■ Natal y procedente: Bogotá D.C - Celular: XXXXXXXXXX
■ Escolaridad: Universitario
■ Profesión: Publicista - Rh: 0+
■ Ingreso: Lunes 21 de Julio, a las 8 pm - Religion: Catolico

b. Motivo de consulta: “Me duele mucho la cabeza en un solo lado”


2. Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 23 años quien consulta por cefalea de 2 semanas de


evolución en episodios de 1 a 3 veces al día durante 15 minutos, de aparición
súbita en horas de la noche, intensidad 9/10, localización unilateral y
periorbitaria, de tipo pulsátil y penetrante. Se irradia a la región frontal y se
intensifica con la ingesta de Alcohol ,algunas veces se acompaña de lagrimeo y
rinorrea. Afirma que algunas veces el dolor lo despierta en la noche.

Afirma que no es su primer episodio y que desde hace 1 años no había vuelto a
presentar esta cefalea. A tomado acetaminofen 500mg sin mejoría alguna.
3. ANTECEDENTES:
● Familiares: Abuela y Tía materna con diagnóstico de migraña en su juventud.

● Personales:
○ Patológicos:Niega

○ Quirúrgicos: Niega

○ Traumáticos:Fractura de tibia en la pierna derecha a los 10 años, que fue tratada con
reposo, inmovilización de la pierna izquierda con aparato ortopédico ,medicamentos
antiinflamatorios, y terapia física.

○ Inmunológicos:Niega

○ Ginecológicos: No aplica

○ Farmacológico: Acetaminofén 500mg cada 6 horas en el momento de los episodios

○ Tóxico-Alérgicos:Alcohol 3 veces a la semana y en reuniones sociales


4.REVISIÓN POR SISTEMAS:
● Síntomas generales:Paciente alerta, colaborador
● Neurológico: Pares craneales normales, ROT normales,cefalea de 2
semanas de evolución en episodios de 1 a 3 veces al día durante 15
minutos, de aparición súbita en horas de la noche, intensidad 9/10,
localización unilateral y periorbitaria, de tipo pulsátil y penetrante.
● Piel y Faneras: Piel pálida y seca
● Sistema Respiratorio: Ruidos respiratorios normales, vibraciones vocales
presentes
● Sistema Digestivo: No refiere náuseas, su hábito intestinal es de 1 vez por día
● Sistema Cardiovascular: Ruidos cardiacos normales en todos los focos,sin
presencia de ruidos agregados
● Sistema Genito urinario: Niega hematuria, disuria, su hábito urinario es normal
● Sistema Endocrino: Sin alteraciones
● Locomotor: No presenta dificultad para caminar ni realizar movimientos
● Hematopoyético:No hay alteración
● Extremidades: No existe edema ni alteraciones en consistencia muscular,
rigidez o dolor
● Psicológico: estrés e insomnio
5. EXAMEN FÍSICO:

FC 70 ppm FR:12pm TA 115/65 T: 36.6 ºC IMC:22 (Peso 75,talla 1.85cm)


Paciente ansioso que se queja por cefalea intensa y fotofobia, orientado en
todas las esferas

● Cabeza: Normocéfalo. Implantación de carácter androide. No presenta


alopecia. No presenta tumoraciones, masas, hundimientos ni puntos
dolorosos a la palpación.
● Cara: piel pálida, pàrpado izquierdo caído e hinchado, ojo izquierdo
con exceso de lagrimeo
● Cuello: Sin adenopatías, pulsos carotídeos normales y yugulares sin
alteraciones, tiroides no palpable
5. EXAMEN FÍSICO:

● Pulsos Carotídeos: Normales


● Pulsos yugulares: sin alteraciones
● Tórax y Pulmones: Caja toráxica con correcta proporción, respiración
eupneica, murmullo vesicular conservado, sin presencia de estertores
● Corazón y grandes vasos: ruidos cardiacos normales en todos los
focos, sin presencia de soplos
● Abdomen: abdomen blando depresible no doloroso, hígado bajo el
reborde costal derecho, no se palpa el bazo ni los riñones

5. EXAMEN FÍSICO:

● Extremidades:
Superiores: sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados
Inferiores: sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados,rodillas y piernas
de aspecto normal
Pies: sin alteraciones
● Neurológico: Fuerza, movilidad y ROT conservados
6. DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:

SÍNTOMAS SIGNOS

Cefalea Párpado izquierdo edematizado y caído

Lagrimeo Palidez mucocutánea

Rinorrea
7. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
● Cefalea de Horton o en Racimos

8. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
● Cefalea por Sinusitis Frontal
● Migraña
9. ANÁLISIS

…………………….
BIBLIOGRAFÍA

1. Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.).


New York: McGraw Hill. Recuperado el 21 de abril de
2015
2. Semiologia Cediel 7ma Edicion
3. Semiologia Medica Argente