Nombres del equipo____________________________________________________

HISTORIA CLINICA

Servicio ________________ Fecha de Ingreso________________ Cama _______ Sala o Piso_____

FICHA CLINICA

Nombre__________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento ________________ Edad___________ Sexo______ Religión _____________

Domicilio_______________________ Colonia_______________ Teléfono_____________________

Lugar de Nacimiento_______________________ Lugar de Residencia________________________

Ocupación: _____________________ Edo. Civil__________________ Escolaridad_____________

Familiar Responsable___________________________________ Tel_________________________

Interrogatorio: Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) __________________________

Antecedentes heredofamiliares

(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas,
hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales,
enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Hábitos Personales. Baño____________ Defecaciones________________ Lavado de Dientes____________

Tipo de Vivienda____________________ Servicios Básicos: si/no Nº de habitaciones _________________

Personas que duermen por habitación__________________ Animales Domésticos ___________________

Corral, huerto, plantas, mascotas_____________________________________________________________

Alimentación (tipo) ________________________________________________________________________

Consumo de Leche (si/no, tipo)_______________________________________________________________

Consumo de Agua (si/no, tipo)_______________________________________________________________

Deportes / actividad física___________________________________________________________________

Pasatiempos _____________________________________________________________________________

Drogas (esp / t / f)_________________________________________________________________________

Alcohol (esp / t / f)_________________________________________________________________________

Tabaquismo (esp / t / f) _____________________________________________________________________

Hipersensibilidad / Alergias __________________________________________________________________

Inmunizaciones ___________________________________________________________________________

Tipo de Sangre _____________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Enfermedades de la Infancia _________________________________ Secuelas ______________________

Hospitalizaciones previas: si / no Especificar____________________________________________________

Otras Enfermedades_______________________________________________________________________

Medicamentos Actuales ____________________________________________________________________

Automedicación __________________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea);

inicio de vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos,
cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual,
menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.

________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de

parejas, enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.

________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

MOTIVO DÉ CONSULTA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

(Localización, aparición, tipo de dolor, intensidad, carácter, factores atenuantes y agravantes, signos y síntomas
acompañantes)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas Generales: (cambios en el peso, cambios en el apetito, sudoración, anormal, escalofrío, fiebre,
debilidad o astenia. Otros síntomas generales).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Órganos de los Sentidos: (alteraciones de la visión, uso de lentes, secreción lagrimal, fotofobia, fosfenos,
escotomas, dolor ocular, hipoacusia, acufenos, otorrea, otorragia, otalgia, vértigo, obstrucción nasal, rinorrea,
epistaxis, alteraciones del gusto, hiposmia, anosmia, otros síntomas).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio y Cardiovascular: (disponía, tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, cianosis,
palpitaciones, disnea, lipotimia, síncope, claudación intermitente, alteraciones vasomotoras periféricas, combe
+/-).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Aparato Digestivo: (halitosis, náusea, vómito, hematemesis, eructo, hipo, regurgitación, pirosis, odinofagia,
indigestión, dolor abdominal, meteorismo, flatulencia, distensión abdominal, crecimiento abdominal, diarrea,
constipación, cambios en los hábitos de la defecación, melena, enterorragia, hematoquecia, sangre oculta en
heces, adelgazamiento de las heces, dolor rectal, tenesmo rectal, prurito anal, sangrado rectal, expulsión de
parásitos, ictericia, coluria, hipocolia).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Endocrino y Metabólico: (polidipsia, polifagia, intolerancia al calor, intolerancia al frío, temblor, sudoración,
hirsutismo, apariencia de estrías, aumentó de peso, cambios en la distribución de la grasa corporal).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Sistema Músculo Esquelético: (mialgias, calambres musculares, contracturas musculares, tetania, debilidad
muscular, dolor articular, inflamación articular, deformación articular, limitación de movimientos, dolor óseo,
flogosis).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Aparato Genitourinario: (oliguria, poliuria, hematuria, disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, nicturia,
incontinecia urinaria, retención urinaria, disminución del calibre del chorro, disminución de fuerza del chorro,
tenesmo vesical).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Aparato Reproductor: (prurito en genitales, dolor pélvico en la mujer, dispereunia, dolor perineal, genital o
inguinal, hemorragias genitales, sangrado postcoito, amenorrea, menopausia y climaterio, metrorragia,
polimenorrea, hipermenorrea, síndrome premenstrual, ginecomastia, agalactia, galactorrea, dolor mamario,
disfunciones sexuales, disfunción eréctil, eyaculación precoz).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Hematopoyético y Linfático: (epistaxis, gingivorragia, púrpura, equimosis, sangrados anormales)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Piel y Anexos: (cambios en la coloración en la piel, aparición de lesiones, cambios en el pelo, cambios en las uñas)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Neurológico y Psiquiátrico: (delirio y estado confusión al, memoria y demencia, ansiedad o angustia, depresión,
somatización, alucinaciones)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Signos Vitales
Pulso: _____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____°C Frecuencia respiratoria (FR):_____por min
Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________ Otros
pertinentes: ___________________________________
2. Aspectos Generales del Paciente: (Edo. de alerta y conciencia, edo. de ánimo y mental, postura, edo. de
hidratación, edo. de nutrición, proporciones corporales, facies, color de piel y tegumentos, edad aparente, grupo
étnico, grado de enfermedad, grado de comodidad, marcha)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación.)

Piel y anexos. (Coloración pigmentación, higiene, humedad, temperatura, turgencia, textura, grosor, movilidad;
Lesiones: tamaño, color, textura, localización, configuración y distribución; Uñas: Color, forma, grosor, lesiones,
características de la lúnula, perinoquio, placa ungueal y lecho ungueal.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Cabeza. (Cabello: cantidad, distribución, textura, grosor, patrones de caída; cuero cabelludo: descamación,
nevos o lesiones; cráneo: tamaño (macrocéfalo, microcéfalo, normocéfalo), forma (dolicocefalia, braquicefalia),
depresiones, bultos o zondas dolorosas; cara: expresión, simetría, movimientos involuntarios, edema y si hay
bultos; piel: color, textura, grosor, distribución de vello y lesiones.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Ojos (Agudeza visual, campos visuales, reflejos pupilares; fotomotor, motomotor, consensual, estructuras
externas). Fondoscopia. (Reflejo rojo, neovascularización, vasoconstricción, esclerosis, la papila: tamaño y
color, límites. La mácula, si/no se observa, características. Hemorragias o exudados.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Oídos (Pabellón auricular forma, tamaño, color, implantación, lesiones. Bultos o deformidades). Otoscopia
(Conducto auditivo: cantidad de vello y cerumen, color de la piel, secreciones, tumefacción o cuerpos extraños;
tímpano: color, contorno, lesiones, si hay vasodilatación o abombamiento.)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Nariz (Forma, tamaño, color, simetría, masas, desviaciones o depresiones del septum, telangiectasias,
hematomas o aleteo nasal; moco: consistencia, cantidad y color), Rinoscopia. (Mucosa nasal; color,
tumefacción, sangrado, exudados o lesiones; tabique nasal: desviación, perforación, inflamación o lesiones).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Boca. (Labios. Coloración, humedad, lesiones; lengua: variante normal, coloración, tamaño, humedad,
sensibilidad, lesiones y movilidad; mucosa oral: coloración, hidratación, lesiones; encías: coloración, lesiones;
faringe: paladar blando y úvula coloración, simetría de movimientos, exudados o alguna otra lesión.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Cuello. (Inspección; simetría, alineación del a tráquea, masas, bandas, pliegues cutáneos, distención de venas
yugulares, prominencias carotideas; palpación: posición y movilidad de la tráquea. Tiroides; Tamaño, forma
textura, consistencia, sensibilidad; ganglios linfáticos: localización, tamaño, consistencia, movilidad y
sensibilidad).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tórax. (Pulmonar; inspección: Simetría, forma, tamaño, alineación de la tráquea, lesiones, tipo de respiración
(Frecuencia, ritmo y profundidad); Palpación: amplexión, amplexación y frémito táctil; Percusión: directa y
auscultaria; Auscultación: Ventilación y transmisión de la vocalización; Cardiovascular: Inspección: Vena de
cuello, choque de punta; Palpación: Ápex. Frémito palpable; percusión: Delimitación de área cardiaca;
auscultación: FC, intensidad de R1 Y R2, ritmo, ruidos agregados (R3, R4, soplo, frote pericárdico,
desdoblamientos).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Abdomen. (Inspección: Piel, cicatrices, estrías, venas dilatadas, exantemas, equimosis. Ombligo: contorno,
localización, inflamación o protrusión. Contorno; plano, redondeado, protuberante, excavado, movimientos de
abdomen y manobra de la Cleada, pulsaciones (maniobra de Valsalva), simetría, masas o lesiones,
Auscultación: frecuencia e intensidad de ruidos peristálticos y rascado hepático, Percusión: delimitación área
hepática y percusión por cuadrantes del abdomen. Palpación: ligera y profunda, sospecha de ascitis; prueba de
la oleada ascítica y prueba de matidez cambiante.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Genitales. (Masculinos; Inspecciones: pene (piel, prepucio, glande, masas, lesiones o secreciones) / Escroto y
contenido: Piel, contorno; Palpación: dolor, herniaciones; Femeninos: externa (monte de venus, labios mayores
y menores, meato uretral, clítoris, introito vaginal, periné, interna; vagina, paredes vaginales, cuello uterino,
útero, ovarios, músculos pélvicos, tacto bimanual).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Extremidades.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

EXPLORACION NEUROLOGICA

1. Estado mental (nivel de conciencia; alergia, letargia, coma. Orientación: tiempo, lugar, espacio y persona,
memoria y lenguaje).

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2. Pares craneales
I. I. Olfatorio. (se le pide que al paciente que identifique olores)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
II. II. Óptico. (se valora con la agudeza visual y los campos visuales)
III. _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IV. III. Motor ocular común, IV. Patético VI. Motor Ocular externo. (se valora con movimientos
de los ojos “H”)
V. _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VI. V. Trigémino (se valora las funciones: motora: participa en la masticación, se le pide al paciente que
apriete la mordida y se palpan los maseteros, reflejo cornea. Sensibilidad: tres ramas; oftálmica,
maxilar superior y mandíbula; se valoran con la prueba de pica y toca).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VII. VII. Facial. (arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza y sonreír)
VIII. _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IX.
X. XI.

VIII. Auditivo. (Se valoran las funciones: auditiva Weber/ Rinne; vestibular: Romberg)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
XII. IX. Glosofaríngeo. (se valora con la observación de la elevación de los pilares posteriores del
paladar blando).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
XIII. X. Vago. (se valora con el reflejo nauseoso)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
XIV. XI. Espinal. (trapecio: encoger los hombros. Esternocleidomastoideo: girar la cabeza contra
resistencia).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
XV. XII. Hipogloso. (se valora con los movimientos y fuerza de la lengua)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
XVI.
3. Sistema neurosensorial. (dolor, tacto, vibración y posición)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 4. Sistema motor
4.1 Reflejos osteotendinosos. (profundos: masenterino, bicipital, supinador largo, tricipital, rotuliano y
Aquileo; superficiales: corneal, abdominal, cremasteriano, anal, reflejo plantar, Openheim,
Brudsinsky, kerning)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4.2 Escala de Daniels (Valoración de la fuerza 0 - 5)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Cerebelo. (Prueba de sensación propioceptiva, prueba de coordinación; movimientos de alternación
rápida, prueba de talón-espinilla, prueba dé dedo-nariz)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

6. Marcha. (Normal, sobre las puntas, sobre talones y alternando un pie por delante del otro).
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

NOTAS:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________