ACTA DE VERIFICACION DOMICILIARIA

--- En el distrito de _____________________________________, siendo las _____:_____ horas del

___________________________________, 2,014, presente Personal PNP, se procede a efectuar la
diligencia de verificación domiciliaria en la vivienda del imputado: __________________________
____________________________________________________________, identificado con DNI
Nro. __________________________, sito en __________________________________
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donde se entrevistó a la persona de: _________________________________________
___________________________________________________________, identificada con DNI Nro.
__________________________, quien manifestó ser ______________________________(esposa,
padre, hijo, etc), del imputado con quien vive en dicho lugar desde el año __________;
procediéndose a describir el inmueble de la siguiente manera: _____________________________

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--- Siendo las _____:_____ del mismo día se da por concluida la presente diligencia, firmando a
continuación los participantes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP IMPUTADO

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TESTIGO