ANTAPACCAY Nee ANEXO A EC JON DE INGRESO/SALI EK 1S Y HERRAMIENTAS DI VISITANTES/PROVEEDORESIC( \TISTAS HACIA Y DESDE LAS INSTALACIONES DI LA COMPANIA MINERA ANTAPACCAY Empresa Proveedor/Vistants [RUC Empresa/ Proveedor/Visitante Responsable Bienes /Equipos Buofio de Contrato ‘Area Autorizada | ‘ro. Contato u Orden ce Compra ‘Tiempo de permanencia de Bienes / Equipos Va" AVP QUE VERIFICA INGRESO DE Fecha y Hora de Ingreeo | MATERIALES _—_—_ Mesiante la presente Yo identiicado con ON! N° declao a la unidad minera ANTAPACCAY. Que los bones y ensresasignados en el presente documento son de propldad de mi rpresentad, los cuales en concordancia con el Dueie del Contato, se emplearén fen el rea de trabajo asignada deede a dia alia slendo las mismas retiradas de la unde minera cantando con la arobacién y V" 8° del Dueio dl Contrato, 6 personel que designe a empresa en ausenca dl tla De exist algun bien que no se encvenire consignado en el presente documento de Ingreeo y sali © itentaré retar dela unidad minora sin la eutorzacién respectiva, 0 susituyendo el bien ingresago por aro que no es de mi propiedad, asumité el procedmiento interno dele unidad miner, cope INTERN we | eawmoan DESCRIPCION ach | N'SERE | DIMENSIONES PROPIEDAD | OBSERVACIONES 13 1“ 15 “EI AVP deberd cerrar los espacios en bianco al momento de a verificacion Fecha de Salide: \V-B* DUERIO DE CONTRATO \V'B" AVP QUE VERIFICA SALIDA DE | Hora de Salida: BIENES DECLARADOS CSS-SS-017-F-001